PUERTO RICO

 

I

Introducción y antecedentes históricos

 
Aunque la modalidad de realizar procedimientos quirúrgicos de forma ambulatoria no es nueva, en los últimos veinte años ha tomado mucho auge.

Latti señala que el tiempo de hospitalización secundario a un procedimiento quirúrgico ha descendido significativamente en los últimos 30 años. Concluye que "los pacientes que saben que van a ser movilizados la misma tarde y regresan a su casa el día siguiente, están relajados y sin temor alguno."

Los infantes y los niños que no han sido condicionados a estar enfermos luego de un procedimiento quirúrgico, consecuentemente no lo están.

Durante la primera mitad de este siglo los procedimientos así realizados han resultado exitosos, pero no han sido lo suficientemente documentados.

No obstante J.H. Nicol, de Glasgow, informó a la Asociación Médica Británica que unos 8,988 casos se habían realizado de forma ambulatoria de una manera exitosa en el Real Hospital de Glasgow para Niños Enfermos. En el 1916 Waters abrió una clínica ambulatoria en Sioux City, Iowa con buenos resultados. En el 1937, Herzfeld en Edimburgo informó sobre 1,000 casos de herniorrafías inguinales realizadas en niños con anestesia general, regresando a su hogar el mismo día. A fines de 1950, una escasez de camas hospitalarias en Canadá obligó a las autoridades sanitarias del país a ampliar las facilidades para procedimientos quirúrgicos ambulatorios. Ferguson en su libro "Cirugía del Paciente Ambulatorio" concluye que, cuando la selección del paciente es sabia, es seguro el operar en un ambiente ambulatorio.

En los Estados Unidos los trabajos de Cohen y Dillon en 1966 y los de Leny y Coakey en 1968, alertaron a los anestesiólogos la viabilidad de esta forma de operar. Dornette, en un trabajo ante la Sociedad Americana de Anestesiología, habló del éxito de la realización de los procedimientos dentro de esta modalidad con las facilidades adecuadas, en centros independientes de los hospitales. En Providence, Rhode Island, en 1968 y en Phoenix, Arizona, en 1970, se abrieron centros ambulatorios independientes de hospitales.

En América Latina conocimos de dos centros ambulatorios independientes de hospitales que fueron organizados en Celaya, México, por el Dr. Ernesto Maldonado, el primero, y luego en Mayaguez, Puerto Rico, por el Dr. José C. Román De Jesús a principios de la década del 80, el segundo.

 

II

 

Fundamentos

 
Ante la realidad presente del desarrollo en todo el continente de esta modalidad, se crea esta Comisión para realizar las siguientes funciones:

 
1

 
Impulsar el estudio de la anestesia ambulatoria, estimular la especialidad en este campo, estimulando a su vez los niveles éticos y profesionales más elevados, promoviendo la investigación, la educación y el progreso científico de esta modalidad.

 
2

 
Publicar y estimular la diseminación a la profesión y al público en general de la información concerniente al papel de la anestesia en la cirugía ambulatoria y apoyar las publicaciones de interés científico y cultural a ese respecto.

 
3

 
Apoyar, estimular y participar en el desarrollo de delineamientos de la educación de post-grado para calificar de sub-especialistas en anestesiología ambulatoria y la inclusión de las guías para acreditar programas de entrenamiento en este campo.

 

III

 

Tipos de Centro de Cirugía Ambulatoria - Ventajas y desventajas de los mismos

 
Existen cuatro tipos diferentes de centros en los cuales se realizan procedimientos quirúrgicos. Veamos cada uno de ellos: integrados a un hospital, separados del mismo, satélites de un hospital y los independientes.

 
A

 
Centros Integrados a un Hospital

El modelo integrado significa que se crea un programa de cirugía ambulatoria por parte de un hospital incorporado al sistema existente para pacientes hospitalizados. No se requiere la construcción de más salas de operaciones. Los pacientes utilizan las mismas facilidades de admisión, áreas pre-operatorias y post-operatorias.

1

Ventajas

a.

No necesita mayores gastos ni conversiones adicionales; a veces, solo personal adicional

b.

flexibilidad, dependiendo de las preferencias de los cirujanos, sin que puedan sub-utilizar las facilidades

c.

permite realizar procedimientos más complicados. Ejemplo: una biopsia de mama, diagnosticada histopatólicamente como maligna, puede ser intervenida con un procedimiento mayor y definitivo

2

Desventajas

a.

Como es un programa sobreimpuesto al existente, el paciente ambulatorio puede verse como uno de "segunda clase" por el propio personal, afectándose el estado emocional del mismo.

b.

El turno correspondiente a un paciente ambulatorio puede ser desplazado por una emergencia.

c.

La mezcla de pacientes seriamente enfermos, como son algunos de los hospitalizados, con los ambulatorios que sus estados de salud son óptimos, crea ansiedad en estos últimos.

d.

Lo mismo sucede con los familiares en los salones de espera sumándose la incertidumbre entre todos.

e.

El personal está acostumbrado al trato con el paciente hospitalizado que ha de ser diferente por las necesidades del mismo.

f.

Aumenta el riesgo de infecciones nosocomiales.

g.

Se usa el mismo expediente produciendo un trabajo innecesario para todo el personal.

3

Problemas en el procedimiento anestésico

a.

Se establecen patrones de procedimientos anestésicos propios para el paciente hospitalizado que difieren sustancialmente del paciente ambulatorio impidiendo acciones propias de cada uno.

b.

La mezcla en el área de recuperación de ambos, diferentes en la forma de reaccionar y de despertar de la anestesia, impide el desarrollo de actitudes correctas, propias de ambas modalidades, por parte del personal.

 
B

 
La Unidad Ambulatoria Separada del Hospital

Esta se localiza dentro o en las inmediaciones del hospital. Usualmente son unidades nuevas construidas a propósito o facilidades reconstruidas con ese objeto.

1

Ventajas

a.

Se puede enseñar y practicar el mejor cuidado del paciente.

b.

La programación puede conducirse apropiadamente. Un aneurisma roto no tiene prioridad sobre una laparoscopía.

c.

Existe una mayor satisfacción por parte del paciente.

d.

Puede atraer un mayor mercado

2

Desventajas

a.

El costo es más alto

b.

Duplica el personal y el equipo

c.

De no tener demanda suficiente puede traer una sobrecarga económica peligrosa.

3

Problemas desde el punto de vista anestésico

a.

Requiere duplicar el equipo de monitoreo, máquinas de anestesia, personal asistente y más médicos anestesiólogos.

b.

Si no hay suficiente mercado hace un impacto económico en el ingreso de los anestesiólogos que no pueden realizar otros procedimientos en pacientes hospitalizados.

 
C

 
La Modalidad de un Centro Satélite a un Hospital

En este modelo el centro es independiente físicamente del hospital y puede estar localizado distante del mismo, pero está bajo su dirección médica y administrativa.

1

Ventajas

a.

Las mismas que en el anterior.

2

Desventajas

a.

Pueden aumentar los costos para la empresa hospitalaria.

3

Problemas desde el punto de vista del anestesiólogo

a.

Similar al modelo anterior.

 
D

 
La Modalidad Totalmente Independiente

En este modelo existe un centro totalmente independiente del hospital. Este concepto cobró auge luego que los Drs. Wallace Reed y John Ford organizaron uno en Phoenix, Arizona, en 1970.

1

Ventajas

a.

La administración, la dirección y las decisiones son menos complicadas que las de un hospital.

b.

La escala operacional es menor que la de un hospital.

c.

Las pruebas de cernimiento pre-operatorio son más sencillas y descansa más en el examen y juicio clínico señalado para decidir si un paciente está capacitado para un procedimiento quirúrgico. Estas consisten de:
1. Temperatura, presión arterial y pulso, verificados por un(a) enfermero(a) graduado(a).
2. Hemoglobina, análisis de orina, tiempo de sangrado y coagulación.

d.

El anestesiólogo es el responsable de una historia clínica y de un examen físico del paciente.

e.

Puede permitirse su organización en una región que lo requiera sin tener que establecer un hospital.

f.

Los costos son menores.

g.

La satisfacción del público y de los cirujanos es mayor porque el paciente recibe una atención más personalizada.

h.

Excluye las reglas y normas de visita de los familiares al enfermo.

2

Desventajas

a.

En caso de emergencia depende de un hospital cercano.

b.

Afecta económicamente a los hospitales del área que reducen su demanda de servicios.

3

Problemas de anestesia

a.

Si existe una complicación consecutiva o producida por el procedimiento anestésico, tiene que trasladarse el paciente al hospital con las molestias que se suceden.

 

IV

 

Criterios para la selección de un paciente a ser operado y anestesiado de forma ambulatoria

 
A

 
Criterios Quirúrgicos

1

Tipo de procedimiento

2

El tiempo que se requiere para realizarlo

3

Condición del paciente a ser operado

4

Lugar o región a ser operado

5

Habilidad del cirujano que lo realiza y sus credenciales

 
B

 
Criterios Anestésicos

1

Técnica anestésica a practicarse.

a.

Local, regional o general.

b.

Si es general, ¿requiere intubación?

2

Posibles complicaciones tanto en el área post-operatoria institucional como en el hogar

3

Riesgo anestésico

4

Aceptación del paciente de determinada técnica

5

El cuidado post-operatorio debe incluir:

a.

Protocolos para el cuidado en la unidad de recuperación

b.

El papel de la familia en el cuidado post-operatorio

 
C

 
Los criterios para dar de alta de:

1

área de recuperación

2

de la institución

 
D

 
La disponibilidad y la responsabilidad de un adulto que acompañe al paciente a su hogar.

 
E

 
Instrucciones escritas para el cuidado post-operatorio y en caso de emergencia cómo contactar al médico de cabecera.

 
F

 
Normas para dar de alta

1

Lo más importante es determinar si el paciente está apto para regresar a su casa.

a.

Los criterios deben ser delineados por la facultad médica del Centro

b.

Una vez se desarrollen han de cumplirse al pie de la letra.

2

Debe considerarse la condición del paciente en el momento de darse el alta.

3

Conocer los niveles de inteligencia del paciente y el adulto responsable.

4

Estar seguros que entendieron las instrucciones, ambos, o uno de los dos.

5

Disponibilidad de teléfono, facilidades de transportación y acceso a una sala de emergencia hospitalaria.

6

Debe dar el alta un médico preferiblemente el anestesiólogo responsable del paciente si éste participó del procedimiento de alguna forma.

7

Debe documentarse en el expediente la hora, la condición, las instrucciones dadas, a quién, y si fueron entendidas.

8

Se ha de hacer un seguimiento por teléfono.

 

V

 

Características del Paciente a ser Intervenido y Anestesiado de Forma Ambulatoria

 
A

 
Sobre todo el paciente ha de estar en buena salud. Se usa la clasificación del status físico según la Sociedad Americana de Anestesiología.

1

Clase I es el óptimo

2

Clase II - si la condición o condiciones que le asignan esta clasificación está bajo control. Su médico de cabecera debe dar el visto bueno.

3

Clase III - se acepta si su enfermedad sistémica está controlada, dependiendo del procedimiento quirúrgico y la técnica anestésica que requiera.

4

Es obvio que de Clase IV en adelante ni procedimientos de emergencia (con excepciones) deben realizarse de forma ambulatoria.

a.

Los procedimientos de emergencia que pueden realizarse son: fracturas óseas cerradas a reducirse, curetajes para sangrados leves o moderados, extracciones dentales, como ejemplo.

 

VI

 

El Papel del Anestesiólogo

 
El anestesiólogo tiene un papel preponderante en el ámbito de las cirugías ambulatorias.

 
A

 
Ha de esforzarse y desarrollar la habilidad de comunicarse bien con los pacientes y sus familiares.

 
B

 
Ha de tener habilidad de dirección y liderato.

1

Se recomienda que el anestesiólogo ocupe la dirección médica del Centro y del quirófano.

2

Debe desarrollar estrategias organizacionales

3

Ha de saber escuchar

4

Debe saber delegar funciones sin perder el control.

 
C

 
Hará la evaluación pre-operatoria y determinará si el paciente está apto para el procedimiento o no.

 
D

 
Pedirá consultas a otros especialistas de ser necesario

 

VII

 

Equipo Requerido

 
A

 
Equipo quirúrgico

 

El que se necesita para cualquier quirófano

 
B

 
Equipo de anestesia

1

Máquinas de anestesia modernas y con todas las alarmas, cierres de circuitos, analizadores de gases anestésicos necesarios para una buena práctica.

2

Una amplia gama de tubos endotraqueales de todos los tamaños y laringoscopías de recién nacidos, infantes, adultos, de ambos géneros.

3

Cónulas oro y nosofaringeas y otros artefactos para asegurar la apertura franca de las vías respiratorias.

4

Equipo de monitores para determinar la saturación de oxígeno, capnografía, electrocardiograma continuo, medida de la presión arterial contínua de forma no invasiva. De requerir medidas invasivas el paciente no es apto para la modalidad ambulatoria.

5

Equipo de re-animación y desfibrilación con los medicamentos requeridos de pronta disponibilidad.

6

Mecanismos de extracción de gases de los quirófanos y área de recuperación.

7

Han detener y seguir las normas relacionadas a la seguridad de los artefactos eléctricos.

8

Estetoscopio precardial

9

Monitor de función neuromuscular debido a que se usan relajantes musculares.

10

Monitor de temperatura - puede haber hipotermia sobre todo a los recién nacidos y es importante evitarla. Importante es el detectar la hipertermia maligna estableciendo el protocolo correspondiente.

 

VIII

 

Procedimientos Quirúrgicos que Pueden Realizarse de Forma Ambulatoria

 
A

 
La Facultad Médica de la institución ha de establecer y aprobar el listado.

1

Desarrollará un mecanismo para incluir nuevos procedimientos y/o excluir algunos establecidos.

2

El 60-70% de los procedimientos realizados de forma intrahospitalaria puede hacerse bajo la modalidad ambulatoria.

3

Toda la gama de endoscopías con sedación o sin ella son capaces de realizarse ambulatoriamente.

4

Casi el 100% de los procedimientos con anestesia local se hacen bajo condiciones óptimas de forma ambulatoria.

 

BIBLIOGRAFIA

1

Latti, PT: Early post-operative discharge of patients from the hospital. Surgery 63: 410-415,1968.

2

Nicol JH: The surgery of infancy. Br. Med J 2: 753,1909.

3

Waters RM: The downtown anesthesia clinic. Am Surg Anesth Suppl 33(7): 71, 1919.

4

Hersfeld G: Clinical recollections and reflections: Abdominal surgery in infancy and childhood. Edinburgh Med J 2:753,1909.

5

Webb E, Graves H: Anesthesia for the Ambulant Patint. Philadelphia, JB Lippincott,1966.

6

Ferguson LK: Surgery of the Ambulatory Patient. Philadelphia, JB Lippincott, 1966.

7

Cohen D, Dillon JB: Anesthesia for outpatient surgery. JAMA 196: 1114,1966.

8

Levy ML, Coakley CS: Survey of in and out surgery first year. South Med J 61: 995, 1968.

9

Dornette W. Planning Tomorrow's Hospital Today. Presented at the American Society of Anesthesiologists' meeting, Washington, DC, 1 968.

10

Ford JL, Reed WA: The surgy center- an innovation in the delivery and cost of medical care. Ariz Med 26: 801,1969.

11

Society for Ambulatory Anesthesia. Bylaws - Preface - IV. 1 986.

12

Wetchler BV: Anesthesia for Ambulatory Surgery - Philadelphia, JB Lippincott, 1986.

 

Informe de las Comisiones de la CLASA - Período 1995 - 1997