Conducta Anestésica En Las Infecciones Respiratorias Agudas.

REV. ARG. ANEST, 1997; 55: 1: 49-52 ARTICULO DE COMUNICACION

COMITÉ DE OPINIÓN PERMANENTE DE PEDIATRÍA. Dr. Miguel A. Paladino, Dr. Pablo M. Ingelmo

 

Dirección Postal: Dra. Dora B. Komar. Hospital Nacional de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”. Combate de los Pozos 1881- (1245) Buenos Aires.

 

La evaluación preanestésica del niño, no difiere demasiado con respecto a otras edades de la vida, pero tiene algunas particularidades dignas de tener en cuenta, ya sea por las diferencias fisiológicas particulares del crecimiento y desarrollo o por sus implicancias en el preoperatorio.

Sin duda durante el momento de la evaluación se debe prestar particular atención al aparato respiratorio. Las patologías de la vía aérea son muy frecuentes en la población infantil y determinara en muchos casos complicaciones severas en el intra y postoperatorio o la necesidad de postergar la cirugía. Algunas de las causas que predisponen a la generación y mantenimiento de dichas complicaciones son las malformaciones faciales, adenoides, rinitis alérgicas, epiglotitis, cuerpos extraños, sinusitis agudas o crónicas, etc.

Cuando examinamos estos niños para determinar la posibilidad de realización de la cirugía, debemos considerar en primer lugar la evolución probable del problema respiratorio. Una historia minuciosa de los antecedentes es fundamental: duración de la enfermedad, periodicidad o estacionalidad, presencia de tos, fiebre, disnea, rinorrea, secreciones bronquiales, alergia, broncoespasmo, cianosis, etc. Es importante considerar la repercusión sobre la funcionalidad del sistema cardiovascular en aquellos pacientes con adenoiditis o hipertrofia amígdala de larga data.

 

Algunas consideraciones fisiopatológicas

Las investigaciones sobre la fisiopatología de las infecciones respiratorias agudas nos permiten agrupar las causas en dos grandes grupos:

  1. Anomalías de las vías aéreas periféricas.

  2. Hiperreactividad de las vías aéreas.

Las alteraciones de la función respiratorias incluyen la disminución en la difusión de oxígeno y gases anestésicos, alteraciones en la distensibilidad y resistencia pulmonar e incremento en los volúmenes de cierre. Estos cambios, en especial las variaciones en los volúmenes de cierre, facilitan el shunt intrapulmonar y la aparición de hipoxémia.

Estas alteraciones, en combinación con la reducción de la capacidad residual funcional (CRF)que ocurren normalmente con la anestesia, aumentan significativamente los riesgos de hipoxémia postoperatoria. Pese a que todavía no están claros sus mecanismos, se piensa que estarían relacionados con la afectación de la vasoconstricción hipóxica en el parenquima infectado, con cambios en el volumen y la depuración de las secreciones y/o alteraciones en el flujo aéreo y su distribución.

Por su parte la hiperreactividad de las vías aéreas puede perdurar hasta 6 semanas después del episodio agudo. Por ejemplo durante las infecciones broncopulmonares, en especial en las vírales, se libera una gran variedad de mediadores inmunológicos e inflamatorios como histamina, bradicinina y leucotrienos, que pueden asociarse con broncoconstricción. Varios estudios sugieren una mediación nerviosa para algún componente de esta hiperreactividad, incluyendo incrementos de la broncoconstricción mediada por la actividad vagal, por disfunción de los receptores muscarínicos locales M1 y M2. Asimismo existiría aumento de la respuesta a las taquicininas, que constituyen una familia de neuropeptidos presente en las fibras vagales aferentes C de las vías aéreas. Las infecciones vírales también pueden aumentar la constricción del músculo liso respiratorio como respuesta a esta sustancia.

Estas alteraciones funcionales se asocian con una mayor incidencia de complicaciones respiratorias perioperatorias en los niños sometidos a anestesia general.(Cuadro1)

CUADRO 1
LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS ESTÁN ASOCIADAS CON ALTERACIONES EN LA FUNCIÓN RESPIRATORIA QUE PREDISPONEN A LOS NIÑOS A PADECER:

Espasmo laríngeo

Atelectasia

Hipoxemia

 

Evaluación Prequirúrgica

La evaluación de un pequeño que será sometido a una cirugía electiva con una infección respiratoria aguda o crónica es una situación muy frecuente. Las alteraciones en la función pulmonar provocadas por éstas condicionan una incidencia 10 veces superior de las complicaciones respiratorias periquirúrgicas, en particular aquéllas relacionadas con la intubación y extubación traqueal.

Las modificaciones en la técnica anestésica pueden disminuir, pero no eliminar el riesgo de estas complicaciones.

Si la vía aérea del niño es diferente a la del adulto, las precauciones que se deben tomar antes de cada acto anestésico son similares, siendo la valoración preoperatoria el mejor método para predecir dificultades potenciales y evitar complicaciones.

Uno de los aspectos más importantes a tener en cuenta, es recabar la mayor información posible sobre nuestro paciente, investigando la presencia de signos y síntomas tales como:

Durante el examen físico debemos tener en cuenta:

Cuando se opta por posponer el procedimiento lo ideal consiste en postergarlo 4 a 6 semanas.

Se deberá valorar la urgencia e importancia de la cirugía, valorar la posibilidad de optimar las condiciones respiratorias del paciente con nebulizaciones, kinesioterapia e hidratación. El hematocrito debe ser superior a 33% en estos pacientes.

En general no es conveniente programarlo para las primeras horas de la mañana, pues la cantidad de secreciones es mayor. Se debería valorar cual es el momento del día que el paciente tiene menos secreciones, por lo general cerca del mediodía. Es importante también valorar la posibilidad que la infecciones respiratorias agudas complique los resultados quirúrgicos por ejemplo en los pequeños sometidos a cirugía oftalmóloga o de la cavidad bucal.

Muchas veces resulta muy fácil postergar la anestesia en pacientes portadores de infecciones respiratorias. pero debe valorarse muy bien la decisión y evaluar cuidadosamente a estos niños.

Cuando nos encontramos frente a ésta situación, todas las decisiones deberían ser tomadas en conjunto con el cirujano y los familiares del paciente.

 

Consideraciones Anestésicas

Teniendo en cuenta la evolución de la patología quirúrgica, a veces es difícil elegir el momento óptimo para efectuarla. Se debería valorar la importancia de la cirugía y si esta mejoraría el estado del paciente, evaluando si la relación riesgo beneficio es adecuada y conveniente.

Se debería considerar la posibilidad de una anestesia regional, (hernia atascada, torsión de testículo, apendicitis, fracturas de miembros, etc.) con o sin sedación. La alternativa de intubar al niño debería ser valorada, teniendo en cuenta el paciente, el equipo quirúrgico y el ambiente operatorio. Es fundamental humidificar y calentar las gases anestésicos, realizar una correcta hidratación intravenosa para fluidificar las secreciones respiratorias facilitando su expulsión y/o aspiración. En este sentido es de suma utilidad contar con la actuación de un kinesiólogo, para realizar la terapia kinésica pre y postoperatoria.

El uso de antisialagogos, atropina, glicopirrolato, es RIESGOSO. En general los atropínicos espesan las secreciones al disminuir su contenido acuoso.

Es fundamental planificar una adecuada táctica de inducción e intubación. Plano profundo, maniobras suaves, relajación muscular y adecuado monitoreo constituyen elementos de gran valor para prevenir complicaciones.

Podría ser beneficioso utilizar un tubo endotraqueal de menor calibre siempre sin manguito en menores de 10 años. Debe evitarse la movilización y manipulación de la cabeza en el paciente intubado pues predispone a la aparición de edema subglótico postextubación.

Se puede lavar y aspirar las secreciones con la colaboración de un endoscopista luego de intubado, en especial en lactantes o niños menores de 3 años. En éstas edades el consumo metabólico es muy alto y las reservas ventilatoria bajas. En presencia de infección y secreciones se produce un notable aumento del trabajo respiratorio, por lo que en lactantes y RN es imperioso asegurar un buen aporte de oxígeno con ventilación controlada y disminuir las secreciones antes y después de terminada la intervención quirúrgica.

Si la cirugía es electiva de debe considerar si es probable que la infecciones respiratorias agudas persistan mientras no se realice la cirugía por ej.: otopatias, amigdalectomías, adenoidectomías, fisura de paladar. Su ejecución pude significar la curación definitiva de la patología respiratoria.

Otra situación a tener en cuenta es la corrección de una hernia en recién nacidos o lactantes cuya evolución (atascamiento) pueda llevarnos a intervenirlo en peores condiciones.

Volvemos a insistir en la importancia de valorar la relación riesgo beneficio. Cada anestesiólogo lo deberá hacer en función de su experiencia, entrenamiento, capacidad para resolver complicaciones, ámbito de trabajo, cuidados postoperatorios, medio familiar del paciente, etc.

Antes de ser extubado, el niño deberá estar completamente despierto y las secreciones orofaríngeas y laríngeas aspiradas previamente con planos de anestesia adecuados.

El espasmo de glotis es una respuesta exagerada del reflejo de cierre de la glotis. En presencia de hipoxia o hipercapnia el reflejo se deprime, pues la recuperación postsináptica en estas condiciones es más lenta que la presináptica con enlentecimiento de las actividad neural y deterioro de la función aductora. Es así que el espasmo de glotis aparece con mayor frecuencia en pacientes hipoventilados, y cuando se presenta el espasmo, las cuerdas se abren espontáneamente cuando la hipoxia y la hipercapnia son importantes.

El colapso dinámico de la vía aérea del niño se hace evidente cuando los pequeños lloran, intentan realizar espiraciones profundas y se agitan. Por ello es importante que los niños con obstrucción ventilatoria se encuentren calmos. Pero utilizar drogas depresoras del sistema nervioso central, sin tener control adecuado de la vía aérea, puede resultar en aumento de la morbilidad y de la mortalidad pues suprime el esfuerzo voluntario de la respiración.

El mecanismo de la tos debe ser mantenido. El anestesiólogo deberá evitar en lo posible, administrar morfínicos que impidan la aparición de este reflejo protector. Es inconveniente el uso de lidocaína en aerosol. En cambio la utilización de lidocaína endovenosa, 1-1,5 mg/k. dos a cinco minutos antes de la extubación, disminuyen la posibilidad de complicaciones en la extubación, sin deprimir la respiración. Una vez extubado se debería administrar oxígeno suplementario húmedificado y calentado.

 

Cuidados Postoperatorios

Es importante detectar rápidamente cualquier tipo de complicación ventilatoria. La exploración física constante y la colocación de un oxímetro de pulso ayudaran a detectarlas precozmente. Las complicaciones más frecuentes pueden ser inmediatas: laringoespasmo y/o broncoespasmo o mediatas: estridor, atelectasia, neumapatia condensaste y hemorragias de la vía aérea y algo más alejado en el tiempo sepsis.

CUADRO 2
Complicaciones Frecuentes Post Anestésicas en
Portadores de Infecciones Respiratorias Agudas

LARINGOESPASMO

BROCOESPASMO

ESTRIDOR POST INTUBACIÓN

HEMORRAGIA DE LA VÍA AÉREA

SEPSIS

ATELECTASIA

NEUMONÍA

 

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