Fibras Nerviosas Y Nervios Periféricos Y Sus Complicaciones En La Anestesia Regional

REV. ARG. ANEST. 1995; 53: S: 13-26 ARTICULO

Dr. C. Vuegen*

 

Dirección postal: Dr. Conrado Vuegen, Patricias Mendocinas 2484, Monoblock II, Piso 2°, Dpto. 11 (5500) Mendoza

 

RESUMEN

La anestesia regional requiere de arte y conocimientos. La práctica cotidiana de diferentes tipos de bloqueos, conducirá a quien las realice a adquirir la manualidad necesaria. A través del tiempo y poseyendo una condición personal se podrá alcanzar los niveles de maestría en esta tarea; seguramente reservado para algunos elegidos; los naturalmente dotados. El conocimiento de la estructura de las fibras nerviosas y nervios periféricos, es sin embargo la condición sinequanon para poder arribar a la conjunción ideal.
Se realiza una revisión histológica de las fibras nerviosas y nervios periféricos, que permita poseer un detallado conocimiento del tema y algunos efectos secundarios producidos por el manguito neumático y los anestésicos locales.

 

SUMMARY

Regional anaesthesia calls for art and knowledge. Daily practice of several kinds of blockades will lead the performer of such activity to obtain the required handling. Little by little, in good time and having the aptitude, it can be obtained «the state of the art» in such a task, which for sure is left for a few: those who are endowed by nature. Nevertheless the full knowledge of the structure of the nervous fibre and periphery nerves, is the sinequanon condition to arrive at the ideal conjunction.
An histologic revision of the nervous fibres and periphery nerves is accomplished, which allows to obtain a detailed consciousness of the subject and some secondary effects caused by the pneumatic bandage and local anesthesics.

Palabras clave: Fibras nerviosas. Nervios periféricos. Mielina. Transporte axonal. Complicaciones anestesia regional
Key words: Nervous fibre. Periphery nerves. Myelin. Axonal transport. Complications of regional anaesthesia

 

Introducción

Desde la conquista del Perú en el siglo XVI, en donde los españoles observan la costumbre de ciertos indígenas de Los Andes de masticar hojas de coca (Ery-throxylon coca); advirtiendo su efecto anestésico local sobre la lengua, hasta nuestros días; han sido numerosos los trabajos y descubrimientos realizados en el área de los anestésicos locales.

Sin embargo para poder comprender el mecanismo de acción de los mismos, es necesario analizar la estructura del sustrato sobre el cual actúan: las fibras nerviosas.

 

Fibra nerviosa periférica

La fibra nerviosa periférica es una prolongación organizada de la célula nerviosa que sale o que llega al cerebro o a la médula espinal. Los troncos nerviosos y los nervios están formados por la asociación de un gran número de fibras nerviosas1. Histológicamente, las fibras de los nervios periféricos pueden dividirse en los tipos mielinizado y no mielinizado, en función de la existencia o falta de una vaina de mielina fácilmente demostrable. No obstante, estudios sobre la birrefringencia respecto al tamaño de las fibras no han permitido confirmar una distinción clara entre ambos tipos, siendo la mielinización la consecuencia de una mayor cantidad de lípidos en la matriz proteica de la vaina nerviosa. Estos lípidos son demostrables mediante técnicas de tinción a partir de, aproximadamente 2µ, que viene a ser la línea divisoria entre los dos tipos (Duncan, 1934; Schmitt y Bear, 1937, 1939). De todos modos es conveniente mantener la subdivisión de las fibras en mielinizadas y desmielinizadas2. La fibra nerviosa está formada por: (Fig. 1)

Fig. 1.— Estructura de una fibra nerviosa (según Peter J. D. y Farny J.). 1, axolema; 2, axoplasma; 3, axón; 4, mielina; 5, célula de Schwann; 6, neurolema; 7, endoneuro; 8, núcleo de la cél. de Schwann; 9, nódulo de Ranvier; 10, digitaciones de la cél. de Schwann.

El axón es una prolongación del citoplasma perinuclear de la neurona o célula nerviosa. Su longitud es variable, desde algunos milímetros hasta un metro. Tiene la forma de un cono que se adelgaza hacia la periferia, en su superficie se observan constricciones circulares periódicas a nivel de los nódulos de Ranvier (Sunderland y Roche, 1958; Webster y Spiro, 1960; Peters y cols., 1970; Bishop y cols., 1971; Webster, 1975). Excluyendo estas variaciones locales, los axones de las fibras varían desde 0,2µ hasta 20µ de diámetro.

El axoplasma es el citoplasma contenido dentro del axón. Es un fluido viscoso dentro del cual se encuentran: neurotúbulos, neurofilamentos, mitocondrias, gránulos y vesículas. (Lehmann, 1959; Sandborn y cols., 1964; Cravioto, 1965, 1966, Wechsler, 1970; Webster, 1974, 1975).

Los neurotúbulos tienen un diámetro de aproximadamente 200Å. Los neurofilamentos son más finos, con un diámetro entre 70 a 100Å y se encuentran en mayor cantidad en las fibras mielinizadas3. Weiss y Mayr (1971) introdujeron el concepto de crecimiento y sustitución neurotubular continua por medio de la cual los túbulos se originan en el cuerpo celular como subunidades de proteínas que luego se unen hasta formar una secuencia lineal que tras adoptar una formación espiral limita y forma la pared de la estructura tubular. Esta última es absorbida en el axoplasma y queda en situación distal respecto de la columna axonal avanzante. En la periferia, las subunidades de los túbulos se liberan y se fragmentan en vesículas o se disuelven.

Tanto los neurotúbulos como los neurofilamentos están constituidos por una cadena lineal de proteínas enrolladas sobre sí mismas de manera helicoidal, de tal manera que parecen un tubo hueco. Los neurotúbulos tienen un permanente crecimiento a partir del cuerpo celular4 a una velocidad aproximadamente de 1,5 mm por día y se van fragmentando en forma centrífuga hacia la periferia en vesículas.

En las fibras no mielinizadas el número de neurotúbulos es superior al de neurofilamentos; en las fibras mielinizadas ocurre lo contrario (Friede y Samorajski, 1970).

El axolema es la membrana que limita el axón, tiene un espesor de alrededor de 75Å. Está constituida como todas las membranas del organismo, por una doble hilera de moléculas fosfolipídicas, dispuestas de la siguiente forma:

Las proteínas pueden según el lugar estar incluidas en la membrana o atravesarla6.

Los lípidos son en general: esfingomielinas, cerebrósidos o colesterol.

En la microscopía electrónica, el aspecto del axolema, es el de dos hojas opacas de 20Å de espesor separadas por un espacio claro de 35Å.

Si se analiza el flujo y transporte axonal, se observa que ya precoces predicciones de principios de siglo, (Scott, 1906, Cajal, 1928), sugerían que existían materiales o sustancias tróficas que eran transportadas desde el cuerpo celular hacia el axón. Torrey en 1924 escribía: «Esta necesidad, o influencia trófica del cuerpo celular, como se prefiera, tiene la naturaleza de un material nutricio que, de alguna manera, va desde el cuerpo celular a lo largo de la fibra nerviosa».

Por otra parte, los trabajos de (Weiss, 1943, Young, 1945, Causey, 1948), demostraban que el requisito fundamental para la viabilidad del axón era su conexión con el cuerpo celular.

En 1960, Miani utilizando fosfolípidos marcados observó la presencia de un movimiento próximo-distal a través del axón, describiéndolos de la siguiente manera: «no se mueven con el axón, sino en el axón». Es en 1964, que Lubinska utilizando trazadores radiactivos demuestra «la existencia de una migración continua del citoplasma neuronal desde el pericarion hasta la terminación nerviosa y desde ésta nuevamente hacia el pericarion, asegurando así la unidad metabólica de la célula nerviosa».

Las observaciones de estos autores, generan una verdadera cascada de investigaciones encaminadas a analizar el flujo axoplásmico y el transporte axonal, como así también a corroborar la hipótesis bidireccional de Lubinska.

El transporte axonal, es un mecanismo que se encuentra presente en todos los axones.

Sir Sydney Sunderland establece una diferencia entre el uso de los términos flujo axoplasmático y transporte axoplásmico. El primero implica el movimiento de una columna de axoplasma, mientras que el segundo significa el transporte de materiales en el interior de una columna de axoplasma.

Por su dirección los sistemas de transporte axonal se los puede clasificar en:

  1. centrífugo o anterógrado.

  2. centrípeto o retrógrado.

De esta manera se puede observar que se ha establecido que los impulsos nerviosos no son los únicos que circulan por las fibras nerviosas, sino que el axón representa también una vía a través de la cual se encuentran continuamente en movimiento diferentes constituyentes celulares.

Los sistemas de transporte axonal centrífugo son indispensables:

El rol de los neurotúbulos en el transporte axonal parece ser fundamental, ya que ellos serían la unidad a lo largo de la cual se produce el transporte7.

Se reconocen dos tipos de transporte axonal centrífugo, de acuerdo a la velocidad de desplazamiento.

Un transporte axonal rápido, a través del cual una gran variedad de proteínas son transportadas hacia abajo del axón junto con las mitocondrias, enzimas (ejs. acetilcolina y noradrenalina en el caso de las fibras adrenérgicas), polipéptidos, polisacáridos, aminoácidos libres y gránulos neurosecretores2. La velocidad de transporte varía según los autores de 40 a 500 mm/día, es independiente del diámetro de las fibras y de su mielinización, pero requiere de buen metabolismo oxidativo, la presencia de iones Ca. y la integridad de los neurotúbulos.

El mecanismo íntimo responsable de la conducción de sustancias en sentido descendente a través del axoplasma, sigue siendo aún en la actualidad controvertido. Para Schmitt y Samsom8, sería que las vesículas se desplazarían con movimientos de tipo «saltatorio», mientras que la hipótesis de Ochs9,10,11,12,13, implica filamentos cortos de transporte, que descenderían por los neurotúbulos a la manera de un «ciempiés». El aporte de ATP necesario para el transporte axonal rápido, estaría dado por las mitocondrias. Hammerschlag y cols.14, sugieren que los iones de calcio, podrían servir como conexiones iónicas para la unión de las proteínas al sistema de transporte y que el calcio puede también estar directamente implicado, ya que el calcio marcado es transportado a lo largo del axón a una velocidad similar a la de las proteínas.

El transporte axonal centrífugo lento es menos conocido, su velocidad varía según los autores; de 1 a 5 mm/día15, 7 a 8 mm/día16, pudiéndose aceptar como velocidad media, 5 mm/día17,18. El transporte axonal lento necesita de la integridad de los neurotúbulos y neurofilamentos y es la vía usada preferentemente por las proteínas y mitocondrias.

Se ha descripto un sistema de transporte retrógrado que actúa, aproximadamente, a la mitad de la velocidad descendente y conduce sustancias hacia el cuerpo celular. Esta bidireccionalidad del transporte, asegura el control de la síntesis de las proteínas19,20,21,22.

La microscopía electrónica ha permitido revelar detalles de la fina estructura de las fibras nerviosas, demostrando que alrededor del axón se encuentra una vaina compuesta por múltiples capas con características más complejas en las fibras mielinizadas.

El área de transición, a partir del cual las fibras nerviosas pasan a ser mielinizadas está en relación con su tamaño.

Duncan en 193423, describe un diámetro crítico de mielinización, de aproximadamente 2µ, a partir del cual la vaina del nervio pasa de ser metatrófica a mielotrófica. La idea general, de que el paso de predominio proteico a lipídico en la vaina del axón, se produce a diámetros axonales de 1 a 2µ, fue corroborado por otros autores24,25,26.

Todos los axones del tejido nervioso adulto están envueltos por pliegues únicos o múltiples formados por una célula envolvente. En las fibras nerviosas periféricas esta célula se denomina célula de Schwann, en el sistema nervioso central las células envolventes son los oligodendrocitos. En las fibras nerviosas amielínicas, cuando los axones son de un diámetro menor a 1µ, están envueltos por un único pliegue de la célula envolvente, reuniendo en un mismo compartimento de la célula de Schwann a varios axones para un solo mesoaxón (Fig. 2). Sin embargo, la mayoría de los axones presentan un estadío del desarrollo posterior, en el cual los relacionados con una determinada célula de Schwann son finalmente separados, en esta etapa cada axón posee su propio mesoaxón (Fig. 2).

Fig. 2.— Fibras amielínicas (según Junqueira, L. C., y Carneiro, J.) «Para explicación ver el texto del trabajo».

En un corte transversal, las fibras amielínicas se caracterizan por la inclusión de varios axones finos, de un calibre aproximado, en una sola célula de Schwann, rodeados por una membrana por fuera de la cual se encuentra el endoneuro.

Las células de Schwann, forman una cadena longitudinal continua de una célula de grosor a lo largo de toda la extensión de los axones incluidos.

Por microscopía electrónica, se ha demostrado la existencia de límites celulares, en la zona de contacto entre las células de Schwann adyacentes. Estos procesos citoplasmáticos se superponen y entrecruzan de tal forma que impiden cualquier posible defecto en el aislamiento del axón.

Durante el desarrollo, cuando una rama longitudinal de la célula de Schwann, aísla y rodea un solo axón, y cuando éste adquiere su diámetro axonal crítico de aproximadamente 2µ se produce la conversión de una fibra nerviosa desmielinizada a mielinizada.

El interés por el proceso de mielinización es grande en medicina, debido a que son muchas las enfermedades que afectan a la cubierta mielínica (enfermedades desmielinizantes).

En el hombre la mielinización de muchos sistemas recién se completa luego del nacimiento, y a esta inmadurez neurológica se atribuye la incoordinación motora del recién nacido y del lactante.

El aislamiento de axones únicos, va asociado con una proliferación de las células de Schwann27,28; pero cuando la mielinización está en marcha esta proliferación disminuye29.

Las células de Schwann de las fibras nerviosas no mielinizadas, en algún momento son capaces de diferenciarse en células productoras de mielina30.

La mielinización es una función exclusiva de la vaina de Schwann28; el grosor de la vaina de mielina varía con el diámetro del axón, pero es constante a lo largo de un mismo axón. Cuando se establece la relación de un axón respecto a una célula de Schwann en toda su longitud, el citoplasma de esta última envuelve gradualmente al axón, dando lugar los bordes circundantes del citoplasma al llamado mesoaxón (Fig. 3). El desarrollo posterior de la fibra nerviosa implica el continuo desdoblamiento de un labio de la célula de Schwann de manera que, a medida que continúa el proceso, el mesoaxón va recubriendo al axón con un número progresivo de vueltas.

Fig. 3.— Fases sucesivas de la formación de la mielina. (según Junqueira, L. C., y Carneiro, J.) «Para explicación ver el texto del trabajo».

Las membranas lípidoproteicas de las dos superficies citoplasmáticas quedan yuxtapuestas y fuertemente comprimidas entre sí, dando lugar a una línea densa que delimita la lámina mielínica de la vaina. De esta manera, la fibra nerviosa adquiere, una característica organización estructural laminada.

La disposición final es aquélla en que la mielina, especializada como membrana de superficie de la célula de Schwann, parece haberse incorporado al territorio de la célula de Schwann, con una capa relativamente gruesa de citoplasma sobre la superficie más externa, donde se encuentra el núcleo y una capa citoplasmática mucho más fina aplicada al axón (Fig. 3).

Está espirilización da origen a dos mesoaxones, uno interno que une el axón a la mielina, y otro externo que une la mielina a la superficie de la célula de Schwann (Fig. 3). El número de vainas de mielina que se forman varía de 3 a 15, según el calibre del axón.

Friede y Samorayski, describen una relación lineal entre la circunferencia del axón y el número de vainas de mielina, añadiéndose una lámina por cada incremento de 0,24µ en la circunferencia del axón sobre un valor de 2,32µ27,28.

El sistema lipoproteico complejo que compone la vaina de mielina, puede representarse por la relación 2: 2: 1, para los fosfolípidos: colesterol: cerebrósidos. Las moléculas de proteínas están distribuidas tangencialmente alrededor de la circunferencia29,30,31,32.

Aparte de su participación en la elaboración de la mielina, la vaina de Schwann tiene otras funciones:

El axón está sometido a un proceso de pérdida temporal de su cobertura mielínica a intervalos regulares, formando los nódulos de Ranvier (Fig. 4). En esta zona la membrana basal es continua y el citoplasma de las células de Schwann adyacentes, emiten digitaciones laterales que cubren parcialmente al axón. La vaina de mielina no se pierde bruscamente. La división se produce primero en las capas de mielina más profundas y después de manera secuencial en las capas sucesivas hasta la más superficial que es la última en dividirse. De esta manera, cada internódulo está formado por una sola célula de Schwann con su característico núcleo alargado y paralelo al eje mayor del axón. Juntamente con la vaina de mielina, estas células toman una forma cilíndrica.

Fig. 4.— Ultraestructura del nódulo de Ranvier (según Junqueira, L. C. y Carneiro, J.). La membrana basal que envuelve la fibra nerviosa es continua. El citoplasma de las células de Schwann emite digitaciones laterales que cubren parcialmente el axón.

La distancia internodal varía en función del grosor y longitud de la fibra nerviosa. Para Bischoff y Thomas (1975)33, la misma varía desde 100µ en las fibras mielinizadas pequeñas hasta 1,8 mm en las mayores.

Las incisuras de Schmidt-Lantermann, representan áreas en las que permaneció el citoplasma de la célula de Schwann durante el proceso de enrollamiento. Cuando a la fibra nerviosa, se la somete a una elongación, las incisuras se abren, lo que indica que su función es prevenir la distorsión anormal y la ruptura de los segmentos de mielina (Glees, 1943)34.

Williams y Hall35,36, demostraron que las incisuras no son una condición estática de la fibra nerviosa, observando que éstas se dilatan bajo condiciones de hipotonía y se cierran con soluciones hipertónicas.

Las fibras nerviosas poseen una sensibilidad diferente a los anestésicos locales. En general, las fibras nerviosas de menor tamaño son más sensibles a la acción de los anestésicos locales, que las fibras de mayor diámetro. La diferencia de tiempo necesario para el bloqueo estaría dado por una simple difusión del producto, desde la vaina hasta el centro de la fibra nerviosa, por otra parte las de mayor diámetro son fibras mielínicas. La mielina representaría un sitio de fijación no específico para los anestésicos locales. También hay que tener en cuenta, que las fibras nerviosas en la medida en que aumentan su tamaño disminuyen su cantidad de canales de sodio, lo cual sería un argumento suplementario para explicar no solamente su retardo en bloquearse, sino también la existencia de bloqueos diferenciados (el aumento de la concentración de un anestésico, permite bloquear primero las fibras simpáticas, luego las sensitivas y finalmente las motoras)37.

Sin embargo, Franz y Perry38, estiman que la diferente sensibilidad de las fibras nerviosas a los anestésicos locales, estaría ligada a la «longitud crítica» de los axones expuestos a las drogas (los axones de diámetro pequeño, tienen una «longitud crítica», más corta debido a que son menores sus distancias internodales).

El rol que cumple el diámetro de los axones, no sería el único factor que interviene en el tiempo necesario para ser bloqueadas, ya que fibras mielinizadas A tardan el mismo tiempo que fibras C amielínicas de menor tamaño. Esto estaría relacionado, con los elementos anatómicos que las conforman y sus consecuencias fisiológicas.

 

Nervios periféricos

Las fibras nerviosas cuando se dirigen hacia la periferia, lo hacen agrupándose en haces o fascículos a los que se asocian otros tejidos y estructuras para formar los nervios periféricos. Los nervios están compuestos por: fibras nerviosas, fascículos, tejido conjuntivo, vasos sanguíneos, espacios hísticos y linfáticos y nervi nervorum. Las fibras nerviosas tienen su origen en las neuronas motoras, sensitivas y simpáticas. Los nervios que emergen de diferentes segmentos de la médula espinal van a participar de la formación de plexos, que darán lugar a los principales nervios periféricos de los miembros. La mayoría de los nervios son mixtos, es decir poseen fibras motoras y sensitivas que corresponden a un determinado número de segmentos medulares y también fibras simpáticas postganglionares. Un fascículo, es un haz de fibras nerviosas revestido por una fina y fuerte vaina de tejido conjuntivo; el perineuro. Cada fascículo puede contener fibras motoras, sensitivas y simpáticas, en distinto número y combinación, aunque en algunos fascículos pueden faltar uno o dos de los tipos anteriormente citados. En todo su trayecto el nervio, está habitualmente formado por varios fascículos de fibras nerviosas, los cuales se unen y dividen en reiteradas ocasiones, dando lugar a numerosas formaciones plexulares38,39,40(Fig. 5). Sin embargo, en ciertos momentos de su trayecto, algunos nervios pueden estar constituidos por un solo fascículo de fibras nerviosas, es el caso de:

Fig. 5.— Formaciones plexulares fasciculares en un segmento de 3 cm de una muestra del nervio musculocutáneo del brazo. (según Sunderland, S.).

Los diámetros de la mayoría de los fascículos oscilan, aproximadamente, entre 0,04 a 2 mm41. Es ocasional, que algún fascículo pueda llegar a alcanzar 4 mm de diámetro.

Los fascículos son generalmente numerosos y pequeños en los puntos en que el nervio atraviesa una articulación, están rodeados de un perineuro protector más grueso, hay menor número de fascículos y de mayor tamaño entre las articulaciones. Existen excepciones notables, como el nervio cubital, tras el epicóndilo humeral interno y el nervio circunflejo, bajo la articulación escapulohumeral, donde ambos nervios se encuentran frecuentemente compuestos por un solo fascículo. Existen rápidas modificaciones en el patrón fascicular de un mismo nervio (Fig. 6). Según Sunderland, S., la longitud máxima en la cual un fascículo nervioso puede no sufrir modificaciones es de 15 mm.

Fig. 6.— Dos secciones transversas de una muestra del nervio radial a una distancia de 0,8 mm entre sí que representan los rápidos cambios en el aspecto de la sección transversa respecto al patrón fascicular. (según Sunderland, S.).

En un corte transversal y en términos generales, se puede decir, que los fascículos ocupan aproximadamente del 25 al 75% del área de la sección y que hay mayor proporción de tejido epineural cuando el nervio atraviesa las articulaciones que en las regiones intermedias. Endoneuro, perineuro y epineuro constituyen el tejido conjuntivo de los nervios periféricos. Fue fundamentalmente el origen de la célula de Schwann y su relación con la mielina internamente y el tejido conjuntivo circundante externamente, lo que preocupó a los investigadores, de tal forma que el significado funcional del tejido conjuntivo de sostén de los nervios periféricos quedó en cierta forma relegado al olvido. Un nervio periférico está compuesto por fibras nerviosas incluidas en una vaina endoneural que se agrupan en haces o fascículos mediante el perineuro. A su vez estos fascículos son englobados en una red envolvente de tejido conjuntivo, el epineuro (Fig. 7). Se denomina epineuro, a la capa de tejido conjuntivo areolar que separa los fascículos, pero a su vez los mantiene estrechamente agrupados. Este tejido permite al nervio poseer una considerable movilidad en su lecho, ya que forma una vaina envolvente que delimita al mismo con respecto a las estructuras circundantes, condensándose en la superficie. En cambio en las zonas en las que emite ramas o bien en la entrada de los músculos, el nervio está relativamente más fijo. Las fibras de colágeno del epineuro son más gruesas que las del perineuro y endoneuro42,43.

Fig. 7.— Estructura de un nervio (según Peter, J. D. y Farny, J.) 1, fascículo de fibras nerviosas; 2, perineuro; 3, capilar arterial; 4, neurilema; 5, nervi nervorum; 6, epineuro; 7, arteriola; 8, endoneuro.

El epineuro contiene los mayores vasos nutricios del nervio, linfáticos y nervi nervorum. El volumen del epineuro vis-a-vis del nervio es diferente para cada nervio y a su vez varía a lo largo del mismo. En general la proporción varía entre el 30 y 75%, según el nervio y el nivel. Una excepción es el nervio ciático, en la región glútea, en donde el epineuro representa el 70 a 80% de la superficie en un corte transversal. Los nervios poseen relativamente más epineuro en las regiones en que atraviesan articulaciones y en las zonas en las que el nervio está formado por numerosos haces pequeños, que en aquellas otras en que los haces son mayores pero se encuentran en menor número.

La elasticidad del epineuro asegura a las fibras contenidas no ser sometidas a tensiones anormales durante los movimientos de los miembros. A su vez, al proporcionar una matriz laxa para los fascículos contenidos, los protege de las fuerzas deformadoras.

Los fascículos están contenidos en la matriz epineural, en la cual se dividen y fusionan reiteradas veces para formar plexos a lo largo de todo el nervio.

A su vez, cada fascículo está cubierto de una vaina relativamente fina y densa, bien definida: el perineuro.

Según Sunderland, S., en el perineuro se pueden distinguir 3 zonas o capas celulares concéntricas.

La fina vaina perineural no llega hasta la unión neuromuscular, sino que termina de forma bien definida a una distancia de 1 a 1,5µ, de dicha unión44.

Los fascículos, contenidos cada uno dentro de su propio perineuro, tienen diferentes tamaños. Los diámetros de la mayoría de éstos oscilan entre 0,04 a 2 mm, alcanzando algunos de ellos hasta 4 mm de diámetro.

A medida que aumenta el número de fascículos disminuye su tamaño y viceversa. El espesor del perineuro varía entre 1,3µ a 100µ y existe una relación lineal entre el diámetro de los haces y el espesor de la vaina perineural41.

Los fascículos siguen un trayecto ondulante en el epineuro, manteniéndose dicha ondulación gracias a la elasticidad del perineuro.

La función del perineuro, es proteger las fibras nerviosas a las que rodea, manteniendo por intermedio de sus fibras circulares y oblicuas una determinada presión intrafascicular. Las propiedades elásticas y la integridad de un nervio sometido a elongación se mantiene en la medida en que el perineuro se conserve intacto. Su capa mesotelial interna, constituye una eficiente barrera de difusión para el paso de una gran variedad de sustancias macromoleculares desde el epineuro hasta el contenido de los fascículos y viceversa45,46,47,48,49.

La desnutrición en los estadios precoces del crecimiento, lesiona al perineuro dando lugar a una barrera deficiente50,51.

La ruptura de la vaina perineural de un fascículo tiene graves consecuencias en las propiedades de conducción de las fibras nerviosas que contiene, mientras que la eliminación del epineuro como ocurre en la neurólisis, no tiene efectos nocivos.

En ciertas ocasiones, los nervios atraviesan regiones intensamente infectadas sin que se afecten los fascículos siempre y cuando el perineuro esté intacto. En cambio si el perineuro ha sido seccionado, la infección penetra en estos fascículos con lo que se produce una neuritis de rápida diseminación hacia arriba y hacia abajo52,53.

Las raíces nerviosas carecen de vaina perineural, de modo que las fibras nerviosas están más expuestas que las de los nervios periféricos.

El endoneuro, es el tejido conjuntivo de sostén que se encuentra entre los fascículos. Está compuesto por fibroblastos y fibrillas de colágeno, la mayoría de las cuales están dispuestas longitudinalmente y el resto en sentido oblicuo.

Con algunas excepciones, los únicos vasos que se encuentran en el endoneuro son capilares alimentados por arteriolas y drenados por vénulas en el epineuro. No existen linfáticos intrafasciculares.

Las fibrillas de colágeno se agrupan para formar una pared de sostén a la que se llama adecuadamente, tubo endoneural, ocupado por un cilindro de tejido que comprime el axón, la vaina de células de Schwann y la mielina (en el caso de fibras mielinizadas).

Las fibrillas de colágeno del endoneuro son un producto de las células de Schwann más que de la actividad fibroblástica54,55,56.

La pared endoneural es distensible y elástica y no tan resistente comparándola con el tejido perineural57,58.

En general se admite, que el complejo endoneurocélula de Schwann-vaina de mielina, funciona como un mecanismo de aislamiento que evita que impulsos que circulan a lo largo de una fibra interfieran con la conducción de otros en las fibras vecinas.

La irrigación que van a recibir los nervios periféricos, se origina a partir de las arterias musculares o cutáneas. Las ramas nutritivas arteriales son muy variables en cuanto al número en relación a una determinada longitud del nervio. Sunderland, S., describe en el miembro superior de 2 a 16 ramas arteriales por segmento de miembro y por nervio. La distancia máxima entre dos ramas aferentes arteriales es de 6 a 8 cm59.

Las arterias de los nervios ingresan a los mismos en un ángulo de 70 a 90°, luego dan sus ramas terminales hacia arriba y abajo siguiendo el plano longitudinal.

Las arterias intraneurales son de tres tipos:

El 92% de los vasos del sistema arterial tienen un diámetro inferior a 10µ60. Al interior del perineuro sólo penetran los capilares. La regulación del débito sanguíneo neural está regulado por el sistema nervioso simpático59.

La sangre de los capilares drena a través de las vénulas postcapilares, luego por venas de mayor calibre en dirección a las venas musculocutáneas.

En los nervios periféricos, existen dos redes distintas de canales linfáticos, separados por la barrera perineural:

Finalmente los nervios periféricos están inervados por los nervi nervorum, que son fibras nerviosas sensitivas y simpáticas, que se originan a partir de fibras del mismo nervio o de plexos perivasculares y se distribuyen en el epineuro, perineuro y endoneuro63.

 

Efectos secundarios de la anestesia regional

De los efectos indeseables que se presentan con mayor frecuencia en anestesia regional, se pueden resaltar:

 

Lesiones por compresión del manguito arterial

Las características de este tipo de lesión nerviosa son las siguientes:

Ya en 1862, Waller describió los efectos de la compresión de los nervios radial, mediano y cubital en su propio brazo.

Después de una presión-isquemia directa, aparecen trastornos sensitivos a los 8,5 a 45 mm64,65.

La excitabilidad de los nervios sujetos a deformación mecánica e isquemia aumenta primero y después disminuye hasta que deja de haber respuesta a la estimulación eléctrica unos 30 min. después del comienzo de la isquemia66,67,68.

El comienzo de la recuperación y su evolución hasta hacerse completa dependen de la duración y severidad de la compresión. El tiempo necesario para conseguir una completa recuperación motora y sensitiva varía de media hasta varias horas. En lesiones compresivas más graves tanto el comienzo de la recuperación como su evolución hasta ser total, se puede extender a semanas incluso meses.

Después de la restauración de la circulación, pueden observarse parestesias transitorias pero intensas en el miembro y fasciculaciones de los músculos en recuperación. Estos efectos postisquémicos son la manifestación clínica de una actividad anormal en los nervios motores y sensitivos en forma de descargas repetitivas. El trastorno de sensación originado de esta forma se describe como un «adormecimiento» por quienes lo experimentan. Por tanto la sensación de adormecimiento puede resultar no sólo de la disminución del número de fibras conductoras, sino también del aumento de la excitabilidad de las fibras nerviosas que descargan espontánea y repetitivamente en el sistema nervioso. La aparición de parestesias disminuye con la edad, lo cual estaría relacionado con una reducción del número de fibras, alteraciones de la fibra relacionadas con infiltración por tejido conjuntivo con o sin degeneración de la fibra y modificaciones de la función del nervio sin una base estructural evidente69.

Con respecto a cuáles son las fibras más sensibles a la presión-isquemia, las opiniones son contradictorias. Para Magladery y cols.70, las fibras sensitivas serían más sensibles que las motoras, sin embargo para otros autores71,72,73 sería a la inversa.

Según Mouldaver, serían las fibras nerviosas grandes A y A las más afectadas, mientras que las pequeñas A y C sufrirían menos a la compresión mecánica.

Para las fibras sensitivas existiría un patrón de déficit, es decir que las diferentes modalidades sensitivas no se afectan simultáneamente, sino que van eliminándose en un orden seriado. En términos generales, durante el desarrollo de un bloqueo por compresión las diferentes modalidades se pierden en el siguiente orden: propioceptiva, táctil, térmica y dolorosa74,75,76,77.

También se describe un «gradiente proximal-distal» para las fibras sensitivas. Esto significa que son más sensibles a la isquemia a nivel proximal que a nivel distal y que las fibras nerviosas largas se afectan más precozmente que las cortas79,80,81,82.

El límite crítico de tiempo a no sobrepasar con el manguito neumático es de 4 hs66,83.

Winnie A., recomienda no sobrepasar una presión mayor de 350 mmHg y desinflar el manguito cada hora. Es aconsejable la utilización de manguitos neumáticos ya que éstos permiten aplicar un incremento de presión controlable y no el uso de torniquetes ni la banda de Esmarch.

En estos casos de bloqueo de conducción transitorios, existe un factor común responsable que es la isquemia del segmento del nervio sometido a compresión84.

En la compresión por manguito, las modificaciones estructurales que se observan son máximas en los bordes del manguito donde el gradiente de presión es mayor. Allí las fibras mielinizadas grandes muestran tumefacciones bulbosas paranodales, adelgazamiento axonal y una deformidad específica de la región nodal. Esta deformidad consiste en la invaginación de un paranodo en el adyacente, seguido de una gran distorsión y fractura de la mielina que concluye con una desmielinización segmentaria85,86. (Fig. 8).

Fig. 8.— Esquema representativo de la invaginación paranodal que tiene lugar en los bordes proximal y distal por un manguito de compresión. (según Sunderland, S.).

 

Efectos Secundarios De La Anestesia Local Sobre Los Nervios Periféricos

Las complicaciones producidas por los anestésicos locales sobre las fibras nerviosas, se observan con mayor frecuencia:

En general se acepta, que las fibras motoras se afectan en primer lugar y se recuperan más tardíamente que las fibras sensitivas y que las fibras mielínicas son más sensibles a la lesión que las amielínicas.

Las complicaciones de la anestesia local sobre las fibras nerviosas son:

 

Complicaciones de origen mecánico

En general se relacionan con problemas de técnica anestésica. Estas pueden ser: por lesión directa sobre la fibra nerviosa por la aguja de punción.

En el 50% de los casos, la penetración de la aguja de punción en un nervio acarrea un intenso y agudo dolor. Se asocian con cierta frecuencia con trastornos motores y a veces sensitivos87.

Pueden producirse diferentes tipos de lesiones como:

Cuando la técnica que se utiliza es la de búsqueda de parestesia se la debe realizar de la forma más suave posible. Se ha demostrado que las agujas de bisel corto (45°), producen menos lesiones que las que tienen bisel largo (14°)88.

La inyección de un gran volumen de anestésicos locales dentro de una vaina de extensibilidad limitada, es capaz de comprimir a las fibras nerviosas, produciendo:

La evolución depende del tiempo que dure la compresión y del grado de isquemia que ésta produzca. Si la compresión persiste, puede acarrear un bloqueo prolongado de la conducción nerviosa, con parestesias, degeneración walleriana hasta necrosis.

 

Complicaciones de origen fisicoquímico

Las complicaciones fisicoquímicas se producen por el contacto del anestésico local con la fibra nerviosa. Desde los casos de aracnoiditis y la neurotoxicidad consecutivas a la inyección intratecal y epidural de Cloroprocaína89,90, indujeron a Barsa y col.91, a estudiar en el conejo la neurotoxicidad de un cierto número de anestésicos locales con o sin adrenalina, en contacto con el nervio vago durante 12 días.

La Cloroprocaína al 1,5% y al 3%, produce trastornos graves de la conducción nerviosa, infiltración celular peri y epineural con extensa fibrosis, lisis de la vaina de Schwann y degeneración axonal.

Estas lesiones aumentan cuando se utilizan soluciones con adrenalina 1/200.000, sin embargo las mismas no serían producidas por la acidez de la solución ya que aparecen igualmente con la neutralización de la solución. El suero fisiológico adrenalinado o bien otros anestésicos estudiados por Barsa y col. (lidocaína 2% c/adrenalina, bupivacaína 0,75% c/adrenalina 1/200.000), producen lesiones mínimas con conservación de la velocidad de la conducción nerviosa.

Selander92 describe que las soluciones con adrenalina producen mayor cantidad de lesiones que sin adrenalina. La adrenalina por sí misma produce isquemia aumentando la frecuencia de las lesiones.

En fin, la neurotoxicidad de los anestésicos locales podría deberse por lo menos a dos mecanismos.

Uno que dependería de la naturaleza y la concentración del anestésico local, que sería la causa de la fibrosis endo y perineural que perturbaría los intercambios entre la sangre y los fluidos axonales y funiculares91.

El segundo que estaría relacionado con la concentración del anestésico, que produciría un cierto grado de inhibición del metabolismo oxidativo de la fibra nerviosa, con bloqueo del transporte axonal centrífugo rápido93.

Es aconsejable utilizar los anestésicos locales en la menor concentración posible, dosificándolos de acuerdo a las necesidades de cada paciente. Las lesiones nerviosas de origen químico, afectarían principalmente a las fibras nerviosas de pequeño calibre94.

 

CONCLUSION

La estructura histológica de las fibras nerviosas y nervios periféricos ha sido y sigue aún en la actualidad siendo objeto de intensas investigaciones. La microscopía electrónica ha permitido un estudio más detallado.

El diámetro de los axones de las fibras nerviosas varía de 0,2µ hasta 20µ y su longitud puede oscilar desde algunos milímetros hasta un metro. En general es aceptado, que el diámetro crítico de mielinización es de aproximadamente 2µ, a partir del cual la vaina del axón pasa de predominio proteico a lipídico. La bidireccionalidad del transporte axonal es fundamental entre otras cosas, en el control de la síntesis proteica, quedando actualmente establecido que los impulsos nerviosos no son los únicos que circulan a través de las fibras nerviosas. Estos mecanismos que se encuentran presentes en todos los axones, asegurarían la supervivencia y buen estado de los mismos y de las estructuras que inervan. A pesar de haberse demostrado la necesidad de un buen metabolismo oxidativo, la presencia de iones Ca. y la integridad de los neurotúbulos, el mecanismo íntimo del transporte axonal sigue siendo aún en la actualidad un tema de controversia. De la misma forma se ignora aún la relación que seguramente existe entre los mecanismos de transporte axonal y las propiedades conductoras de las fibras nerviosas. El interés por el proceso de mielinización es grande en medicina, debido a que son muchas las enfermedades que afectan la cubierta de mielina (enfs. desmielinizantes). Si bien lo que preocupó principalmente a los investigadores fue la célula de Schwann y su relación con la mielina, la importancia del tejido conjuntivo que rodea los nervios es fundamental. La elasticidad del epineuro, asegura a las fibras contenidas, no ser sometidas a tensiones anormales protegiéndolas de las fuerzas deformadoras; y es a través del epineuro donde circulan los mayores vasos nutricios del nervio, linfáticos y nervi-nervorum. La integridad del perineuro es primordial para la conducción del impulso nervioso y actúa como una excelente barrera contra las infecciones. El complejo endoneurocélula de Schwann-vaina de mielina, funciona como un mecanismo de aislamiento, impidiendo que se interfieran los impulsos nerviosos que circulan a través de las fibras nerviosas.

El manguito neumático, utilizado para obtener campos quirúrgicos exangües, debe ser usado con precaución no sobrepasando los 350 mmHg. de presión y desinflándolo cada hora. El límite crítico de tiempo a no sobrepasar es de 4 horas.

Con los anestésicos locales que se utilizan en la actualidad, es muy raro observar fenómenos de neurotoxicidad, sin embargo es aconsejable usarlos en la menor concentración posible y con agujas de bisel corto.

 

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