En los últimos años, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), a través de sus capítulos nacionales para este fin en diversos países de Latinoamérica, ha dado importantes pasos para que sus objetivos primordiales, relacionados con la atención al dolor, se vean cumplidos.

Mucho se ha avanzado en algunos campos, algo se ha caminado en otros, pero mucho falta todavía para lograr conseguir los mínimos efectos en otras esferas.

Básicamente, podemos analizar la problemática del dolor, dividiéndola en tres incisos:

a) Dolor postoperatorio.
b) Dolor Crónico no maligno.
c) Dolor por cáncer.

A este último inciso, podemos agregarle los cuidados paliativos.

 

A) DOLOR POSTOPERATORIO

Sobre este primer aspecto, sólo haremos un pequeño comentario. Este es un terreno que entre nuestros hermanos latinoamericanos comienza a extenderse y a ganar fuerza ya como una subespecialización, si se nos permite llamarlo así. Importantes logros se han conseguido con la creación de verdaderas unidades de dolor agudo como la concebida y llevada a vías de hecho por el Dr. Marcos Bolivar en Venezuela o quizás en otras formas más modestas como las desarrolladas en Puerto Rico por el Dr. José C. Román de Jesús o de una forma u otra, en los ejemplos de la Dra. Simeone en Buenos Aires así como México, Colombia, Brasil, Uruguay, Chile, etc.

De una forma bien desarrollada o en una variante más modesta se ha conseguido en estas plazas que el dolor postoperatorio no se siga considerando como un hecho normal, al cual no hay que prestarle atención como fue considerado por muchos años y que el alivio del mismo contribuye a un restablecimiento más rápido y por supuesto a un costo más reducido.

En nuestro país, este es un renglón que aún no ha sido desarrollado y por tanto, hay un camino bastante largo por andar.

Aún tenemos muchas salas de despertar, pero poco se ha avanzado en la concepción de verdaderas unidades de atención al dolor agudo, aunque hay muchas honrosas excepciones, al menos en lo que al dolor inmediato se refiere. El dolor en las salas de pacientes o salas de ingresos, es una constante para las que parece no haber llegado aún la solución feliz.

En América Latina aún persiste un desconocimiento consciente o subconsciente de los cirujanos, con relación a este aspecto y que parece no llegar a tener fin. Quizás se requiera de un trabajo más tenaz por parte de los anestesiólogos en cuanto a divulgación.

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B) DOLOR CRONICO NO MALIGNO

Este capítulo parece gozar de mejor salud. La concepción de unidades de Tratamiento del Dolor, sobre la base de los "lineamientos de características deseables" para éstas, que propugna la IASP y desarrolladas en Latinoamérica en los últimos años gracias a la labor desplegada por el Dr. Bejerano al frente de la Asociación de Capítulos para el Estudio y Tratamiento del Dolor en esta área, ha dado sus frutos. A lo largo ancho de nuestra América hispana(incluyendo Brasil) se han logrado importantes aspectos en la investigación del dolor, como los obtenidos por Ferreira en Brasil, por Ceraso en Argentina, por Acuña en Uruguay y por el propio Bejerano en Colombia.

En entidades como el Síndrome Doloroso Regional Complejo, antiguas "distrofia simpática refleja" y causalgia, neuralgias herpética y postherpética, en el estudio y tratamiento o aplicación de drogas antiinflamatorias no esteroidales, en las algias faciales y en los estudios sobre el papel de óxido nítrico y de la dipirona, por sólo citar algunos ejemplos, podemos encontrar buenos avances con aplicaciones útiles a corto plazo.

La concepción de estas unidades de tratamiento del dolor, ha permitido incorporar a este trabajo distintas modalidades destinadas al alivio y/o curación de las molestias como las cervicobraquialgias, lumbalgias y otros. En prácticamente todos nuestros países, se aplican métodos farmacológicos, de bloqueos nerviosos, acupunturas, biofeedback, fisioterapia variada y otras técnicas que logran resultados alentadores. Consideramos que todas estas unidades deben encaminarse a cumplir los requerimientos para ser un Centro o una Clínica Multidisciplinaria aunando esfuerzos y voluntades en pro de nuestros pacientes. Nosotros en Cuba, podemos lograr esto gracias a nuestro "Sistema Nacional de Salud", donde no existe la competencia profesional por "el cliente" sino la preocupación por el hombre, por el paciente. Desafortunadamente, la concepción de la medicina capitalista competitiva, hace que se pierda ese sentido y no se avance más rápidamente en países con recursos suficientes y las masas más pobres de la población no puedan beneficiarse de ello.

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C) DOLOR POR CANCER Y CUIDADOS PALIATIVOS

Este acápite, a pesar de ser el más problemático por los aspectos que más adelante señalo, transita por un terreno más firme - aunque no libre de escollos- con verdaderos rasgos de superación y avanzada.

En el mundo existe un prevalencia de enfermos por cáncer de 14 millones diagnosticados cada año, con 7 millones de casos nuevos que se diagnostican y se alcanza una cifra anual de mortalidad de 4 millones de personas, de los cuales, el 40 % al 70% sufren dolor y otros síntomas desagradables.

Afortunadamente para nuestros pueblos de Latinoamérica, contamos con verdaderos paladines en esta esfera, como la Dra. Silvia Allende, quien dirige la Unidad del Dolor y cuidados paliativos del Instituto de Cancerología de México, a la vez que se desempeña como funcionaria de la OPS para esta región en todo lo concerniente al manejo del Dr. Ricardo Plancarte, una verdadera institución en el tema, el Dr. Roberto Wenk como directivo del programa

Argentino de Medicina Paliativa en la Fundación FEMEBA, la Dra. Acuña de Uruguay, el Dr. Miguel Garza del Centro Oncolóico de Tabasco, México, el Dr. Wortley de Argentina, otros que harían la lista interminable.

Pero el trabajo de estos colegas – y estoy seguro que el de otros de ellos – se ve frenado o al menos choca con la gran dificultad de lograr una disponibilidad más adecuada de los opiodes por cada uno de sus respectivos países, para llevar a sus pacientes el alivio necesario sin trabas o limitaciones.

La existencia de opioides para ser utilizados con fines de aliviar el dolor, depende en cada país, de su importación, de su producción ó de ambos inclusive. Por otra parte, el concebir cifras importantes o necesarias de producción o importación de estas sustancias, choca el desconocimiento y el miedo por parte de un aparato burocrático sanitario del consumo o empleo de ellas.

Hasta 1992, el incremento porcentual en cuanto al incremento en el uso de la morfina de nuestros países latinos, se comportaba así entre un total de 45 países:

Colombia, el lugar 23, incremento de 267
Uruguay, el lugar 27, incremento de 200
Argentina, el lugar 28, 175 de incremento
Venezuela, el lugar 39 con 100 de incremento.

La junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes (JIFE) con sede en Viena, trabaja arduamente para lograr el adecuado suministro y empleo de opioides a los gobiernos del mundo. Ello se considera el principal elemento para el alivio del dolor según la Unidad del Cáncer de la OMS y sin embargo, la JIFE reconoce que se emplean en menor grado de lo posible.

Los mecanismos de obtención de opioides en nuestros países, incluída Cuba, son extremadamente burocráticos y obstruccionistas. Las legislaciones locales en cada uno de ellos, son exageradas en cuando a número y contenido.

En países como el nuestro, no se cuenta con morfina oral y mucho menos con otro tipo de opioide menor oral. En Ecuador, la codeína sólo se obtiene como anti–tusígeno. La no importación de morfina base, impide la indicación de jarabes, tabletas, etc. y en los que existe el producto, se cuenta con una gran oposición para la preparación dispensarial por farmacéuticos. Por otro lado, siendo la morfina uno de los analgésicos más baratos del mundo, la patentización de ella, en forma de tabletas de liberación prolongada, la encarece extraordinariamente por lo que el costo de un tratamiento mensual, por ejemplo en Argentina, es de unos $570.00 contra el ingreso medio de $300.00 mensuales.

La creación del programa de cuidados paliativos, ha logrado aumentar un poco el consumo de opioides en Argentina, Brasil, Chile, México, Colombia, Costa Rica y República Dominicana.

No obstante, la JIFE en su informe especial sobre la disponibilidad mundial de opioides para el manejo del dolor en 1996, comunicó que "los opioides están escasamente disponibles en lo que respecta a necesidades médicas". El problema de la adicción es la causa más preocupante para dicha disponibilidad.

La encuesta a gobiernos del mundo, realizada por la JIFE sobre estos aspectos, sólo fue respondida dentro del plazo, por Argentina, Venezuela, Colombia y México. Chile y Cuba respondieron fuera de fecha, así como Uruguay.

Al implantarse los cuidados paliativos se mejora la atención al paciente y puede la disponibilidad de opioides.

En Cuba contamos con un Programa Nacional del Control del Cáncer desde 1987. El programa de cuidados paliativos comenzó a desarrollar a plenitud su capacidad y súbitamente, en 1988, se ha detenido su extensión anunciada.

A pesar de ello, se continúa trabajando en distintas unidades hospitalarias que desean estrechar relaciones con centros homólogos de América Latina.

Para un área o región subdesarrollada, como la nuestra, en medio de una crisis económica mundial que es de todos conocida, se hace necesario estrechar lazos entre nuestras naciones latinas en pro del desarrollo del estudio y tratamiento del dolor y los cuidados paliativos, por lo cual estamos proponiendo los siguientes propósitos inmediatos:

  1. Establecer una red de expertos o consultantes en Latinoamérica que contribuya al desarrollo del estudio y tratamiento del dolor en la región.

  2. Propiciar la coordinación y acercamiento entre la CLASA y los distintos Capítulos de Dolor de Latinoamérica, de manera que aquellos centros con mejores condiciones, puedan brindar ayuda para un mejor desenvolvimiento de otras clínicas con menores recursos.

  3. Contribuir a la conformación de un Programa Regional de formación de profesionales en la esfera del dolor, mediante la concesión de becas de estudio permanente o a distancia como están establecidas en algunos países del área (Cedymia en Argentina, Hospital General de México, otros).

  4. Aunar esfuerzos en torno al desenvolvimiento y sistematización de los Cuidados Paliativos en el paciente terminal, dentro del área latinoamericana, contribuyendo a la divulgación entre naciones de materiales didácticos relativos al tema.

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En Ciudad de la Habana, 28 de Diciembre de 1998

 

Dr. Jorge L. Yera Nadal
Por la Sección de Dolor de la SCAR.

Comisión integrada por:

Ricardo Plancarte y Miguel Garza de México.
José C. Román de Jesús, Puerto Rico.
Miriam Acuña de Cerisola, Uruguay.
Luis Sastre y Luis Ochoa, Cuba

 

Informe de las Comisiones de la CLASA - Período 1997 - 1999