Aracnoiditis

REV. ARG. ANEST. 1999; 57: 5: 321-328 ARTICULO DE ACTUALIZACION

Dr. J. Antonio Aldrete*

 

Dirección Postal: Dr. J. A. Aldrete,Sunshine Medical Center, P.O. Box 549, Destin, FL 32540, U.S.A.

 

RESUMEN

La aracnoiditis es un proceso inflamatorio proliferativo no específico que produce un espectro de cambios patológicos que comprometen principalmente los elementos intratecales y conduce a un proceso de enfermedad permanente capaz de causar dolor intratable y déficit neurológico. Puede estar causada por la introducción de la sustancia irritativa de un cuerpo extraño en el espacio subaracnoideo, como: agentes terapéuticos (metrotraxato, antibióticos, etc.), contaminantes químicos (antisépticos), trauma con desgarro dural (sangrado subaracnoideo), tumores que invaden la aracnoides, infecciones en la columna espinal, sangre en el espacio subaracnoideo, sangrado en el momento de la cirugía, parches de sangre epidurales, mielitis aséptica transversal, tinturas solubles en aceite utilizadas para los mielogramas (por ej., iofendilato), algunas tinturas solubles en agua (metrizamida) y trauma quirúrgico (lesión directa a las estructuras neurales). Cuando se utilizan epiduralmente, son seguros los esteroides sin preservativos. La confirmación del diagnóstico de aracnoiditis puede obtenerse mediante RMN (que es el mejor método de diagnóstico); en ciertos casos pueden ser útiles las radiografías planas de la columna, la exploración por TC, los potenciales somatosensoriales evocados selectivos, EMG y mieloscopía. El estilo de vida de los pacientes con aracnoiditis adhesiva se ve gravemente afectado con el progreso de los síntomas y las discapacidades. Un diagnóstico precoz en este grupo de pacientes le permite al médico tratante establecer cuánta aracnoiditis adhesiva es responsable de los síntomas, porque a menudo otras causas coexistentes deterioran la evolución y el pronóstico de dicha enfermedad. Son necesarios los programas específicos para la rehabilitación psicosocial de los pacientes. Las medidas para tratar estos pacientes permitirán al menos una recuperación parcial de sus actividades sociales. Se requiere un esfuerzo multidisciplinario para resolver la complejidad de las manifestaciones de la aracnoiditis adhesiva, así como otras condiciones patológicas frecuentemente asociadas con ésta. Actualmente, la prevención es el objetivo primordial.

 

SUMMARY

Arachnoiditis
Arachnoiditis is a nonspecific inflammatory, proliferative process producing a spectrum of pathological changes mainly involving the intrathecal elements and leading to a permanent disease process capable of causing intractable pain and neurological deficit. It may be caused by the introduction of an irritant foreign body substance into the subarachnoid space such as therapeutic agents (metrotraxate, antibiotics, etc.), chemical contaminants (antiseptics), trauma with dural tears (subarachnoid bleeding), tumors invading the arachnoid, infections in the spinal column, blood in the subarachnoid space, bleeding at the time of surgery, epidural blood patches, aseptic transverse myelitis, oil-soluble dyes used for myelograms (e. g., iophendylate), some water-soluble dyes (metrizamide), and surgical trauma (bleeding or direct injury to neural structures). When used epidurally, steroids without preservatives are safe. Confirmation of a diagnosis of arachnoiditis may be obtained through MRI (which is the best diagnostic method), plain spine radiographs, CT scan; selective somatosensory-evoked potentials, EMG and myeloscopy may be helpful in certain cases. The lifestyle of patients with adhesive arachnoiditis is severely affected with the progress of symptoms and disabilities. An early diagnosis of this group of patients allows the treating physician to establish how much adhesive arachnoiditis is responsible for the symptoms, because other co-existing diagnoses often impair the evolution and prognosis of such illness. Specific programs for the psychosocial rehabilitation of the patients are necessary. Measures to treat these patients will allow at least a partial recovery of their social activities. A multidisciplinary effort is needed to resolve the complexity of manifestations of adhesive arachnoiditis, as well as the other pathological conditions frequently associated with it. At present, prevention is the optimal goal.

Palabras Clave: Aracnoiditis, Dolor neuropático, Radiculopatía, Cicatriz epidural, Fibrosis, Raíces , nerviosas en racimo
Key Words: Arachnoiditis, Neuropathic pain, Radiculopathy, Epidural scarring, Fibrosis, Clumped nerve roots,

 

Etiología

Se consideran tres etapas cronológicas en cuya frecuencia ha predominado cierta etiología. Antes de 1940, eran de origen infeccioso y parasitario.1 Posteriormente, se introdujeron al espacio intratecal substancias diversas con fin terapéutico o diagnóstico que produjeron reacción inflamatoria e irritante2,3, ya sea temporal o definitivamente, de las cuales los medios de contraste para mielografía constituyen las más incriminadas.

Estas últimas circunstancias le han dado un carisma diferente con un aspecto iatrogénico importante. La inyección de antibióticos, quimioterapéuticos y, sobre todo, de medios de contraste provocó cientos de miles de casos de aracnoiditis. Últimamente, las intervenciones invasivas con fin terapéutico como operaciones del neuroaxis, bloqueos epidurales, infusiones intratecales, fusiones, etc., están generando una verdadera epidemia de estos casos, muchos de los cuales permanecen sin diagnosticar y desde luego sin recibir ayuda terapéutica apropiada. Es urgente que la profesión médica reconozca el origen iatrogénico de esta enfermedad para así prevenirla en el futuro.

 

Patología

Se han identificado tres fases sucesivas de la reacción inflamatoria que ocurre en la aracnoiditis:

  1. Acumulación de células ovoideas.

  2. Formación de islotes de células ovoideas.
  3. Establecimiento de adherencias de tipo hialino.

Este proceso inicial puede o no progresar a iniciar lesiones exudativas junto con acumulación de linfocitos y plasmocitos con elementos fibroblásticos elementales y edema.3,4

En casos en que hay sangre presente como en hemorragias, cirugía, parches hemáticos, entonces hay una proliferación fibroblástica acelerada, entrando más rápidamente a una fase productiva con una densificación de las trabéculas de la aracnoides y duramadre.5 Luego se forma una membrana fibrótica densa con degeneración hialina hasta formar una calcificación difusa. Este proceso también inicia una proliferación del exotelio aracnoideo en forma de islotes llamados acervuli.6 Eventualmente progresa hacia una aracnoiditis, con abundancia de células mononucleares, hipercapilaridad, sobre todo dilatación venosa, vacuolas, infiltración linfocitaria difusa con aspecto nodular o fibroadhesivo y plástico.2,7

En las raíces nerviosas hay infiltración celular difusa, edema subperineural con una desmielinización de acuerdo con el tipo y duración de la causa y lesiones producidas.8,9 Ocasionalmente se han reportado desaparición de cilindroejes y aparición de cuerpos gránulo-adiposos.10

 

Fases De La Patogenicidad De La Aracnoiditis

De acuerdo con la extensión de las lesiones y las manifestaciones clínicas se puede presentar en una de las siguientes etapas.

I. Neurorradiculitis: Que denota edema de la porción intratecal de las fibras pregangliónicas radiculares que estuvieron en contacto con la substancia o agente irritante que inició un proceso inflamatorio, ahora en una etapa temprana.

II. Aracnoiditis: Cuando el proceso inflamatorio incluye una proliferación fibroblástica de la aracnoides, mientras que las raíces permanecen engrosadas con apariencia edematosa. Esta proliferación eventualmente genera fibrosis.11

III. Aracnoiditis adhesiva: Progresa a una fase en que las raíces nerviosas se adhieren una a otra, formando racimos, y a la pared del saco dural, dando la apariencia de un saco vacío6,12 (figura 1).

Saco dural aparentemente vacío con las raíces nerviosas adheridas a la pared meníngea a nivel de la vertebra S1.

IV. Aracnoiditis obliterante: El proceso de proliferación fibroblástica se extiende no sólo dentro del espacio intratecal sino también en el peridural, formando una masa ahulada, endurecida, que puede o no incluir calcificaciones.13,14

V. Paquimeningitis: En casos extremos ocurre que el proceso cicatrizante es tan extenso que oblitera o casi oblitera el lumen del saco dural, formando una masa indurada fibrótica incluyendo las raíces y las meninges, con una terminación ancha y roma del contenido meníngeo14, usualmente por arriba del nivel de S1.

VI. Siringomieliforme: Más raramente la fibrosis forma cavidades quísticas, incluyendo raíces nerviosas y líquido cefalorraquídeo, que pueden ocurrir a niveles medulares como syrinx o por debajo de ella, siendo entonces siringomielia.7,15,16

VII. Pseudomeningocele: Es la dilatación del saco dural distal con una pseudomeninge a la que generalmente se adhieren las raíces.

 

Diagnóstico

Esta entidad nosológica es usualmente secundaria a otro proceso patológico que estaba siendo diagnosticado o tratado, por lo que frecuentemente la sintomatología es atípica. Ya sea que los enfermos padezcan un proceso degenerativo infeccioso del neuroaxis, un traumatismo o un neoplasma del mismo, sus síntomas se acrecientan y se agregan a las manifestaciones de la aracnoiditis. No obstante que la aparición de algunos de ellos es súbita y coincide con el evento nocivo (mielograma, infección, operación de la columna, etc.), el dolor aparece un poco tiempo después; si ya existía dolor anteriormente, sus características cambian.

El síntoma patognomónico de esta enfermedad es el dolor quemante, ardiente, continuo, que puede ocurrir en la parte baja de la espalda, los glúteos, pero más comúnmente en las extremidades inferiores. A estas características se les puede agregar un dolor mordiente como quemadura que se localiza más frecuentemente en los tobillos y/o en los pies. Sin embargo, su localización etiológica es generalmente referida al nivel de las lesiones en las raíces espinales y del saco dural.11,17 En casos de aracnoiditis intracraneal, este tipo de dolor se presenta como un dolor atípico facial o cefalea ardiente.18

A diferencia del dolor en casos de radiculopatía, en la aracnoiditis ocurre el dolor o adormecimiento en segmentos como en “pierna de pantalón” o en “manga de camisa,” de acuerdo con la extensión del daño meníngeo pero sobre todo en relación con el nivel en el que las raíces nerviosas están involucradas. En nuestra experiencia17, en el 18% de los pacientes este dolor quemante puede estar localizado en banda, en segmentos y a veces en áreas ovales en el muslo y una pierna, adquiriendo características10,19 semejantes al que se ve en casos de causalgia con alodinia, hiperpatía e hiperalgesia20, apareciendo más comúnmente unilateral pero a veces también bilateralmente. La presentación de este tipo de dolor es peculiar: en la mayoría de los casos está presente en las mañanas; se acrecenta con las actividades físicas, muchas veces apareciendo en torniquete en el tercio inferior de las piernas o en los tobillos; es exacerbado al caminar, sin embargo no cesa al detenerse, sino que continúa, a diferencia de los síndromes de insuficiencia vascular periférica; los pacientes lo describen ocasionalmente como una constricción circular.17 Casi siempre el dolor lumbar se agrava cuando se flexiona el cuello, cuando se percute el talón correspondiente, cuando se eleva la extremidad inferior estrechada o se eleva la extremidad superior estirada para alcanzar objetos por arriba de la cabeza.

El dolor también está exacerbado por condiciones climatológicas húmedas y frías, no obstante que los enfermos padecen una intolerancia al calor; la hiperhidrosis aparece sobre todo en las manos y tronco, y es casi continua con sudores profusos, sobre todo nocturnos. Las alteraciones de la sensación son aun más aberrantes: pueden variar desde adormecimiento y hormigueo hasta una anestesia completa; indicando una localización segmental, ya sea en la porción inicial de la raíz dorsal o en la porción dentro del manguito meníngeo que la acompaña al salir por el agujero de conjunción. Su distribución rara vez es típicamente en dermatomas, ya que más comúnmente ocurre en segmentos, ya sea en el muslo, la pierna o el pie, y en una forma cilíndrica, parcial o totalmente.2,17

Espasmos musculares en las extremidades inferiores se presentan en el 84% de los pacientes, teniendo el 39% de ellos espasmos en la región lumbar, a veces incluyendo los músculos paravertebrales desde la región torácica hasta la sacra.4 Se considera que son causados por inclusión del proceso inflamatorio en las raíces ventrales, lo que produce irritación intermitente, y/o por un mecanismo de hiperdisparo que a veces resulta en un ciclo de servoalimentación que se agrava progresivamente, a excepción de que sea tratado efectivamente.21 Se han reportado casos extremos en que ocurre parálisis espástica con una elevada tensión muscular, acompañada de dolor en calambre.4,14,22

No sólo el dolor neuropático que aparece en algunos pacientes y la hiperhidrosis sugieren una anomalía funcional del sistema nervioso autónomo, sino que también la frecuencia de febrícula (72%), de disfunción vesical (69%) y rectal (19%) lo confiman.20 Algunas de estas manifestaciones son más sistémicas, pero otras son más regionalizadas, como la disfunción de la vejiga y del recto que comparten su inervación con el control ejercido por reflejos medulares usualmente influenciados por el balance que existe entre el simpático y el sistema parasimpático. Igualmente la hiperactividad de las fibras musculares vasculares de las glándulas sudoríparas, las cefaleas, vista borrosa y defectos de acomodación pueden ser causados por el mismo desbalance.18,23,25 Este mecanismo también puede ser responsable de cambios tróficos de la piel como hipertricosis, coloración cianótica de la piel en los pies y piernas cuando están pendientes, fragilidad ungueal, así como de eritemas en varias partes de la piel, con o sin prurito17,25 y hormigueo.

Otros síntomas más generalizados son astenia, anorexia, depresión, ansiedad, fasciculaciones y calambres que, aunque inespecíficos, constituyen parte del síndrome.

 

Vejiga Neurogénica

Por las mismas razones anatómicas y fisiológicas ya mencionadas, así como por una alteración del control autonómico de la vejiga es el síntoma más común, con una frecuencia del 60% de los pacientes debida a una capacidad vesical funcional reducida. Incontinencia aparece en el 55% de las mujeres y el 20% de los hombres. En este último grupo, la dificultad para iniciar la micción ocurre en el 45% de los pacientes y el 9% requirió sondeo vesical en ciertas fases de su enfermedad.17,25

 

Disfunción Rectal

Se ha observado en el 37% de los hombres y el 61% de las mujeres, consistiendo sobre todo en constipación y, menos frecuentemente, incontinencia (13%).

 

Aspectos Psicológicos

Como en todos los síndromes clínicos de dolor crónico, el componente piscológico de la enfermedad aumenta considerablemente. De los múltiples factores etiológicos, aquellos que contribuyen a tal deterioro fueron:

En nuestro grupo de pacientes, el 87.5% padeció depresión y el 59% había sufrido ansiedad.17 El 22% había sido diagnosticado como víctima de una psicopatía bipolar. El 41% de estos enfermos había tenido pensamientos de suicidio. Tales datos son alarmantes y merecen atención profesional y afectiva, además de un núcleo familiar que los apoye, considerando que la frecuencia e intensidad de la depresión es alarmante.

 

Estudios De Gabinete

Debido a que la mayoría de estos pacientes tienen otras enfermedades primarias como artritis reumatoide, osteoartritis, lupus, síndrome de Reitcher, neuropatía diabética, etc., muchos de ellos tendrán pruebas positivas al factor reumatológico, a la preparación de LE, elevación de la tasa de sedimentación eritrocitaria, etc.23,26 Ninguna de estas ya mencionadas parece ser patognomónica. Se han llevado a cabo estudios más específicos como la HLA.26 La determinación de las proteínas en el LCR, que sólo han insinuado cierto perfil de distribución con elevación de una de sus fracciones, la beta globulina, sin que ocurra en todos los pacientes, y una elevación de todas las globulinas en aquellos pacientes que sufrían dolor severo, pero no en aquellos a los cuales se les había administrado un opiáceo intratecal, en bolo, recientemente, o en los que recibían una infusión de morfina por vía subaracnoidea en una forma crónica27. También se ha encontrado una reducción de las beta endorfinas28 y de gamma-glutamyl transferasa en el LCR de estos pacientes29, así como un defecto del sistema fibrinolítico30 con un aumento del activador del inhibidor-1 del plasminógeno circulante en pacientes con fibrosis epidural.

 

Estudios Diagnósticos Radiológicos

Habiendo mencionado lo anterior, aunque haya un síndrome clínico sugestivo de aracnoiditis, todavía es implícitamente necesario que se confirme objetivamente por una de las pruebas de imágenes roentgenográficas.

Irónicamente, antes de 1984, la única forma de hacer tal confirmación era realizando una mielografía, el mismo procedimiento que produjo miles de casos de aracnoiditis cuando se inyectaban intratecalmente medios de contraste oleosolubles.31 Aunque se podía identificar la mayoría de los casos, que tenían lesiones extensas, sin embargo muchas lesiones al final no eran reconocidas, ya que esta técnica carece de detalles específicos.32 Este tipo de lesiones eran aun más severas y reconocibles si además del medio de contraste hubiera entrado sangre al LCR, ya fuera por una hemorragia traumática, postpunción, o por una lesión directa al puncionar un vaso.33

En las radiografías simples se pueden hallar glóbulos de medio de contraste como en “gotas colgantes de vela” que generalmente se encuentran en un manguito de duramadre acompañando una raíz o en el fondo inferior del saco dural y que permanecen por años en el mismo lugar aunque ocasionalmente se mueven a otra posición.

La mielografía, aunque con cierto riesgo, actualmente se lleva a cabo con medios de contraste hidrosolubles, siendo de utilidad cuando el paciente tiene aditamentos (tornillos, placas, etc.) metálicos que usualmente contraindican la resonancia magnética. Para obtener la máxima información, deberá ser seguida de una tomografía axial computarizada, con cortes hechos no sólo a nivel discal sino también donde se sospecha que hay lesión radicular y donde se intervino con un procedimiento invasivo (ya sea fusión con tornillos, punción anestésica, infección, parche epidural de sangre, etc.).

Desde el advenimiento de la resonancia magnética, el diagnóstico de esta enfermedad puede hacerse más objetivamente, con un detalle específico y sin que se tome el riesgo de un procedimiento invasivo, especialmente uno que ha sido probado ser causante de la enfermedad (figura 2).

Vista axial de resonancia magnética demostrando raíces nerviosas engrosadas y en posición anormal con hipertrofia de las articulaciones de las facetas y estenosis espinal.

En ciertas ocasiones, el diagnóstico de aracnoiditis se hizo al explorar quirúrgicamente el contenido del canal vertebral. En tales ocasiones se han notado ciertas condiciones peculiares que incluyen una variedad de lesiones que, aunque no patognomónicas, cuando coinciden con el cuadro clínico y estudios radiológicos confirman el diagnóstico (figuras 3 y 4). Otro método reciente es la mieloscopía, que permite visualización intra y extradural.34

Resonancia magnética a nivel de L5 con retracción del saco dural, cicatriz y fibrosis en el espacio peridural anterior y laterales, con las raíces nerviosas en racimo irregular y edematosas.

Vista axial de una resonancia magnética a nivel de L5 y las raíces nerviosas engrosadas y acumuladas en racimo en cada lado.

 

Tratamiento

Desde luego que en las aracnoiditis de tipo infeccioso, parasitario o viral, los esfuerzos terapéuticos son dirigidos a tratar con medicamentos específicos, de acuerdo con los cultivos obtenidos, cerciorándose de que los agentes utilizados crucen la barrera hematoencefálica. Preferimos no abordar la vía intraespinal ya que muchos de los fármacos, dependiendo de la dosis y tasa de administración, pueden producir irritación meníngea.

Se ha intentado tratar algunos casos con medicamentos antiinflamatorios como esteroides, colchicina, sulfadine o con compuestos que supuestamente reducen la cicatrización o fibrosis, como aminalone, dimexide, carboximetil celulosa, o con aquellos que previenen la formación de adherencias como la d-penicilamina, Dextran 70®, Adcon-L®, Polaxamero 407®, redress poliglatin 910® y el Endoxan®. Hasta ahora ninguno de ellos ha demostrado beneficio consistente desde un punto de vista clínico.

Se han utilizado una variedad de medicamentos para el tratamiento sintomático de la enfermedad. Debe hacerse especial mención de la utilidad de los anticonvulsivantes fenitoína21 y gabapentin20 para reducir significativamente el ardor y el dolor quemante. Preparaciones conteniendo anticolinérgicos disminuyen la diaforesis excesiva.

Repetidos intentos de intervenir quirúrgicamente resultan en fracasos desastrosos ya que la adenolisis generalmente ocasiona más tejido cicatricial y fibrosis, empeorando la sintomatología34,35; sin embargo, varios autores han reportado mejoría temporal después de un procedimiento de adenolisis con microscopía o la mieloscopía.36

El abordaje quirúrgico del paciente con aracnoiditis es muy controversial y debe ser reservado a casos selectos tales como aracnoiditis circunscrita con envolvimiento de la médula espinal, descompresión en aracnoiditis quística y en condiciones de síntomas severos relacionados con aracnoiditis osificante.36,37 Sin embargo, algunos individuos pueden presentar beneficio temporal, con una mejoría significante en su calidad de vida, si se hace un pedículo de epiplón junto con las lisis de adherencias.38 La microcirugía no ha ganado popularidad, debido al riesgo de producir más lesiones a estructuras neurales encapsuladas en este tejido fibroso y la alta tasa de recurrencia de las adhesiones, con la posibilidad, esta vez, de ser más severas y extensas36,37, lo cual se podría evitar con Adcon-L®. En el mismo plano, otros métodos de adhesiolisis utilizando solución salina hipertónica39 e hialuronidasa40 no han probado ser muy convincentes, debido a la probabilidad de producir más aracnoiditis con éstas o de empeorar su estado si ya existe.39,40 Otros métodos quirúrgicos para el alivio del dolor, como la cordotomía, rizotomía dorsal y ganglionectomía de raíces dorsales, presentan una alta incidencia de complicaciones y un alivio del dolor pobre a largo plazo.

 

Terapéutica Del Dolor

De primordial importancia es la atención inmediata para la reducción o el alivio del dolor. Para lograr este fin, creemos que podemos y debemos acudir a cualquier medio necesario. La prescripción de opiáceos está indicada pero no debe ser empleada como el único medio terapéutico, ya que sólo es parcialmente efectiva e invariablemente lleva a la tolerancia y dependencia, que son fenómenos farmacológicos indeseables.41

La administración de opiáceos por vía oral deberá ser gradual, monitorizada apegadamente y acompañarse de otras modalidades terapéuticas como terapia física, ejercicios, bloqueos epidurales, infusiones intratecales, estimulación eléctrica, etc. Además se utilizarán otros medicamentos coadyuvantes que atenúen otros síntomas y que permitan o favorezcan dosis bajas de analgésicos

Los bloqueos epidurales son efectivos en la reducción del dolor por virtud del efecto analgésico de los anestésicos locales, la solución salina “helada” a -5 ºC43, y sobre todo, por la acción antiinflamatoria de los corticosteroides. Analgésicos como fentanil o morfina son útiles al producir analgesias más prolongadas cuando se combinan en infusión con anestésicos locales.44 La ventaja de usar corticoesteroides es el alivio del proceso inflamatorio en etapas tempranas de la enfermedad, con la siguiente reducción de la sintomatología, requiriendo tratamientos repetidos para reducir así estímulos nociceptivos, conforme reaparecen. Un efecto similar se ha logrado utilizando el bloqueo intratecal-epidural combinado, administrando una mezcla de esteroide-bupivacaína epidural y solución salina “helada” (-8 ºC) con fentanilo intratecal.45

Varios dispositivos implantados están siendo aplicados con resultados prometedores. La estimulación profunda cerebral del tálamo y substancia gris subcortical y periventricular ha reportado alivio del dolor en el 65% de los casos, sin producir alteraciones en la función neurológica.46 La única desventaja observada es la intolerancia en el 30-35% de los casos, con un desequilibrio relativamente transitorio. La estimulación de la médula espinal es una modalidad ampliamente utilizada que ha ganado popularidad en manos experimentadas en los últimos quince años.47,48 El mejoramiento subjetivo del dolor en algunos estudios está en el orden del 60%, con una disminución en la toma de medicamentos del 40% y un incremento en la capacidad de trabajo del 26%. La importancia de este procedimiento es que la laminectomía no es requerida si los electrodos son insertados percutáneamente. Un punto muy importante a ser considerado y evaluado es la posibilidad del poco alivio del dolor en pacientes con lesión en múltiples raíces nerviosas (aracnoiditis), en comparación con lesiones de una raíz nerviosa única.

Estimulación eléctrica transcutánea es útil paliativamente, produce el 50% de reducción del dolor leve. El mecanismo de acción por medio del cual se alcanza la analgesia no está claro; pero en casos selectos se ha obtenido un control parcial del dolor efectivo y seguro a corto plazo.

La inserción de catéteres epidurales con bombas programables o no-programables para infusión de analgésicos ha sido extensamente utilizada con resultados excelentes, permitiendo al paciente reincorporarse a sus actividades diarias normales; mientras goza de una considerable reducción del dolor49,51, tiene la desventaja de una posible infección; por otra parte, tienen un costo aceptable y una efectividad considerable.40

Las bombas de infusión programables que administran morfina intratecal parecen tener la eficacia mayor en reducir el dolor y mejorar otros síntomas como la disfunción vesical, cefalea y dolor. La analgesia es satisfactoria pero se han notado edema de los miembros inferiores, impotencia y mantenimiento con alto costo; de cualquier modo es actualmente la modalidad terapéutica que produce analgesia satisfactoria y permite un aumento de la actividad física.

El pronóstico, aunque pobre en la mayoría de los casos, depende de la progresión del proceso irritativo de las aracnoides. Se puede presentar gradualmente, intermitentemente o fulminante, trayendo manifestaciones clínicas agudas rápidamente progresivas y lisiantes, o los cambios inflamatorios pueden reducirse si la lesión irritativa es eliminada. En realidad, la mayoría de los pacientes tiene un mal pronóstico, debido a la falta de un tratamiento efectivo para disminuir la inflamación y la recidiva de la fibrosis y adherencias envolviendo las raíces.

 

CONCLUSIONES

La aracnoiditis es un desorden inmuno-cicatricial complejo que afecta al sistema nervioso indirectamente por la alta sensibilidad de las leptomeninges a casi todo factor externo que pueda interactuar con ellas.

Creemos que existe una relación clínica entre la aracnoiditis espinal, principalmente lumbar, con aracnoiditis en cualquier otra localización ya sea torácica o craneal. El foco primario de inflamación es capaz de activar una reacción inmunológica en el SNC que se manifiesta a distancia, provocando una reacción inflamatoria exagerada en esta localización y el subsiguiente desarrollo de aracnoiditis con una gran variedad de signos y síntomas relacionados con las áreas afectadas. Manifestaciones clínicas fuera del foco neuromuscular del sistema nervioso autónomo, vasculares, cutáneas primarias incluyen: oculares, auditivas, gastrointestinales, urinarias, sexuales, psicológicas y otras, que pueden considerarse como un verdadero síndrome.

 

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