Evaluación Y Tratamiento Inicial De Los Pacientes Politraumatizados (2da Parte). Procedimientos Anestésicos En Pacientes Con Politraumatismos

REV ARG. ANEST. (1995,53,4:289-304) - EDUCACIÓN CONTINUA.

Dres. Marcelo A. Mercado* y Gustavo A. Elena**

 

Función del anestesiólogo en la atención del paciente traumatizado.

La urgencia en la atención del traumatizado.

La atención de pacientes traumatizados es una función estresante para el equipo médico y lo es en especial para el anestesiólogo. Esto se debe a que la mayoría de las prestaciones se realizan a pacientes con grave deterioro de las funciones homeostáticas, excitados, poco cooperativos, además un alto porcentaje de ellos están intoxicados con alcohol o drogas, poseen escasa o nula cobertura de. prestación médica, las atenciones de éstos son requeridas durante la noche, en los días de fin de semana o en períodos vacacionales, y a ésto se le agrega el riesgo permanente de la exposición a pacientes infectados con virus HIV o hepatitis y que por las circunstancias que rodean a los traumatismos frecuentemente los involucra en demandas legales.
La urgencia de la intervención quirúrgica limita la evaluación preoperatoria del paciente y las medidas terapéuticas tendientes a recuperar la homeostasis. Las lesiones son variadas desde las más simples hasta las letales que afectan gravemente la función de los principales órganos.
Los desórdenes anatómicos y fisiológicos de la homeostasis básica pueden ser dramáticos y severos, haciendo que se deban realizar evaluaciones limitadas y manejos inmediatos de las lesiones, debiendo los anestesiólogos administrar en forma segura maniobras de resucitación.

La atención del traumatizado es una actividad estresante para el anestesiólogo









La urgencia y la variedad de las lesiones limitan la evaluación preoperatoria y obligan a realizar frecuentemente maniobras de reanimación.

Recomendaciones A.T.L.S.

En general los pacientes de trauma son asistidos por cirujanos y médicos de emergencia sobre las guías de ATLS. Los anestesiólogos poseen conocimientos y habilidades bien fundamentados en la técnica y el manejo de vía aérea, ventilación y acceso a vías vasculares. Por eso son profesionales bien preparados para la asistencia inicial de pacientes traumatizados, pero para ello deben tener conocimientos claros de las recomendaciones de Atención Primaria y Resucitación, establecidas por el curso ATLS, tratadas en la primera parte de esta actualización. (Revista Argentina de Anestesiología, 1995 Vol. 53. Nº 3, pag. 205-222).
En esta actualización trataremos las condiciones de preparación preoperatorias, cuidados y manejos intraoperatorios, selección de anestésicos, anestesia regional en pacientes traumatizados, recomendaciones para los pacientes con trauma craneoencefálico, trauma facial, torácico y con lesiones de la médula espinal.

Los anestesiólogos deben seguir las recomendaciones de A.T.L.S.

Preparación para la atención de pacientes traumatizados

Preparación del Equipo.

Se debe realizar la preparación adecuada del equipamiento necesario, realizando el chequeo del funcionamiento de la máquina de anestesia, la provisión de laringoscopios y variedad de tubos endotraqueales con mandril colocado, instrumental para acceso venoso y arterial, equipamiento para monitoreo, todo debe estar preparado para brindar:

Se debe tener preparado todo lo necesario para la atención primaria y para la resucitación

  • Ventilación.

  • Medida de tensión arterial no invasiva
  • Monitoreo electrocardiográfico.
  • Obtención de líneas venosas con catéteres de grueso calibre.
  • Perfusión de soluciones calentadas a 37°
  • Verificación de la tipificación sanguínea para posibles transfusiones.
  • Obtención de vía arterial periférica para registro de PAM.
  • Registro de temperatura.
  • Registro de oximetría de pulso y capnografía.
  • Medida del gasto urinario.
  • Obtención de acceso venoso central para PVC.

Registro de la P.A.M.

Los pacientes con lesiones que impliquen graves pérdidas sanguíneas deben tener registro de PAM tan rápido como sea posible. Asimismo la obtención de una línea venosa central es indispensable para los pacientes que reciben grandes volúmenes de soluciones en infusión y para pacientes con traumatismos graves de tórax.

Es indispensable un control de la P.A.M. y la presencia de una vía venosa central

Manejo de la vía aérea:

La vía aérea.

La indicación de intubación endotraqueal en pacientes traumatizados está determinada por: desobstrucción y protección de la vía aérea, necesidad de asistencia ventilatoria mecánica, nivel de conciencia deprimido, presencia de hipercarbia y/o hipoxia, shock, en el caso de administración de sedación profunda o parálisis en pacientes con asistencia respiratoria mecánica.
El manejo de la vía aérea es particularmente complejo y requiere cuidadosa preparación cuando los pacientes presentan sonidos o ruidos que denotan obstrucción, como ronquidos, estridor, disfonía o espasmo.

 

Lesiones de la vía Aérea.

La vía aérea se complica y requiere cuidado cuando se detecta la presencia de lesiones penetrantes, contusión del cuello, enfisema subcutáneo, rinorrea de líquido cefalorraquídeo, dislocación traqueal, fracturas o edemas faciales, cuerpos extraños en boca o faringe, aumento de la presión intracraneana e inestabilidad cervical. Las anormalidades mencionadas, más la consideración de los pacientes como portadores de «estómago lleno», demandan la provisión de una vía aérea en forma rápida y segura.

La intubación endotraqueal debe asegurar la vía aérea sobre todo en pacientes con lesiones traumáticas del SNC

Lesiones de la columna cervical.

No se debe olvidar que todo paciente inconsciente o con contusión o lesiones serias de cuello o cráneo debe ser considerado lesionado de la columna cervical hasta que se demuestre lo contrario, debiendo en esos casos realizar la intubación traqueal con estabilización y alineación normal de la columna cervical, evitando los movimientos innecesarios del cuello.

Hasta que se demuestre lo contrario el traumatizado tiene lesionada la columna cervical

Traumatismo maxilofacial.

Cuando las víctimas presentan lesiones de las vías aéreas superiores solas o asociadas con trauma maxilofacial, la provisión de la vía aérea por laringoscopía o intubación orotraqueal debe realizarse con cuidadoso criterio clínico, evaluando la posibilidad de utilizar técnicas alternativas que incluyen intubación oro o nasotraqueal por fibra óptica, intubación nasal a ciegas o laringoscopía oral con paciente despierto. En lesiones cráneo faciales es frecuente la presencia de sangre, secreciones o cuerpos extraños en las vías aéreas superiores que hacen dificultosa la obtención de la vía aérea.

 



En las lesiones craneofaciales considerar técnicas alternas para permeabilizar la vía aérea

cricoidectomía.

Por lo expuesto anteriormente los anestesiólogos que asisten pacientes de trauma deben estar familiarizados además en la provisión de vía aérea quirúrgica, como las técnicas de cricoidectomía con aguja y la cricoidectomía quirúrgica y debe estar preparado el equipamiento necesario para la realización de estos procedimientos en todos los servicios de atención de trauma.

La Cricoidectomía con aguja o con la cirugía debe ser también considerada

El procedimiento quirúrgico más común para la obtención de la vía aérea es la inserción de un catéter intravenoso de calibre G14 a través de la membrana cricotiroidea y la realización de ventilación con O2 100%. Esta técnica provee buena oxigenación por un término de 30 a 60 minutos, luego de ese período la acumulación de CO2 constituye un problema serio. A pesar de ello este procedimiento provee el tiempo necesario para desarrollo de una estrategia de provisión de vía aérea definitiva.
Este procedimiento de aguja transcricoidea es de elección para la emergencia de vía aérea en los pacientes pediátricos, debido a lesiones graves de laringe que produce la cricoidectomía quirúrgica en pacientes pequeños.

La cricoidectomía provee buena oxigenación por 30 a 60 min.


Solo punción transcricoidea en pacientes pediátricos

Procedimientos anestésicos

Anestesia del politraumatizado.

Inducción
El uso de drogas anestésicas en pacientes politraumatizados para la inducción anestésica y/o la intubación traqueal debe realizarse con el conocimiento de que estos pacientes son potencialmente hipovolémicos y tienen estómago ocupado. Por ésto los agentes hipnóticos sedativos deben administrarse muy cuidadosamente no utilizando drogas con acción vasodilatadora como el tiopental o propofol, inclinándose al uso de compuestos que preservan la estabilidad cardiovascular como la ketamina.
Esta es importante como droga de elección, pero debe administrarse cuidadosamente, teniendo en cuenta las modificaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas de los pacientes hipovolémicos, tratando de titular cada enfermo para la obtención de la sedación adecuada con los mínimos cambios hemodinámicos. Para los pacientes hemodinámicamente inestables o con riesgo de ello, sin riesgo de hipertensión endocraneana una dosis inicial de 0,5 a 1 mg/kg. de ketamina es la indicada.

Los pacientes politraumatizados son potencialmente hipovolémicos y con estómago ocupado

En la inducción no utilizar drogas que produzcan vasodilatación. La ketamina es una buena elección

Succinilcolina.

Para la provisión de relajación muscular la succinilcolina, debido a su rápido comienzo de acción y corta duración, es el agente de elección en los pacientes de trauma. Deben tenerse en cuenta los pacientes con quemaduras extensas o con grandes áreas de atricción de masas musculares; en ellos está contraindicado el uso de succinilcolina, debido a la posibilidad que ocurra hiperkalemia con riesgo de aparición de disrritmias cardíacas severas que pueden llevar fallas de la función muy graves. Generalmente esta hiperkalemia no ocurre dentro de las primeras 24 horas del trauma.

La Succinilcolina puede producir hiperkalemia.

Relajantes musculares de mantenimiento.

Cuando se deben elegir agentes no despolarizantes para la inducción y mantenimiento, el estado hemodinámico del paciente dicta las características de la droga a utilizar. No se deben utilizar agentes con acción bloqueante ganglionar como el pancuronio y los agentes que liberan histamina como atracurium, galamina o d-tubocurarina, quedando como agente de elección el vecuronio.

Por su escasa acción cardiovascular, el Vecuronio es buen relajante muscular de mantenimiento

Mantenimiento anestésico

Pacientes con estabilidad hemodinámica.

Cuando la vía aérea ha sido asegurada, el mantenimiento de la anestesia está basado en la provisión de respiración controlada con O2 100%, relajación muscular y analgesia. Si los pacientes presentan buena estabilidad cardiovascular la utilización de opioides como fentanilo o sulfentanilo para analgesia, suplementado con concentraciones bajas de agentes anestésicos inhalatorios constituyen un buen esquema para la provisión de anestesia.

Con buena estabilidad hemodinámica la utilización de opioides y bajas concentraciones de inhalatorios es una buena opción.

Pacientes sin estabilidad hemodinámica.

Para los pacientes con inestabilidad hemodinámica los agentes anestésicos inhalatorios aún a bajas concetraciones pueden generar hipotensión, todos ellos son inótropos negativos; el isofluorano aparece como el compuesto con menor depresión miocárdica en comparación con el halotano y el enfluorano. En relación al óxido nitroso que tiene buena acción analgésica, el mismo puede producir depresión cardiovascular importante en pacientes hipovolémicos y puede agravar la hipoxemia arterial al disminuir la FiO2 y/o aumentar la presencia de shunt intrapulmonar por lo que no debe utilizarse óxido nitroso en pacientes gravemente lesionados.

Con inestabilidad hemodinámica el Isoflurane constituye una buena elección.

Los opioides.

Los opioides aún en pequeñas dosis pueden ser mal tolerados en pacientes con inestabilidad cardiovascular por hipovolemia, por lo que deben ser administrados con mucho cuidado.
En general los pacientes politraumatizados, debido a las alteraciones de la homeostasis general tienen disminuidos los requerimientos anestésicos y también por la posibilidad de la presencia de drogas o alcohol.

Durante la inestabilidad hemodinámica, los opioides pueden ser mal tolerados.
El politraumatizado tiene disminuidos los requerimientos anestésicos.

El recuerdo intraoperatorio.

No se debe ignorar que estos pacientes frecuentemente presentan recuerdos intraoperatorios por la utilización de dosis bajas de agentes anestésicos, debiendo administrarse de ser posible alguna benzodiazepina a dosis amnésicas.

Las Benzodiacepinas previenen el recuerdo intraoperatorio

Emergencia anestésica. Extubación

La extubación.

Para considerar esta etapa anestésica debemos considerar básicamente dos categorías de pacientes:
Por una parte los enfermos que al finalizar el acto anestésico quirúrgico se hallan hemodinámicamente estables, sin afecciones neurológicas o lesiones pulmonares, quienes una vez que se hallan con una buena recuperación del sensorio y los reflejos protectores deben ser extubados.
La otra categoría de pacientes son aquellos que presentan criterios para continuar con bloqueo neuromuscular y con asistencia respiratoria mecánica, deben ser trasladados a la unidad de terapia intensiva donde continuarán el tratamiento de sus lesiones.

Los pacientes hemodinámicamente estables sin lesión neurológica o pulmonar pueden ser extubados
Los que requieran asistencia ventilatoria deben permanecer intubados

Broncoaspiración.

El riesgo más frecuente de los pacientes politraumatizados en el postoperatorio inmediato es el de broncoaspiración, por lo que deben tomarse todas las medidas preventivas necesarias.

Existe riesgo de broncoaspiración en el paciente extubado.

Complicaciones intraoperatorias frecuentes:

Complicaciones intraoperatorias más comunes.

A menudo las víctimas de trauma no pueden ser evaluadas cuidadosamente antes de la llegada al quirófano, debiendo el anestesiólogo estar alerta a la detección de una variedad de problemas comunes a los politraumatizados.
Las complicaciones intraoperatorias más comunes son: hipotermia, acidosis y desarrollo de alteración de los mecanismos de coagulación.

Las complicaciones intraoperatorias más comunes son la hipotermia, la acidosis y las alteraciones de la coagulación

La hipotermia.

La hipotermia se debe a la suma de una serie de factores como son exposición al frío y humedad en el lugar del accidente, pérdida de calor por intoxicación alcohólica, administración de volúmenes importantes de soluciones frías, exposición prolongada al ambiente frío del quirófano de vísceras y cavidades y ventilación con gases fríos y secos.

La hipotermia es favorecida por la exposición al frío

Consecuencias de la hipotermia.

Las consecuencias de la hipotermia son disrritmias cardíacas, coagulopatías, variación de la potencia de los anestésicos inhalatorios y aumento del consumo de O2 por el miocardio.
El tratamiento de esta complicación incluye calentamiento externo con corrientes de aire caliente, calentamiento interno con administración de soluciones intravenosas calentadas y administración de gases calentados y humedecidos.

Las arritmias, las coagulopatías y los escalofríos son las complicaciones más frecuentes de la hipotermia

La acidosis.

La presencia de acidosis reconoce dos causas claras: por un lado la acidosis respiratoria generada por una función pulmonar deficiente, debido a atelectasias, contusión pulmonar, hipoventilación y/o neumotórax. La otra causa es la acidosis metabólica generada por una mala función cardiocirculatoria con deterioro de la perfusión tisular y disminución del aporte de O2 a los tejidos.

La acidosis es mixta: respiratoria y metabólica

La acidosis Respiratoria.

La acidosis respiratoria debe ser tratada con la provisión de una buena vía aérea y adecuada ventilación, monitoreada por la observación clínica de los pacientes y los análisis del sistema acidobásico y gases sanguíneos.

Tratar la acidosis respiratoria mediante ventilación

La acidosis Metabólica.

La acidosis metabólica debe ser tratada con la adecuada resucitación del paciente mediante el empleo de los fluidos y drogas para la terapéutica de shock, a fin de proveer adecuada perfusión tisular.

Tratar la acidosis metabólica tratando el Shock

Alteraciones de la coagulación y la trombocitopenia.

La aparición de alteraciones de la coagulación en pacientes politraumatizados es frecuente y la causa más común es la alteración de la función plaquetaria o la trombocitopenia dilucional por perfusión de grandes volúmenes de soluciones. La presencia de esta complicación solo puede tratarse mediante la transfusión de plaquetas frescas y está indicada cuando el recuento de plaquetas está por debajo de 50000.

La coagulopatía más frecuente es la trombocitopenia dilucional
Transfunda plaquetas cuando el recuento es inferior a 50.000 plaquetas por mm3.

SIDA y Hepatitis.

Una complicación para quienes asisten a estos pacientes es el riesgo de contagio de enfermedades virales como hepatitis y SIDA. Este riesgo se presenta frecuentemente por las características de los pacientes: lesiones abiertas y la necesidad de procedimientos invasivos de urgencia, hacen que la posibilidad de contacto con productos sanguíneos sea permanente; por eso es necesario considerar a todos los pacientes politraumatizados potencialmente infectados y deberán ser manejados tomando todas las precauciones universales establecidas para la atención de estos pacientes.

Existe el riesgo de contaminación con H.I.V. y Hepatitis

Anestesia regional

Anestesia regional.

La anestesia general es el procedimiento de elección en los pacientes víctimas de traumatismos graves, debido a que provee apropiadas condiciones para la operación, con protección de la vía aérea y mayor control hemodinámico.

 

Ventajas de la anestesia regional.

En pacientes seleccionados los procedimientos de anestesia regional reúnen una serie de ventajas: como que son técnicas simples y efectivas, proveen alivio del dolor post operatorio, presentan baja interferencia con los reflejos laríngeos y respiratorios, no interfieren ni ocultan síntomas del SNC, proveen buen flujo sanguíneo regional periférico, poseen efecto antitrombótico, disminuyen el impacto del síndrome de estrés quirúrgico, tienen buena emergencia operatoria con adecuada función respiratoria y sin cambios de conducta, principalmente en pacientes añosos.

La anestesia regional alivia el dolor, no interfiere con los signos neurológicos del S.N.C., tiene efecto antitrombótico y no desestabiliza la vía aérea

Desventajas de la anestesia regional.

La anestesia regional para las intervenciones de emergencias por trauma presenta algunas desventajas de importancia como son: imposibilidad de alcanzar la posición correcta del paciente para el procedimiento, generar dolor en la lesión traumática, nula colaboración de los pacientes, largo tiempo de latencia, agravamiento del cuadro de hipovolemia por. bloqueo simpático y posibilidad de generar cuadro de intoxicación sistémica por anestésicos locales.

Las desventajas de la anestesia regional están relacionadas con la movilización del enfermo y con su escaso grado de colaboración. Los bloqueos anestésicos centrales están contraindicados en pacientes shockados o hipovolémicos.

Anestesia regional en el implante de Miembro.

Esta técnica presenta beneficios en pacientes sometidos a reimplante de miembro, debido al mejoramiento de la perfusión por vasodilatación en aquellos con lesiones aisladas de extremidades y en los que requieran movilización articular continua post operatoria.

La anestesia regional ofrece ventajas para el implante de miembros.

Pacientes con Traumatismo de Cráneo

Traumatismo Craneano.

El traumatismo de cráneo constituye una de las principales causas de muerte en politraumatizados, con un índice que puede alcanzar hasta el 50%. Las injurias encefálicas frecuentemente se presentan asociadas con lesiones torácicas, cervicales y faciales que tienden a ensombrecer el pronóstico de estos pacientes y además se le debe agregar la posibilidad de tener el estómago ocupado.
Las bases del tratamiento de estos pacientes pasan por el manejo adecuado de la ventilación y el estado hemodinámico. La injuria cerebral es un proceso dinámico cuyo curso va a depender de la lesión inicial o primaria y de la lesión secundaria.

El traumatismo craneano es una de las principales causas de muerte

Tratamiento de la lesión primaria del S.N.C.

Lesión secundaria del S.N.C.

Lesión primaria: se debe a los efectos biomecánicos de las fuerzas que se aplicaron al cráneo y su contenido en el momento del impacto. No existe manera de evitar esa injuria ya instalada. Mientras que las lesiones secundarias ocurren en los siguientes minutos y horas luego del accidente y son consideradas como complicaciones de la injuria primaria. Estas lesiones son edema, hemorragia e hipertensión endocraneana. A ésto, que es un proceso dinámico, se agregan otros factores que agravan el estado del paciente, como son hipoxia, hipotensión, hipercapnia, hiperglicemia y anemia, que van a potenciar y agravar la injuria inicial. La prevención y el tratamiento de estos factores van a mejorar la evolución de los pacientes con traumatismo craneal.

La lesión primaria se debe a los efectos biomecánicos del traumatismo.
La lesión secundaria es consecuencia de la hemorragia, de la hipertensión, endocraneana, de la hipotensión arterial y de la hipoxia
La hiperglucemia y la anemia favorecen la lesión secundaria.

Escala de GLASGOW.

Para el manejo y el control de la evolución de estos pacientes es necesario una clasificación clínica, la más utilizada para este fin es la escala de Glasgow. Esta escala se basa en el nivel de conciencia, debido a ésto es de suma importancia que el paciente se encuentre estabilizado hemodinámicamente, para su correcta evaluación. Se considera una estabilización adecuada cuando se alcanzan los valores mínimos, como una TAM >70 mm Hg y Pa O2 > 60 mm Hg.

La escala de GLASGOW se basa en el nivel de conciencia

Las estrategias para el tratamiento de la lesión nerviosa.

El contacto temprano con estos pacientes es muy necesario, pues ha de permitir practicar antes de ingresar al quirófano una correcta observación y evaluación para determinar la estrategia de tratamiento y comparar el estado de esos pacientes durante las reevaluaciones. Es importante desde que llega el paciente, se tomen la medidas necesarias para la rápida estabilización hemodinámica y respiratoria. Una vez logrado ésto, debemos mantenerla y continuar reevaluando el nivel de conciencia.

Estabilizar la hemodinamia es esencial

Los estudios Complementarios.

Muchos de estos pacientes requieren luego de ser estabilizados, estudios radiográficos o tomográficos que sólo se podrán obtener con el paciente inmóvil. Esta inmovilidad no se debe lograr a costa del compromiso de la función respiratoria, debido a que la hipercapnia y la hipoxia van a incrementar la PIC y agravan el estado del paciente. En estos pacientes se debe estar alerta al utilizar drogas que puedan alterar la ventilación y generen hipercapnia y el consecuente aumento de la PIC. Es recomendable intubar e hiperventilar al paciente al realizar los estudios, aunque muchas veces estos pacientes no sean quirúrgicos, se sabe que ésto brindara protección y beneficios.

Se debe controlar la P.I.C.

La Broncoaspiración.

Otro aspecto que podría ensombrecer el pronóstico es la broncoaspiración. Los pacientes en coma, que presenten un score Glasgow igual o menor de 8, deberán ser intubados, logrando de esta manera una adecuada protección de la vía aérea y la aplicación de un adecuado patrón ventilatorio. El patrón ideal es la hiperventilación con el que se obtiene una PaCO2 entre 25-30 mm de Hg, lo que permite disminuir la PIC. Además se debe recordar que la hipoxia y la hipercapnia son las principales responsables del daño neurológico secundario.

Los pacientes con GLASGOW igual o menor de «8» deben permanecer intubados y ventilados para lograr una PaCO2 de 25 a 30 mm Hg

Intubación orotraqueal y
trastornos hemodinámicos.

La intubación endotraqueal debe ser realizada con las menores alteraciones hemodinámicas posibles y sin esfuerzos, por ésto la intubación realizada en secuencia rápida nos permite manejar adecuadamente la situación. La intubación nasal debiera aplicarse en pacientes con sospecha o lesión confirmada de columna cervical, pero debe tenerse en cuenta al indicar esta técnica la falta de cooperación del paciente, y además que se puede producir incremento de la PIC por tos, esfuerzos y aumento de la respuesta hemodinámica.

La intubación endotraqueal no debe producir efectos hemodinámicos ni afectar la P.I.C.

Intubación nasal.

La intubación nasal y la sonda nasogástrica van a ser necesarias en estos pacientes, pero su aplicación está contraindicada en pacientes con traumatismos craneofaciales hasta que no se constate la integridad del piso ánterosuperior del cráneo.
Luego del control de la vía aérea vamos a focalizar nuestra atención en el sistema cardiovascular. La manera para expandir la volemia de estos pacientes es cuestionada, siendo necesario establecer que para un paciente politraumatizado con lesión craneana no existe la reposición ideal. A pesar de ello debemos tener presente los siguientes criterios:
No se debe disminuir la osmolaridad sérica con administración de dextrosa 5% o solución clorurada hipotónica debido a que eso produce e incrementa el edema. teniendo en cuenta que es la osmolaridad sérica y no la presión oncótica el principal determinante en la formación del edema cerebral. Por ello se debe expandir el paciente sin reducir la osmolaridad. Para lograr ésto son útiles las soluciones fisiológicas de Ringer y de cloruro de sodio. La solución salina normal 0,9% posee 309 mOsm por litro y es preferible a la solución de Ringer con lactato 272 mOsm por litro.
Los diuréticos como el manitol y la fursemida se utilizan luego de una adecuada estabilidad hemodinámica. Para la utilización de estos agentes se debe contar siempre con la colocación de sonda vesical para control del gasto urinario.

La expansión de volumen no debe reducir la osmolaridad plasmática por riesgo de edema cerebral

El estado de
Conciencia.

Se debe observar y evaluar periódicamente la conciencia del paciente. El estado de conciencia al ingreso y sus posteriores modificaciones, conjuntamente con el tamaño y la función pupilar y las alteraciones en la movilidad de los miembros deben estar registrados en la ficha anestésica, donde además se debe documentar el estado del paciente luego de realizado el estudio o el acto quirúrgico.
Se debe contar asimismo con laboratorio de gases sanguíneos y estado ácido base, desde la llegada del paciente y con las reactualizaciones periódicas que creamos convenientes. Se considera que se debe mantener una PaO2 > 60 mm de Hg y PaCO2 entre 25-30 mm de Hg.

Se debe seguir la evolución del paciente evaluando su estado de conciencia y el de los gases sanguíneos

Elección del agente anestésico.

La elección del agente anestésico dependerá de la condición clínica del paciente; se debe procurar el mantener una adecuada estabilidad cardiovascular y evitar la elevación de la PIC. Si el paciente estaba conciente y respirando espontáneamente en el preoperatorio, en el mismo estado se debería llegar en el postoperatorio inmediato.

Extubación.

Se debe extubar a los pacientes evitando que los esfuerzos y la tos produzcan aumentos de la PIC. Si se hubiera constatado edema cerebral considerable, estaría indicado no extubar y manejar la ventilación adecuada mediante la utilización de ARM. Cuando el paciente pasa intubado a terapia intensiva durante el transporte se deberá acompañarlo y ventilarlo convenientemente. Si se realizan en estos pacientes los cuidados en tiempo y forma, se logrará disminuir la mortalidad y mejorar las condiciones de vida de los sobrevivientes.

Evitar la tos durante la extubación, y si hay edema cerebral mantener la A.R.M.

Pacientes con Traumatismos de Tórax

Traumatismo Torácico.

Las lesiones cardiorrespiratorias son la principal causa de muerte temprana en pacientes con trauma grave, luego del traumatismo de cráneo y las hemorragias masivas. Una de cada cuatro muertes por trauma se debe a lesiones torácicas.

Una de cada 4 muertes por traumatismo se debe a lesiones torácicas

Tratamiento pre hospitalario.

El mejoramiento y la rapidez del tratamiento de las víctimas en el nivel prehospitalario, hacen que puedan llegar a los centros de atención muchos pacientes portadores de graves lesiones de tórax que antes no llegaban con vida a los establecimientos de tratamiento de trauma. De esos pacientes, sólo el 15% requieren cirugía y anestesia.

El tratamiento prehospitalario mejora el pronóstico del paciente politraumatizado

Hipoxia.

La hipoxia es el sello de los traumatismos torácicos y por ésto en este tipo de pacientes durante la fase de evaluación y atención primaria es necesario la administración de O2 a concentraciones superiores al 85%. Estas concentraciones se logran sólo con equipos de máscaras y bolsas alimentadas con O2 al 100%. Es necesario obtener una adecuada estabilización respiratoria y hemodinámica del paciente antes de obtener los estudios radiográficos y/o tomográficos.

La hipoxia debe ser evitada con inhalación de altas concentraciones de O2

Las fracturas Costales.

Se debe poner atención ante la presencia de fracturas en las dos primeras costillas, debido a que indica la posibilidad de impacto craneano, cervical, lesiones medulares y de grandes vasos; ante esta circunstancia clínica la mortalidad supera el 50%. Las fracturas costales, sobre todo si son múltiples, acarrean hipoxia independientemente de la presencia de respiración paradojal por inestabilidad torácica.
La hipoxia en estos casos es la expresión de la contusión pulmonar subyacente, a lo que se suma el dolor que disminuye la movilidad torácica aumentando aún más la hipoxia. En caso de trauma de tórax sin fracturas costales la posibilidad de neumotórax es del 5% y en presencia de fracturas costales este porcentaje aumenta en relación a la cantidad de costillas lesionadas.
Las lesiones torácicas más frecuentes son el neumotórax y el hemotórax, las más graves en relación al peligro vital son el neumotórax a tensión, el taponamiento cardíaco y las hemorragias masivas.

Las fracturas costales favorecen la hipoxemia por contusión pulmonar y dolor. El neumotórax puede existir en el 5% de los pacientes sin fractura costal

Neumotórax y hemotórax.

Debido a que los pacientes portadores de neumotórax o hemoneumotórax, deben ser tratados con tubos endotorácicos, durante las maniobras de colocación de los éstos tubos se debe ventilar con presiones bajas hasta que los mismos comiencen a drenar.

Se debe drenar el tórax

Contusión
Pulmonar.

La contusión pulmonar es común en las lesiones torácicas. Al efecto directo de la contusión sobre los vasos pulmonares se debe agregar muchas veces la alteración del funcionamiento vascular debido a shock hipovolémico. Esta asociación ensombrece mucho más el pronóstico de estos pacientes. El desarrollo de la contusión pulmonar se da durante las horas posteriores a la injuria. Durante el acto anestésico se lo debe sospechar ante la presencia de rales. hipercapnia. Es necesario para este tipo de pacientes la utilización de respiradores que permitan un manejo adecuado de la ventilación, con patrones de trabajo no habituales en anestesiología. Debido a las alteraciones de la ventilación, perfusión de este padecimiento pulmonar se recomienda utilizar agentes anestésicos intravenosos. La administración de fluidos de reposición en estos pacientes es discutida, se tiende a utilizar preferentemente soluciones coloidales con alguna restricción en el uso de cristaloides finos, disminución de entrada de aire y fenómenos espasmódicos bronquiales con deterioro de la oxigenación, disminución de la compliance y en los peores casos. También es discutida la administración rutinaria de fursemida y de corticoides

La contusión pulmonar ensombrece el pronóstico. Sospechar su presencia cuando aparece broncoespasmo, o hipoxemia y/o disminución de la distensibilidad pulmonar.

En casos de contusión pulmonar conviene utilizar agentes intravenosos y no inhalatorios

Es discutido el uso de diuréticos y corticoides

Neumotórax a
Tensión.

El neumotórax a tensión es una entidad grave y se debe sospechar ante un paciente que presenta falla hemodinámica con PVC alta y TA baja y el agregado de ruidos respiratorios unilaterales ausentes e hipertimpanismo. Requiere al igual que el neumotórax la colocación de drenaje torácico.
En caso de neumotórax, la obtención de las vías venosas centrales se deben evitar realizarlas del lado opuesto de la lesión, por la posibilidad de desarrollar un neumotórax bilateral por complicaciones en la técnica. Debe asimismo evitarse la obtención de dichas vías del mismo lado lesionado si se sospechara injuria de grandes vasos.

Se debe sospechar un neumotórax a tensión frente a una falla hemodinámica con P.V.C. elevada.

Taponamiento
Cardíaco.
















Monitorización de la vía aérea.

El taponamiento cardíaco se puede dar tanto en lesiones torácicas abiertas o cerradas. Se debe sospechar ante la presencia de hipotensión arterial, ruidos cardíacos apagados e ingurgitación yugular. Es importante no deprimir el miocardio y no disminuir la frecuencia cardíaca, es necesario mantener al paciente normovolémico y no disminuir la resistencia periférica.
La inducción anestésica se debe comenzar si es posible una vez que se ha preparado el campo quirúrgico para realizar la punción pericárdica en forma rápida y evitar la aparición de la descompensación mencionada. Junto al taponamiento cardíaco puede existir contusión miocárdica.
En los pacientes en los que se presenta la necesidad de realizar cirugía mayor o presentan injurias torácicas importantes será mejor su manejo con anestesia general. La intubación se realizará luego de descartar la posibilidad de neumotórax o bien luego de la colocación de los drenajes necesarios. La vía aérea deberá ser monitorizada continuamente durante la ventilación con presión positiva con manovacuómetro dotado de alarmas de baja y alta presión. Se deberá monitorizar en forma constante el funcionamiento de los tubos y los drenajes, con el fin de asegurar un buen funcionamiento de los mismos.

Se debe sospechar taponamiento cardíaco en presencia de hipotensión arterial, ruidos cardíacos apagados e ingurgitación yugular

Las técnicas regionales en portadores de lesiones torácicas.

La utilización de técnicas regionales en pacientes portadores de lesiones torácicas leves o en evolución, presentan la ventaja de poder evaluar continuamente el confort o disconfort respiratorio del paciente. La anestesia peridural o raquídea no se debe utilizar cuando las mismas
afecten la función respiratoria por bloqueo motor de segmentos torácicos.
Los bloqueos de miembro superior con técnicas que utilicen vías de abordaje con posibilidad de desarrollar neumotórax por fallas de procedimiento, no deberán realizarse del lado no lesionado, debido a la posibilidad de producir neumotórax bilateral.
También se hallan contraindicadas las técnicas de abordaje de plexos por el cuello cuando se sospecha lesión de vasos de cuello o vasos subclavios.
En los pacientes portadores de traumatismo de tórax es importante el tratamiento del dolor en el periodo postoperatorio, pudiéndose utilizar distintos tipos de técnicas regionales y/o analgésicas por vía parenteral, con la condición de que éstas últimas no comprometan la ventilación.

Los bloqueos centrales no deben utilizarse cuando está afectada la función respiratoria.













Los bloqueos regionales cervicales están contraindicados cuando hay lesión de los vasos del cuello

Pacientes con Traumatismos Cráneo Faciales

Traumatismo cráneo facial.

Este tipo de lesiones frecuentemente se asocia a lesiones craneanas y/o cervicales y tienen como principal característica dificultar el manejo de la vía aérea; ello se debe a la presencia de secreciones, sangre, cuerpos extraños, dientes, prótesis, etc.

Las lesiones cráneofaciales se acompañan de problemas de la vía de aire

Manejo de la vía Aérea.

La provisión de una vía aérea en casos de marcado deterioro de la función respiratoria, se realizará utilizando laringoscopía directa debido a la urgencia. Cuando el paciente a pesar de sus lesiones faciales presente poco deterioro de su conciencia y se necesite intubación traqueal, se realizará una prolija evaluación de la posibilidad de intubación por laringoscopía directa con sedación y relajación muscular.
Pero se debe tener en cuenta que la pérdida del tono muscular más el cambio de posición del paciente, pueden agravar dramáticamente la función respiratoria del mismo, por lo que se debe estar preparados para la provisión de una vía aérea quirúrgica ya sea por punción cricotiroidea o por cricotiroidectomía.
También se debe tener presente la utilización de fibroscopía óptica para laringoscopía e intubación.
Se debe recordar que las técnicas de intubación por vía nasal y la utilización de sonda nasogástrica, deben evitarse hasta que no se compruebe la integridad del piso ánterosuperior del cráneo.

 
Se debe evaluar cuidadosamente las técnicas de intubación en traumatismos cráneofaciales



Tener presente la fibroscopía óptica para la intubación

Pacientes con lesiones de médula espinal

Lesión de la médula espinal.

Las lesiones medulares reconocen como principal causa los accidentes vehiculares en un 50%, las caídas en un 25%, mientras que los accidentes deportivos son responsables del 10% y las heridas de armas de fuego de otro 10%. En general los politraumatizados presentan asociadas lesiones vertebrales en el 67%, de éstas un 60% afectan a las vértebras cervicales, un 19% a las tóracolumbares T XI a L II y el 16% a las vértebras torácicas de T I a T XI.

 
Las lesiones medulares se asocian con fracturas de las vértebras cervicales en el 60% de los casos; en el 19% las lesiones son tóracolumbares.

Examen Neurológico.

La comprobación de movilidad y sensibilidad de los 4 miembros en el examen inicial, indican que el paciente posee integridad neurológica de las vías motoras y sensitivas, pero no determina integridad ósteoarticular.
Por ésto en todo paciente traumatizado grave, independiente de su estado de conciencia se debe sospechar lesión osteoarticular vertebral hasta que no se demuestre lo contrario, debiendo tomarse todas las precauciones en la movilización de los pacientes a fin de evitar la aparición de lesiones medulares espinales.
Esto se logra utilizando medios de inmovilización adecuados y con la realización de movimientos suaves y controlados. La base del tratamiento de las lesiones neurológicas consiste en evitar las fallas de la perfusión medular, que pueden agravar las lesiones existentes.

 
En el paciente traumatizado grave se debe sospechar una lesión osteoarticular vertebral mientras no se demuestre lo contrario

Lesión de las vértebras cervicales.

Debido a que las vértebras cervicales son las más afectadas como consecuencia de su débil estructura ósteomuscular para la absorción de injurias físicas, y ser el segmento afectado con mayor frecuencia (60%), se deben realizar radiografías de frente y perfil de dicho sector durante la evaluación primaria de todos los politraumatizados; éste método simple denuncia una alta proporción de lesiones.

 
El segmento vertebral más afectado es la región cervical (60% de los casos)

Vía aérea.

La provisión de vía aérea con intubación endotraqueal en los pacientes con lesiones comprobadas o sospechadas de columna cervical debe realizarse con maniobras de inmovilización manual; con el objeto de evitar desplazamientos óseos que lesionen la médula espinal. Para la elección de las vías nasal u oral debe aplicarse el criterio clínico basado en las condiciones clínicas del paciente y en la necesidad de la vía aérea.

La intubación en estos pacientes se debe realizar con maniobras de inmovilización manual de la cabeza

Alteraciones Respiratorias.

Debe considerarse a estos pacientes con lesiones medulares muy inestables desde el punto de vista neurológico. Para poder controlar esta inestabilidad debe tenerse en cuenta el nivel de la lesión, lo que determinará el compromiso de la función respiratoria; pacientes con lesiones de nivel C7 o inferiores no tienen alteraciones respiratorias de importancia, mientras que los afectados en los segmentos C6 y C5 si bien poseen actividad del frénico, tienen dificultad en la movilización de secreciones.
Las lesiones por arriba de C4 deben ser asistidas con ARM. Estas lesiones pueden ser progresivas por la aparición de edema o compromiso vascular de la médula espinal. Debido a la precaria función respiratoria por lesión neurológica se debe tener cuidado con la presencia de dilatación gástrica, que puede agravar la misma, por ello se recomienda la utilización de sonda evacuadora gástrica.

 
En pacientes con nivel de lesión superior a C7 hay compromiso de la función respiratoria con dificultad en la eliminación de las secreciones


Las lesiones por encima de C4 están asociadas con parálisis respiratorias y deben ser asistidas con A.R.M.

Fisiopatología de la lesión medular.

La fisiopatología de las lesiones medulares muestra tres fases a diferenciar, la primera producida por una descarga simpática muy importante que ocurre en los primeros minutos de la lesión y dura poco tiempo, luego ésta es seguida por una segunda fase que se conoce como shock espinal, el paciente en esta fase es asistido por los anestesiólogos, y la fase alejada que se instala luego de semanas o meses consistente en hiperreactividad vegetativa y espasmos musculares.

Cuidado con la descarga simpática que se produce en las lesiones medulares

El shock espinal.

El shock espinal cursa con hipotensión y bradicardia, debido a que la pérdida del tono vasomotor causa vasodilatación visceral y de los miembros inferiores, con acumulación de sangre intravascular e hipotensión subsecuente. Además la pérdida de inervación no permite reaccionar al corazón con taquicardia compensadora, por ésto se debe realizar reposición de líquidos a fin de compensar la hipovolemia relativa y utilizar atropina y efedrina para regular el funcionamiento vegetativo. Este tratamiento de hidratación debe ser continuamente monitorizado a través del gasto urinario. La complicación como consecuencia de una sobrehidratación lleva al desarrollo de edema agudo de pulmón.
Por los cuidados que deben brindarse a estos pacientes en la obtención de una vía aérea, el control de la denervación vegetativa, el tratamiento de la hipotermia y la intolerancia a la sobrehidratación, la inducción y el mantenimiento anestésico deben ser cautos y controlados.

El shock espinal produce hipotensión arterial y bradicardia; se recomienda reponer la volemia y utilizar Atropina y Efedrina para controlar el cuadro

 

Agradecimiento

A nuestro agradecimiento a la Sra. María Cristina Rasori por el tipeado y la corrección de los manuscritos de esta actualización

 

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