Lidocaína. Su Uso Como Antiarrítmico

REV ARG. ANEST. 1995; 53: S: 41-49

Dr. Marcelo A. Michiardi*

 

Dirección postal: Eduardo Acevedo 1083. P 6° Dto B (1405) Capital

 

RESUMEN

La lidocaína es un agente antiarrítmico de rápida acción, perteneciente a la clase 1-B. Su utilidad ha sido demostrada para el tratamiento de arritmia ventricular. Actualmente la lidocaína tiene indicaciones específicas. La dosificación, farmacocinética e interacciones son revisadas. El diagnóstico diferencial de un complejo QRS ancho es analizado. Se comenta su uso en el embarazo.

 

SUMMARY

The lidocaine is a fast action antiarrhythmic agent of class 1-B. Its use has been proved for the treatment of ventricular arrhythmia. At present the lidocaine has specific indications. The dosification, pharmacokinetic and interactions are reviewed. The differential diagnosis of a wide QRS complex is discussed, and comments about its use in pregnancy are noted.

Palabras clave: Lidocaína. Antiarrítmico. Arritmia ventricular. Complejo QRS ancho. Embarazo
Key words: Lidocaine. Antiarrhythmic. Ventricular arrhythmia. Wide QRS complex. Pregnancy

 

La lidocaína es un fármaco antiarrítmico de la clase 1-B, se usa para el tratamiento de emergencia de las arritmias ventriculares. Una de sus ventajas más importantes es el inmediato comienzo de su acción farmacológica luego de administración endovenosa. A su vez, luego de cesada la infusión parenteral, sus efectos desaparecen en corto tiempo, lo que permite monitorear si la actividad ectópica está aún presente y si el tratamiento de base, tendiente a suprimir la arritmia, está siendo efectivo (reposición de electrolitos, compensación del estado ácido base, disminución de la isquemia, etc.).

 

Efectos electrofisiológicos

Ejerce casi todos sus efectos de forma directa, son pocas las acciones mediadas a través del Sistema Nervioso Autónomo.

 

Automatismo:

En humanos sanos prácticamente no existe depresión de la actividad del nodo sinusal, aunque puede estar presente en pacientes con Enfermedad del Nódulo Sinusal (Sind. taquibradicardia, paros o pausas sinusales, marcapasos auriculares erráticos, etc.)1.

A concentraciones terapéuticas el automatismo de las fibras de Purkinje se ve disminuido, por atenuación de la pendiente de despolarización espontánea de fase 42 (Gráficos 1 y 2); relacionando esto a su actividad antiarrítmica éste sería el efecto farmacológico útil en el tratamiento de las ectopías por focos con aumento de automatismo. Las post despolarizaciones causadas por la digital en las fibras de Purkinje se ven anuladas por la lidocaína, efecto útil en impedir la generación de arritmias «gatilladas».

 

Excitabilidad:

Por aumento en la conductancia al potasio la lidocaína causa un incremento en el umbral de corriente eléctrica diastólica de las fibras de Purkinje, y eleva el umbral de fibrilación ventricular3.

 

Conducción:

La lidocaína no tiene mayores efectos sobre la velocidad de conducción en tejidos normales del sistema His Purkinje; sin embargo en áreas isquémicas la velocidad de conducción puede disminuir en forma importante4. En células parcialmente despolarizadas por estiramiento la lidocaína causa hiperpolarización e incremento de la velocidad de conducción5

Gráfico 1.- Potencial de acción de una célula marcapaso (célula cálcica). Obsérvese la pendiente de despolarización espontánea de la fase 4 lo que permite que autónomamente se alcance el potencial umbral generando el disparo de la despolarización rápida.

Gráfico 2.- Se observan dos células con diferentes pendientes de despolarización espontánea de fase 4. En línea llena una célula con menor pendiente de fase 4, lo que determina una menor frecuencia de automatismo. En línea punteada el caso opuesto.

 

Inotropismo:

Al igual que todo antiarrítmico la lidocaína tiene efecto inotrópico negativo, pero debido a que es de escasa magnitud carece de importancia clínica.

 

Duración del potencial de acción y período refractario:

La lidocaína reduce en forma significativa la duración del potencial de acción en las fibras de Purkinje y en el músculo ventricular (Gráfico 3), este efecto se debería a la interferencia de las corrientes de sodio que existen durante la fase dos (meseta) del potencial de acción6. Por razones quizás de proporcionalidad este efecto es más evidente en el sistema de His Purkinje donde la duración del potencial de acción es habitualmente mayor7. Por este efecto la lidocaína homogeiniza la duración de los períodos refractarios y de esta forma se evita la dispersión de ellos, lo cual favorece en gran medida la génesis de las arritmias por reentrada. El período refractario efectivo también se acorta bajo los efectos de la lidocaína pero en menor proporción que su influencia en la duración del potencial de acción.

 

Fundamentos de la actividad antiarrítmica

De acuerdo a las acciones explicadas anteriormente la lidocaína puede eliminar la reentrada ventricular, ya sea por mejorar la conducción o causando un bloqueo bidireccional; recordemos que los requisitos básicos para una arritmia de reentrada son una zona de conducción lenta sumada a un área con bloqueo unidireccional de conducción. (ver gráfico 4).

Si en un segmento isquémico despolarizado se da una zona de conducción unidireccional que favorece la aparición de un circuito de reentrada, la lidocaína muy probablemente transforme ese bloqueo en bidireccional anulando la posibilidad de que se genere la arritmia.

También la lidocaína puede acelerar la velocidad de conducción actuando en la fase 0 del potencial de acción, mejorando las zonas de conducción lenta que permiten reentradas. Como se dijo anteriormente esta conducción lenta podría deberse a fibras miocárdicas sometidas a estiramiento o a bajos niveles de potasio sérico (Gráfico 5).

Además la lidocaína puede actuar cuando la reentrada se da por dispersión de los períodos refractarios (desiguales duraciones de los períodos refractarios en diferentes sectores miocárdicos que permiten la aparición de reentrada), aquí la droga actúa acortando la duración del potencial de acción selectivamente en las células en las que se encuentra incrementado, con el consiguiente acortamiento proporcional del período refractario.

Debido a la casi nula acción farmacológica de la lidocaína en el tejido auricular no es un fármaco útil para el tratamiento de arritmias supraventriculares.

TABLA I
Datos farmacocinéticos de la lidocaína

Parámetro

Valor normal

Se encuentra incrementado en...

Se encuentra disminuido en...

Es variable en...

Excreción urinaria

2%

neonatos

 

 

Ligadura a plasma

70% ± 5%

infarto agudo de miocardio cirug de By Pass aocoronario ancianos urémicos

neonatos

síndrome nefrótico

Volumen de distribución

1.1 ± 0,4 L/Kg.

neonatos y cirróticos

insuficiencia cardíaca cirug de By Pass aocoronario#

ancianos urémicos

Vida media de distribución alfa

8 minutos

 

 

 

Vida media de eliminación beta

1.8 ± 0,4 horas

cirróticos y neonatos
infarto agudo de miocardio*

 

urémicos; insuf. cardíaca congestiva; cirug. de By Pass aocoronario

# Donde puede llegar a una reducción del 40% en el tercer día del postoperatorio con reestablecimiento a valores normales a la semana.
* Efecto posiblemente atribuido a mayor ligadura plasmática lograda en una infusión más prolongada.

 

Indicaciones:

Como se comentó anteriormente la lidocaína tiene su utilidad en el tratamiento de arritmias ventriculares.

Para el médico que realiza el monitoreo electrocardiográfico en la sala de operaciones siempre es difícil realizar el diagnóstico diferencial ante un complejo QRS ancho que se presenta en el monitor (ya sea aislado, o en salvas, o en ritmo sostenido), pues puede tratarse de dos situaciones diferentes:


Gráfico 3.- Potencial de acción de una célula miocárdica (célula sódica). Se observa:

Fase 0: rápida deflexión que corresponde a la despolarización de la membrana celular debido al rápido influjo de sodio a través de canales iónicos especializados. La pendiente de la fase 0 está en relación directa con la velocidad de conducción a través del miocardio; a su vez, a mayor negatividad (o hiperpolarización) de la membrana celular en el momento de la despolarización (esto se llama potencial diastólico máximo), mayor pendiente de fase 0 (mayor velocidad de conducción). Fase 1: Comienzo de la repolarización de la membrana celular debido al cese del influjo de sodio y a la predominancia del movimiento de potasio hacia el medio extracelular. Fase 2: Meseta que prolonga la repolarización de la membrana celular debido al influjo de calcio iónico (cargas positivas) que participara en la contracción miocárdica. Fase 3: Rápida finalización de la repolarización de la membrana celular debido al cese del flujo de calcio y a la predominancia del movimiento de potasio hacia el medio extracelular. Es aquí donde la célula pasa desde estar en un período refractario absoluto a un período refractario relativo, llegando finalmente a su estado de excitabilidad. Fase 4: Situación de reposo, la célula se encuentra en estado excitable. Al no haber pendiente en esta fase esta célula no tiene posibilidad de actuar como marcapaso.

  1. El complejo QRS ancho se origina en el ventrículo y presenta esa morfología aberrante por conducir a través del miocardio (tejido no especializado). En este caso sería de utilidad la lidocaína.

  2. El complejo QRS ancho se origina por un impulso de origen supraventricular y debido a la alta frecuencia de la arritmia o a la precocidad de su aparición (en el caso de una extrasístole) conduce con aberrancia por bloqueo de rama «taquicárdico-dependiente». En estos casos la lidocaína no es útil.

Aunque las diferenciaciones entre taquiarritmias a QRS ancho escapan de los objetivos de esta revisión, considero importante el tema pues esto es de vital importancia al decidir el tratamiento; ya que se trata de dos orígenes de arritmia totalmente diferentes, y de pronóstico y terapéutica radicalmente opuestos.

Trataremos de explicar el mecanismo de aberrancia de conducción. Básicamente podemos decir que por: debajo del nodo A-V la conducción se realiza a través de tres vías especializadas 1) Rama derecha. 2) Hemirrama anterior izquierda. 3) Hemirrama posterior izquierda. Múltiples factores (tales como las diferencias de longitud y grosores de cada haz, las distintas presiones hemodinámicas que se ejercen sobre ellos, etc.) hacen que estas vías tengan diferentes velocidades de conducción y distintos períodos refractarios. A frecuencias cardíacas normales (60-100 lpm) el impulso se conduce normalmente en forma simultánea a lo largo de las tres vías, dando una forma armónica al frente de onda de despolarización ventricular que se traduce como un QRS angosto Ahora imaginemos que la frecuencia de descarga de impulsos que provienen de sitios superiores al nodo A-V comienza a aumentar (por ejemplo una taquicardia auricular). Es muy probable que los impulsos que el nodo A-V va «soltando» hacia el ventrículo sean tan rápidos (o sea de una frecuencia tan alta) que encuentren a alguna de las tres vías de conducción aún en el período refractario de la despolarización precedente (es decir en la fase 3 del potencial de acción correspondiente al latido precedente).

Gráfico 4.— Este diagrama muestra un circuito de reentrada. Este consta de un haz final de ramificación del sistema de Purkinje (PF), una banda de conducción normal (1), una banda afectada por una noxa, con bloqueo total de conducción anterógrado y conducción lenta retrógrada (2), y una fibra de miocardio ventricular (VM).

El impulso llega desde (PF), se propaga normalmente por (1) pero se bloquea al avanzar por (2). De esta forma el impulso viaja por (VM) y avanza retrógradamente por (2); la conducción retrógrada por (2) es lo suficientemente lenta como para dar tiempo a repolarizarse a (1), así al salir de (2) el frente de onda encuentra a (1) capaz de continuar propagando el frente de onda, lo que cierra el circuito formando un círculo vicioso autoperpetuado.

Por lo tanto el impulso NO viajará por esa vía y sí por las otras dos dando un QRS ancho y aberrante con imagen de bloqueo de rama o hemirrama (aquélla que fue incapaz de conducir el estímulo). Tenemos así un bloqueo «taquicárdico-dependiente» o de «fase 3» ya que al disminuir la frecuencia de pasaje a través de nodo A-V la conducción volverá a restablecerse en las tres vías y el QRS volverá a ser angosto.

Gráfico 5.— Obsérvese como el potencial de acción B se produce durante la fase de recuperación del potencial de acción A, esto hace que el potencial de acción B posea una fase 0 muy lenta, lo que se traduce en una deteriorada velocidad de conducción dando un bloqueo funcional de conducción. En el potencial de acción C la célula se encuentra parcialmente despolarizada por la actuación de la pendiente de despolarización espontánea de fase 4, de esta forma al ser menos negativo el potencial diastólico máximo la pendiente de fase 0 y la velocidad de conducción son menores. Idéntica situación es la que sucede en el potencial de acción D, pero en este caso el potencial diástolico máximo se encuentra alterado por otra causa (isquemia, acidosis, etc.) ya que se observa que no existe pendiente de despolarización espontánea de fase 4.

Sin embargo, durante el episodio, para el que observa una taquiarritmia a QRS ancho es muy difícil hacer el diagnóstico diferencial entre:

No obstante como se dijo anteriormente, y obviamente se entiende, el manejo, gravedad y pronóstico son diferentes.

Lo mismo es aplicable al caso de extrasístoles supraventriculares; las que sean muy precoces, es decir, las que se produzcan muy cerca del QRS previo, podrían encontrar, en su camino hacia el miocardio ventricular, alguna vía aún en período refractario perteneciente al QRS previo; por lo tanto la conducción a ese nivel se vería bloqueada y el QRS reflejado sería ancho.

Pero no todo es tan difícil, en la mayoría de los casos el paciente llega a quirófano lúcido y en condiciones de ser interrogado, la cuidadosa recolección de antecedentes (no olvidando nunca observar el ECG) nos permitirá saber si el paciente tiene cardiopatía previa y de qué tipo; permitiéndonos de este modo suponer que si algo se presenta intraoperatoriamente es probable que sea relacionado a su patología de base:

Una historia de taquicardias autolimitadas a repetición que ceden espontáneamente o ante medicación en una guardia, con buena tolerancia hemodinámica en el episodio, en un paciente joven, nos hará pensar en taquicardia paroxística supraventricular. Muchos de ellos ya refieren la existencia de un «haz anómalo» o que tienen una enfermedad que se llama «Wolf».

Por otro lado, en un paciente con antecedentes de cardiopatía grave conocida (infarto agudo de miocardio previo, miocardiopatía de cualquier tipo: dilatada, hipertensiva, coronaria, chagásica, alcohólica, etc.) que nos presenta una taquicardia a QRS ancho nuestro primer diagnóstico deberá ser taquicardia ventricular. Cabe aclarar que aun así toda taquicardia a QRS ancho SI SE IGNORAN LOS ANTECEDENTES DEL PACIENTE debe ser considerada y tratada como taquicardia ventricular hasta que se demuestre lo contrario, ya que administrar lidocaína a un paciente con taquicardia paroxística supraventricular (pensando que se trata de una taquicardia ventricular) no traerá mayores complicaciones (si bien hay que recordar que toda droga antiarrítmica tiene efectos proarrítmicos). Sin embargo administrar verapamilo a un paciente con taquicardia ventricular (pensando que se trata de una taquicardia paroxística supraventricular) muy probablemente lo llevará a un rápido deterioro hemodinámico y subsecuentemente fibrilación ventricular, debido ésto a los efectos inotrópico negativo y vasodilatador-hipotensor del bloqueante cálcico.

También hay que recordar que muchos de los marcadores de deterioro hemodinámico útiles clínicamente: mareos, obnubilación, pérdida de conciencia, convulsiones, disnea importante, sensación de muerte inminente, acrocianocis, etc.; son la mayoría de las veces imposibles de evaluar en un paciente anestesiado, con conciencia anulada, relajado, en asistencia respiratoria manual o mecánica, y cubierto de campos quirúrgicos. De esta forma para valuar el compromiso hemodinámico en estos casos sólo quedan la saturación arterial (cuando está disponible y el sensado del aparato es bueno), la presión arterial, el estado de perfusión periférica de lo que podamos ver del paciente, y la auscultación pulmonar, la cual, si presenta rales crepitantes, nos indica que ya hemos perdido varios minutos cruciales en la identificación de la descompensación hemodinámica.

Gráfico 6.- Farmacocinética de la lidocaína de acuerdo a diferentes formas de administración.

La lidocaína se usa en el tratamiento de las arritmias ventriculares. Y actualmente su uso está limitado a arritmias complejas. Es importante tener presente que la medicación debe administrarse para el adecuado beneficio del paciente y no para calmar la ansiedad del médico tratante. Las extrasístoles ventriculares aisladas que no traen ningún tipo de deterioro hemodinámico no deben tratarse con antiarrítmicos; hay que recordar que en la gran mayoría de los casos hay desencadenantes de la arritmia (trastornos del estado ácido-base o electrolitos, anemia, hipoxia, insuficiente plano anestésico, fármacos, estimulación de zonas reflexógenas, etc.) que si no son tratados en forma específica no se logrará controlar la arritmia. Tal vez sea útil recordar a la arritmia como un indicador de que algo anda mal, y no como la causa primaria de que algo anda mal; esto es una verdad en la amplia mayoría de los casos.

 

Usos de la lidocaína

La lidocaína es particularmente útil en el manejo de arritmias complejas que se presentan en cuadros isquémicos miocárdicos, tales como el angor inestable y el infarto agudo de miocardio. Antiguamente se administraba lidocaína a todos los pacientes que cursaban un infarto agudo de miocardio y que presentaban las llamadas «arritmias premonitorias» (más de 6 extrasístoles ventriculares por minuto, extrasístoles ventriculares polimorfas o en salvas autolimitadas, extrasístoles ventriculares precoces -fenómeno R sobre T-), sin embargo últimamente se ha realizado un interesante trabajo8 y un metanálisis de varios estudios sobre el tema, que en total reunieron más de 9000 pacientes9, llegando a la sorprendente conclusión que dichas arritmias premonitorias no serían indicación de la droga, ya que el paciente que se encuentra en vigilancia estrecha con monitor de ECG y los potenciales efectos tóxicos del fármaco hacen que la ecuación riesgo/beneficio no sea significativa. Por esto la lidocaína debería reservarse para aquellos pacientes que presentan arritmias ventriculares sostenidas (taquicardia ventricular) o para aquellos en que las arritmias son sintomáticas o no permiten un adecuado perfil hemodinámico (p. ej.: bigeminia por extrasístoles ventriculares con déficit de pulso). No está indicado administrar lidocaína en forma preventiva durante el infarto agudo de miocardio, ya que no está demostrado un efecto beneficioso significativo10; a no ser en los casos en que no se pueda contar con un monitor de ECG.

También, al igual que el Bretilio, la lidocaína ha sido eficaz en el tratamiento de la fibrilación ventricular11, y se encuentra en los algorritmos sugeridos para la reanimación cardiopulmonar avanzada.

La utilización rutinaria de la lidocaína en la salida de circulación extracorpórea en las cirugías cardíacas es común en muchos centros, si bien no está documentado un efecto beneficioso en un estudio randomizado.

 

Farmacocinética

Aunque se absorbe bien por vía oral la lidocaína sufre un importante efecto de primer paso hepático, lo que da concentraciones plasmáticas erráticas e impredecibles, sumado esto a sus efectos indeseables cuando se la utiliza por esta vía han hecho que la administración enteral de la droga esté hoy en desuso. Si bien la vía de elección es la endovenosa, es útil saber que para casos de emergencia en los que no se dispone de acceso intravenoso en forma inmediata (y el conseguirlo demorará algunos minutos) puede lograrse buen resultado administrando 4 a 5 mg/kg. intramuscular, cuyo efecto comienza aproximadamente a los 15 minutos y puede durar hasta una hora y media12.

El 70% de la droga se une a proteínas sanguíneas, al ser la lidocaína una base débil se une principalmente a la alfa 1 glicoproteína ácida y a altas concentraciones plasmáticas (10 a más µgr./ml) la droga también se une a la albúmina.

La droga presenta adsorción al tejido pulmonar, este efecto actuaría como tampón de las concentraciones plasmáticas ante los cambios en las dosis de infusión.

Prácticamente toda la droga es metabolizada en el hígado antes de ser excretada. Uno de sus metabolitos, la monoetilglicilxilidina tiene efecto antiarrítmico menor13. Esta depuración de lidocaína es muy sensible al flujo hepático14; así se comprende que la hipoperfusión hepática en la insuficiencia cardíaca, así como también la enfermedad hepática severa harán disminuir los requerimientos de droga15. También la eliminación de la lidocaína puede enlentecerse en las infusiones prolongadas16.

La lidocaína prácticamente no es eliminada por hemodiálisis, aunque puede ser necesario un ajuste de dosis debido a la alteración de distribución de líquidos que conlleva el procedimiento.

Las concentraciones efectivas para alcanzar el efecto antiarrítmico son: 1.5 a 6 µgr./ml. Efectos tóxicos ocasionales se evidencian a los 6 a 10 µgr./ml, siendo éstos muy frecuentes y de mayor gravedad por encima de 10 µgr./ml17.

 

Dosificación18

Comercialmente se presenta la lidocaína al 1 o 2%, esto es 10 o 20 mg/ml respectivamente.

Aunque parezca obvio, nunca está de más recordar que para el tratamiento antiarrítmico NO deben usarse preparados que contengan epinefrina ni conservadores.

Como se vio anteriormente, si bien puede optarse por la vía intramuscular la elección de preferencia es la intravenosa.

Por esta vía se comienza con una dosis de carga de 1 a 2 mg/kg. a una velocidad de infusión de 20 a 50 mg/min. (bolo lento) (ver gráfico 6-A). De inmediato se debe continuar con una infusión de sostén a razón 30 µgr./kg./min. para los casos más simples y de 40 a 50 µgr./kg./min. para las arritmias más rebeldes. Pese a seguir este esquema de infusión continua es posible que se llegue a concentraciones subterapéuticas entre los 30 y 120 minutos de iniciada la administración (ver gráfico 6-B), esto se debería a que la infusión de mantenimiento cubre la pérdida de lidocaína debida a su metabolismo hepático pero hay que tener presente que en el comienzo de la administración la droga difunde desde el compartimento central intravenoso a los compartimentos periféricos hasta equilibrar sus concentraciones. Por tal motivo estaría indicado un segundo bolo de 0,5-1 mg/kg. administrado aproximadamente a los 35 minutos después del inicial sin modificar la tasa de infusión continua.

Si la arritmia llegara a recurrir luego de haber alcanzado un estado de meseta estable (pasadas las primeras 6 hs del comienzo de la medicación) es la indicación repetir un bolo lento de 0,5-1 mg/kg. y aumentar la tasa de infusión; si sólo se aumenta la velocidad de infusión sin dar un nuevo bolo se alcanzaría la nueva concentración plasmática meseta a las 6 hs de hecho el cambio de dosificación.

Si el bolo de carga inicial no resultase eficaz para suprimir la arritmia podrán utilizarse hasta dos dosis más de 1 mg/kg. intravenosas lentas, cada una separadas 5-10 minutos entre sí y de la dosis inicial (ver gráfico 6-C). En estos casos es esperable que la dosis de infusión necesaria para el mantenimiento esté en el límite superior (50 µgr./kg./min.).

Otro esquema de administración recomendado es 3 mg/kg. a una velocidad de 25 mg/min. para la carga, y luego continuar con la dosis de mantenimiento habitual de 40 µgr./kg./min. (ver gráfico 6-D).

Las dosis de mantenimiento deben reducirse en un 50% en casos de insuficiencia cardíaca, y en un 75% o más aún en cuadros de shock.

 

Interacciones medicamentosas:

Se ha visto que el clearance hepático de la lidocaína se encuentra disminuido en pacientes medicados con propranolol, debido al decremento de flujo hepático. Está documentada una mayor concentración de lidocaína libre en los enfermos que reciben cimetidina (esto sería posiblemente por competencia entre los sitios de unión de ligadura a proteínas plasmáticas)19. Los analgésicos opioides podrían competir con la lidocaína por los sitios de unión a la alfa 1 glicoproteína ácida, lo que elevaría los niveles de droga libre para ambos casos. No se sabe bien cuál es la causa por la cual los pacientes medicados con halotano presentan una mayor susceptibilidad para alcanzar concentraciones tóxicas con la lidocaína; de esta forma es probable que un reajuste de dosis sea necesario en pacientes que se encuentran en esta situación. Por el contrario es esperable necesitar requerimientos mayores de lidocaína en los pacientes a los que se les administran inductores de enzimas hepáticas (barbitúricos, difenilhidantoína, rifampicina)20.

La lidocaína profundiza el plano anestésico con cualquier droga inhalatoria y posiblemente potencie los efectos de la succinilcolina.

 

Efectos adversos

En general no hay efectos cardiovasculares adversos evidentes a las dosis en las que se la utiliza.

Sus principales rasgos negativos radican en las acciones en SNC. En concentraciones de aproximadamente 5 µgr./ml sus efectos son muy leves, pudiendo ser parestesias (casi siempre periorales), somnolencia o excitación, bradipsiquia; concentraciones mayores pueden dar hipoacusia, desubicación temporoespacial, y finalmente contracciones musculares y/o convulsiones terminando con paro respiratorio. Como se deduce es casi imposible evaluar la toxicidad en un paciente bajo anestesia.

Actualmente están en desarrollo experimental fármacos antagonistas de la neurotransmisión glutamatérgica (neurotransmisión excitatoria por excelencia en el SNC), tales como el CGS 19755 y el NBQX, que permitirían elevar significativamente el umbral convulsivo de la lidocaína21.

 

Uso en el embarazo:

Los datos disponibles indican que la utilización de la lidocaína es relativamente segura en el embarazo, siempre prestando especial vigilancia a la dosificación (se aconseja no superar los 4 µgr./ml de valores plasmáticos maternos)22. La lidocaína cruza la placenta rápidamente y se detecta en sangre fetal en un cociente de 0,5 a 0,7 con respecto a valores maternos23. Los valores elevados de lidocaína en sangre fetal pueden vincularse a depresión del SNC del neonato (apnea, hipotonía, dilatación pupilar, convulsiones). Al ser la lidocaína una base débil queda atrapada en un medio ácido, de esta forma en los casos de sufrimiento fetal el neonato es particularmente sensible a la toxicidad de la droga.

El empleo de la lidocaína durante el embarazo NO ha sido relacionado con efectos teratogénicos.

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Goodman y Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica, séptima edición, Editorial Panamericana. 1987, p 731.

  2. Bigger JT, Mandel WJ. Effects of lidocaine on the electro-physiological propieties of ventricular muscle and Purkinje fibers. J Clin Invest 1970; 49: 63-77.

  3. Gerstenblith G, Spear JF, More EN. Quantitative study of the effect of lidocaine on the threshold for ventricular fibrillation in the dog. Am J Cardiol 1972; 30: 242-247.

  4. Kupersmith J, Antman EM, Hoffman BF. In vivo electro-phisiological effects of lidocaine in canine acute myocardial infarction. Circ Res 1975; 36: 84-91.

  5. Arnsdorf MF, Bigger JT Jr. Effect of lidocaine hydrochloride on membrane conductance in mammalian cardiac purkinje fibers. J Clin Invest 1972; 51: 2252-2263.

  6. Colatsky TJ. Mechanisms of action of lidocaine and quinidine on action potencial duration in rabbit cardiac Purkinje fibers. An effect on steady state sodium currents? Circ Res 1982; 50: 17-27.

  7. Witting J, Harrison LA, Wallace AG. Electrophysiological effects of lidocaine on distal Purkinje fibers of canine heart. Am Heart J 1973; 86: 69-78.

  8. Wyse DJ, Kellen J, Rademaker AW. Prophylactic versus selective lidocaine for early ventricular arrhythmias of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1988; 12: 507-515.

  9. Hine LK, Laird N, Hewitt P, y cols. Meta-analytic evidence against prophylactic use of lidocaine in acute myocardial infarction. Arch Inter Med 1989; 149: 2694-2709.

  10. DaSilva RA, Hennekens CH, y cols. Lignocaine prophylaxis in acute myocardial infarction: An evaluation of randomized trials. Lancet 1981; 2: 855-862.

  11. Haynes RE, Chinn TL, Copass MK y cols. Comparison of bretylium tosylate and lidocaine in management of out-of-hospital ventricular fibrillation: a randomized clinical trial. Am J Cardiol 1981; 48: 353-362.

  12. Lie KL, Wellwns HJ, y cols. Lidocaine in prevention of primary ventricular fibrillation within one hour after a 300 mg intramuscular injection. Am J Cardiol 1978; 42: 486-488.

  13. Burney RG, Di Fazio CA, y cols. Antiarrhythmic effects of lidocaine metabolites. Am Heart J 1974; 88: 765-769.

  14. Nies AS, Shand DG, y cols. Altered hepatic blood flow and drug disposition. Clin Pharmacokinet 1976; 1: 135-155.

  15. Thomson PD, Melmon KL, y cols. Lidocaine pharmacokinetics in avanced heart failure, liver disease, and renal failure, in humans. Ann Intern Med 1973; 78: 499-508.

  16. LeLorier J, Moisan R, y cols. Effect of the duration of infusion of the disposition of lidocaine in dogs. J Pharmacol Exp Ther 1977; 203: 507-511.

  17. Goodman y Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica, séptima edición, Editorial Panamericana. 1987, p 1592.

  18. Nattel S, Zipes DP. Clinical Pharmacology of old and new antiarrhythmic drugs. Cardiovasc Res 1980; 11:221-232.

  19. Knapp AB, Maguire W, y cols. The cimetidine-lidocaine interaction. Ann Inter Med 1983; 98: 174-177.

  20. Opie L, y cols. Drugs for the heart, tercera edición, Editorial Saunders. 1991, p 192.

  21. McFarlane C, Warner D, Dexter F, y cols. Glutamatergic antagonism: effects on lidocaine-induced seizures in the rat. Anesth Analg 1994; 79: 701-705.

  22. Widerhorn J, Rubin JN. Cardiovascular drugs in pregnancy. Cardiol Clin 1987; 5: 651-661.

  23. Mitani GM, Steimberg I, Lien E, y cols. The pharmacokinetics of antiarrhythmic agents in pregnancy and lactation. Clin Pharmacokinet 1987; 12: 253-261.