Cuidados Postanestésicos. Evaluación Y Datos De Ingreso

REV. ARG. ANEST, 1997; 55: 3: 164-167 ARTICULO DE COMUNICACION

Comité De Opinión Permanente De Pediatría. Dr. Fernando Luis Tomiello*

 

Dirección Postal: Dra. Dora B. Komar. Hospital Nacional de Pediatría "Prof. Dr. Juan P. Garrahan" Combate de los Pozos 1881 - (1245) Buenos Aires

 

Cuando comenzaron los preliminares del proyecto de apertura de la unidad de Cuidados Postanestésicos del Hospital de Pediatría Prof. Dr. J. P. Garrahan, se pusieron en práctica una gran cantidad de modelos de evaluación, recolección de datos, protocolos y formas de funcionamiento; de este grupo de propuestas derivaron las utilizadas actualmente.

Se puso especial énfasis en la evaluación y recolección de datos, única forma de conocer al paciente y poder brindarle los cuidados más acorde a su estado actual. La ficha de evaluación y recolección de datos que utilizamos fue creada especialmente para nuestra unidad. Esto nos creaba un desafío ya que al ser nueva no podríamos compararnos con otras unidades; de esta forma quisimos utilizar partes de otras fichas publicadas internacionalmente, ya que no existen unidades en nuestro país que utilicen alguna en especial. De esta forma podríamos comparar partes de la ficha con otras unidades del mundo, aunque fuera en forma parcial, pero nos brinda la posibilidad de utilizar una ficha práctica para nuestro medio, ya que muchas de las utilizadas mundialmente son complejas y requieren de una confección con personal muy especializado.

Nos basamos en tres grupos que han publicado sus datos a nivel mundial, éstos son:

CARIGNAN G. ´Postanesthetic scoring system´ Anesthesiology 25: 396-397, 1964
ALDRETE J.A. ´A postanesthetic recovery score´ Anesth Analg 49: 924-933, 1970
STEWARD D. ´A simplified scoring system for postoperative recovery room ´Can. Anaesth. Soc. J. 22:111-113, 1975

De estos solo STEWARD, ha presentado un modelo de ficha de evaluación y recolección de datos para pacientes pediátricos, sin embargo del resto de los autores hemos utilizado una gran cantidad de datos útiles.

 

Ficha de ingreso:

La ficha de ingreso en nuestra unidad de Cuidados Postanestésicos, es una página donde figuran gran cantidad de datos, ordenados de forma tal que concluyen con una clasificación de nuestros pacientes, que nos brinda un panorama de su complejidad.

Los datos comienzan con filiación, fecha y hora.

Luego en forma destacada los siguientes ítems:

EDAD: En pediatría este dato es muy importante, no solo por las diferencias fisiológicas que se plantean, como así también por la gran variabilidad que tenemos, debido a que nuestro centro recibe pacientes desde recién nacidos hasta 21 años. Por otro lado el equipamiento dependerá de la edad, en cuanto a forma y tipo de camas, sensores, manguitos de presión, máscaras, circuitos de ventilación, etc.

PESO: En pediatría, todas las drogas administradas a los pacientes se realiza por el tipo de régimen de dosis kilo peso, además los goteos o infusiones de drogas se realiza de acuerdo al peso del paciente. Por otro lado el equipamiento también depende del peso del paciente.

De aquí en más la ficha esta compuesta por dos formas de evaluar un paciente, una grilla clínica con los colores del "triagge del trauma" y un score numérico. De esta forma le otorgamos al paciente un color (VERDE, AMARILLO O ROJO) y un puntaje entre 0 y 12 puntos.

 

Grilla clínica de colores

Esta evaluación fue creada para llamar la atención del equipo que controla a un paciente, ya que los colores del semáforo son suficientemente elocuentes en cuanto al peligro potencial de cada uno. Para ser coherentes con esta clasificación, dividimos nuestra unidad de Cuidados Postanestésicos en áreas con los tres colores, de esta forma uno conoce el grado de peligro del paciente y lo ubica en el sector mejor dotado para su atención.

Esta grilla se compone de ocho rubros que se dividen según la gravedad:

 

VERDE

AMARILLO

ROJO

Bloqueo

Recuperado

Nivel de bloqueo....................

General:

Despierto

Somnoliento

No Responde

Tubo:

Sin tubo

Orofaríngeo

Endotraqueal

Sonda:

Sin Sonda

Nasogástrica

Orogástrica

Vía:

Periférica

Central

Arterial

SatO2:

96 o más

95 a 91

90 o menos

A.S.A. :

I-II

III-IV

V

Dolor:

No tiene

Moderado

Severo

FIO2:

Aire

.........%

100%

Son rubros simples y claros, donde cada uno no presenta dudas ante el evaluador y solo se pide el criterio de éste; por ej. si tiene los ojos abiertos o los abre ante la orden verbal se considera que está Despierto, si no, está Somnoliento y si no tiene respuesta ante un estímulo doloroso, No Responde.

Se utiliza el criterio del mayor número de ítems, si están en la columna del VERDE, éste será el color que se le otorga al paciente, si el mayor número de ítems le corresponde al AMARILLO ése será su color y si no será ROJO.

Esta forma de evaluación permite hacer una revisación secuencial e impide omitir datos importantes como: Nivel de Conciencia, SatO2, FIO2, Dolor, etc.

 

Parámetros

PULSO: La frecuencia del pulso en pediatría debe ser chequeada con una tabla según la edad del paciente, debido a la gran variación de la media y según la edad. Siempre se lo tiene en cuenta como un epifenómeno, que nos debe alertar a encontrar su causa.

FRECUENCIA RESPIRATORIA: También de gran variabilidad, se debe tener en cuenta no sólo la frecuencia sino el tipo de respiración, la mecánica respiratoria y los signos de obstrucción de la vía aérea. Junto a la SatO2, nos debe alertar sobre las causas habituales de insuficiencia ventilatoria.

TENSION ARTERIAL: Uno de los parámetros más complejos de lograr en pediatría, debido a la variabilidad de los manguitos de tensión, de los movimientos de los pacientes y por último de la variación de la media y la edad. Sin embargo es un parámetro extremadamente útil junto a la frecuencia cardíaca, para detectar las insuficiencias hemodinámicas.

TEMPERATURA: Un dato poco ponderado, que sin embargo cada día es más respetado y en pediatría es casi un dato esencial. La pérdida de temperatura en el intraoperatorio es casi la normal, con lo cual el calentamiento en el postoperatorio es imperioso. Sin embargo también existen con frecuencias variables: la febrícula y la hipertermia, datos siempre alarmantes.

SATURACIÓN: Quizás la vedette de nuestros tiempos y en los cuidados postanetésicos el monitor por excelencia. Tanto el dato de saturometría, como la curva plestimográfica aportan una evaluación constante y altamente confiable sobre el transporte de oxígeno y la hemodinamia del paciente.

Con todos estos datos confeccionamos un escore numérico que está basado en varios escores de uso habitual y que completa una evaluación minuciosa.

 

Score Garrahan

Este score se basa en la evaluación de seis rubros: Conciencia, Vía Aérea, Movimientos, Color, Circulatorio y Temperatura. Con un máximo de dos puntos por rubro, logra un total de 12 (doce) y un mínimo de 0 (cero) puntos. Es rápido y simple y es una copia aumentada de otros scores.

CONCIENCIA: Evalúa el grado de conciencia como despierto/orientado para aquellos pacientes con ojos abiertos y que responden preguntas (2 puntos), con respuesta a estímulos dolorosos (1 punto) o aquellos pacientes que no responden (0 punto).

VIA AÉREA: El paciente que puede toser espontáneamente o ante la orden como aquél que llora (2 puntos), mantiene la vía libre (1 punto) y si requiere mantenimiento de la vía (0 punto).

MOVIMIENTOS: Si puede mover voluntariamente los cuatro miembros (2 puntos), si tiene movimientos involuntarios de algún miembro (1 punto) y cuando no presenta movimientos (0 punto).

COLOR: Es un dato muchas veces difícil de evaluar, debido a la luz y al color de piel de los pacientes. Sin embargo siempre debemos actuar ante la duda, colores intermedios son signos de gravedad. Si el paciente está rosado le otorgamos (2 puntos), si está pálido, como el mármol o con una piel moteada (1 punto) y cuando el paciente está cianótico, azul o gris oscuro (0 punto).

CIRCULATORIO: Es un rubro complejo, debido a que se evalúan tres parámetros a la vez: la frecuencia cardíaca, tensión arterial y saturación; para esto siempre consultamos tablas de acuerdo a la edad. Si los valores son normales para la edad (2 puntos), si cualquiera de ellos está por debajo o por sobre el 20% (1 punto) y si cualquiera de ellos está por sobre o por debajo de 40% (0 punto).

TEMPERATURA RECTAL: Este valor de gran importancia en pediatría y cada día más considerado en adultos, lo tomamos como temperatura central; si está entre 36,5º y los 37,5º (2 puntos), si está entre 35º y 36,5º o 37,5º y 39º (1 punto) y si en menos de 35º o más de 39º (0 punto).

A todos los pacientes a la llegada a la unidad de Cuidados Postanestésicos se les coloca monitoreo. Éste se mantiene hasta que a criterio del evaluador lo considera no necesario; luego permanece en la unidad a cuidado de su padre o mayor responsable con un promedio de 90 a 120 minutos, debido a ser éste el mayor período de complicaciones postanestésicas.

Una vez que el paciente se encuentra en condiciones de alta, se evalúa la forma de traslado, con monitoreo, con médico, con oxígeno o solo con un mayor. No se requiere un score excelente o que sea un paciente verde, para ser dado de alta, ya que muchos pacientes continuarán siendo grave por horas o días, solo debe primar el criterio de como se debe trasladar.

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Frost E.A.M. ´Cuidados Postanestesicos´Mosby /Doyma 1994

  2. Vender J.S. ´Post anesthesia care´ Saunders Company 1992

  3. Drain C.B ´The post anethesia care unit´Saunders Company 1994