Identificación Y Prevención De Los Riesgos En Anestesia (Experiencia en los Estados Unidos)

REV. ARG. ANEST. 1998; 56: 3: 171-174 ARTICULO ESPECIAL

Dr. Heriberto A. Ferrari*

 

Dirección Postal: Herbert A. Ferrari, MD, PhD, JD.
5579 Warterman Boulevard, Suite D. Saint Louis, Missouri, 63112 - 4503 U.S.A.

 

Introducción

La década de 1970-1980, en los Estados Unidos, se caracterizó por una cantidad increíble de juicios por malapraxis; y los médicos no estaban preparados por entrenamiento y/o experiencia, para prevenirlos y combatirlos.

La actitud típica del médico fue de indignación y orgullo herido, quien declaraba que los abogados no le iban a enseñar a practicar medicina. Sin embargo, eso ocurrió como un efecto colateral de lo que era un ataque desde varios frentes, cuestionando decisiones y técnicas médicas, sociedades médicas sancionando a sus miembros para aplacar a los políticos y legisladores, que proclamaban que la crisis de malapraxis era consecuencia de la falta de vigilancia de esas sociedades sobre sus miembros.

Concomitantemente las primas de seguros por malapraxis aumentaron en forma exponencial, con neurocirugía, anestesiología y cirugía ortopédica en los primeros lugares y obstetricia en un cercano cuarto lugar. Algunas compañías de seguros cancelaron pólizas y hasta abandonaron varios estados, haciendo imposible a los médicos obtener cobertura.

Con la proliferación de juicios comenzaron a aparecer publicaciones y seminarios sobre el tema de malapraxis, que discutían la imposición de nuevos estándares y la observancia de los estándares ya promulgados.

La Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA), creó en 1985 un Comité de Responsabilidad Profesional, que se dedicó a analizar los riesgos de la profesión, evaluando errores y negligencias de casos ya concluidos. Treinta y cinco compañías de seguros de malapraxis que cubren el 50% de los anestesiólogos del país, permiten revisar sus expedientes por los miembros del Comité, quienes completan formularios con datos esenciales y una opinión personal de cada caso, incluyendo la presencia o ausencia de culpabilidad médica.

Toda esa información es computarizada y luego empleada para tratar de encontrar las causas de los problemas y las soluciones posibles. En este momento la cantidad de casos se acerca a los 5000 y el proyecto continúa.

Varios artículos fueron publicados por miembros de ese comité a través de los años, y muchos anestesiólogos cambiaron su práctica, desde la interacción pre y postoperatoria con el paciente, el uso adecuado de los monitores existentes y los nuevos monitores con los adelantos tecnológicos, la evaluación cuidadosa de la polifarmacia empleada en la actualidad, etc. Como los accidentes anestésicos disminuyeron en cantidad y severidad, las compañías de seguros, reconociendo este hecho, redujeron las primas de las pólizas de los anestesiólogos.

La Asociación Médica Americana (AMA) ha creado recientemente una Fundación de Protección al Paciente (National Patient Safety Foundation) basada en la experiencia de los anestesiólogos.

 

Consideraciones Generales de los Riesgos en la Práctica Médica

Al considerar la interacción entre seres humanos y organizaciones, es evidente que hay una relación lineal entre la complejidad del sistema y los problemas financieramente catastróficos. Sin ninguna duda la organización médico asistencial constituye el sistema más complejo, pues requiere excepcionales conocimientos técnicos, interacción continua de profesionales entre sí y con pacientes, y el empleo de equipos sofisticados.

Aceptando la premisa que la perfección absoluta es prácticamente imposible, es factible identificar los riesgos, evaluarlos y prevenirlos, o disminuir la frecuencia de los problemas.

El concepto de manejo de riesgo es relativamente novedoso en medicina, aunque ha sido empleado en varias industrias en los Estados Unidos desde principio del siglo. Básicamente es un sistema creado por las compañías aseguradoras para reducir gastos inesperados.

Son fundamentales tres conceptos, a saber:

  1. El manejo de riesgo es de importancia crítica para asegurar el crecimiento y la solvencia de instituciones y profesionales médicos.

  2. Es imprescindible aprender de las experiencias durante un período pasado para poder enfocar el futuro con un sistema que incluya una autoactualización.

  3. La documentación es importante pero no debe confundirse con la solución de un problema; lo que se debe resolver es la causa del problema.

El proceso comienza con la identificación de los riesgos, que requiere monitoreo constante, pues el complejo médico-asistencial existe en un estado de cambio constante. El Director de Riesgos Médico-legales y sus subordinados deben identificar los riesgos, frecuentemente con la ayuda de expertos en la materia.

El segundo paso es la evaluación de los riesgos, en forma cuantitativa y cualitativa, para poder decidir como manejar los riesgos en una tercera etapa del proceso. La prevención y el control de los riesgos y la financiación de los mismos se deciden en esta última etapa.

Los programas de prevención deben incluir a todos los empleados, los profesionales que atienden a pacientes en hospitales y clínicas y a los pacientes.

El desarrollo de un programa para identificar, evaluar y manejar los riesgos debe comenzar con la constitución de un equipo con un director al frente del mismo. Algunos riesgos son evidentes y otros surgen después de un estudio retrospectivo.

La evaluación de la información obtenida permite jerarquizar los riesgos y dividirlos de acuerdo a un criterio determinado.

La prevención y el control son la función del manejo de los riesgos, que también debe decidir como financiar las pérdidas eventuales.

Es fundamental que la institución funcione como un equipo, lo cual se consigue con programas educacionales, protocolos para monitorear, comunicar y tabular nuevos riesgos, etc. Las medidas de prevención aprobadas deben ser evaluadas periódicamente, con umbrales mínimos de cumplimiento.

Es importante establecer un sistema de relaciones públicas con los pacientes y sus familiares, pues ellos pueden contribuir a la identificación y solución de algunos problemas.

Los distintos procedimientos a realizar deben seguir normas establecidas, por ejemplo:

  1. Las historias clínicas deben ser legibles, con notas fechadas (incluyendo la hora) y firmadas, también de manera legible. El consentimiento para el tratamiento debe ser obtenido por el médico tratante, que es la única persona que debe explicar los beneficios y riesgos y contestar preguntas pertinentes.

  2. Los equipos deben ser comprados después de un período de evaluación, con contratos de mantenimiento que incluyan informes del trabajo realizado. Esos informes deben ser archivados en los servicios respectivos, con copia a la oficina de riesgos médico legales.

  3. En caso de accidentes con daño al enfermo, cualquier equipo empleado debe ser aislado para inspección posterior.

El manejo del riesgo fue iniciado por compañías aseguradoras para reducir los accidentes y los gastos que acompañan a las demandas consecuentes. El control de calidad asistencial fue iniciado por organizaciones interesadas en mejorar la atención médica de los pacientes. Aunque aparentemente no relacionadas entre sí esas dos actividades se superponen a cierto nivel, creando un área común. Es posible razonar que el control de calidad asistencial es simplemente la ejecución de las técnicas para controlar los riesgos.(Cuadro Nº 1) El manejo del riesgo incluye tres categorías primordiales:

  1. la eliminación del riesgo,

  2. la transferencia del riesgo,
  3. la prevención del riesgo.

Prevención del riesgo en anestesia (Primer premio en el Congreso Anual de la International Anesthesia Research Society, 1989) Dr. H. Ferrari y col.

La eliminación del riesgo es una decisión de la Junta Directiva del hospital/clínica, que resuelve eliminar un riesgo en forma completa. Por ejemplo, cerrar el departamento de obstetricia si hay demandas excesivas de niños que sufren daño cerebral al nacer.

La transferencia del riesgo consiste en contratar ciertos servicios a otros individuos o entidades, que asumen los riesgos económicos. Por ejemplo, contratar con un grupo de médicos la operación de la sala de emergencia. El grupo médico acepta el riesgo y firma un contrato, indemnizando al hospital/clínica por cualquier pérdida.

La prevención de los riesgos. Si bien el objetivo principal de la prevención de los riesgos es eliminar problemas, la experiencia muestra que un cierto número de ellos no pueden ser eliminados.

Cuando ocurre un incidente, el director de Riesgos Médico-legales pone en marcha actividades para prevenir la demanda judicial. Uno de los medios es ofrecer al paciente cancelar la cuenta por servicios prestados. Lamentablemente es muy difícil cuantificar el éxito de esta técnica, pues alguno de esos pacientes tal vez no pensaban entablar demanda. Si hay demanda las maniobras para evitar una decisión judicial continúan, tratando de hacer un arreglo financiero con el paciente, proponer una mediación o un arbitraje. Algunas organizaciones (Kaiser Permanente, por ejemplo) incluyen mediación y arbitraje en el contrato con el paciente.

La decisión de obtener un relevo de responsabilidad por parte del paciente a cambio de cierta suma de dinero es frecuentemente difícil; la decisión debe estar relacionada con la posibilidad de daños futuros o muerte del enfermo.

En general cualquier arreglo extrajudicial que exceda la cuenta del hospital y los honorarios profesionales, debe estar acompañado por un relevo de responsabilidad, que puede ser:

  1. standard

  2. standard con convenio en «trust» (menores de edad) y
  3. garantías de no presentar una demanda.

Es esencial que el Director de Riesgos Médico-legales y el abogado del hospital tengan una buena relación, basada en el respeto mutuo.

Algunos hospitales/clínicas tienen seguro comercial y en ese caso el problema lo enfoca y decide la compañía aseguradora. No obstante, el Director de Riesgos Médico-legales puede negociar dentro de la cantidad deducible de la póliza, que a veces es sumamente alta.

Otros hospitales/clínicas responden a las altas primas de seguros y los deducibles exagerados creando fondos especiales para responder a los reclamos. Esos fondos especiales se caracterizan como compañías de seguro «cautivas».

El manejo de riesgo es un proceso complejo que tiene como objetivo principal reducir gastos no contemplados. Los beneficios para los pacientes ocurren por la superposición de prevención del riesgo y control de calidad asistencial.

 

Identificación y prevención de los riesgos en anestesia

La administración de anestesia ha sido identificada como un riesgo para el paciente y para el anestesiólogo. (John Eichhorn)

La verificación de los credenciales profesionales de los anestesiólogos es una condición esencial para proteger el patrimonio del hospital o clínica.

Las complicaciones anestésicas más comunes incluyen ventilación inadecuada, intubación endotraqueal difícil, intubación esofágica, extubación inadvertida, ventilador mecánico desconectado, broncoespasmo, anestesia general inadecuada que permite al enfermo recordar hechos y conversaciones durante la operación, daño a los nervios por posición incorrecta y falta de protección, parálisis, daño cerebral, muerte, etc.

La mayor parte de las complicaciones se previenen o corrigen inmediatamente con el uso apropiado de monitores que incluyen electrocardiograma, analizador de oxígeno, capnógrafo, alarmas para desconexión y presión excesiva del ventilador mecánico, presión arterial automática, temperatura, etc.

Los monitores no pueden ni deben reemplazar la vigilancia del anestesiólogo, pero constituyen una garantía de seguridad. Un anestesiólogo puede cometer un error que es detectado por un monitor y la alarma permite la corrección del problema antes que el daño ocurra.

El costo de los monitores es mucho menor que el costo del litigio y el pago a los pacientes que sufrieron complicaciones.

Los errores catastróficos rara vez constituyen la falla de una sola persona; frecuentemente revelan la falla de un sistema.

Los equipos de anestesia deben ser mantenidos preferentemente por los fabricantes, por medio de contratos que incluyan un reportaje periódico de cada uno de ellos, archivados en el departamento de anestesia, con copia a la oficina de riesgos Médico-legales.

No debemos olvidar el consentimiento informado, porque el paciente tiene derecho a conocer los riesgos que corre y el médico tiene la obligación intransferible de explicárselos en un lenguaje comprensivo.

La evaluación preanestésica se debe realizar pensando qué información uno quisiera ver si fuera realizada por un colega y tratara de leer rápidamente todo lo que es necesario para anestesiar al paciente sin inconvenientes o complicaciones.

La visita postanestésica debe documentar la presencia o ausencia de complicaciones; la nota postanestésica es un elemento crítico del manejo de los riesgos.

La ficha anestésica es la piedra fundamental de la documentación de la anestesia. Una ficha anestésica ilegible, incompleta, inadecuada, es similar a una confesión, desde el punto de vista médico-legal, de una práctica descuidada. El antiguo dicho: si no está escrito no sucedió, se usa frecuentemente en el ambiente médico-legal.

Es completamente inadecuado documentar los monitores empleados sin anotar los valores observados.

La posición del paciente y cambios durante el acto anestésico-quirúrgico, deben ser documentados en la ficha anestésica.

Las medidas tomadas para proteger los nervios periféricos expuestos a daños por presión/elongación deben ser documentadas. La abducción de los brazos a ángulos de 90º ha sido considerada por mucho tiempo como adecuada; estudios recientes muestran que casos de parálisis postoperatoria ocurren cuando la abducción se encuentra entre los 45 y 90º. Consecuentemente la abducción debe limitarse a 45º y este hecho debe ser anotado en la ficha anestésica.

La ficha anestésica computarizada se ha empleado desde hace unos 15 años, con notables progresos tecnológicos en los últimos años. Es posible capturar automáticamente la información de los monitores en forma continua, facilitando el reconocimiento de cambios y las respuestas fisiológicas. El sistema provee el total de las drogas y fluidos administrados en cualquier momento. Todos los hechos documentados son en tiempo real y cualquier cambio también queda documentado.

Algunos anestesiólogos no aceptan que la computadora documente los errores cometidos, olvidando que el sistema también permite exculpar a los inocentes. La computarización de la ficha anestésica ofrece enormes beneficios y como otros adelantos tecnológicos, es inevitable.

Reuniones periódicas del personal de anestesia para discutir complicaciones son útiles y necesarias.

La recertificación de los anestesiólogos en los Estados Unidos es voluntaria en estos momentos, pero es probable que sea obligatoria en un futuro cercano, si otras especialidades médicas sirven de pronóstico.

 

Corolario

La prevención de los riesgos en anestesia y la corrección de los mismos, constituyen la base para prevenir accidentes y complicaciones, que pueden dar lugar a eventuales demandas por malapraxis.