Definición 
Bajo esta denominación se
incluyen los procedimientos quirúrgicos propiamente dichos y
las instrumentaciones diagnósticas y/o terapéuticas que
requieren la administración de algún tipo de anestesia,
en los cuales los pacientes ingresan a la institución el mismo
día del procedimiento y se retiran antes de las 24 horas, no
Permaneciendo durante la noche en la misma. Esta modalidad de
atención a los pacientes se utiliza de hecho hace muchos
años, pero su descripción en forma reglada comienza en
los años setenta, representando en esa época un
pequeño porcentaje del total de los proce dimientos hasta
llegar en la actualidad, de acuerdo a los diferentes centros de
atención, a constituir entre el 40 o 50% del total, con la
proyección de constituir el 70 % de las cirugías de
Canadá y EE.UU. para el año 2000.
Las estadísticas en nuestro
país son muy variables, pero su importancia se puede medir en
la construcción de Centros de Cirugía Ambulatoria como
entidades separadas o dentro de grandes Instituciones.
Las estadísticas en
nuestro país son estimativamente ascendentes para la
cirugía ambulatoria
Causas del desarrollo de la
cirugía ambulatoria
Beneficios
El desarrollo de este tipo de
procedimientos se vio favorecido por una conjunción de hechos
que facilitaron su desarrollo como son:
- Nuevas
técnicas quirúrgicas (fundamentalmente los
procedimientos laparoscópicos).
- Procedimientos
diagnósticos y o terapéuticos invasivos que requieren
algún tipo de anestesia.
- Optimización
de drogas anestesiológicas.
- Adecuado
monitoreo mínimamente invasivo de los pacientes.
Sin embargo la cirugía
ambulatoria no trata solamente de nuevas drogas
anestesiológicas que acompañan el desarrollo de la
ingeniería médica, es algo más que éso;
se trata en realidad de una nueva forma de atención a los
pacientes brindándole la misma o mejor calidad de medicina que
en los procedimientos tradicionales con una menor permanencia dentro
de las instituciones, sin que ésto signifique algún
riesgo adicional para los mismos, ni una carga social más para
su familia, traduciéndose en los beneficios que se detallan a continuación:
- Disminución
de las infecciones nosocomiales. Se ha disminuido entre un 15 a un
35% el porcentaje de infecciones intrahospitalarias con esta
modalidad, siendo los más beneficiados los pacientes
pediátricos y los ancianos.
- Mayor
número de camas disponibles para pacientes de alto riesgo.
- Reducción
de los costos institucionales.
- Rápida
reinserción del paciente a su núcleo familiar. Se ha
reducido significativamente la convalecencia y también los
requerimientos de analgésicos de los pacientes ambulatorios
versus los pacientes con internación tradicional.
La cirugía ambulatoria es
un nuevo desafío para la medicina del futuro
Disminuyen las infecciones
nosocomiales por menor estadía hospitalaria
El paciente se reinserta
rápidamente en su núcleo familiar
Costos
Con respecto al punto relacionado
con la reducción de los costos institucionales se debe aclarar
que la reducci ón a la que se hace referencia no tiene que ver
con los costos relacionados con la administración propiamente
dicha de la anestesia, debido a que es conocido por todos que la
mayoría de las drogas de última generación,
muchas de las cuales se caracterizan por ser de vidas medias
más cortas, mayor estabilidad hemodinámica y menos
efectos colaterales (Propofol, midazolan, vecuronio, rocuronio,
mivacurio, desfluorane, etc.) y de uso muy frecuente en este tipo de
procedimientos ambulatorios, tienen el inconveniente de los costos
muy altos en nuestro país.
La disminución de costos en
este caso está más relacionada con la menor permanencia
del paciente dentro de la institución, con la consiguiente
reducción de personal e insumos.
El paciente se reinserta
rápidamente en su núcleo familiar
Selección de pacientes y procedimientos
Selección de los
Pacientes
Resulta obvio aclarar que no todos los procedimientos ni todos los pacientes son aptos para ser realizados con esta modalidad de atención. Los criterios de selección dependerán de:
-
Tipo de Cirugía o procedimiento.
- Antecedentes y
estado psicofísico actual del paciente.
- Consentimiento paciente y/o tutor.
I. Tipo de cirugía o procedimiento
Tipos de Cirugía
Ambulatoria
Esta selección se debe
realizar en conjunto con los equipos de profesionales con los que se
trabaja habitualmente, teniendo en cuenta la capacitación y
experiencia sobre todo cuando se trata de la aplicación de
nuevas técnicas quirúrgicas o de la utilización
de nuevo instrumental (Cirugía laparoscópica o nuevas
prácticas endoscópicas por ejemplo).
Se debe trabajar en equipo para
tomar la decisión de la cirugía ambulatoria
Condiciones
Básicas
Los criterios a considerar son:
- Cirugía programada.
- Duración no mayor de dos horas.
- Mínima pérdida sanguínea.
- Baja incidencia de complicaciones postoperatorias
Las cirugías de la prolongadas o muy sangrantes no reúnen las condiciones básicas cirugía ambulatoria
II. Antecedentes y estado psicofísico actual
La visita Preanestésica
El éxito de la modalidad de prácticas ambulatorias depende en gran medida de la correcta selección por parte del anestesiólogo de los pacientes que, de acuerdo a su condición psicofísica, pueden ser incluidos en este tipo de procedimientos. Esta selección o evaluación debe ser realizada por un anestesiólogo mediante una visita preanestésica. La misma debe ser realizada dentro de los siete días previos y como máximo 24 horas antes del procedimiento. Es decir, con tiempo suficiente para realizar otros estudios si fueran necesarios y no tan alejado del mismo para que la condición clínica no varíe y las enfermedades agudas intercurrentes obliguen a suspender la práctica.
La visita preanestésica en el consultorio anestesiológico deberá efectuarse entre los 7 días y las 24 horas previas a la cirugía.
Objetivos de la visita
Preanestésica
Los objetivos de la visita
preanestésica son:
- Evaluación.
- Información
- Educación
a) Evaluación
La Historia
Clínica
Se debe realizar una historia
clínica completa del paciente, un examen físico y
estudios complementarios específicos, si corresponde.
La historia clínica debe
incluir además de los datos básicos (sexo, talla, peso,
etc.) todos los antecedentes personales y familiares haciendo
especial referencia al uso o abuso de drogas, alcohol y adicciones en general.
Especial atención merecen
las enfermedades crónicas como diabetes, hipertensión
arterial, asma, SIDA, etc.; que no contraindican de ninguna manera la
inclusión del paciente en procedimientos ambulatorios, siempre
y cuando se encuentren estabilizados.
El SIDA, asma bronquial,
hipertensión arterial y diabetes no contraindican la
cirugía ambulatoria si están estabilizadas.
El Paciente Psiquiátrico
Un comentario especial merece,
dentro de las enfermedades crónicas, la presencia de
patologías psiquiátricas. En estos casos se debe
evaluar cuidadosamente la incidencia que tendrá para el
paciente la intervención quirúrgica desde el punto de
vista de su estabilidad emocional, siendo necesario en algunas
oportunidades realizar ajustes de medicación o iniciar
nuevamente un tratamiento con la coordinación de su
profesional de cabecera, para evitar brotes agudos de su
patología que pueden presentarse frente a la angustia e
incertidumbre que representa la proximidad del acto quirúrgico.
Estos pacientes en general no
suelen ser buenos candidatos para los programas de Cirugía
Ambulatoria, sobre todo cuando las enfermedades psiquiátricas
subyacentes tienen que ver con algunos tipos de neurosis,
esquizofrenias, psicosis o cuadros depresivos profundos. La
estabilidad emocional puede ser muy precaria aún cuando se
encuentren estabilizados y puedan tener actividades diarias normales,
sin olvidar el hecho de la poca capacidad de adaptación a
situaciones extraordinarias que alteran su rutina, que caracterizan a
estos pacientes.
Las patologías
psiquiátricas deberán ser evaluadas Conjuntamente con
el médico tratante.
Los pacientes
psiquiátricos no suelen ser buenos candidatos para la
cirugía ambulatoria.
El paciente que ya fue operado
anteriormente
Es muy importante recabar toda la
información posible acerca de cirugías o anestesias
previas, de las complicaciones quirúrgicas o anestésicas
relacionadas y fundamentalmente de la experiencia vivida por el
paciente y su entorno familiar en esas oportunidades, no solo en el
preoperatorio, sino también en el postoperatorio, así
como su tolerancia al dolor, la predisposición a las
náuseas, vómitos y cinetosis.
Con estos datos podemos tener una
idea bastante clara del tipo de premedicación a utilizar en
estos pacientes y del manejo postoperatorio de los mismos evitando
complicaciones predecibles.
Es importante recabar
información sobre cirugías y anestesias anteriores del paciente
El Paciente Pediátrico
Con referencia a los pacientes
pediátricos es conveniente la constatación de la
historia relativa al nacimiento y el desarrollo posterior del
niño, así como la existencia de síndromes
genéticos o malformaciones congénitas.
Para completar la evaluación
y selección de un paciente no debe excluirse en la visita
preanestésica una mención especial respecto al medio
social en el que éste se encuentre, para decidir si se
logrará el adecuado soporte familiar para permitir su
inclusión en el régimen de Cirugía Ambulatoria,
sobre todo en lo que se refiere al cumplimiento de indicaciones
preoperatorias y los cuidados postquirúrgicos.
Es importante valorar el medio
social, lugar de residencia y medios económicos del paciente.
Examen Físico
El Examen Físico
Debe ser realizado por el
anestesiólogo en la visita preanestésica. Además
de los datos acerca de los signos vitales del paciente se debe
incluir una apreciación respecto a su estado mental basal,
sobre todo si se trata de ancianos.
La auscultación
cardíaca y pulmonar, la exploración de la columna
vertebral en su totalidad (especialmente cuando se planea una
anestesia regional), la visualización de accesos vasculares
adecuados, los déficits neurológicos o vasculares
periféricos y la existencia de lesiones previas en piel y
mucosas son datos importantes que no se deben obviar.
La Evaluación de la
vía aérea
La Predicción de la
Dificultad
para intubar
La evaluación de la
vía área del paciente en el preoperatorio es una rutina
de la que ningún anestesiólogo deberá
prescindir, aún cuando por el tipo de cirugía o
procedimiento no esté prevista la intubación del mismo.
La posibilidad de complicaciones
quirúrgicas o anestésicas, antes, durante o
después del procedimiento es un hecho que jamás debe
ser descartado y puede en oportunidades obligarnos a cambiar las
técnicas anestésicas en situaciones donde ya no es
posible suspender o aplazar la práctica. Por mínima que
sea la anestesia o sedación que se proyecte realizar, el
anestesiólogo siempre debe tener prevista la posibilidad de
acceder a la vía área del paciente y si de acuerdo a la
evaluación previa juzga que ésta pueda ser dificultosa,
es su obligación y responsabilidad contar con los elementos de
apoyo necesario (fibroscopio, máscaras laríngeas, etc.)
en el momento adecuado, la colaboración de colegas con
más experiencia si tuviera esa posibilidad, así como
personal entrenado para seguir el algoritmo de la A.S.A. de vía
área dificultosa.
Los puntos básicos a tener
en cuenta para evaluar una vía área se transcriben a continuación:
- Clasificación
de Mallampati
- Distanciamento-tiroidea
- Distancia
entre mandíbula y hueso hioides
- Apertura
bucal
- Orificios
nasales
- Calidad
de dentición (dientes, encías, prótesis, etc.)
- Estructuras
intrabucales (amígdalas, úvula, paladar duro y blando)
- Ajuste
de mascarilla (anatomía facial)
- Arco
de movilidad del cuello
- Obesidad
Una correcta evaluación de
la vía área, no asegura de ninguna manera que llegado
el momento no se puedan tener complicaciones, pero es claro que la
previsión de las mismas, junto con el equipo adecuado y de ser
posible personal con experiencia, disminuyen en gran medida los riesgos.
Los exámenes
complementarios deberán ser exigidos por el
anestesiólogo y son de su reponsabilidad
Exámenes complementarios y pruebas de laboratorio
Los Exámenes
Complementarios
La “rutina
prequirúrgica“ sigue siendo en nuestro medio un tema
controvertido y no resuelto completamente hasta la actualidad,
probablemente por la conjunción de dudas respecto a cuales son
los datos que pueden dar una mejor evaluación del estado
físico del paciente y las implicancias legales que esto puede
llegar a tener.
Existe una
“tradición“ muy difundida entre todo equipo
médico quirúrgico, respecto a cuáles son los
datos de laboratorios y estudios complementarios indispensables que
se le deben solicitar a un paciente previo a una cirugía.
Sin embargo en la actualidad, la
tendencia, ampliamente respaldada por la bibliografía mundial,
ha llevado a modificar esta rutina, reservando la solicitud de
pruebas de laboratorio, radiografías y otros estudios
complementarios de mayor complejidad, únicamente en aquellos
pacientes que por sus antecedentes, patología o estado
físico actual lo justifiquen adecuadamente.
La Sociedad Americana de
Anestesiología (A.S.A.) sostiene que “para la
evaluación previa a la anestesia no es necesaria prueba alguna
de valoración selectiva de laboratorio o
diagnóstico”. La Joint Commission on Acreditation of
Healthcare Organization (J.C.A.H.O.) y la Acreditation Association
for Ambulatory Health Care (A.A.A.H.C.), no exigen ningún dato
de laboratorio específico, dejando a criterio de la
institución y fundamentalmente del anestesiólogo a
cargo o del Servicio de Anestesiología la normatización
adecuada para cada caso.
Se recomienda con insistencia en la
bibliografía mundial el establecimiento de normas generales
para adaptarlas a las realidades actuales, teniendo en cuenta entre
otras cosas, la incidencia que tienen en el costo operativo
Institucional la solicitud de exámenes complementarios en
forma indiscriminada, es decir, sin criterio médico, lo que
lleva además a una falsa seguridad del profesional con
respecto a su paciente
Como vemos, resulta muy
difícil establecer normatizaciones con respecto a este punto,
pero lo que sí es claro es que se deben revisar las llamadas
“rutinas prequirúrgicas” tradicionales.
La patología del paciente
determinará los exámenes complementarios a exigir.
Actualmente se tiende a no
exigir exámenes “de rutina” que aumentan
innecesariamente el costo operativo
El algoritmo de la A.S.A.
Como aporte final a este tema se
transcribe el algoritmo de evaluación preanestésica
recomendado por la A.S.A. (Fig.1)
La Asociación Americana
de Anestesiólogos (A.A.A) tiene un interesante algoritmo que
se transcribe.
b) Información
La Información oral
Contestar al paciente, a su tutor o
acompañante en un lenguaje comprensible todas las preguntas
que realicen redundará en un beneficio invalorable para el
anestesiólo o, que seguramente tendrá un paciente mucho
más confiado y tranquilo y que se sentirá contenido
profesional y emocionalmente por todo el equipo
médico-quirúrgico. Se debe informar concreta y
específicamente al paciente o a su tutor en que consiste esta
forma de tratamiento ambulatorio, además de los riesgos
inherentes al procedimiento y a la anestesia en general.
Es fundamental aclarar que dentro
de la cirugía o después de la misma se puede decidir,
de acuerdo a la evolución del paciente, cambiar la modalidad
de ambulatoria por convencional si existiera alguna duda respecto a
las complicaciones o la seguridad del paciente.
Siempre dejar abierta la
posibilidad que la cirugía ambulatoria pueda transformarse en convencional.
c) Educación
La Información Escrita
Una vez programada la fecha y
día de la cirugía se deben dar por escrito al paciente
o a su tutor las indicaciones preoperatorias.
Esto incluye todo lo referente a
las actividades que puede desarrollar el paciente desde el día
previo a la intervención y la dieta o preparación
especial si correspondiera.
Se le debe indicar exactamente el
día y la hora a la que debe presentarse en la
Institución, recordarle que debe venir acompañado,
traer toda la documentación requerida, (estudios previos
específicos, órdenes autorizadas etc.) y brindarle un
panorama aproximado del tiempo que permanecerá internado,
así como una estimación del horario en el que
podrá retirarse y las limitaciones de actividades
postoperatorias. Hay dos puntos fundamentales que deben ser muy bien
explicados porque suelen ser motivo frecuente de suspensión de cirugías.
Las instrucciones para el
proceso de internación es conveniente darlas por escrito.
Conducta con los medicamentos
que
toma el paciente
Uno de ellos se refiere a la
continuación o no de las medicaciones que toma habitualmente
el paciente.
Existe controversia acerca de la
actitud a tomar con respecto a algunas drogas pero se considera que
el siguiente resumen es una buena guía para la actitud a tomar
ante las medicaciones de uso frecuente.
Medicaciones que se deben continuar:
La Medicación que no debe
ser
interrumpida
- Antihipertensivos
- Bloqueantes beta adrenérgicos
- Inhibidores de la E.C.A
- Broncodilatadores
- I.M.A.O. (controvertido)
- Preparados de tiroides
- Antidepresivos tricíclicos
- Bloqueantes cálcicos
- Vasodilatadores
- Anticonvulsivantes
- Corticoides
- Ansolíticos
Hay medicaciones que se deben suspender o modificar antes o el día de la cirugía. Cuidado con los pacientes Anticoagulados!
Medicaciones que se deben discontinuar o modificar:
La medicación que se Debe
suspender o
modificar
- Diuréticos
- Insulina
- Digitálicos
- Anticoagulantes
(se pueden cambiar por otros agentes como la heparina)
Es oportuno destacar que como
siempre, éstas son recomendaciones generales orientativas, que
de ninguna manera son estrictas y que debe ser evaluado cada paciente
en particular, teniendo presente siempre el delicado equilibrio entre
riesgo y beneficio que podemos obtener al modificar alguna medicación.
El Ayuno preoparatorio
Nuevas modificaciones respecto
al ayuno
El otro punto fundamental hace
referencia a las indicaciones del ayuno preoperatorio.
La broncoaspiración sigue
siendo una causa importante de morbimortalidad perioperatoria,
constituyendo siempre una gran preocupación para el
anestesiólogo el cumplimiento por parte del paciente, de las
instrucciones dadas al respecto. Una forma eficaz de conseguirlo es
la explicación de los riesgos y consecuencias que podría
tener para el paciente si no se siguen las indicaciones o se oculta
la verdad al profesional.
Es importante aclarar las
indicaciones que se le darán:
En pacientes adultos lo
clásico es indicar como ultima ingesta la cena previa al
día de la cirugía, considerando que los alimentos
sólidos tardan aproximadamente 8 horas en ser eliminados de
estómago y 6 horas los líquidos. Estudios recientes
demuestran que si bien es cierto que los sólidos tardan 8
horas en ser evacuados, los líquidos claros lo hacen en 2
ó 3 horas; además la ingestión de éstos
últimos 2 ó 3 horas antes de la inducción
aumentan el peristaltismo intestinal, ayudando al vaciamiento
gástrico de las secreciones ácidas residuales.
Por otro lado se ha comprobado que
los pacientes a quienes se les permite ingerir líquidos claros
2 ó 3 horas antes de la cirugía están menos
irritables, tienen menos sed y hambre, menor incidencia de cefaleas
perioperatorias, menor volumen y acidez gástrica residual.
La broncoaspiración sigue
siendo el problema más importante de la morbimortalidad perioperatoria
Hay nuevas modificaciones con
respecto al ayuno de líquidos claros, que de ocho horas se
disminuye a tres.
Es mejor no suspender la
ingestión de líquidos claros hasta tres horas antes de
la cirugía
El ayuno en pacientes
pediátricos
Con respecto a los pacientes
pediátricos, en los últimos años se han
modificado bastante las pautas de ayuno. En los párrafos
siguientes se resumen las indicaciones para pacientes ASA 1 y 2 que
serán sometidos a cirugía electiva.
Alimentos sólidos:
Ninguna ingesta de sólidos
desde 8 horas antes de la intervención
Líquidos claros:
Se entiende por esto en los
niños, agua, jugo de manzana, gaseosas, gelatinas y caldo. La
leche materna sigue siendo discutida porque aunque se reconoce que no
es un líquido claro, lo es desde el punto de vista funcional
ya que se elimina rápidamente del estómago. En adultos
se refiere a gaseosas, jugo de manzanas, té o café solo
y agua. Adultos y niños mayores de 3 meses: cantidad ilimitada
hasta 3 horas antes de la cirugía. Lactantes: líquidos
claros hasta dos horas antes de la cirugía
Medicación por boca:
Puede ser ingerida hasta una hora
antes de la inducción con medio vaso de agua.
Estas recomendaciones deben ser
adaptadas en pacientes con alto riesgo de broncoaspiración
como por ejemplo los que tienen obesidad mórbida, diabetes,
hernia de hiatus u otras lesiones gastroesofágicas.
Los líquidos claros
comprenden agua, té, café, gaseosas y jugo de manzanas.
Cuidado con los pacientes
obesos, diabéticos o con lesiones gastroesofágicas.
III. Consentimiento paciente y/o tutor
Consentimiento escrito
Debe ser obtenido por escrito en el
momento de la visita preanestésica o el día del
procedimiento cuando ingresa el paciente a la institución.
Existen varios modelos de protocolos impresos que se hacen firmar al
paciente o algún familiar directo o tutor que serán
incorporados a la historia clínica del paciente.
Criterios de inclusión
Los criterios de inclusión
de pacientes son:
Indicaciones de la cirugía
ambulatoria
- Pacientes ASA I y II
- Pacientes ASA III (solo si se
encuentran estabilizados)
- Rutina prequirúrgica normal
- Examen psicofísico normal
Los pacientes ASA III solo se deben incluir para cirugía ambulatoria si están bien estabilizados.
Contraindicaciones de la
cirugía ambulatoria
Contraindicaciones relativas o absolutas
Cirugía de urgencia o emergencia
- ASA
III y IV inestable
- Pérdida
sanguínea importante
- Severo
dolor postoperatorio
- Coagulopatías
y/o trastornos hematológicos en general
- Enfermedad
aguda intercurrente
- Anatomía
anormal de la vía aérea
- Abuso
de drogas y adicciones
- Obesidad
- Paciente
neonatológico
- Prematuros
- Displasias
broncopulmonares con o sin suplemento permanente de oxígeno
- Antecedentes
de apnea
- Menores
de 1 año con historia familiar de muerte súbita
- Antecedentes
de Hipertermia Maligna
- Negativa
familiar
- Falta
de adecuado soporte familiar por condición social desfavorable
Imponer con firmeza si existen
algunas de las contraindicaciones por las cuales se juzga conveniente
no aplicar el procedimiento ambulatorio.
Técnicas anestésicas, drogas utilizadas en cirugía ambulatoria y equipamiento mínimo
Elección de la
técnica Anestésica
Técnicas anestésicas
Resulta obvio aclarar que esta
tarea le corresponde exclusivamente al anestesiólogo quien
tendrá en cuenta el procedimiento a realizar, el dolor
postoperatorio del mismo y el perfil farmacológico de las
drogas disponibles en el mercado.
Sin embargo el paciente debe ser
partícipe necesario de la decisión, ya que lo correcto
es informarle al mismo cual será, en principio, el plan
anestésico a desarrollar, ofreciéndole, dentro de los
márgenes de seguridad adecuados, las opciones disponibles de
acuerdo al procedimiento a realizar. No suele ser beneficioso darle
demasiadas opciones al paciente ya que se puede terminar
abrumándolo con planteos que pueden resultarle difíciles
de entender.
Se le debe explicar concreta y
precisamente cuáles son las ventajas y desventajas de cada
técnica (anestesias generales versus regionales,
sedación, neuroleptoanestesia para anestesia local, etc.) y
terminar recomendándole como profesional a cargo, la que
más le conviene para ese caso en particular.
De cualquier modo no es aconsejable
realizar una anestesia regional cuando existe una negativa total del
paciente a recibirla, ya sea por malas experiencias anteriores o por
miedo a permanecer despierto o a la posibilidad de secuelas, que
suelen ser los motivos más frecuentemente argumentados por
ellos con respecto a las anestesias regionales.
Si a pesar de las explicaciones la
negativa del paciente continúa quedará en manos del
anestesiólogo la decisión de cambiar de técnica
o posponer la cirugía. Por este motivo es que la
discusión acerca de la técnica anestésica a
emplear es conveniente realizarla en la visita preanestésica y
dejar asentado en su historia clínica la recomendación
al respecto, debido a que existe la posibilidad de que no sea el
mismo profesional que lo ve en consultorio el que realice
después la anestesia.
Con respecto a cual es la mejor
técnica anestésica para cirugía ambulatoria es
conveniente aclarar que no existe una “técnica
ideal”, se debe adaptar en cada caso de acuerdo a los
requerimientos del paciente, al procedimiento a realizar y
fundamentalmente la experiencia del anestesiólogo, sobre todo
cuando se trata de la realización de técnicas regionales.
No abrumar al paciente con la
elección de las opciones técnicas del procedimiento.
Respetar las opiniones del
paciente respecto a la técnica a emplear. Si existe alguna
objeción que modifique la opinión del
anestesiólogo dejarla asentada por escrito.
Anestesias regionales en
pediatría
Un comentario especial merece la
utilización de anestesias regionales en pediatría, que
debe ser considerada como una excelente elección a pesar de
tener el inconveniente de necesitar mayor entrenamiento, ya que no es
frecuente todavía su utilización. Las técnicas
regionales pediátricas, con indicaciones adecuadas,
constituyen una muy buena alternativa, ya sea como anestesia en
sí misma o como analgesia postoperatoria.
Usar las anestesias regionales
en pediatría cuando técnicamente sean posibles.
Drogas usadas para la anestesia ambulatoria
En relación a las drogas
comúnmente usadas o recomendadas para cirugía
ambulatoria el perfil farmacológico debe reunir ciertas características:
- Rápido comienzo de acción
- Vida media corta. Rápida recuperación
- Fácil administración
- Pocos efectos indeseables
tardíos (náuseas, vómitos, etc.)
- Predictibilidad farmacológica
Como vemos no existe la droga ideal
que cumpla todos los requisitos, pero existen en el mercado opciones
farmacológicas válidas para obtener una anestesia
adecuada a los requerimientos de la CA, a pesar de tener la
mayoría, como se ha dicho en un principio, la desventaja de su
alto costo.
Se detallan algunas de las drogas
frecuentemente usadas. (Cuadros 1 y 2)
Las drogas anestésicas
cercanas al ideal para la cirugía ambulatoria en se general
son costosas pero igual deben ser usadas ya que el ahorro de costos
produce a nivel de la internación.
Equipamiento mínimo
Equipamiento a mínimo
para la
anestesia ambulatoria
Las normas de equipamiento mínimo de quirófanos que rigen para la cirugía convencional, son aplicables a este tipo de procedimientos, siendo responsabilidad absoluta de los anestesiólogos el contar con los elementos indispensables para realizar su trabajo respetando las recomendaciones al respecto de las normatizaciones en vigencia, (Normas I.R.A.M., F.A.A.A.)
Anestesias fuera del ambiente
del
quirófano habitual
Un capítulo aparte es la
realización de anestesias ambulatorias fuera del ámbito
del quirófano. Es cada vez más frecuente que se
solicite la realización de anestesias para diferentes
procedimientos, generalmente diagnósticos, como
endoscopías, tomografías o resonancias magnéticas
y también para procedimientos más complejos como son
algunos estudios hemodinámicos, mielografías,
embolizaciones, litotricias, punciones bajo radioscopía y
otros estudios que si bien no son dolorosos, cuando se trata de
pacientes pediátricos es necesaria la intervención del
anestesiólogo para mantener a los mismos tranquilos e
inmóvil durante el tiempo que dure el procedimiento.
En estos casos se debe evaluar el
lugar donde se trabaja para adaptarlo a las necesidades de una
anestesia y previamente asegurarse de tener los elementos
mínimos necesarios.
No deberán olvidarse las normas mínimas de equipamiento normatiza das por la FAAA tanto si el procedimiento de cirugía ambulatoria se efectúa dentro del quirófano o fuera de él.