Epidemiología De La Intubación Dificultosa.

REV. ARG. ANEST. 1999; 57: 6: 390-403 ARTICULO DE REVISION

Dr. Jaime A. Wikinski*

 

Dirección Postal: Dr. J. Wikinski, AABA, Fragata Pte. Sarmiento 541, (1405) Buenos Aires.
"Nunca duermas a un paciente si no sabes cómo lo vas a ventilar.
Nunca relajes a un paciente si no sabes cómo lo vas a intubar.”
(Axioma anestesiológico)

 

RESUMEN

La intubación dificultosa no prevista tiene una incidencia variable en anestesiología. En líneas generales, oscila entre el 1 y el 8,5% (para algunos autores, puede llegar al 13% o hasta el 18%). La misma proporción de casos se observaría con relación a la laringoscopía directa dificultosa. El fracaso de la intubación, en cambio, tiene una incidencia mucho menor, ya que varía entre el 0,13% y el 0,3%. Los procedimientos aislados habitualmente empleados para predecir las dificultades en la intubación o en la laringoscopía tienen, en general, una sensibilidad aceptable pero una especificidad muy variable y un bajo valor predictivo positivo. La utilización simultánea de varias pruebas objetivas mejora la predictibilidad para detectar los casos que presentarán dificultades en la intubación y en la laringoscopía.

 

SUMMARY

Epidemiology Of The Difficult Intubation
The difficult intubation of the trachea not predicted has a variable incidence in anesthesiology: in general, it oscillates between 1% and 8,5% (for some authors, it can arrive to 13% or until to 18%). The same proportion of cases would be observed in relation to the difficult of direct laringoscopy. On the other hand, the failure to intubate has a much smaller incidence since it varies between 0,13% and 0,3%. The isolated procedures habitually employed to predict difficulties in the intubation or in the laringoscopy have, in general, an acceptable sensibility but a very variable specificity and a low positive predictive value. The use of several objective tests simultaneously improves the predictibility for the detection of that cases that will present difficulties in the intubation and/or during the laringoscopy.

 

RESUMO

Epidemiologia Da Intubação Dificultosa

A intubação dificultosa não prevista tem uma incidência variável em anestesiologia. Geralmente oscila entre 1 e 8,5% (para alguns autores, pode chegar a 13% e até 18%). A mesma proporção de casos pode ser observada na laringoscopia direta dificultosa. O fracasso da intubação, ao contrário, tem uma incidência muito menor variando entre 0,13% e 0,3%.
Os procedimentos isolados usados habitualmente para predizer as dificuldades na intubação ou na laringoscopia, têm em geral uma sensibilidade aceitável, mas uma especificidade muito variável e um baixo índice de diagnóstico positivo. A utilização simultânea de várias provas objetivas aumenta a possibilidade de detecção dos casos que apresentarão dificuldades na intubação e na laringoscopia.

Palabras Clave: Intubación, Intubación Dificultosa, Laringoscopía Directa, Laringoscopía Indirecta, Mallampati, Clasificación
Key Words: Intubation , Difficult Intubation, Direct Laringoscopy, Indirect Laringoscopy, Mallampati Classification
Palavras-Chaves: Intubação, Intubação Dificultosa, Laringoscopia Direta, Laringoscopia Indireta, Mallampati, Classificação

 

Introducción

El libre tránsito de aire entre el medio ambiente o entre la máquina de anestesia y la intimidada de los pulmones, con fines de oxigenación y eliminación del CO2, sigue siendo el aspecto fundamental de la práctica anestésica. Si no se logra tal objetivo, sobre todo si deja de ingresar oxígeno al espacio alveolar, se producirá un rápido deterioro del SNC y, finalmente, la muerte del paciente1,2,3.

De todas maneras, a pesar de que una parte de los problemas respiratorios durante la inducción de la anestesia está relacionada con problemas en la ventilación con máscara, la dificultad en la intubación traqueal sigue siendo el aspecto más sobresaliente de las complicaciones vinculadas con el comienzo de la anestesia general. Está demostrado que cerca de un tercio de todos los resultados adversos de la anestesia general, sobre todo la muerte y las complicaciones neurológicas graves e irreversibles, son consecuencia de la imposibilidad de intubar una vía respiratoria difícil4.

 

Definiciones de la ASA

Por esta razón, la ASA ha desarrollado las Guías Prácticas para el manejo de la vía aérea difícil. Mediante ellas, y con el auxilio de algoritmos, se trata de ordenar la secuencia de maniobras que debe realizar el especialista frente a cada contingencia con que tropieza en el intento de permeabilizar una vía aérea5,6.

Para uniformar los criterios que permitan identificar los problemas protagónicos ligados con las dificultades en el manejo de la vía aérea durante la anestesia, la misma ASA ha establecido las siguientes definiciones:

La dificultad en la ventilación con máscara es aquella situación en la cual un anestesiólogo, sin asistencia adecuada, no puede prevenir o revertir las manifestaciones originadas por la imposibilidad de hacer ingresar oxígeno a los pulmones mediante la compresión intermitente de la bolsa de anestesia.

La laringoscopía dificultosa con el uso del laringoscopio rígido se refiere a la imposibilidad de visualizar cualquier porción de las cuerdas vocales durante la maniobra realizada con propiedad.

La intubación dificultosa es la circunstancia durante la cual se requiere realizar, por lo menos, 3 maniobras de laringoscopía directa convencional o emplear un tiempo mayor que 10 minutos para insertar, en forma apropiada, un tubo dentro de la tráquea.

Salvo mención contraria, en esta revisión se aceptarán las definiciones propuestas por la ASA para cada una de las condiciones antes señaladas.

En este punto conviene remarcar que la incidencia de la intubación dificultosa varía extremadamente, oscilando, según la literatura especializada, entre el 0,5% y el 18%, de acuerdo a los distintos autores y a las distintas épocas en las que fue realizado el estudio.

A pesar de que la discrepancia en estos resultados era previsible antes de uniformar los criterios empleados para definir el significado de "intubación dificultosa", se impone, de todas maneras, efectuar un estudio epidemiológico actualizado respecto a las causas que con mayor frecuencia están involucradas en el proceso. El propósito de un trabajo de esta naturaleza está dirigido a prevenir y anticipar los problemas que se pueden originar durante una intubación dificultosa, basados en las opiniones y propuestas vertidas por investigadores de distintos países con experiencia sobre el tema.

Es sabido que las dificultades en la intubación se derivan de problemas anatómicos o de enfermedades que afectan la vía aérea. Muchos de estos problemas son previsibles tras un adecuado interrogatorio del paciente y un correcto y completo examen físico de las condiciones funcionales y/o estructurales de su vía aérea supraglótica. Precisamente, el objetivo fundamental de todas las publicaciones relacionadas con el asunto es identificar aquellos aspectos del examen físico sobre los cuáles el anestesiólogo debe poner especial énfasis a fin de obtener los datos con mayor capacidad predictiva para identificar los pacientes que serán difíciles de intubar.

Muchas de las observaciones que describiremos en esta revisión son el resultado de datos obtenidos mediante la búsqueda bibliográfica realizada por Internet, sobre todo en los casos en los que la publicación original no nos fue accesible en forma directa, ya sea por su origen, por su idioma o por no encontrarse en las bibliotecas a nuestro alcance.

 

Pruebas Utilizadas Para La Predicción De La Intubación Dificultosa

En la tabla I se enumeran las pruebas más utilizadas para la predicción de la intubación dificultosa. Salvo señalamiento contrario, son a las que recurren habitualmente la mayoría de los autores consultados7,8. En esta revisión asumiremos que el lector sabe cómo se identifican, se miden o se reconocen cada uno de los parámetros cuya capacidad de predicción será discutida. La descripción pormenorizada de cada signo o de cada maniobra podrá hallarla en los libros de texto o en los trabajos originales aquí comentados.

TABLA I
Pruebas Utilizadas Para Predecir Dificultades En La Intubación (Clasificación De Ovassapian Y Col.7 Modificada)

Hallazgos Anatómicos Externos

Movimientos del cuello y de la cabeza (articulación occípito-atloidea).9
Movimiento de la mandíbula (articulación temporomandibular).
Abertura bucal, distancia entre los incisivos superiores e inferiores.
Subluxación de la mandíbula, o grado de su desplazamiento anterior, voluntaria.
Mandíbula retrognata, distancia entre el mentón y el hueso hioides (profundidad de la mandíbula).
Prognatismo.
Incisivos superiores procidentes o ausencia de incisivos superiores o presencia de un solo incisivo.
Obesidad, cuello corto y grueso, diámetro del cuello.
Distancia tiromentoniana (DTM).
Distancia esternomentoniana (distancia entre el hueco del esternón y el borde superior del cartílago tiroides, con la cabeza del paciente en máxima extensión).

Visualización de las estructuras oro e hipofaríngeas faríngeas
Clasificación de Mallampati: en 4 clases, según la visualización de las estructuras de la hipofaringe, con el paciente sentado frente al operador con la boca abierta al máximo, sacando la lengua y diciendo "aaa".
Desplazamiento anterior, lateral y superior de la laringe.
Visualización de la laringe durante la laringoscopía directa convencional según clasificación de Cormack y Lehane.
Evaluación radiológica de los distintos componentes óseos de la cara, de la columna cervical y las medidas derivadas de localización relativa.

De todas maneras, como muchos de los resultados presentados en este artículo serán expresados según la sensibilidad, especificidad, capacidad predictiva positiva o negativa de las pruebas estudiadas, me parece apropiado mostrar un ejemplo de una tabla 2x2 de la que estos datos son derivados y el tipo de cálculo que permite obtener sus valores:

 

Efecto. Dificultad En La Intubación. Dificultad En La Visualización De La Glotis Por Laringoscopía Directa. Prueba (Mallampati IV)

Vía aérea y/o Positivas Negativas
laringoscopía difícil (+ V) (F-)

  a b a+b

Vía aérea y/o Positivas Negativas

laringoscopía fácil (F+) (-V)

  c d c+d

  a+c b+d

a = Positivos verdaderos (+V): número de sujetos expuestos a la maniobra que presentaron la dificultad con prueba positiva.

b = Falsos negativos (F-): número de sujetos expuestos a la maniobra que presentaron la dificultad pero cuya prueba fue negativa.

c = Falsos verdaderos (F+): número de sujetos expuestos a la maniobra pero que no presentaron dificultad a pesar de ser la prueba positiva.

d = Negativos verdaderos (V-): número de sujetos expuestos a la maniobra que no presentaron la dificultad en los que la prueba fue negativa.

Sensibilidad = Número real de dificultades / número total de intubaciones predichas como difíciles = a /(a+c).

Especificidad = Número real de casos fáciles / número total de intubaciones predichas como fáciles = d/(b+d).

Valor predictivo positivo = a/(a+b).

Valor predictivo negativo = d/(c+d).**

Riesgo relativo: es la relación entre el riesgo de los expuestos al factor causal y el riesgo de los no expuestos.

RR = a/(a+b)

c/(c+d)

Una prueba que tenga una alta sensibilidad (95%, por ejemplo) pero una baja especificidad (41%, por ejemplo) no es considerada adecuada, porque tendrá muchos falsos negativos y, por lo tanto, tiene poco valor preventivo.

 

En La Embarazada A Término La Intubación Es Más Dificultosa

Wong y Hung10, de Hong Kong, determinaron, en 151 pacientes embarazadas chinas, comparadas con 260 no embarazadas de la misma nacionalidad, que la incidencia de la intubación dificultosa en ambas series fue del 1,99% vs 1,54%, respectivamente, siendo la diferencia estadísticamente significativa.

El embarazo a término cobra así un valor predictivo de dificultades en la intubación, además del Mallampati, de la distancia T-M y de la capacidad de movilización de la articulación atloidea-occipital, también estudiada por los autores.

Yeo y col.11, también de China, señalaron que la incidencia de dificultades en la intubación se presentó con la misma frecuencia (11/560 casos) en pacientes obstétricas que en mujeres no obstétricas (5/283 paciente). Según los autores, la clasificación de Mallampati es muy adecuada para predecir las dificultades.

Rocke y col.12, de Natal (África del Sur), estudiaron una población de 1.500 pacientes obstétricas que fueron objeto de cesáreas de emergencia o cesáreas electivas bajo anestesia general. Se clasificaron las estructuras de la orofaringe y de la hipofaringe durante la máxima abertura bucal, mediante la clasificación de Mallampati. Los factores de riesgo potencial estudiados en forma adicional a la clase de Mallampati fueron la obesidad, el cuello corto, incisivos superiores faltantes o protrusos o la presencia de un incisivo único, el retrognatismo (el que se investigó mediante la colocación de 3 dedos juntos y en forma transversal debajo de la mandíbula entre el cartílago tiroides y el mentón; si la distancia era menor que la ocupada por los 3 dedos, se consideraba que la mandíbula era retrognata), edema facial e hinchazón de la lengua. Hubo una buena correlación entre la visibilidad de las estructuras orofaríngeas y entre la visibilidad de la laringe a la laringoscopía directa con la dificultad de la intubación.

También hubo una asociación positiva con el cuello corto, la obesidad, la falta de dientes o la protrusión de los incisivos del maxilar superior, como así también la presencia de un incisivo único y el retrognatismo. Ni el edema facial ni la hinchazón de la lengua estuvieron asociados con dificultades en la intubación. El análisis multivariado eliminó la obesidad como factor de riesgo, ya que estaba asociada con un cuello corto, y este factor predominaba como predictor de dificultades en la intubación frente a la obesidad. La asociación de factores de riesgo es un mejor predictor de dificultades en la intubación, incrementándose significativamente la probabilidad (al 93% de los casos) de que aparezca el inconveniente cuando se suman Mallampati IV + cuello corto + retrognatismo + incisivos protruidos (en la práctica, esta situación no se presentó en ninguno de los casos estudiados).

El riesgo relativo (RR) para intubación dificultosa ante la presencia de las variables estudiadas, con un índice de confianza del 95%, fue el siguiente (RR e intervalo de confianza):

Al Rmadhani y col.13, de los Emiratos Árabes Unidos, estudiaron, en 523 pacientes obstétricas, la distancia esterno-mentoniana como única prueba para la predicción de una laringoscopía directa dificultosa.

Según los autores, una distancia esterno-mentoniana de 13,5 cm o menor, medida con la cabeza del paciente completamente extendida y la boca cerrada, está asociada a una laringoscopía dificultosa. Esta distancia tiene una sensibilidad del 66,7%, una especificidad del 71,1%, un valor predictivo positivo del 7,6% y negativo del 98,4%. Como era de prever, cuando a la prueba se le adicionaban otros signos físicos ligados con dificultades en la intubación o con la visualización de las estructuras laríngeas, la capacidad predictiva de aquélla mejora.

Samsoon y col.14, de Gran Bretaña, estudiaron 1980 casos obstétricos y observaron 7 casos (0,3%) imposibles de ser intubados bajo laringoscopía directa; mientras que en casos de cirugía general, tuvieron únicamente 6 casos sobre 13.380 anestesias (0,04%). A pesar de su baja incidencia global, el riesgo relativo de intubaciones fallidas sería 10 veces superior en pacientes obstétricas que en mujeres no embarazadas.

Si a las dificultades antes señaladas se agrega la mayor tendencia a la regurgitación del contenido gástrico, el riesgo de complicaciones respiratorias durante la intubación en la embarazada a término bajo anestesia general puede ser elevado.

No todos vemos lo mismo. Existe una gran variabilidad interpersonal en las observaciones

Karkouti y col.15, de Canadá, estudian el grado de confiabilidad interpersonal de 10 tests predictivos de intubación dificultosa, los que fueron evaluados por 2 observadores experimentados en 59 pacientes programadas para operaciones electivas.

La abertura de la cavidad bucal y la protrusión de la mandíbula tuvieron una excelente confiabilidad interpersonal -coeficiente de correlación (CC) de 0,93 y 0,89, respectivamente.

Siete tests presentaron una confiabilidad intermedia: distancia TM (CC = 0,74), subluxación de la mandíbula (Kappa*** = 0,66), distancia atloideo-occipital (CC = 0,67) y grado de movilidad atloideo-occipital (Kappa = 0,66), clasificación del perfil facial (K = 0,58), largo de la rama vertical del maxilar (CC = 0,53), mejor visualización orofaríngea (Kappa = 0,31), mediante la clasificación de Mallampati.

El test de Mallampati tuvo la más baja concordancia interpersonal.

Estos resultados pueden explicar la falta de correlación en algunas observaciones presentadas por distintos investigadores, cuando comparan los resultados de la semiología realizada en el enfermo, y su capacidad predictiva sobre la dificultad o no con que se presentó la intubación.

A su vez, Bergler y col.16 señalaron la baja sensibilidad (60%) y moderada especificidad (72%) de la clasificación de Mallampati. Sin embargo, Pottecher y col.17, de Francia, habían hallado previamente que dicha clasificación poseía una sensibilidad bastante elevada (84%) pero una especificidad menor (66%) que la calculada por Bergler y col. Ambos resultados parecen abonar las conclusiones del trabajo de Karkouti y col.15.

En otro sentido, Voyagis y col.18, de Grecia, en un estudio realizado en 1998 sobre pacientes cuya clasificación de Mallampati fue modificada mediante la tracción de la lengua hacia delante por el examinador, demostraron que con dicha maniobra la capacidad predictiva de la prueba se eleva desde el 37,2% al 50,0%. Si al test de Mallampati se agregaba el valor predictivo de la obesidad en pacientes con sobrepeso evidente, el valor predictivo de la prueba de Mallampati mejoraba, elevándose al 66,7% de los casos.

Más recientemente, Voyagis y col19 estudiaron en forma retrospectiva las características de 359 casos de intubación dificultosa en una serie de 4.742 pacientes adultos (2.392 hombres y 2.300 mujeres), todos ellos objeto de anestesia general para cirugía electiva.

La severidad de la dificultad en la intubación fue graduada en una escala de 5 puntos (de 0 a 4 puntos), de acuerdo a la visibilidad de las estructuras laríngeas y al resultado final de la intubación. Hallaron una intubación dificultosa en 359 (7,6%) de los casos, de los cuales, en 208, el problema fue anticipado (57,2%). La efectividad de la evaluación preoperatoria tuvo una correlación predictiva positiva respecto a la dificultad en la intubación, ya que a mayor grado de dificultad en la visualización de las estructuras laríngeas durante la laringoscopía, mayor fue efectivamente la dificultad en la intubación. La prevalencia de intubación fallida (correspondientes todos al grupo 4 de la escala preparada por los autores) fue del 0,5%. Los factores de riesgo que tuvieron relación con el tamaño absoluto o relativo de la lengua respecto a las estructuras vecinas probaron tener menor capacidad predictiva sobre el grado de dificultad, siendo el factor de mayor capacidad predictiva la limitación en el movimiento de la mandíbula (grado mediano de dificultad con un valor predictivo positivo del 75%). Un agrandamiento endémico de la tiroides y la talasemia constituyeron factores de riesgo que contribuyeron ocasionalmente a la dificultad de intubación (el valor predictivo de las anomalías fue del 61,5% y 40%, respectivamente). Al igual que para todos los autores, la combinación de factores de riesgo tiene un impacto acumulativo importante en el reconocimiento de situaciones relacionadas con la intubación dificultosa.

Rose y col.20, de Canadá, estudiaron las condiciones de intubación en 18.500 pacientes consecutivos. Las dificultades en la intubación (más de 2 laringoscopías directas) se presentaron en el 1,8% de los pacientes (cifras similares a las obtenidas por Wong y col. en pacientes chinas embarazadas). En el 0,3% de los pacientes, la intubación no pudo ser realizada y la cirugía fue pospuesta en el 0,05% de los casos. En 353 pacientes se eligieron, de primera intención, métodos de intubación alternativos a la laringoscopía directa, debido a las características físicas surgidas del examen. Los factores de riesgo generales para la intubación dificultosa fueron la edad (para mayores de 49 años) y la obesidad (P < 0,01).

Para la laringoscopía dificultosa, las características de la vía aérea predictivas de una intubación traqueal dificultosa fueron: la disminución en la amplitud de la abertura bucal -riesgo relativo (RR) 10,3; una distancia tiromentoniana disminuida (RR 9,7); una pobre visualización de la hipofaringe, según la clasificación de Mallampati (RR 4,5); la extensión limitada del cuello (RR 3,2) o la presencia de 2 (RR 7,6) o más de 2 factores de riesgo (RR 9,4) (P < 0,01).

En 1.856 pacientes (10% de los casos) hubo al menos una característica que anunciaba la dificultad en la intubación, pero la intubación fue realmente dificultosa entre el 6% y el 8,3% de los casos.

En los pacientes sin ninguna característica aparentemente desfavorable, la intubación fue fácil en el 96,3% de los casos. Cuando la intubación fue dificultosa, el 34,3% de los pacientes presentaron una o más características físicas sugestivas de problemas para la intubación.

Los pacientes con intubación dificultosa presentaron una mayor incidencia de hipoxemia (saturación < 90%), hipertensión (PA sistólica > 200 mmHg) y lesión dental durante la realización de la maniobra.

Laplace y col.21, de Lyon (Francia), compararon en forma prospectiva la capacidad predictiva de la clasificación de Mallampati y la de Wilson en 849 pacientes. De acuerdo con los criterios empleados por los autores para definir dificultades en la intubación (empleo de cualquier maniobra adicional a la intubación común) o de laringoscopía dificultosa (grados III y IV de Cormack y Lehane), pudieron detectar casi el 36% de pacientes con dificultades para llevar a cabo ambos procedimientos. La tasa de falsos positivos (> 75%) fue muy elevada, pero la ausencia de los parámetros que permiten detectar dificultades de intubación, según la definición antes mencionada, tenía valor predictivo negativo muy elevado (> 90%).

Estos resultados, tan contrarios a la experiencia obtenida por otros investigadores con relación al valor predictivo de la clasificación de Mallampati y de la prueba de Wilson, ponen nuevamente el énfasis sobre el peso de los factores subjetivos en el proceso de evaluación de ambas escalas15 y en la importancia de precisar con toda claridad los protocolos utilizados en la inducción e intubación de los pacientes estudiados (su grado de relajación, las técnicas en la colocación del laringoscopio, la experiencia del personal involucrado, etc.). Algo similar, aunque relacionado con los criterios utilizados para definir la intubación dificultosa, fue señalado por Rose y col.22.

 

En Condiciones De Emergencia, La Intubación Es Más Riesgosa Por Sus Consecuencias Hemodinámicas. La Habilidad Del Operador Facilita La Maniobra

Schwartz y col.23, de los EE.UU., estudiaron en forma prospectiva un importante grupo de pacientes críticos intubados en condiciones de emergencia. La incidencia de dificultades de intubación y el fracaso de la maniobra, la frecuencia de la intubación esofágica, la incidencia de neumotórax y la aspiración pulmonar de contenido gástrico, las consecuencias hemodinámicas de la intubación, incluyendo la muerte, fueron las situaciones tomadas en consideración.

La intubación fue lograda en todos los pacientes, pero fue dificultosa en el 8% de ellos, ya que requirieron más de 2 intentos realizados por personal entrenado. En el 8% de los pacientes (N = 25), se intubó el esófago, situación que fue reconocida antes de que se produjeran efectos adversos o secuelas de algún tipo. En el 4% de los pacientes, se observaron señales pulmonares de una broncoaspiración reciente consecutiva a la intubación. Siete de los pacientes (3%) murieron durante o dentro de los 30 minutos de la intubación, cinco de ellos (en cuatro de los cuales, se estaban administrando vasopresores), por hipotensión arterial. Los pacientes hipotensos se mostraron más propensos a morir luego o durante la intubación que los normotensos. Por lo cual, los autores concluyen que los pacientes hemodinámicamente inestables por hipotensión arterial, que requieren apoyo circulatorio con vasopresores, tienen mayor probabilidad de presentar un paro cardiocirculatorio irreversible durante la intubación endotraqueal realizada de urgencia.

En el estudio australiano sobre los primeros 2.000 incidentes monitorizados por una comisión especial24, la incidencia de dificultades en la intubación fue del 4% (85 pacientes). La tercera parte de los casos se presentó durante situaciones de emergencia y un tercio de los casos involucró a personal poco entrenado para la realización del procedimiento.

En el 30% de los casos de intubación dificultosa, no se anticipó la aparición del problema y en el 25% de los pacientes, la dificultad se presentó a pesar de haberse previsto lo contrario. Hubo dificultades de ventilación en 7 de los 85 pacientes con problemas en la intubación, y se produjo un paro cardíaco, aunque con buena recuperación del paciente.

Las complicaciones más frecuentes fueron: intubación esofágica, en 18 casos; desaturación arterial, en 15 casos; reflujo de contenido gástrico, en 7 casos.

La obesidad, las limitaciones en el movimiento del cuello y en la abertura de la boca, junto con la falta de habilidad del profesional a cargo de la maniobra, constituyeron las causas del 66% de las dificultades presentadas.

El capnógrafo se mostró útil para detectar problemas con la intubación en el 28% de los casos y el oxímetro, en el 12% de ellos. La causa más frecuente de desaturación fue la intubación esofágica.

 

Tampoco Todos Pensamos Igual

García-Guiral y col.25, de España, estudiaron 1.336 pacientes que recibieron anestesia general para operaciones electivas. Siete variables fueron utilizadas para predecir dificultad en la laringoscopía o en la intubación.

La incidencia de laringoscopía y de intubación dificultosas fue de 1,4% y de 3,0%, respectivamente. La dificultad en la intubación se presentó más frecuentemente en mujeres y en pacientes entre los 40 y 65 años. En 105 casos, las intubaciones fueron moderadamente dificultosas (64,8%) y se resolvieron con la utilización de mandriles, una presión laríngea externa o 2 laringoscopías sucesivas para terminar insertando el tubo en la tráquea. En 17 casos (41,5%), las intubaciones fueron realmente dificultosas (3 o más intentos), aunque la visualización de las estructuras laríngeas durante la laringoscopía fue calificada como fácil (Cormack-Lehane, grado I-II). En estos pacientes, las causas de dificultades en la introducción fueron la desproporción entre el diámetro del tubo endotraqueal respecto de la abertura glótica (n = 11), una glotis anterior (n = 36), la relajación muscular insuficiente (n =31), la existencia de lesiones en las vecindades de las cuerdas vocales (n = 29); en 15 casos, no pudieron ser determinadas.

En los pacientes intubados fácilmente, la visón laringoscópica de la laringe correspondió al grado III de Cormack-Lehane en el 2,9% de los pacientes. La intubación fue dificultosa en el 16,3% (n = 39) de los pacientes que presentaban alguna característica anormal durante el examen de la vía aérea. La característica más predictiva de la laringoscopía dificultosa fue una extensión del cuello menor de 90º (RR 4,46), una abertura de la boca inferior a 3,5 cm (RR 3,92), la presencia de 2 anormalidades durante el examen físico del paciente (RR 4,25) o presencia de 3 o más anormalidades (RR 5,39).

De acuerdo a los autores, el hecho de que pueda haber coincidencia entre una laringoscopía dificultosa y una intubación fácil obliga a buscar el mayor número de signos o factores extrínsecos predictivos de una intubación dificultosa. Se deberá siempre tener dispuesto personal entrenado para realizar la maniobra, y ésta debe realizarse bajo condiciones adecuadas de relajación muscular.

Nargozian y col.26, de Gran Bretaña, realizaron un estudio retrospectivo de los registros de anestesia correspondientes a 102 paciente pediátricos con microsomía hemifacial (HFM). Los autores hallaron que una minimandíbula, determinada radiológicamente, se asoció con dificultades en la intubación y que el 25% de los pacientes que presenta ausencia de la rama del maxilar inferior presentaron intubaciones muy dificultosas. El 30% de los 20 pacientes con hipoplasia bimandibular no presentó dificultades de intubación, mientras que el 35% tuvo dificultades moderadas y en el 35% las dificultades fueron severas.

Los autores concluyen que la radiografía de la mandíbula, investigando el tipo y el grado de la deformidad ósea, puede contribuir a predecir una intubación dificultosa.

Chow y col.27, de la República de China, estudiaron 3.925 pacientes. La incidencia de dificultades en la intubación fue del 2,3%. El cuello corto (44,6%), los dientes protruidos (38,0%), una mandíbula retrognata (27,2%), la limitación en la abertura bucal (26,1%) fueron los problemas que más incidieron en la dificultad de intubación (las proporciones están señaladas entre paréntesis). De acuerdo a la clasificación de Cormack y Lehane, en 4 casos (4,4%) encontraron imágenes correspondientes al grado I; en dos casos, al grado II (2,2%); en 82 casos (89%), al grado III y en 4 casos (4,4%), al grado IV. Resulta realmente llamativa la proporción de pacientes correspondientes al Cormack y Lehane grado III encontrados en su población, lo cual posiblemente tenga algo que ver con cuestiones anatómicas de tipo racial.

Randell28, de Suecia, señala que la incidencia de la intubación dificultosa varía en la literatura entre el 1,5% y el 13%, pero que el problema puede ser previsto con un buen examen físico previo del paciente.

Sin embargo, tanto la sensibilidad como la especificidad de las pruebas utilizadas para la evaluación preoperatoria de la vía aérea del paciente varían significativamente de una a otra prueba y de uno a otro autor. Por ejemplo, la clasificación de Mallampati tiene una sensibilidad que oscila entre el 42% y el 81%, mientras que la de la distancia tiromentoniana ronda el 62% y el 91%. La especificidad de ambas pruebas también es muy variable. Para la de Mallampati, según Randell, está entre el 66% y el 88%; mientras que para la distancia tiromentoniana está entre el 25% y el 82%. Los signos, tanto subjetivos como objetivos, obtenidos de la observación y del examen físico del paciente, también varían extremadamente. De todas maneras, al igual que lo señalan todos los autores dedicados a estudiar el tema, Randell remarca que la capacidad predictiva de una intubación dificultosa mejora si se emplean varias pruebas para el análisis del problema.

Para Jocbson y col.29, de Suecia, únicamente la prueba de Mallampati y el ángulo occípito-atloideo contribuyen en forma significativa a la predictibilidad de una intubación dificultosa. En cambio, en sus manos, la distancia tiromentoniana no pudo predecir ningún caso con problemas en la intubación, conclusión que no se correlaciona con las observaciones obtenidas por otros investigadores.

En un trabajo prospectivo muy importante, El-Ganzouri y col.30, de Chicago (EE.UU.), estudiaron, en 10.507 pacientes consecutivos, la capacidad predictiva de dificultades en la intubación de los siguientes parámetros: grado de abertura de la cavidad bucal, distancia tiromentoniana, clasificación de Mallampati, amplitud del movimiento del cuello, capacidad de propulsar la mandíbula hacia delante, peso corporal e historia de una intubación dificultosa previa. En todos los casos, la intubación fue realizada por personal bien entrenado. En 107 pacientes (1%), se halló una dificultad en la intubación y en 8 de los casos (0,07%), fue difícil realizar la ventilación con máscara.

Los autores proponen un índice multivariado que, según ellos, tiene un mayor poder predictivo que el Mallampati grado I solo y es similar al Mallampati grado III.

Por el número de casos estudiados y la meticulosidad en la recolección de los datos realizada por los autores, nos parece interesante incluir en este artículo la siguiente tabla (tabla II), con los factores de riesgo estudiados por El-Ganzouri y col. y su grado de predictibilidad de una intubación dificultosa.

TABLA II
Capacidad Predictiva De Intubación Dificultosa De Los Factores De Riesgo Estudiados

Factor de riesgo

Laringo

Posit

Neg

Falso

Falso

Sens

Espe

V. Pred

V. Pred

 

Grado

Verd

Verd

Posit

Neg

(%)

(%)

Posit

Neg

Abertura bucal < 4 cm

> III

169

9359

506

473

26,3

94,8

25,0

95,2

IV

50

9775

625

57

46,7

93,9

7,4

99,4

Distancia TM < 6 cm

>III

45

9793

72

597

7,0

99,2

38,5

94,3

IV

18

10301

99

89

16,8

99,0

15,4

99,1

Mallampati III

>III

287

8785

1080

355

44,7

89,0

21,0

96,1

IV

64

9097

1303

43

59,8

87,4

4,7

99,5

Movimiento del cuello < 80º

>III

67

9705

160

575

10,4

98,4

29,5

94,4

IV

18

10191

209

89

16,8

97,9

7,9

99,1

Incapacidad de adelantar la mandíbula

> III

106

9456

409

536

16,5

95,8

20,6

94,6

IV

28

9913

487

79

26,2

95,3

5,4

99,2

Peso corporal > 100 kg

> III

71

9333

532

571

11,1

94,6

11,8

94,2

IV

14

9811

589

93

13,1

94,3

2,3

99,1

Historia positiva de intubación dificultosa

> III

29

9852

13

613

4,5

99,8

69,0

94,1

IV

10

10368

32

97

9,3

99,7

23,8

99,1

Laringo = Laringoscopía según clasificación de Cormack y Lehane. Posit = Positivo; Neg = Negativo; Sens = Sensibilidad; Espe = Especificidad; V. Pred = Valor predictivo.

Se recomienda también examinar la tabla II del trabajo original de los autores con el valor predictivo del índice de riesgo compuesto, calculado según los resultados obtenidos por el análisis de regresión logístico.

Arné y col.31, de Francia, estudiaron una población de 1.200 pacientes bajo anestesia general. En ella determinaron las siguientes variables:

Implantación dentaria del maxilar superior normal o incisivos protrusos.

Mediante el análisis univariado y multivariado, los autores evaluaron la influencia de las variables clínicas de la intubación dificultosa. Por análisis de regresión logística, identificaron 7 variables como predictores independientes de la intubación dificultosa: antecedentes de una intubación difícil, presencia de patologías asociadas con dificultades en la intubación, presencia de síntomas clínicos indicadores de posibles patologías de la vía aérea (ronquidos al dormir, episodios de apnea del sueño, disfonía al hablar, etc.) o existencia de una vía aérea superior directamente patológica, distancia entre los incisivos superiores e inferiores durante la luxación hacia delante del maxilar inferior, distancia TM, grado de movilización del cuello y de la cabeza y la prueba de Mallampati modificada.

A cada una de estas variables se le asignó un puntaje proporcional al coeficiente de regresión equivalente a su valor relativo para predecir la intubación dificultosa. Con la suma de estos puntos, los autores calcularon un score o un puntaje global. En un estudio prospectivo realizado posteriormente en 1.090 pacientes distintos, intentaron establecer si dicho puntaje tenía realmente algún valor predictivo, y hallaron que efectivamente éste tiene una sensibilidad y una especificidad del 94% y del 96%, respectivamente, para cirugía general, y del 92% y 66%, respectivamente, para cirugía otorrinolaringológica no cancerosa. Sobre esta base, elaboraron un puntaje definitivo que utilizan para predecir los casos de intubación traqueal dificultosa.

Los puntajes asignados a las variables positivas figuran en la tabla III.

TABLA III
Factores De Riesgo Resultantes Del Análisis Multivariado Para La Predicción De Dificultades En La Intubación, Con Los Puntos Asignados Al Puntaje Simplificado Por Los Autores Del Trabajo

Historia Previa De Intubación Dificultosa
NO

Puntos
0
10

Patologías asociadas con intubación dificultosa
NO

 
0
5

Presencia de síntomas clínicos de patologías de la vía aérea
NO

 
0
3

Distancia entre los incisivos superiores e inferiores (DIS) y grado de luxación de la mandíbula (LM)
DIS > 5 cm o LM > 0
DIS 3,5 a 5 cm y LM 0
DIS < 3,5 cm y LM < 0

 

0
3
13

Distancia tiromentoniana
Arg90012.gif 6,5 cm
< 6,5 cm

 
0
4

Máximo movimiento de la cabeza
> 100º
90º Arg90003.gif 10º
< de 80º

 
0
2
5

Mallampati
Clase I
Clase II
Clase III
Clase IV
TOTAL POSIBLE

 
0
2
6
8
48

Según los autores31, la suma de 11 puntos es el límite inferior a partir del cual se pueden predecir con bastante aproximación los casos que tendrán dificultades en la intubación y los que no la presentarán. A medida que el puntaje se incrementa, mayor capacidad predictiva de intubación dificultosa tiene el índice multifactorial.

Nath y col.32, de la India, también determinaron un puntaje predictivo para anticipar los casos en los que se presentará una dificultad en la intubación. En un estudio realizado sobre 282 pacientes, analizaron 21 variables anatómicas, incluyendo el grado de visibilidad de los elementos de la hipofaringe, según Mallampati, y de la laringe, mediante laringoscopía directa según la clasificación de Cormack y Lehane. Además, estudiaron 8 medidas tomadas en radiografías del perfil de la mandíbula. (Figuras 1, 2, 3 y 4.)

El paciente en la posición de “narices al viento” con la boca abierta. La zona sombreada representa los tejidos que deberán ser desplazados hacia delante para exponer las cuerdas vocales. Line of vision: línea de visión. Reproducida de Nath G, Sekar M. (Ref. Nº 32), con gentil autorización.

Una lengua prominente se interpone entre la línea de visión y las cuerdas vocales Reproducida de Nath G, Sekar M. (Ref. Nº 32), con gentil autorización.

Cuando el espacio mandibular es pequeño (mandíbula retrognata por ejemplo), la lengua es empujada hacia arriba y obstaculiza la visión como si fuera una lengua prominente. De esta manera, mayor cantidad de tejido debe ser desplazado con el laringoscopio hacia adelante para que la línea de visión impacte en las estructuras glóticas. Reproducida de Nath G, Sekar M. (Ref. Nº 32), con gentil autorización.

En caso de que los dientes incisivos superiores sean procidentes obliga a desplazar con mayor fuerza hacia delante los tejidos contenidos en el espacio mandibular para que la línea de visión permita ver la glotis. Reproducida de Nath G, Sekar M. (Ref. Nº 32), con gentil autorización.

De todos los factores analizados, sólo 8 fueron representativos para la predicción de la intubación dificultosa. Sumando el valor relativo otorgado a cada variable según su capacidad predictiva, los autores obtienen un puntaje total que parece tener una elevada capacidad para identificar los casos con dificultades en la intubación. Así, una suma total de 6 puntos les permitió identificar 22 de 23 intubaciones dificultosas, aunque hubo 50 casos de falsos positivos. Cuando asignaron puntos negativos a aquellos factores que facilitan la intubación (posibilidad de luxar la mandíbula hacia delante, abertura de la boca > 5 cm, largo medido desde la nuez de Adán hasta el borde superior del manubrio del esternón > 8 cm, distancia TM > 6 cm y ausencia de dientes), los falsos positivos se redujeron a 36 casos, pero solamente 20 casos de intubación dificultosa pudieron ser identificados correctamente.

Langenstein y col.33, de Alemania, analizaron retrospectivamente la experiencia de su servicio en 85.000 anestesias generales efectuadas durante el lapso de 10 años. Según los autores, la intubación dificultosa puede ser predicha en el preoperatorio del 50% al 70% de los casos, por la identificación de 3 signos provenientes del examen físico del paciente: presencia de un Mallampati III o IV, espacio inframandibular que no deja introducir 3 dedos colocados transversalmente al maxilar inferior y movilidad de la articulación occípito-atloidea que se reduce a menos de 15º. Para los autores, un buen examen clínico permitiría predecir la mayoría de las intubaciones dificultosas, lo cual no nos resulta novedoso y nos parece muy inconsistente para ser tomado en cuenta.

Naguib y col.34, de Arabia Saudita, estudiaron, en 24 pacientes con características semiológicas que anticipaban dificultades en la laringoscopía o en la intubación traqueal de acuerdo a criterios previamente establecidos, el valor predictivo del examen clínico, de radiografías tomadas de perfil del esqueleto cráneo-cervical y de las imágenes tridimensionales de las estructuras blandas de la vía aérea superior. Un grupo de 32 pacientes en los cuales la intubación resultó fácil fue empleado como control.

Con los datos clínicos solamente, el análisis discriminado identificó 4 factores de riesgo: la distancia TM, la distancia tiroesternal, la circunferencia cervical y la clasificación de Mallampati. Con el uso de los criterios clínico y radiológicos, se descubrieron 5 factores de riesgo: las distancias tiromentoniana y tiroesternal, la clasificación de Mallampati, la profundidad de la vértebra C2 y la procidencia de los incisivos superiores. El valor predictivo de estos factores combinados fue mayor que para el modelo clínico aislado (95,6% contra 87,5%).

El área bajo la curva ROC**** fue de 0,933 y 0,973 para los factores de riesgo clínico solamente y para la prueba combinada, respectivamente; valor claramente favorable para la combinación de factores.

Bilgin y col.35 estudiaron 500 pacientes provenientes de una población turca, en los que determinaron el valor predictivo de la clasificación de Mallampati, el de la suma de los factores de riesgo de Wilson y de la distancia TM. La incidencia de dificultades en la intubación fue del 8%. La sensibilidad de la clasificación de Mallampati fue del 43%, la de la suma de Wilson fue del 58% y la de la distancia TM fue del 35%. La especificidad de las pruebas fue del 93%, 91% y 95%, respectivamente. Es decir que las 3 pruebas resultaron ser muy específicas y, por lo tanto, con gran capacidad predictiva. La diferencia en la sensibilidad entre los distintos tests fue significativa. En cuanto a la especificidad, la única diferencia significativa fue observada entre el test de Mallampati y la distancia TM (P < 0,05). Los autores no hallaron diferencias significativas en los valores predictivos negativos y positivos de las tres pruebas. En definitiva, el test de Wilson fue la prueba más sensible, mientras que la distancia TM tiene el valor predictivo positivo más elevado. De todas maneras, es llamativa la diferencia en la especificidad de las tres pruebas determinadas por los autores, valores que contradicen los obtenidos por otros estudios similares.

Cohen y col.36, de los EE.UU., dividieron 665 pacientes en 2 grupos: aquellos que presentaban características anatómicas que permitían sospechar la presencia de una intubación dificultosa y aquellos que no presentaban ninguna de dichas características.

Antes de la anestesia, los pacientes fueron evaluados de acuerdo con la clasificación de Mallampati modificada. Luego de la inducción, el mismo anestesiólogo clasificó la laringoscopía en alguna de las 4 categorías de Cormack y Lehane.

Según los autores, los grados avanzados de la clase Mallampati se correlacionaron con dificultades en la visualización de las estructuras laríngeas.

En otro orden de cosas, Oates y col.37, de Gran Bretaña, habían señalado previamente que el puntaje de Wilson38 tiene menos variabilidad interpersonal que el de Mallampati.

Lewis y col.39, de los EE.UU., estudiaron, en 213 pacientes adultos consecutivos sin patologías anatómicas obvias localizadas en la cabeza o en el cuello, el grado de visibilidad de las estructuras faríngeas, de acuerdo a la clasificación de Mallampati, junto con otros parámetros anatómicos relacionados con la vía aérea.

Al igual que casi todos los otros autores, la mejor visibilidad de las estructuras orofaríngeas la obtuvieron con los pacientes sentados, con la cabeza en máxima extensión, sacando la lengua y bajo fonación (letra a). Con relación a los otros parámetros anatómicos, hallaron que el que mejor predecía dificultades en la laringoscopía era la distancia entre el cartílago tiroides y el interior del mentón. Sin embargo, a pesar de que ambos tests utilizados por los autores en forma separada o conjunta permiten predecir la mayoría de las laringoscopías dificultosas, en muchos de estos casos la intubación resultará fácil.

 

El Desplazamiento Manual De La Laringe Es Una Maniobra Útil

Ulrich y col.40, de St Gallen (Alemania), evaluaron la utilidad de la maniobra de desplazar la laringe hacia atrás, hacia arriba o hacia los lados (maniobra BURP, por backward, upward, rightward pressure), para facilitar la intubación traqueal en 1993 pacientes. En cada paciente, registraron también la clasificación de Mallampati, la distancia tiromentoniana y la distancia yúgulo-mentoniana medida con la cabeza en posición de máxima extensión y en posición neutra.

Clasificaron el grado de dificultad de intubación de acuerdo a Wilson y col.38 (tabla IV) y aplicaron BURP si el grado de dificultad era de 3 puntos o los superaba.

Los autores hallaron dificultades moderadas de intubación en el 12,5% de los pacientes con puntaje de Wilson38 3 y 4; en el 4,7% hubo problemas de visualización de la glotis bajo laringoscopía directa. Estas dificultades pudieron disminuir al 5,0% y 1,9%, respectivamente, movilizando manualmente la laringe. Cuando se efectuó la maniobra BURP en forma sistemática, el número de intubaciones dificultosas descendió al 1,8%.

Los autores consideran que la movilización manual de la laringe durante las maniobras de intubación facilita la visualización de la glotis y la inserción del tubo endotraqueal. Además, es simple para realizar y no requiere de equipo adicional.

TABLA IV.
Las 5 Categorías De Wilson38 Para Predecir Dificultades En La Intubación

Factor De Riesgo

Nivel De Dificultad

Valor

Peso

0
1
1

< 90 kg
90-110 kg
> 110 kg

Movimiento de cuello y cabeza

0
1
2

> 90º
= 90º
< 90º

Movimientos del maxilar

0
1
2

DI > 5 cm o SL > 0
DI < 5 cm o SL = 0
DI < 5 cm o SL < 0

Retrognatismo mandibular

0
1
2

Normal
Moderado
Severo

Dientes protrusos

0
1
2

No
Moderados
Severos

DI = distancia entre los incisivos con la boca abierta al máximo.
SL = máxima protrusión anterior voluntaria de los incisivos inferiores respecto a los superiores.
Se considera que pacientes que suman más de 2 puntos presentarán dificultades en la intubación.

 

La Laringoscopía Indirecta, ¿Es Útil Como Método Predictivo De Una Vía Aérea Difícil?

Yamamoto y col.41, del Japón, han estudiado 7.270 pacientes adultos consecutivos que fueron objeto de intubación traqueal bajo anestesia general. En 3.572 de ellos, investigaron la importancia de la laringoscopía indirecta en la predicción de dificultades en la intubación mediante un laringoscopio integrado con espéculo intercambiable y fibra óptica. La laringoscopía indirecta se realizó sin anestesia tópica.

En otra serie separada de 3.698 pacientes, estudiaron las pruebas de Wilson y de Mallampati con fines comparativos.

De los 6.184 casos, 82 pacientes (1,3%) presentaron dificultades en la intubación. El valor predictivo positivo (31%) y la especificidad (98,4%) fueron mayores para la laringoscopía indirecta que para los otras 2 pruebas (Wilson y Mallampati), mientras que la sensibilidad de la laringoscopía indirecta (69,2%) se mostró solamente superior al test de Wilson (55,4%).

En el 15% de los casos, la laringoscopía indirecta no pudo ser realizada por la presencia de reflejo nauseoso y arcadas violentas. En otros 133 casos, tampoco se realizó la prueba por infección viral y en 126, por mal estado general del paciente. Sin embargo, la incidencia de la intubación dificultosa en pacientes en los que no se pudo efectuar la laringoscopía indirecta no difirió de la de los casos en los que la laringoscopía indirecta fue posible (1%).

Según los autores, el método resulta útil para la predicción de dificultades en la intubación con una sensibilidad mayor que la prueba de Wilson (69,5% vs 55,4%) y que la de Mallampati (69,2% vs 67,9%). Algo similar ocurre respecto a la especificidad: laringoscopía vs Wilson: 98,4% y 86,1%, respectivamente; laringoscopía vs Mallampati, 98,4% vs 52,5%, respectivamente. El valor predictivo positivo para cada prueba por separado dio cifras sorprendentemente bajas: laringoscopía indirecta, 31%; prueba de Wilson, 5,9% y Mallampati, 2,2%.

Según mi opinión, se debería hacer un estudio multicéntrico y multipersonal comparativo para determinar la validez de las conclusiones de los autores de este trabajo, ya que la visualización de las estructuras laríngeas depende de muchos factores, entre los cuales no es desdeñable la experiencia personal que tenga el que ejecuta la maniobra en el manejo del instrumental para realizar la laringoscopía indirecta.

 

El Paciente Diabético Ofrece Mayores Dificultades En La Intubación

Warner y col.42, de Minnesota (EE.UU.), señalan que, en pacientes diabéticos, la laringoscopía y la intubación pueden resultar dificultosas, dado que el 32% de ellos tiene problemas para movilizar la columna cervical o la articulación témporo-mandibular.

De los 725 pacientes diabéticos estudiados para cirugía de transplante renal y/o pancreático, 15 (2,1%) fueron identificados como casos de laringoscopía dificultosa, aunque todos pudieron ser intubados exitosamente. Los factores asociados con intubación dificultosa fueron las características comúnmente conocidas asociadas con laringoscopía dificultosa. Sin embargo, señalan los autores, los problemas de intubación fueron menores que los hallados en estudios previos de otros autores en pacientes diabéticos. Un nuevo ejemplo de la variabilidad interpersonal que tienen estudios de esta naturaleza.

 

Los Pacientes Con Dificultades En La Intubación Parecen Tener Predisposición A Padecer El Síndrome De La Apnea Del Sueño. ¿Sucederá Algo Similar Con Los Que Presentan Apnea Del Sueño?

Las anormalidades anatómicas de la vía aérea superior predisponen a la apnea obstructiva observada durante el sueño (OSA). Hiremath y col.43, de Australia, estudiaron 15 pacientes que presentaron alguna dificultad en la intubación para analizar si este problema podía asociarse con alguna tendencia a presentar episodios de apnea obstructiva durante el sueño. Otros 15 pacientes sin dificultades en la intubación fueron tomados como grupo control. Cada paciente fue evaluado clínicamente (clase de Mallampati, distancia TM, circunferencia del cuello, capacidad de extensión de la cabeza), como así también mediante polisomnografía (índice de apnea-hipopnea o AHI) y, radiológicamente, con cefalometría lateral.

El AHI fue mayor en el grupo de pacientes con dificultades en la intubación (28,4 SD de Arg90003.gif31,7) comparado con el de control (5,9 SD Arg90003.gif 8,9) (P < 0,02). Ocho pacientes del grupo con dificultades en la intubación y dos del grupo control presentaron un AHI > 10 (P < 0,03).

La dificultad de intubación, y no la apnea del sueño, estuvo asociada con una menor distancia TM, con el largo de la mandíbula y con un paladar blando más alargado. En cambio, la OSA, y no dificultad en la intubación, estuvo asociada con el aumento de la circunferencia del cuello y de la distancia occípito-atloidea.

Ambas, OSA y dificultad de intubación, estuvieron relacionadas con grados elevados de Mallampati, con una mayor profundidad de la mandíbula o con una reducción en el tamaño del hueso maxilar inferior.

Por compartir ambos procesos factores de riesgo comunes de naturaleza anatómica, no es extraño que estén también asociados clínicamente en relación con las dificultades en la intubación.

 

¿Hace Falta Subdividir Las Categorías De Cormack Y Lehane?

Yentis y col44, de Londres (Gran Bretaña), modificaron la clasificación de Cormack y Lehane según fuera la visualización de la glotis bajo laringoscopía directa, subdividiendo la clase II en IIa (se visualiza únicamente parte de las cuerdas vocales) y IIb (se visualizan las aritenoides y la parte posterior de implantación de las cuerdas vocales). Según los autores, el grado IIb denota una imagen laringoscópica relativamente común y se asocia frecuentemente con dificultades para introducir el tubo endotraqueal a través de la glotis.

 

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