Indice De Predicción De Intubación Difícil (IPID)

REV. ANEST. MEX. 1997; 9: 6: 212-218 ARTICULO ORIGINAL

Tomás Déctor Jiménez*, Niels H. Wacher Rodarte**, Luis M. Abad Carranza***, Salvador Galindo Fabián***, Joaquín Guzmán Sánchez****

 

Hospital de Especialidades Bernardo Sepúlveda G., CMN Siglo XXI, IMSS.

 

RESUMEN

La intubación difícil (ID) es la causa más común de morbilidad y mortalidad en anestesia. Se menciona que es una de las tres primeras causas de muerte en pacientes quirúrgicos no obstétricos, con una incidencia de 1:2,303 casos. Diversos autores han publicado clasificaciones predictivas de ID. Hasta el momento ninguna de estas clasificaciones por sí sola ofrece una certeza predictiva del 100%, por lo que aún se requiere en la práctica diaria un índice predictivo que brinde mayor sensibilidad. Se evaluó un nuevo Índice Predictivo de Intubación Difícil (IPID), compuesto por cinco clasificaciones predictivas previamente validadas, con el objetivo de contar con un IPID clínico que permita anticipar equipo y técnicas apropiadas que aseguren la permeabilidad de la vía aérea. Las clasificaciones que componen el IPID evaluado son: Mallampati, Patil-Aldreti, Distancia Esternomental, Distancia Interincisivos y Capacidad de Protrusión Mandibular. Se otorgó un puntaje a cada grado de las clasificaciones mencionadas, obteniendo un mínimo de 5 puntos y un máximo de 18 puntos. Se estudiaron 100 pacientes programados para cirugía electiva que requirieron anestesia general e intubación orotraqueal (IOT). El puntaje obtenido al aplicar el IPID se correlacionó con la clasificación de Cormack y Lehane durante la laringoscopía. Se verificó la correlación entre las variables con el coeficiente de Spearman, obteniendo r = 0.673 para el IPID, y para la clasificación de Patil-Aldreti 0.513, que fue la que mejor correlación presentó de las cinco clasificaciones que componen el IPID. En nuestro estudio el IPID propuesto mejoró la correlación con respecto a clasificaciones previamente validadas.

 

SUMMARY

The difficult intubation (DI) is the most common cause of morbility and mortality in anesthesia. It's mentioned that it is one of the three first causes of death in surgical not obstetric patients, with an incidence of 1:2,303 cases. Some authors have published DI predictive classifications. To the moment none of these classifications by itself offers a 100% predictive certainty; therefore, yet it is required in daily practice a predictive index that offers greater sensibility. It was evaluated a new Predictive Index of Difficult Intubation (PIDI), compound by five previously validated predictive classifications, with the objective of having a clinical PIDI that permits to anticipate appropriate equipment and techniques that assure the permeability of the airway. The classifications that compose the evaluated PIDI are: Mallampati, Patil-Aldreti, Esternomental Distance, Interincisives Distance and Mandibular Protrusion Capacity. It was granted a punctuation to each degree of the mentioned classifications, obtaining a minimum of 5 points and a maximum of 18 points. We studied 100 patients with orotracheal intubation. The punctuation obtained applying the PIDI was correlated with the classification of Cormack and Lehane during the laryngoscopy. It was verified the correlation among the variables with the Spearman coefficient, obtaining r = 0.673 for the PIDI and for the Patil-Aldreti classification 0.513, which presented the better correlation from the five classifications that compose the PIDI. In our study the proposed PIDI improved the correlation in relationship to previously validated classifications.

Palabras clave: IPID, Mallampati, Patil-Aldreti, distancia esternomental, distancia interincisivos, protrusión mandibular, intubación difícil, intubación orotraqueal
Key words: PIDI, Mallampati, Patil-Aldreti, esternomental distance, interincisive distance, mandibular protrusion capacity, difficult intubation, orotracheal intubation.

 

Introducción

En manos expertas la intubación orotraqueal (IOT) se realiza de forma rápida y sin dificultad. Sin embargo, derivada de factores anatómicos que secundariamente producen dificultad o falta de alineación del eje oro-faríngeo-laríngeo, ocurre la intubación difícil, que es la causa más común de morbilidad y mortalidad en anestesia, además de ser una de las tres principales causas de muerte en pacientes quirúrgicos no obstétricos, con una incidencia de 1:2,303 casos.1,2,3

A nivel mundial se tiene conocimiento de que alrededor de 600 pacientes por año, obstétricas y no obstétricas, fallecen como consecuencia de una intubación difícil (ID) o fallida. 4 Samson y Young reportan una incidencia de intubación fallida en pacientes obstétricas de 1:230 casos y en otros pacientes quirúrgicos de 1:2,230 casos; así mismo, Lyons, en una revisión de seis años en una maternidad, reportó una incidencia de 1:300 casos.

En los reportes del Confidential Enquiries into Maternal Deaths in England and Wales de 1973 a 1984, aproximadamente 41% de las muertes atribuibles a la anestesia fueron causadas por dificultades con la intubación traqueal. 5

La ID representa en la actualidad un desafío para el anestesiólogo y un gran riesgo para el paciente, principalmente si se presenta de manera inesperada, ya que como consecuencia inmediata no se contará con los recursos necesarios para un adecuado manejo. En la anestesiología, dada la importancia que tiene la presentación de una ID fallida, diversos autores han ideado clasificaciones e índices predictivos que pretenden evaluar el grado de dificultad para la IOT en cada paciente en particular, mediante la exploración física meticulosa e incluso usando estudios de rayos X en el preoperatorio, con el fin de tener preparados métodos alternos a la técnica habitual de intubación, tales como la intubación con el paciente despierto, usando anestesia tópica, intubación nasotraqueal, fibroscopio óptico, guía anterógrada o retrógrada, traqueostomía y cricotireotomía con ventilación transtraqueal.

Las clasificaciones que actualmente se aplican con más frecuencia son la de Mallampati modificada, la de Patil-Aldreti y la de Cormack y Lehane. Otras clasificaciones existentes son la Distancia Esternomental, Distancia Interincisivos, Capacidad de Protrusión Mandibular, la de Wilson y la Distancia entre Mandíbula y Hueso Hioides. 2,6,7

En la actualidad, ninguna de las clasificaciones existentes para predecir la ID ofrece una sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo de 100%, ya que la dificultad para la intubación depende de varios factores anatómicos, que bien pudieran presentarse conjuntamente o aislados, lo que trae como consecuencia desde una IOT fácil hasta una ID fallida, con estados intermedios.

Las clasificaciones hasta ahora existentes no abarcan la totalidad de las variantes anatómicas presentes en la ID, por lo que es deseable conjuntar hasta donde sea posible la totalidad de estas variantes en una batería de pruebas fáciles de realizar en la cama del paciente durante la visita preanestésica, con la finalidad de que el anestesiólogo pueda predecir con la mayor exactitud la ID con metodología puramente clínica, lo que le permitirá preparar con anticipación los elementos necesarios para hacer frente a una ID o, en caso necesario, canalizar oportunamente a su paciente al nivel de atención requerido para su manejo con técnicas alternas de intubación, como la fibroscopía óptica, y de esta manera, lograr un impacto en la disminución de la morbilidad y mortalidad ocasionadas por la ID. 8

 

MATERIAL Y METODOS

Se evaluó el IPID en el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI del IMSS. El número de pacientes estudiados fue de 100, población determinada previo estudio piloto efectuado con 60 pacientes.

Las clasificaciones que componen el IPID son la de Mallampati modificada, Patil-Aldreti, Distancia Esternomental, Distancia Interincisivos y Capacidad de Protrusión Mandibular.

Se eligieron estas clasificaciones por ser básicamente clínicas y fáciles de realizar en la cama del paciente, asignándole una calificación a cada una de las clases o categorías en que se dividen éstas. Las clasificaciones antes mencionadas se describen a continuación:

La escala predictiva de Mallampati modificada por Samsoon y Young, evalúa la visibilidad de las estructuras faríngeas con el paciente sentado y la boca completamente abierta sin efectuar fonación.7,9,10,11 Su sensibilidad varía de 42 a 84%, su especificidad 66 a 75%, y su valor predictivo positivo de 4.4 a 22%.

Se asignó una calificación según la clase obtenida al aplicar esta evaluación.

Calif. Clase

  1. Visibilidad de paladar blando, fauces, úvula y pilares.

  2. Visibilidad de paladar blando, fauces y úvula.
  3. Visibilidad de paladar blando y base de úvula.
  4. Nula visibilidad de paladar blando.

La escala de Patil-Aldreti evalúa la distancia que existe entre el cartílago tiroides y el borde inferior del mentón, estando el paciente sentado, con la cabeza en extensión completa y la boca cerrada.

Su sensibilidad es de 53 a 64%, su especificidad de 55 a 81% y su valor predictivo positivo 15%. 2,4,12

Calif. Clase

  1. Más de 6.5 cm (podría no tener problemas).

  2. 6.0 a 6.5 cm (laringoscopía e intubación difíciles, pero posibles).
  3. Menos de 6.0 cm (intubación imposible).

La distancia esternomental evalúa la medida de una línea recta imaginaria que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentón, estando el paciente con la cabeza en extensión completa y la boca cerrada. Su sensibilidad es de 82%, su especificidad de 88% y su valor predictivo positivo de 27%. 13

Calif. Clase

  1. Más de 13.0 cm.

  2. 12.1 a 13.0 cm.
  3. 11.0 a 12.0 cm.
  4. Menos de 11.0 cm.

La apertura interincisivos evalúa la distancia que existe entre los incisivos superiores y los inferiores, estando el paciente con la boca completamente abierta. 14

Si el paciente presenta edentulia, se medirá la distancia que existe entre ambas encías a nivel de la línea media.

Calif. Clase

  1. Más de 3.0 cm.

  2. 2.6 a 3.0 cm.
  3. 2.0 a 2.5 cm.
  4. Menos de 2.0 cm.

La protrusión mandibular se valora solicitando al paciente que lleve el mentón hacia adelante lo máximo que le sea posible. Su sensibilidad es de 30%, su especificidad de 85% y su valor predictivo positivo de 9%.4

Calif. Clase

  1. Los incisivos inferiores pueden ser llevados más adelante de los superiores.

  2. Los incisivos inferiores y superiores quedan a la misma altura.
  3. Los incisivos inferiores no pueden ser llevados hacia adelante a tocar los superiores.

La clasificación de Cormack y Lehane evalúa el grado de dificultad para la intubación al realizar la laringoscopía directa, considerando cuatro grados según las estructuras de la laringe que se visualicen. 15

Grado Estructuras que se visualizan

  1. Apertura glótica expuesta (sin dificultad para la intubación).

  2. Solamente se expone la comisura posterior de la glotis (puede existir ligera dificultad).
  3. Sólo se expone la epiglotis (puede haber dificultad bastante severa).
  4. No hay exposición ni de la epiglotis (intubación imposible, excepto por métodos especiales).

Durante la visita preanestésica se aplicaron a cada paciente las cinco escalas predictivas que componen el Índice de Predicción para Intubación Difícil (IPID), obteniendo un puntaje al sumar las calificaciones obtenidas en cada escala. Según el puntaje obtenido se clasificó el tipo de intubación esperado de acuerdo con la siguiente tabla:

Puntaje Intubación esperada

Después de la inducción anestésica se efectuó laringoscopía directa diagnóstica, a fin de evaluar el grado de dificultad para la intubación según la clasificación de Cormack y Lehane. Si durante la laringoscopía diagnóstica era posible efectuar la intubación sin ninguna maniobra adicional, ésta se realizó; en caso de no lograrse al primer intento, se efectuó un segundo intento ayudándose con las maniobras que en ese momento determinó el observador, realizando anotaciones en la hoja de recolección de datos (anexo 1).

El puntaje obtenido al sumar las escalas que componen el IPID se equiparó para la realización de este estudio con la escala de Cormack como sigue:

Puntaje del IPID

Cormack y Lehane

5-7

1

8-10

2

11-16

3

17-18

4

 

RESULTADOS

Se estudiaron 100 pacientes de uno y otro sexo, 49 masculinos y 51 femeninos, con edad entre 18 y 78 años (gráficas 1 y 2), peso de 45 a 145 kg., talla 145 a 190 cm. En lo que respecta a su estado físico 13 fueron ASA 1, 43 ASA 2, 40 ASA 3 y 4 ASA 4.


Población estudiada.


Número de casos por sexo e intervalo de edad.

En las cinco clasificaciones que componen el IPID el mayor número de casos correspondió al grado I, siendo la Capacidad de Protrusión Mandibular la variable que presentó mayor número de casos, con 86. El menor número de casos correspondió al último grado de cada clasificación (3 ó 4), siendo la Distancia Interincisivos la variable que tuvo el menor número de casos, con 1.

En lo referente a la suma del total de puntos obtenidos al aplicar el IPID, el mayor número de casos correspondió a 5 puntos y el menor a los puntajes 15, 16 y 17, con un caso cada uno, encontrando una media de 7.38 puntos.

La clasificación de Cormack mostró que el mayor número de casos (56) se encontraron dentro del grado 1, mientras que el menor número en el grado 4, con 2 casos.

Tomando como modelo la clasificación de Cormack, encontramos que para el grado uno, que corresponde a intubación fácil, se encontraron 56 casos (frecuencia relativa 59.2 para los hombres y 52.9 para las mujeres), lo que corresponde al grado 1 de intubación esperada, con 59 casos (frecuencia relativa 67.3 para los hombres y 51.0 para las mujeres), y al grado 1 de tipo de intubación realizada con 62 casos (frecuencia relativa, 69.4 para los hombres y 54.9 para las mujeres) (gráficas 3 y 4).


 Clasificación por sexo de Comarck e intubación esperada.


Clasificación por sexo de Comarck e intubación realizada.

El grado 2 de Cormack tuvo 31 casos (frecuencia relativa 32.7 para los hombres y 29.4 para las mujeres) que corresponde al grado 2 de intubación esperada, con 33 casos (frecuencia relativa 30.6 para los hombres y 35.3 para las mujeres) y al grado 2 de intubación realizada, con 26 casos (frecuencia relativa 24.5 para los hombres y 27.5 para las mujeres). El grado 3 de Cormack con 11 casos (frecuencia relativa 8.2 para los hombres 13.7 para las mujeres), que corresponde a los grados 3 y 4 de intubación esperada con siete casos (frecuencia relativa 2 para los hombres y 11.7 para las mujeres) y a los grados 3 y 4 de intubación realizada con 11 casos (frecuencia relativa de 6.1 para los hombres y 15.7 para las mujeres); por último, el grado 4 de Cormack con dos casos (frecuencia relativa de 0.0 para los hombres y 3.9 para las mujeres), corresponde al grado 5 de intubación esperada con un caso (frecuencia relativa 0.0 para los hombres y 2.0 para las mujeres) y al grado 5 de intubación realizada con un caso (frecuencia relativa 0.0 para los hombres y 2.0 para las mujeres).

En el grupo de pacientes que no tuvieron dificultad para la IOT (Cormack 1) encontramos que el sexo masculino presentó un porcentaje ligeramente mayor con 51.8% en comparación con el 42.8% de lo encontrado en el sexo femenino. En el grupo que sí tuvo dificultad aun leve (Cormack 2 a 4), los pacientes femeninos tuvieron mayor número de casos (54.5%) en comparación con los masculinos con 45.5% (gráfica 5).


Clasificación por grado de dificultad y sexo (Cormack).

Clasificando a los pacientes por intervalos de edad y la frecuencia relativa de dificultad y sin dificultad, encontramos que el mayor número de casos que presentaron dificultad para la IOT está entre los 60 a 69 años de edad. Así mismo, el mayor número de casos con facilidad para la IOT está entre los 20 y 29 años de edad. El menor número de casos con dificultad se ubicó en los extremos de los intervalos de edad, menores de 19 años y 70 a 79 años (gráfica 6).


Clasificación por grado de dificultad y edad.

En cuanto al número de intentos para lograr la IOT, 73 pacientes requirieron un intento, 20 dos, 3 tres, 3 cuatro y en un caso no fue posible la IOT (cuadro 1). Las maniobras adicionales utilizadas para lograr la IOT fueron el uso de cojín con 21 casos, conductor con 26 casos y depresión laríngea con 30 casos (cuadro 2).

CUADRO I
Indice de predicción de intubación difícil

Nro. de intentos

Masculino

Femenino

Uno

40 (81.6%)

33 (64.7%)

Dos

6 (12.2%)

14 (27.5%)

Tres

2 (4.1%)

6 (11.8%)

Cuatro

1.(2.0%)

2 (3.9%)

Fuente: Quirófanos HECMN, S XXI.

CUADRO II
Índice de predicción de intubación difícil Maniobras adicionales por sexo

Maniobras

Masculino

Femenino

Cojín

8 (16.3%)

13 (25.5%)

Conductor

11 (22.4%)

15 (29.4%)

Depresión laríngea

15 (30.6%)

15 (29.4%)

Fuente: Quirófanos HECMN, S XXI.

Al aplicar el coeficiente de correlación de Spearman al IPID encontramos r =0.673, mientras que al aplicárselo a cada una de las clasificaciones que componen el IPID encontramos que para Mallampati r = 0.481, Patil-Aldreti r = 0.513,D. Esternomental r = 0.509,D. Interincisivos r = 0.357 y Protrusión Mandibular r=0.384 (cuadro 3).

CUADRO III
Índice de predicción de intubación difícil Coeficientes de correlación

Clasificaciones

R

IPID

0.673

Mallampati

0.481

Patil-Aldreti

0.513

D. Esternomental

0.509

D. Interincisivos

0.357

Protrusion M

0.384

* Coeficiente de correlación de Spearman
  Fuente: Quirófanos HECMN, S XXI.

Empleando el modelo de regresión logística encontramos que la calificación de Patil-Aldreti representa el mayor riesgo de ID, con una razón de momios de 44.04, seguido por la calificación 2 de la Protrusión Mandibular con 24.87 y por Patil-Aldreti y Distancia Interincisivos 2, con 5.017 y 6.410 respectivamente.

 

DISCUSION

La ID es una situación a la cual todo anestesiólogo se ha enfrentado durante su ejercicio profesional, pudiendo comprobar la importancia que reviste contar con la vía aérea permeable una vez iniciada la inducción anestésica y sobre todo disponer de los elementos necesarios para hacerle frente a una vía aérea difícil, elementos que de no contar con una evaluación previa del paciente, posiblemente no se tendrían disponibles. Aunado a lo anterior, el anestesiólogo sólo cuenta con la clínica para evaluar a su paciente en la visita preanestésica, ya que su labor diaria se halla prácticamente en el quirófano en 100%. Por lo anterior se requieren métodos clínicos con la mayor sensibilidad posible, que finalmente serán en beneficio del anestesiólogo y consecuentemente del paciente; por esto, se torna indispensable investigar más ampliamente sobre las variables anatómicas que están involucradas en la ID.

Los resultados obtenidos en este estudio indican que existe una mejor correlación entre el IPID y la ID que la obtenida con otras clasificaciones ya conocidas, como la clasificación de Patil-Aldreti, que la literatura la reporta con sensibilidad de 53 a 64%,especificidad de 55 a 81% y valor predictivo positivo de 15%. 2,3 En este estudio su coeficiente de correlación fue de 0.513, mientras que para el IPID r = 0.673. Así mismo, la clasificación de Mallampati, que de acuerdo con diversos autores posee una sensibilidad que varía de 42 hasta 84%, especificidad de 66 a 75% y valor predictivo positivo; 2,3 en este estudio sólo se le encontró con un coeficiente de correlación de r = 0.481, menor que el obtenido por el IPID. Es necesario comparar nuestros resultados con otras poblaciones.

 

CONCLUSIONES

El IPID predice con mayor certeza la ID en relación con cada una de las cinco clasificaciones que lo componen y que ya han sido previamente validadas. Existe una relación directa entre el grado de dificultad para la IOT y el puntaje obtenido con el IPID.

La clasificación de Patil-Aldreti en nuestro estudio predijo con mayor precisión la ID en relación con las otras cuatro clasificaciones que componen el IPID, mientras que la Distancia Interincisivos es la menos sensible.

En el IPID existen variables que deben considerarse por el riesgo tan importante que significan para la presentación de la ID, tales como Patil-A. 3, protrusión M. 2, distancia I. 2 y Patil-A. 2, aunque se encuentran sujetas a nuevo estudio con una población mayor.

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Miller RD. Anestesia. España: Ediciones Doyma, 1988;1:489-513.

  2. García SJ Lilia, Lilia E., Alonso C., José Luis B. Morales V., Alejandra Taboada V. Valoración de la Clasificación de “Mallampati”, “Patil-Aldreti” y “Cormack y Lehane”, para Predicción de Intubación Difícil. Revista Mexicana de Anestesiología 1994; 3: 123-129.

  3. Nichol HC, Zuck D. Difficult laryngoscopy - The “Anterior” larynx and the atlanto-occipital gap. Br J Anaesth 1983; 55: 141-144.

  4. Sava D, MB, CH. B., FBCA. Prediction of difficult tracheal intubation. Br J Anaesth 1994; 73: 149-153.

  5. Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 1984; 39: 1105-1111.

  6. Wilson ME, Spiegelhalter D, Robertson JA, Lesser P. Predicting Difficult Intubation. Br J Anaesth 1988; 61: 211-216.

  7. King TA, Adams AP. Failed Tracheal Intubation. Br J Anaesth 1990; 65: 400-414.

  8. Cohen SM, Laurito CE, Segil LJ. Oral exam to predict difficult intubations: A large prospective study. Anesthesiology 1989; A936.

  9. Chou HC, Wu TL. Mandibulohyoid Distance in difficult laryngoscopy. Br J Anaesth 1993; 71: 335-339.

  10. Oates JL, Macleod AD, Oates PD, Pearsall JC, Murray GD. Comparison of two methods for predicting difficult intubation. Br J Anaesth 1991; 66: 305-309.

  11. Ovassapian A, Yelich SJ, Dykes MHM. Golman ME. Learning fibroeptic intubation: Use of simulators V. Traditional teaching. Br J Anaesth 1988; 61: 217-220.

  12. Wilson ME, John R. Problems with the Mallampati sign. Anaesthesia 1990; 45: 984-986.

  13. Vaughan RS. Airways revisited. Br J Anaesthesia 1989; 62(1): 1-3.

  14. Oates JDL, Mc Lead AD. Phonation effects Mallampati Class-Anaesthesia. Anaesthesia 1990; 45: 984.

  15. Pottecher T, Velten M, Galani M, Forrler M. Comparative value of clinical signs of difficult tracheal intubation in women. Ann Fr Anesth Reanim 1991; 10(5): 435.