Anestesia Intravenosa Total (TIVA)

REV. ARG. ANEST. 1999; 57: 4: 201-202 EDITORIAL

Dr. Patricio J. Kelly

 

Si bien la morfina estuvo disponible mucho antes que los barbitúricos, no fue sino hasta la introducción por parte de J. Lundy del primero de ellos con efectos de corta duración, el tiopental sódico en 1934, que los anestesiólogos comenzaron a considerar la posibilidad de una conducción anestésica exclusivamente por vía venosa. Un análisis elemental de esta historia indica que por entonces se privilegiaba la hipnosis profunda sobre la analgesia, mientras que la relajación muscular (introducida en 1942 por Griffith y Johnson) era una necesidad no cubierta por las drogas de esa época. No pasó mucho tiempo hasta que la evidencia de las dificultades para despertar a los pacientes así anestesiados favoreciera el desuso de las técnicas intravenosas. El mismo J. Lundy, que había introducido el tiopental, fue quien en 1942 describe por primera vez el uso de la procaína en infusión intravenosa continua como coadyuvante en la anestesia general, retomado pocos años más adelante por C. Burstein (1946), Grabaud y Robertazzi (1947), y Bluske Castellanos y Aranés en nuestro país (1949).

Durante las tres últimas décadas ha habido un interés en aumento por el desarrollo de las técnicas intravenosas para la inducción y mantenimiento de la anestesia general. Primero fue con la introducción de la ketamina, la propanidida y la alfadiona, estando las dos últimas hoy retiradas del mercado mundial por reacciones indeseables pese a un perfil farmacocinético muy favorable para el fin buscado. Más cerca está la introducción de las drogas actualmente disponibles, midazolam, propofol, eltanolona (en Europa por ahora), y la posibilidad de manejar diferentes niveles de analgesia intraoperatoria sin temores a depresión respiratoria posterior, con el remifentanilo.

Sin embargo los fármacos no fueron el único motor de esta actividad. Otros hechos coadyuvaron para que la anestesia intravenosa de hoy pudiera ser posible. Un paso enorme en la farmacología fue la evolución filosófica aplicada a los modelos farmacocinéticos clásicos que permitió desembocar en la farmacocinética compartimental. Gracias a este capítulo de la farmacología, además de la evolución tecnológica, hoy se están generalizando los sistemas conocidos universalmente como TCI (target controlled infusion), que permiten administrar los fármacos según un nivel plasmático predeterminado por el operador, con bombas infusoras comandadas por un programa de computación. Si bien los niveles así logrados son en el plasma, la introducción en las ecuaciones de constantes de equilibrio con el órgano específico de efecto de la droga (keo) acrecienta su precisión. También la introducción en el modelo de otros factores fisiopatológicos propios del paciente o su patología agregada contribuyen en tal sentido. Finalmente, el futuro muy cercano de estos sistemas es la realimentación de los mismos para el control de las infusiones, usando señales de diversos parámetros vinculados al sistema nervioso central (índice biespectral-BIS, frecuencia del borde espectral EEG, potenciales evocados auditivos) sobre los cuales cada vez conocemos más. Esto no es nuevo y ya está en vigencia con los relajantes musculares, aunque su uso no esté lo suficientemente difundido a nivel mundial.

Así como se ha descripto una serie de requisitos para el relajante muscular ideal, también los hay para los agentes hipnóticos y analgésicos i.v., que el lector encontrará en parte o todos juntos en algunos de los artículos que componen este Simposio. También se pueden definir requisitos generales para las técnicas de TIVA, en las cuales intervienen los fenómenos de interacción entre las drogas que componen cada combinación en particular, o bien el tipo de procedimiento quirúrgico o diagnóstico a aplicar al paciente. La combinación de todos estos factores posibilita multiplicidad de situaciones, donde el juicio clínico del anestesiólogo y sus conocimientos todavía hoy tienen supremacía sobre la automatización, si se pretende hacer indicaciones más precisas. La aplicación de las técnicas de TIVA a cada situación clínica o quirúrgica obviamente escapa a la naturaleza y extensión de este simposio, pero no las herramientas básicas para su aplicación. Invitamos al lector a recogerlas y emplearlas disfrutando de la lectura de esta feliz iniciativa del Editor Jefe y su Comité de Redacción.

Dr. Patricio J. Kelly
Editor Responsable, Número Simposio 1999.