Síndrome De Irritación Radicular Transitoria Secundario A Bloqueo Espinal En Cirugía Traumatológica De La Pelvis.

REV.ANEST.MEX.1999; 11: 4: 109-114 ARTICULO ORIGINAL

Renán Maliachi Revuelta*, José Francisco Calzada Grijalva**, Antonio González***, Juan José Dosta Herrera****, Daniel Flores López******

 

Correspondencia: Dr. Juan José Dosta Herrera, Calle Chalco, Manzana 647, Lote 29, Ciudad Azteca, 3a Sección, 55120 Ecatepec, Estado de México.

 

RESUMEN

Antecedentes: en la actualidad se relaciona la aparición del síndrome de irritación radicular transitoria (SIRT) en pacientes intervenidos quirúrgicamente de la cadera y la pelvis con la administración de lidocaína hiperbárica en el espacio subaracnoideo como anestésico. EI SIRT se define como dolor en la región lumbar, que se extiende hasta uno o ambos glúteos y la cara posterior interna de los muslos, es de tipo parestésico y desaparece de manera espontánea. Objetivo: comparar la incidencia de SIRT en un grupo de pacientes tratado con lidocaína al 5% y otro con bupivacaína al 0.5%. Material y métodos: se incluyeron 40 pacientes programados para intervención quirúrgica de cadera o pelvis, cuyo estado físico ASA fuese I-III. Se dividieron al azar en dos grupos (n = 20): al primero se le aplicó bloqueo espinal con lidocaína al 5% y al segundo, con la misma técnica, bupivacaína al 0.5%. Se excluyeron los pacientes que tuvieron algún problema durante la intervención quirúrgica que obligó a modificar la técnica anestésica. Todos los pacientes incluidos en el estudio fueron observados durante los tres días siguientes a la operación para determinar si aparecía el SI RT. Resultados: de ambos grupos, sólo dos pacientes (10%) del primero manifestaron SIRT, lo que produjo un valor dep< 0.005 estadísticamente significativo. Conclusión: la incidencia de SIRT aumenta cuando se utiliza lidocaína al 5%, en comparación con la bupivacaína al 0.5%.

 

SUMMARY

Background: Actuality the presence of the syndrome of transient radicular irritation (STRI) in patients with hip or pelvis surgery have been associated with the use of the anesthetic 5% hyperbaric lidocaine in subarachnoid space. Definition of STRI, is pain parestesic in lumbar region with radiation down one or both buttocks or dorsolaterally to the thighs, with spontaneous complete remission. Objective: Compare the incidence of STRI in a group of patients with 5% lidocaine, and other with 0.5% bupivacaine. Material and methods: Forty patients ASA physical status I-III undergoing hip and pelvis surgery, were included. Two groups randomly formed (n = 20). First group received spinal anesthesia with 5% lidocaine Second group received spinal anesthesia with 0.5% bupivacaine. Patients with transanesthesic eventualities, therefore was necessary change of anesthesic technique were excluded, All patients were entrevisted three days after of surgery in search of STRI. Results: Of the two groups, only two patients (10%) of the first group had STRI. We obtain p < 0.005 it was result significative statistically. Conclusion: Exists higher incidence of STRI when 5% lidocaine is utilized in comparison with 0.5% bupivacaine.

Palabras Clave: Síndrome De Irritación Radicular Transitoria, Lidocaína, Bupivacaína.
Key Words: Syndrome Of Transient Radicular Irritation, Lidocaine Bupivacaine.

 

Introducción

A partir de que en 1898 August Bier introdujo cocaína en el espacio subaracnoideo de un paciente, dio comienzo la práctica de la técnica del bloqueo espinal. Sin embargo, la toxicidad y los efectos indeseables de la cocaína se identificaron de forma inmediata; esto provocó el desarrollo de investigaciones a fin de descubrir otros anestésicos locales, como la estovaína, la novo caína y otros, que se usaban ya a comienzos del siglo XX1.

De los últimos 20 años a la fecha, el anestésico local más utilizado, debido en parte a su alto índice de seguridad, es la lidocaína2. No obstante, últimamente se ha relacionado el uso de la lidocaína hiperbárica en el espacio subaracnoideo con la aparición del síndrome de irritación radicular transitoria, que se define como dolor en la región lumbar, que se extiende a uno o ambos glúteos y la cara posterior interna de los muslos; es de tipo parestésico, se manifiesta durante las primeras 72 horas del postoperatorio y desaparece de manera espontánea2,3,4.

El síndrome de irritación radicular transitoria se atribuye a la toxicidad de la lidocaína pesada. Estudios comparativos entre la lidocaína y la bupivacaína realizados por Pollock y col. en pacientes programados para artroscopía de rodilla o plastia inguinal, reportaron una incidencia de irritación radicular transitoria de 16% para lidocaína y 0% para bupivacaína2. Asimismo, Hampl y col. observaron a 270 pacientes operadas por afecciones ginecológicas anestesiadas por la vía espinal con lidocaína al 5% o bupivacaína al 0.5%; el resultado fue una incidencia de irritación radicular transitoria de 37% en el grupo de la lidocaína y 0.3% en el de la bupivacaína.

Entre los factores que explican este fenómeno y que se han investigado están: la característica bárica (pesada) de la lidocaína y la adición de adrenalina a la misma; también se cita como relevante la posición quirúrgica del paciente, especialmente en litotomías2 pues se cree que la causa es la elongación del nervio ciático o la acumulación del anestésico en una sola área, lo que incrementa su toxicidad, sobre todo en operaciones prolongadas2,3,4. Sin embargo, algunos no están de acuerdo con los factores antes mencionados y consideran que el tipo de intervención quirúrgica y de aguja no son factores predisponentes o causales8. Por todo esto, el objetivo de nuestro trabajo es: determinar la incidencia de síndrome de irritación radicular transitoria en dos grupos de pacientes tratados con lidocaína al 5% el primero, y bupivacaína al 0.5% el segundo.

 

MATERIAL Y METODOS

Con la aprobación del Comité Local de Investigación del Hospital de Traumatología Dr. Victorio de la Fuente Narváez y el consentimiento por escrito de los pacientes, se incluyeron en el estudio 40 individuos programados para cirugía de cadera o pelvis cuya intervención quirúrgica no excediera los 120 min.; se formaron dos grupos de 20 integrantes. Todos los pacientes fueron valorados un día antes de la operación para verificar que reunieran los criterios de inclusión. La composición de los grupos fue al azar y los pacientes no supieron a que conjunto pertenecían, esta información sólo la supo el anestesiólogo encargado del procedimiento. A los individuos del primer grupo se les anestesió con lidocaína al 5% aplicada en el espacio subaracnoideo con dosis de 1 mg/kg. A los del segundo grupo se les bloqueó con bupivacaína al 0.5% aplicada en el mismo sitio en dosis de 7 a 15 mg.

Una vez aplicada la venóclisis en el dorso de cualquier mano con Punzocat número 17, a todos los pacientes se les monitoreó la tensión arterial no invasiva y el pulso; también se les colocó un estetoscopio precordial. Posteriormente les administramos de 50 a 100 µg IV de citrato de fentanilo. A los cinco minutos, y luego de verificar la ausencia de cambios importantes en las cifras basales de los pacientes o algún efecto indeseable del citrato de fentanilo, se les colocó en decúbito lateral derecho o izquierdo, previa asepsia y antisepsia de la región lumbar.

Más adelante se implantaron los campos estériles, localizamos la zona correspondiente a L3-L4 y con una aguja número 20 aplicamos un botón dérmico con lidocaína al 1%. Con esa misma aguja se infiltró más profundamente sin llegar al espacio subaracnoideo. Posteriormente retiramos la aguja número 20 y con otra espinal número 22, y a través del trayecto infiltrado, llegamos al espacio subaracnoideo y, corroborando la posición exacta con la salida de líquido cefalorraquídeo, administramos el anestésico local. Una vez aplicado éste, esperamos cinco minutos para tomar los signos vitales, mismos que se verificaron intermitentemente en periodos iguales durante el procedimiento quirúrgico.

Antes de comenzar la operación se verificó la calidad del bloqueo pinchando con un objeto romo la piel del paciente sin lesionarla. Al terminar la intervención quirúrgica, los pacientes pasaron a la sala de recuperación, donde permanecieron hasta la reversión del bloqueo. Luego de esto se efectuó la primera evaluación por medio del cuestionario sobre síndrome de irritación radicular transitoria (cuadro 1); las valoraciones posteriores las hizo el investigador cada 24 horas durante los tres días siguientes. Cuando el paciente tuvo que abandonar el hospital antes de las 72 horas, su evaluación se realizó por teléfono, y cuando no se contó con éste, se le dio una cita 15 días después (o más en caso necesario) en el departamento de anestesiología, a fin de interrogarlo y determinar si sufrió el síndrome de irritación radicular transitoria. También se evaluó el grado de dolor de acuerdo con la escala visual análoga (EVA), considerando el dolor más intenso sufrido por el paciente en su vida como 10, y la ausencia del mismo como 0. Por ejemplo, cuando el paciente refirió una calificación menor de 5 el dolor fue poco.

 

CUADRO 1.

Cuestionario Sobre El Síndrome De Irritación Radicular Transitoria

Paciente número__________

Nombre______________________________________________________________

Edad________________________________________________________________

Sexo________________________________________________________________

Peso________________________________________________________________

Talla________________________________________________________________

Zona de punción______________________________________________________

Anestésico usado_____________________________________________________

Núm. de cama_______________________________________________________

Teléfono del paciente o donde se le pueda localizar_________________________

Características

  1. Manifiesta cefalea Sí  NO 

    Si la respuesta es negativa pasar a la pregunta 7.

  1. La cefalea es constante Sí  NO 

  2. ¿Sucede al levantarse o al levantar la cabecera de la cama? Sí  NO 

  3. ¿Desde cuánto padece cefalea?__________________________________

  4. ¿Hubo complicaciones durante la punción? (checar expediente) Sí NO

  5. Si las hubo, anotar cuáles_______________________________________

  6. ¿Tiene dolor de espalda? Sí  NO 

  7. ¿Tiene dolor en los glúteos? Sí  NO 

  8. ¿El dolor de la región lumbar se extiende hacia los glúteos, ya sea en uno o en los dos, así como hacia la cara posterior interna de los muslos? Sí  NO 

  9. Evaluar dolor por EVA___________________________________________

  10. ¿Presenta cambios sensoriales (parestesias)? Sí  NO 

  11. Duración del dolor a partir de que se aplicó el bloqueo Sí  NO 

  12. Cuántos días lleva con el dolor___________________________________

  13. ¿Existen cambios en el tono muscular? Sí  NO 

  14. ¿Ha habido cambios para orinar o evacuar? Sí  NO 

  Criterios para considerar síndrome de irritación radicular transitoria (SIRT):

  1. Dolor no relacionado con la intervención quirúrgica.

  2. Dolor que aparece en las primeras 72 horas postquirúrgicas.

  3. Dolor bilateral en la región lumbar o en los glúteos con expansión hacia la cara posterior interna de uno o ambos muslos.

  4. Dolor intermitente transitorio tipo parestésico que cede espontáneamente o con analgésicos comunes.

    Debe cumplir por lo menos con tres criterios para considerarse SIR T

El análisis estadístico se realizó por medio de la prueba de la chi al cuadrado para dos muestras independientes, y se consideró un valor de p < 0.005 como significativo.

 

RESULTADOS

Los datos demográficos no variaron en forma relevante en ambos grupos (cuadro 2). La punción lumbar se realizó en la línea media en todos los pacientes. En el grupo tratado con lidocaína al 5% la zona de punción fue L2-L3 en cuatro pacientes y L3-L4 en 16; en el grupo manejado con bupivacaína al 0,5% la punción fue en L3-L4 en los 20 pacientes. Todos los pacientes permanecieron en decúbito supino después del bloqueo. La cefalea postpunción se manifestó sólo en un paciente de cada grupo (cuadro 4). En el cuadro 3 se especifican los tipos de intervención quirúrgica en los dos grupos.

CUADRO 2
Datos Demográficos

 

Lidocaína 5%

Bupivacaína 0.5%

 

Edad (años)

42.35 (23-26)

47.5 (20-70)

NS

Talla (m)

1.62 ± 0.63

1.65 ± 0.42

NS

Peso (kg.)

67.6 ± 8.39

66.05 ± 9.29

NS

Valores de p < 0.005 se consideraron significativos.

CUADRO 4
Complicaciones

 

Lidocaína 5%

Bupivacaína 0.5%

Cefalea (número)

1.(5%)

1.(5%)

Tipo de cirugía

De fémur

De fémur

Zona de punción

L3-L4

L3-L4

Duración (h)

12

24

CUADRO 3
Tipo De Cirugía

Tipo de cirugía

Lidocaína 5%

Bupivacaína 0.5%

RAFI de tobillo

8 (40%)

6 (30%)

De tibia

7 (35%)

5 (25%)

Artroplastía de cadera

1.(5%)

7 (35%)

De fémur

2.(10%)

2 (10%)

Amputación de segundo y tercer artejos

1.(5%)

0

Cerclaje de rodilla

1.(5%)

0

Total

20(100%)

20(100%)

El síndrome de irritación radicular transitoria apareció en dos pacientes (10%) del grupo bloqueado con lidocaína al 5% (cuadro 5), con esto se obtuvo un valor de p < 0.005 estadísticamente significativo. Los pacientes que tuvieron irritación radicular transitoria fueron un hombre de 63 años de edad intervenido de artroplastía total de cadera y otro varón de 29 años de edad a quien se le explicaron el segundo y tercer artejos. El primero sufrió irritación radicular por 92 horas y el segundo por 72 (cuadro 6), pero ninguno tuvo déficit motor y/o incontinencia de esfínteres.

CUADRO 5
Síndrome de irritación radicular transitoria

 

Lidocaína 5%

Bupivacaína 0.5%

SIRT (número)

2.(10%)*

0

* p <0.005 se consideraron significativos

CUADRO 6
Características del SIRT

 

Caso 1

Caso 2

Tipo de cirugía

Artroplastía de cadera

Amputación de segundo y tercer artejos

Duración SIRT (h)

92

72

Extensión

Lado derecho de la pelvis

Toda la pelvis

Zona de punción

L3-L4

L2-L3

En cuanto a la intensidad del dolor, evaluada por el paciente mediante la escala visual análoga (EVA), el primero reportó una calificación de 5, con dolor extendido al lado derecho de la pelvis, mientras que el segundo lo catalogó como 3, expandido a toda la pelvis.

 

DISCUSION

La lidocaína se ha usado durante más de 40 años para aplicar anestesia espinal1 con buena seguridad; sin embargo, estudios recientes han reportado complicaciones neurológicas reversibles, como el síndrome de irritación radicular transitoria (SIRT). Las causas probables de esta complicación son: la toxicidad del anestésico local, el traumatismo provocado por la aguja, la posición del paciente y la característica bárica (pesada) del anestésico8. En nuestro estudio ningún paciente del grupo que recibió bupivacaína al 0.5% manifestó SIRT4, y sí hubo dos casos en el conjunto que recibió lidocaína al 5%. Gail y col. reportaron a nueve pacientes con bloqueo espinal por medio de lidocaína hiperbárica que desarrollaron SIRT,4 y atribuyeron como causa principal los efectos directos del anestésico local y una posible participación de glucosa al 7.5% (solución hiperbárica). En cuanto a la incidencia de SIRT reportada en la literatura, es muy semejante a la resultante en nuestro estudio. Por ejemplo, Julia E. Pollock refiere en su trabajo 16% de SIRT para la lidocaína y 0% para la bupivacaína2. Pero Hampl informó un aumento, hasta 37%3, de la incidencia del síndrome con la administración de lidocaína, mientras que con bupivacaína reportó sólo 0.6%.

Con los resultados obtenidos en nuestro estudio podemos afirmar lo siguiente: el SIRT no es provocado por la técnica del bloqueo en el espacio subaracnoideo, ya que ésta se utilizó en ambos grupos. En cuanto al tipo de aguja, en nuestro estudio no fue importante, ya que todos los pacientes fueron bloqueados con aguja número 22 con punta tipo Quincke. La potencial interacción entre el anestésico local y la posición quirúrgica del paciente sí es interesante3. Por ejemplo, Schrieider reportó a cuatro pacientes que desarrollaron SIRT debido a anestesia espinal con lidocaína al 5% y cuya posición durante la operación fue la misma que cuando se practica la litotomía8. Otros autores refieren también que la posición puede contribuir a la aparición del síndrome, ya que la cauda equina y el nervio ciático se elongan, lo que disminuye el riego vascular e incrementa la posibilidad del daño. Sin embargo, en nuestro estudio la posición no fue un factor determinante, ya que en ambos grupos fue la misma (decúbito dorsal). La única diferencia entre los grupos estudiados fue el anestésico local utilizado. Por lo tanto, sólo se correlacionó la administración de lidocaína al 5% en el espacio subaracnoideo con la aparición del SIRT.

Como ya se mencionó en los resultados, los dos pacientes que sufrieron SIRT en nuestro estudio fueron un hombre de 63 años de edad con artroplastía de cadera, cuya intervención duró 120 minutos, y un varón de 29 años de edad a quien se le amputaron el segundo y tercer artejos, cuya operación duró 45 minutos. Otra complicación observada fue la cefalea postpunción dural, de la cual hubo un caso en cada grupo (5%). En ninguno de los pacientes duró más de 24 horas; ambos eran jóvenes, de 23 y 32 años, respectivamente, lo que reafirma los datos de la literatura que indican mayor incidencia de cefalea postpunción en personas de menor edad. Estos pacientes fueron bloqueados con aguja número 22 y su alteración se manejó en forma conservadora.

 

CONCLUSION

En nuestro estudio encontramos una incidencia del síndrome de irritación radicular transitoria de 10% en el grupo manejado con lidocaína al 5%, resultado semejante al de otros trabajos referidos en la literatura. Por lo tanto, concluimos que la aparición de este síndrome es más probable cuando se administra lidocaína al 5% en el espacio subaracnoideo que cuando se bloquea con bupivacaína al 0.5% en la misma zona.

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Miller RD. Anesthesia. History of anesthetic practice. ChurchilI Livingstone, 1994.

  2. Pollock JE, Neal JM, Stephenson CA. Prospective study of incidence of transient radicular irritation in patients undergoing spinal anesthesia. Anesthesiology 1996;84(6):1361-7.

  3. Hampl KF, Schneider MC, Ummenhofer W, Drewe J. Transient neurologic symptoms after spinal anesthesia. Anesth Analg 1995;81:1148-53.

  4. Pinczower GR, Chadwick HS, Woodland R, Lowmiller M. Bilateral leg pain following lidocaine spinal anesthesia. Can J Anaesth 1995;43(3):217-20.

  5. Hampl KF, Schneider MC, Thorin D, Ummenhofer W, Drewe J. Hyperosmolarity does not contribute to transient radicular irritation after spinal anesthesia with hyperbaric 5% lidocaine Reg Anesth 1995;20(5):363-8.

  6. Rigler ML, Drasner K, Krejcie T, Yelich S, Schooling F, et al. Cauda equina syndrome after continuous spinal anesthesia. Anesth Analg 1991;72:275-81.

  7. Tarkkila P, Huhtala J, Tuorninen M, Lindgren L. Transient radicular irritation after bupivacaine spinal anesthesia. Reg Anesth 1996;21(1):26-29.

  8. Schneider M, Ettlin T, Kaufrnann M, Schmacher P, Urwyler A, Hampl K, Von Hochsletter A. Transient neurologic toxicity after hyperbaric subarachnoid anesthesia with 5% lidocaine. Anesth Analg 1993;76:1154-7.

  9. Hampl KF, Schneider M, Drasner K, Stotz G, Drewe J. 5% hyperbaric lidocaine: A risk factor for transient radicular irritation? Anesthesiology 1993;79:3A,A875.

  10. Tarkkila P, Huhtala J, Tuominen M. Transient radicular irritation after spinal anesthesia with hyperbaric 5% lidocaine. Br J Anaesth 1995;74:328-9.

  11. Myers RR, Kalichman MW, Reisner LS, Powell HC. Neurotoxicity of local anesthetics: Altered perineural permeability, edema, and nerve fiber injury. Anesthesiology 1986;64:29-35.

  12. Greene NM. Physiology of spinal anesthesia. 4th Ed. New York: Williams & Wilkins.

  13. Kane RE. Neurologic complications following epidural and spinal anesthesia. Anesth Analg 1981;60:150-61.

  14. Bainton CR, Strichartz GR. Concentration dependence of lidocaine induced irreversible conduction loss in frog nerve. Anesthesiology 1994;81:657-67.

  15. Quaynor H, Corbey M, Berg 0. Spinal anesthesia in daycare surgery with a 26-gauge needle. Br J Anaesth 1990;65:766-9.