Sedación Consciente Y Cambios Hemodinámicos En Panangiografía Cerebral Diagnóstica Comparando Propofol Con Midazolam.

REV.ANEST.MEX.1999; 11: 3: 81-86 ARTICULO ORIGINAL

Olivia Mazón Martínez*, Juan José Dosta Herrera*

Correspondencia: Dr. Juan José Dosta Herrera. Calle Chalco, Manzana 647, Lote 29, Cd. Azteca, 3a Sección, CP 55120, Ecatepec, Estado de México.

 

RESUMEN

Objetivo: determinar el nivel de sedación consciente durante la panangiografía cerebral diagnostica comparando propofol con midazolam. Material y métodos: estudio observacional, descriptivo, prospectivo y comparativo con 60 pacientes seleccionados de la hoja diaria de programación del servicio de radiología y distribuidos en dos grupos a los que se les administró: 1) propofol (P), 2) midazolam (M). Se desarrolló con el consentimiento por escrito de los pacientes y se verificó que éstos reunieran los criterios de inclusión. El daño neurológico se evaluó con la escala de Hunt y Hess y se realizó también una valoración preanestésica. Todos los pacientes recibieron analgesia con fentanilo a dosis de 0.5 a 1 µg/kg. más sedación con propofol a 75 µg/kg., o midazolam a dosis de 10 a 15 µg/ kg. Ambos grupos fueron tratados con oxígeno por puntas nasales. Se calificó el grado de sedación con la escala modificada de Ramsay y se registraron las variables hemodinámicas: presión arterial y frecuencia cardíaca, El análisis estadístico se llevó a cabo por medio de Chi cuadrada con un valor de p < 0.05 significativo. Resultados: en cuanto a los datos demográficos, no encontramos diferencia estadística significativa entre ambos grupos. El grado de sedación fue ligeramente menor en el grupo tratado con propofol (pero no muy significativo), pues se observó un retorno más rápido de la lucidez mental en este grupo. Las variables hemodinámicas disminuyeron después de la administración de los agentes sin repercusión clínica. Sólo dos pacientes del grupo tratado con midazolam fueron excluidos de(estudio porque sufrieron vasoespasmo cerebral remitido, sin déficit neurológico. Conclusión: ambas técnicas de sedación consciente, propofol-fentanilo y midazolam-fentanilo, son satisfactorias para realizar la panangiografía cerebral diagnóstica.

 

SUMMARY

Objective: To determine the conscious sedation level during the diagnostic cerebral Panangiography comparing propofol with midazolam anesthetics. Material and methods: It was accomplished an observational, descriptive, prospective, and comparative study. In arandom form we selected 60 patient of the daily leaf of programming of the radiology service, distributed in two groups: 1) propofol (P), or 2) midazolam (M). Previous writing assent it was verified patients fulfill the inclusion criteria. We value the neurological damage with the scale of Hunt and Hess and it was accomplished a preanesthetic valuation. All the patients received analgesia with fentanyl 0.5 to 1 µg/kg and sedation with propofol 75 µg/kg or midazolam 10 to 15 µg/kg, both groups received oxygenate by nasal tops. We registered the sedation level qualifying it with the Ramsay's modified scale and the hemodynamic variables, arterial pressure and cardiac frequency. The statistic analysis was accomplished by X2 with a value of p < 0.05, not meaningful. Results: We did not find meaningful statistic difference between both groups in the demographic date, the sedation level was smaller in the group of propofol, but not meaningful, it was observed a most rapid return of the mental brilliancy in this group. The hemodynamic variables were reduced subsequent to the administration of the agents without clinic repercussion. Two patients of the midazolam were excluded of the study group because of presenting glass transmitted cerebral spasm, without neurological deficit. Conclusion: Both technical of conscious sedation, propofol-fentanyl and midazolam-fentanyl are satisfactory for the accomplishment of diagnostic cerebral Panangiography.

Palabras Clave: Consciente, Sedación, Propofol, Midazolam.
Key Words Conscious, Sedation, Propofol, Midazolam.

 

Introducción

Actualmente el campo de la anestesiología ha rebasado el quirófano, ampliándose hasta el área de la radiología y la endoscopía diagnóstica.

En el departamento de anestesiología del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional La Raza, del IMSS, hay registros de los problemas que se presentan durante la anestesia en el servicio de radiología diagnóstica. Este antecedente ha provocado la realización de diversos estudios con el objeto de evitar el dolor y las alteraciones hemodinámicas a los pacientes sometidos a procedimientos neuroradiológicos, como la angiografía cerebral y la exploración diagnóstica de grandes vasos arteriales (aortografía).

Los problemas más comunes son la dificultad para mantener quieto y cooperador al paciente durante todo el estudio, evitar la molesta sensación de ardor y/ o calor durante la administración del medio de contraste en las arterias y proporcionar analgesia en el sitio de inserción de los catéteres.

Para ello se emplean técnicas anestésicas como la neuroleptoanalgesia, con fentanilo y dehidrobenzoperidol intramuscular, con la cual disminuyen las molestias al momento de realizar el estudio; sin embargo, los movimientos involuntarios del paciente o su sedación excesiva dificultan la técnica radiológica.

En otro estudio se menciona el uso del bloqueo peridural con administración de anestésico local y narcótico, lo que proporciona la inmovilidad, pero no evita la sensación de ardor al aplicar el medio de contraste; y cuando se utiliza sólo bloqueo sensitivo, el paciente tiene movimientos inconvenientes que dificultan el estudio radiológico1,2,3.

A los pacientes con lesiones vasculares intracraneales se les practican intervenciones neurorradiológicas diagnósticos. Estos procedimientos no son dolorosos, pero a menudo son prolongados y requieren que el paciente esté sedado, pero consciente, con inmovilidad, pero cómodo durante todo el estudio.

Al efectuar esta clase de estudios es importante conocer el estado o daño neurológico del paciente, para lo cual se utiliza la escala de Hunt y Hess, que consta de lo siguiente:

La sedación consciente equivale a un grado mínimo de depresión de la conciencia, en el cual el paciente conserva su vía aérea permeable, descansa cómodamente, responde con facilidad y está apto para acatar órdenes.

Muchos procedimientos radiológicos para diagnóstico no requieren anestesia general, por lo tanto el manejo común es administrar una ligera sedación intravenosa como monitoreo cuidadoso4,5,6.

Durante estos procedimientos puede haber molestia y dolor en ciertos momentos, como al insertar los catéteres, o sensación de calor, al inyectar el medio de contraste en las arterias cerebrales, a lo que se suma el fastidio de estar inmóvil en una mesa dura e incómoda.

La inmovilidad es esencial durante las panangiografías cerebrales, así como la cooperación del paciente para evaluarlo neurológicamente durante el estudio.

El objetivo de la sedación consciente es aliviar el dolor, evitar la molestia, disminuir la ansiedad y proporcionar inmovilidad cómoda al paciente. Por la importancia de la sedación en este tipo de procedimientos radiológicos es necesario evaluar el grado de adormecimiento utilizando la escala modificada de Ramsay:

La realización de técnicas diagnósticas por radiología es potencialmente peligrosa; sus complicaciones pueden ser de origen hemorrágico, trombótico o por desarrollo de vasoespasmo arterial. Aunque hay poca información acerca del manejo anestésico ideal del paciente durante estos procedimientos, se cita la administración de agentes sedantes y/o anestésicos, fármacos como el propofol y el midazolam que se usan para la sedación consciente e inmovilidad, asociados con un opioide (fentanilo) para proporcionar analgesia10.

El midazolam es ampliamente usado como sedante en varias áreas de la anestesia, la cirugía, los cuidados intensivos y los procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Posee propiedades amnésicas, ansiolíticas, hipnóticas, anticonvulsivantes y de relajación muscular. Administrado por vía intravenosa produce somnolencia y disartria; el grado de sedación va de acuerdo con la dosis aplicada y proporciona amnesia en procedimientos diagnósticos. La sedación no provoca la pérdida de los reflejos de la vía aérea o cambios cardiovasculares significativos; tiene inicio rápido, efecto máximo en 2 ó 3 minutos, se metaboliza en el hígado y sus metabolitos son excretados por el riñón en forma de conjugados glucurónidos10,11.

El propofol es un agente de creación reciente que posee propiedades similares al midazolam. Los beneficios potenciales del propofol para la sedación consciente son: la graduación más rápida del grado de sedación y el retorno más ágil de la lucidez mental. Esta recuperación es importante, ya que los pacientes necesitan cooperar para el examen neurológico en diferentes etapas del estudio.

El propofol es fundamentalmente un hipnótico: a dosis subanestésicas produce sedación y amnesia, proporciona un estado general de bienestar, se metaboliza rápidamente en el hígado y se excreta por el riñón.

No obstante, puede haber complicaciones por el uso de estos agentes, como la sobresedación, el dolor excesivo, la apnea, los movimientos inconvenientes del paciente o su inquietud durante el procedimiento, lo que dificultaría la realización del estudio11,12.

Por lo antes expuesto, nos planteamos el siguiente objetivo: determinar el nivel de sedación consciente durante la panangiografía cerebral diagnóstica mediante la administración de propofol comparado con midazolam.

 

MATERIAL Y METODOS

Previa autorización del comité local de investigación del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional La Raza, se realizó un estudio observacional, descriptivo, prospectivo y comparativo con el consentimiento por escrito de 60 pacientes programados para panangiografía cerebral diagnóstica. Se les asignó al azar y conforme fueron apareciendo en la hoja de programación diaria del servicio de radiología en dos grupos: uno recibió propofol (P) y otro midazolam (M).

Se les hizo una valoración preanestésica para confirmar que cumplieran los criterios de inclusión: ser derechohambientes del IMSS, estar programados en forma electiva para cirugía, con edades entre los 20 y 50 años, estado físico Il y III, según la ASA, y calificación en la escala de Hunt y Hess entre 1 y 2.

Ningún paciente recibió medicación previa al procedimiento. Al llegar a la sala de radiología todos fueron monitoreados con un brazalete de presión no invasivo, ECG y oxímetro de pulso.

Todos los pacientes recibieron analgesia con fentanilo a dosis de 0.5 a 1 µg/kg. intravenoso antes de preparar la zona de acceso, y la sedación se realizó con propofol a dosis de 75 µg/kg. o midazolam de 10 a 15 µg/kg., así como oxígeno por puntas nasales; antes de la infiltración del área se administró un anestésico local (lidocaína al 2% simple), aplicado por el radiólogo.

Se monitorearon continuamente los parámetros cardiovasculares (frecuencia cardíaca, y presión arterial), así como la saturación periférica de O2 (SPO2). El grado de sedación consciente fue evaluado de forma intermitente durante el procedimiento (se establecía si el paciente estaba completamente despierto y alerta, alerta pero somnoliento, somnoliento pero animado, desanimado e inconsciente o ambos).

Se registraron las complicaciones técnicas y los efectos indeseables, incluyendo un déficit neurológico inesperado; asimismo, se examinaron a todos los pacientes al recuperarse totalmente del estudio y la sedación.

El análisis estadístico se efectuó mediante Chi cuadrada con un valor de p < 0.05 no significativo.

 

RESULTADOS

Se estudiaron sesenta pacientes, 29 hombres (48%) y 31 mujeres (52%). Los dos grupos, propofol (P) y midazolam (M) se formaron con 30 pacientes cada uno. Del grupo de midazolam se excluyeron dos pacientes por espasmo de arterias cerebrales sin secuelas neurológicas.

No hubo diferencia significativa entre los grupos en relación con los datos demográficos: edad, peso, sexo y talla (cuadro 1).

CUADRO 1
Datos Demográficos

 

Propofol

Midazolam

Edad (años)

(22-50) 40.03

(23-50) 40.71

Peso (kg.)

(50-90) 69.20

(38-88) 68.64

Sexo (m/f)

(15/15)

(14/14)

Talla (m)

(1.30-1.82) 1.64

(1.42-1.80) 1.62

Las dosis necesarias de los anestésicos se muestran en el cuadro 2.

CUADRO 2
Dosis De Agentes Anestésicos

Total del agente

Propofol

Midazolam

mg
mg/kg

1,210
.58 ±.14

28.95
.014 ±.004

Fentanilo
mcg
mcg/Kg

 
1,775
.85 ±15

 
2,225*
1.08 ±.00

* Mayor tendencia.

Se observó una tendencia en los pacientes del grupo tratado con midazolam de necesitar más fentanilo, pero esto no fue estadísticamente significativo.

Tampoco hubo diferencia importante en relación con la clasificación de Hunt y Hess y el estado físico, según el ASA, entre los grupos (figura 1).

El grado de sedación fue menor en el grupo tratado con propofol, cuyos elementos tuvieron un retorno más rápido de la lucidez mental, de acuerdo con la escala de sedación aplicada en ambos grupos (figura 1). También se apreció la disminución de los parámetros cardiovasculares (presión arterial y frecuencia cardíaca, después de la administración de los anestésicos, pero sin repercusión hemodinámica, y se mantuvo estable durante todo el estudio; con retorno más rápido a los parámetros basales en el grupo del propofol (figuras 2 y 3).

 

DISCUSION

Las nuevas modalidades del diagnóstico y la terapéutica han ocasionado que el anestesiólogo actúe cada vez más en campos clínicos apartados del ambiente "seguro" de las salas de operación.

Una de las áreas que presenta mayores retos para el anestesiólogo es, sin duda, la neurorradiología diagnóstica y terapéutica, donde se requiere un paciente sedado pero consciente y cómodo durante los largos procedimientos.

En la neurorradiología diagnóstica los procedimientos no requieren anestesia general y el manejo se efectúa por medio de una sedación leve intravenosa con monitoreo cuidadoso.

La sedación consciente se define como el nivel mínimo de depresión de la conciencia, en la que el paciente conserva permeable su vía aérea y está apto para acatar órdenes.

Los ansiolíticos son necesarios, ya que el procedimiento puede ser angustiante para el paciente pues sabe que hay riesgo de accidente cerebral vascular o incluso de muerte3,4,5.

Para obtener un grado adecuado de sedación consciente, se ha utilizado una serie de agentes y métodos anestésicos. Manninen y col. compararon dos técnicas de sedación utilizando infusiones de propofol y midazolam, y concluyeron que las dos sustancias son satisfactorias para los procedimientos en neurorradiología.

Otros estudios sobre sedación consciente sólo han registrado los efectos secundarios o las complicaciones3,6.

En nuestro estudio medimos el grado de sedación consciente, mediante la escala modificada de Ramsay, y los cambios hemodinámicos (presión arterial y frecuencia cardíaca).

Decidimos analizar una técnica con dos drogas usadas comúnmente, propofol y midazolam, y fentanil como complemento. Obtuvimos un grado de sedación de 2-3 con ambos medicamentos, considerándolo satisfactorio, como en estudios previos. Los cambios hemodinámicos fueron mínimos y no registramos movimientos inconvenientes ni efectos secundarios, como se había referido en trabajos anteriores7,8.

Elegimos una dosificación con el objeto de mantener una sedación consciente, definida como un estado en el que el paciente se encuentra alerta pero somnoliento, somnoliento pero animado y responde fácilmente9.

Incluimos midazolam por su amplio uso como sedante en anestesia, cirugía y cuidados intensivos, y el propofol por su creciente uso para fines similares. El midazolam puede administrarse fácilmente por su rápido inicio (entre 30 y 60 s) y eliminación plasmática temprana; y elegimos un valor mínimo porque decidimos que nuestros pacientes estuvieran alertas.

El propofol es un agente de creación reciente, sus beneficios potenciales para la sedación consciente, en comparación con los M midazolam, son: graduación más rápida de la sedación y retorno más ágil de la lucidez mental; posee una semivida de distribución de 2 a 8 minutos, efecto rápido y un aclaramiento extremadamente elevado, asimismo, permite una rápida recuperación de la lucidez mental por su falta de metabolitos activos9,10,11.

La recuperación rápida es importante, ya que los pacientes deben cooperar para el examen neurológico, durante el estudio y al término del procedimiento.

La dosis recomendada para la sedación consciente con propofol es de 75 µg/kg. y para midazolam de 10 a 15 µg/kg. Las dosis de ambos agentes utilizados han producido niveles parecidos de sedación en estudios previos. Se agrego un analgésico para tolerar mejor los momentos más dolorosos del procedimiento y reducir la molestia de estar acostado en una mesa dura; elegimos fentanilo por su efectividad, aceptación general y corta duración de acción, con dosis de 0.5 a 1 µg/kg.10,11,12.

Puede haber complicaciones por los agentes utilizados, como la sobresedación o el dolor excesivo. Otro tipo de problemas son ocasionados por la técnica de los procedimientos, los más graves pueden ser trombóticos o hemorrágicos.

La posibilidad de un vasoespasmo cerebral es un riesgo inherente al procedimiento, ya que se presenta con frecuencia. En nuestro estudio se excluyeron dos pacientes del grupo de midazolam por vasoespasmo cerebral, del cual se recuperaron sin secuelas4,9,11,12.

Finalmente observamos que la sedación fue de menor grado y mayor calidad en el grupo del propofol, ya que sus integrantes, en comparación con el conjunto tratado con midazolam, requirieron menos dosis de fentanilo.

 

CONCLUSION

Ambos agentes anestésicos, propofol y midazolam, asociados con fentanilo, producen sedación consciente satisfactoria para la realización de la panangiografía cerebral diagnóstica.

Los cambios en las variables hemodinámicas (presión arterial y frecuencia cardíaca, con estas dos drogas fueron similares y no tuvieron repercusión clínica.

El retorno más rápido de la lucidez mental permite una valoración neurológica temprana.

 

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