Monitoreo Neurológico

REV. ARG. ANEST. 1998; 56: 4: 225-241 ARTICULOS

Dres. Ignacio J. Previgliano*, Néstor Raimondi**, Mónica Quinteros*** y Lidia Capdeville****

 

Dirección Postal: Dr. D. D’Agostino, Cabildo 480, Gral. Pacheco (1617).
E-mail: ddagostino@intramed.net.ar

 

RESUMEN

En este artículo se analizan los distintos elementos disponibles para la monitorización del enfermo neurológico crítico. Se actualizan las indicaciones para el monitoreo de presión intracraneana, presión de perfusión cerebral, flujo sanguíneo cerebral, oximetría cerebral invasiva y no invasiva, doppler transcraneano, electroencefalografía, potenciales evocados, presión tisular de oxígeno y microdiálisis cerebral. Las citas bibliográficas permitirán al lector que lo desee profundizar el tema.

 

SUMMARY

In this paper tools for neurological critical patient monitoring are analyzed in a peer review way. Indications for intracraneal pressure, cerebral perfusion pressure, cerebral blood flow, invasive and noninvasive cerebral oximetry, transcranial doppler, electroencephalography, evoked potencials, brain tissue oxygen pressure and cerebral microdialysis monitoring are updated. Bibliographic references will allow the expertise peer review.

Palabras clave: Monitoreo. Presión intracraneana. Presión de perfusión cerebral. Flujo sanguíneo cerebral. Neurocirugía
Key words: Monitoring. Intracraneal pressure. Cerebral perfussion pressure. Cerebral blood flow. Neurosurgery.

 

Introducción

La palabra monitoreo proviene del latín monere que significa avisar o recordar. El monitoreo permite diagnosticar, recolectar información o hacer observaciones que no serían posibles sin la asistencia de un equipo electrónico o de otro tipo.

En el contexto del paciente neurológico, el monitoreo adquiere una dimensión mayor ya que, en la mayor parte de los pacientes críticos, la clínica es insuficiente para efectuar diagnóstico o pronóstico objetivo.

Los elementos a considerar dentro de este proceso de monitorización serían los siguientes:

 

Clínica

El monitoreo clínico incluye: escala del coma de Glasgow (GCS)1, ritmo y frecuencia respiratorios, diámetro y simetría pupilar y controles de enfermería.

Si bien la GCS (figura 1) fue diseñada para el control objetivo de los traumatismos de cráneo, ha demostrado ser útil en el postoperatorio de neurocirugía2 y en la encefalopatía hipóxico anóxica3, aunque es actualmente utilizada para todo paciente neurológico en una Unidad de Terapia Intensiva. A tal punto esto es así que forma parte de los índices pronósticos y de gravedad como el APACHE y el SAPS.


Escala del Coma de Glasgow.

En la figura 2 se observa la relación entre el ritmo y la frecuencia respiratoria, el diámetro y la simetría pupilar y el puntaje motor de la GCS. Como bien señalan Plum y Posner4, la ausencia de relación entre los distintos hallazgos clínicos orienta hacia un coma metabólico, mientras que la correlación permite evaluar el deterioro rostro-caudal.


Examen neurológico mínimo. Correlación entre puntaje motor de la GCS, patrón respiratorio y pupilas.

Un punto crucial en el monitoreo clínico lo constituye la enfermería. La relación óptima entre enfermero y paciente es de 1:1 o, a lo sumo, 2:15. Es muy importante entrenar al equipo de enfermería en la interpretación de las siguientes variables:

Un equipo de enfermería entrenado y motivado puede ser una de las variables más importantes para disminuir la morbimortalidad de los pacientes neurológicos críticos6.

 

Tomografía Computada

Su utilidad como índice pronóstico ha sido resaltada en la hemorragia subaracnoidea7, en el traumatismo encefalocraneano8 y en el accidente cerebrovascular isquémico9. Deben tenerse en cuenta algunos detalles para optimizar su utilidad:

 

Presión Intracraneana

La monitorización de la presión intracraneana fue introducida por Guillaume y Janny en 195110 y perfeccionada por Lundberg en su clásico trabajo de 196011. Sin embargo, hasta 1977, en que Becker describe los cambios en la morbimortalidad del TEC grave basado en un tratamiento intensivo de acuerdo a los niveles de PIC12, su utilidad era discutida.

Actualmente es una herramienta cada vez más utilizada en la Unidad de Cuidados Intensivos Neurológicos, ya que permite conocer los valores absolutos, la morfología de las ondas en velocidad rápida y lenta, así como calcular la PPC y la compliance cerebral. En base a estos datos se logra realizar un tratamiento racional del paciente con hipertensión intracraneana y seleccionar los pacientes que requieren derivaciones ventriculares, permitiendo elegir el tipo de válvula de acuerdo a las presiones desarrolladas.

 

Ondas De Presión Intracraneana

Descritas inicialmente por Lundberg en 196011, se diferencian tres tipos de onda con el registrador en velocidad de 50 mm/hora: ondas A o alfa, también llamadas plateau o meseta, ondas B y ondas C (figura 3).

Ondas de Lundberg. Superior onda alfa, A, Plateau o meseta (nótese el incremento brusco y sostenido de la PIC). Medio ondas beta o B (nótese el incremento y descenso brusco, en aguja). Inferior ondas C, reflejo de las ondas de Traube Hering de pulso arterial.

Las ondas A se caracterizan por un aumento brusco de la PIC, de 10 minutos de duración, seguido luego de un descenso brusco, volviendo luego a valores superiores a los previos. Tradicionalmente se las considera patognomónicas de una mala compliance cerebral; sin embargo, a la luz de los trabajos de Rosner13,14,15,16,17, se puede interpretar de manera diferente. En efecto, si en vez de considerar los valores aislados de PIC, los relacionamos con la TAM, observaremos que la caída brusca de la PIC se correlaciona con un aumento de la TAM por el reflejo de Cushing (liberación masiva de catecolaminas secundaria a la isquemia bulbar), observándose la espiga de terminación de la onda14 como se observa en la figura 4.


Onda alfa en un paciente con traumatismo de cráneo grave. Nótese cómo disminuye la PIC al aumentar la PPC

Las ondas B también fueron descritas por Lundberg como oscilaciones cíclicas en la PIC a un ritmo de 0.5 a 1 por minuto con una presión entre 20 y 75 mmHg. Clásicamente se las interpretó como expresiones de la mala compliance cerebral en respuesta a los cambios ventilatorios. En la experiencia de Rosner estas ondas también pueden ser explicadas mediante las cascadas precitadas14.

Las onda C pueden explicarse como la expresión del fenómeno de Traube-Hering en el pulso arterial. Su valor patológico no está definido.

A velocidad de 25 mm/seg. se observa una onda similar a la del pulso arterial (figura 5).

Curva de pulso cerebral en registro de 25 mm/seg. Obsérvense los componentes descriptos en el texto y el aspecto piramidal al aumentar la PIC, indicador, para algunos, de mala compliance cerebral.

Aplicando el principio matemático de las series de Fourier, se demuestra que las diversas curvas graficadas en biología (la curva de pulso arterial) son en realidad la resultante de la suma de pequeñas curvas que reflejan los distintos componentes de ese fenómeno. Observando la figura 5 observamos tres mayores componentes de la onda: P1, P2 y P3. Analizando espectralmente la curva y aplicando las ecuaciones de Fourier, se identifican 4 ondas armónicas que corresponden a la onda sistólica de presión arterial, a la repercusión de la onda sistólica sobre el cefalorraquídeo (LCR) y tejido cerebral y a la fase de relajación sistólica vascular y del LCR respectivamente18,19,20,21. Estas cuatro armónicas varían simultáneamente con la frecuencia del pulso arterial. La figura 6 corresponde a la onda del pulso cerebral descrita por Murillo Cabezas y Ruano del Campo en 1984, correlacionando los distintos componentes con las ondas del ECG, y la 5 a la descrita por Cardozo. Tomando en cuenta el análisis espectral podemos concluir que P1 refleja el impacto sistólico, P2 la resistencia cerebral (expresión de la compliance) y P3 la fase diastólica o de relajación. En la medida que el cerebro se vuelve menos complaciente el componente P2 comienza a superar a P1 (aspecto piramidal) hasta desaparecer, cuando la PIC iguala a la TAM, tomando una configuración idéntica a la del pulso arterial, indicador precoz de muerte cerebral, aún en estudio22.

Curva de pulso cerebral descripta por Ruano del Campo. B, C y D corresponden a P1, P2 y P3 de la nomenclatura de Cardozo. Los tiempos están en relación a las ondas del electrocardiograma.

 

Indicaciones Y Utilidad De La Monitorización De La PIC

Nadie cuestiona, hoy en día, la utilidad de la medición de la presión arterial invasiva o no invasiva para manejar una crisis hipertensiva o la necesidad de medir la TAM en la cirugía cardiovascular, aunque no existan trabajos prospectivos y randomizados que prueben que son útiles. Todo el tratamiento se evalúa en base a los cambios en las cifras absolutas ya que, pese a que el pulso tiene una semiología particular en la hipertensión arterial, nadie confiaría en ella para modificar el régimen terapéutico.

Sin embargo, frente a la sospecha clínica de hipertensión endocraneana (HEC) se despliega un arsenal de medidas terapéuticas (hiperventilación, manitol, barbitúricos) potencialmente deletéreas para el organismo, sin conocer los valores de PIC, guiándose por una semiología que, como hemos visto, refleja tardíamente los cambios en la PIC y en la compliance cerebral.

Teniendo en cuenta esto podríamos definir como una indicación general para el monitoreo de PIC la alteración del estado de conciencia, expresado por un puntaje de la Escala de Glasgow inferior a 8 puntos, en el curso de una situación médica o quirúrgica capaz de desencadenar HEC23.

 

Indicaciones Del Monitoreo De La PIC:

 

Traumatismo Encefalocraneano

  1. Glasgow menor o igual a 8 luego de la resucitación inicial (PaO2 >60 mmHg y TAM >90 mmHg).

  2. Deterioro brusco de más de 3 puntos en la Escala de Glasgow durante las primeras 24 hs de evolución.
  3. TAC cerebral grado III o IV de Marshall (compresión de las cisternas de la base, desviación de línea media mayor de 5 mm, lesión de volumen mayor a 25 cc) o con lesiones de masa evacuadas o no quirúrgicamente24.

 

Accidente Cerebrovascular Hemorrágico23,25,26,27,28

  1. Glasgow menor o igual a 8.

  2. Deterioro de 3 o más puntos en el Glasgow durante las primeras 48 hs.
  3. Postoperatorio de cirugía convencional o esterotáxica.

 

Hemorragia Subaracnoidea24,25,29,30,31,32,33,34

  1. Hunt y Hess grado IV o V.

  2. Resangrado precoz con cualquier Hunt y Hess.
  3. Síndrome del déficit isquémico tardío de Fisher.

 

Postoperatorio Neuroquirúrgico25,34

  1. Cirugía tumoral, especialmente tumores frontales y parietales.

  2. Cirugía de fosa posterior.
  3. Deterioro de 3 o más puntos en el Glasgow durante las primeras 12 hs.

Síndrome de Reye24,25,34

 

Coma Postparo Cardiorespiratorio3,24,25,34,35,36

  1. Glasgow menor de 8 luego de la resucitación.

  2. Cuadro clínico de encefalopatía anóxica.
  3. Encefalopatía anóxica neonatal.

 

Patología Infecciosa Del SNC24,25,34,37,38,39,40

  1. Meningitis.

  2. Meningoencefalitis.
  3. Absceso cerebral.

 

Accidente Cerebrovascular Isquémico23,34

  1. Grandes infartos hemisféricos.

  2. Glasgow igual o menor de 8.
  3. Deterioro de 3 puntos o más del Glasgow en las primeras 24 hs.

 

Hidrocefalia23,41,42,43,44

  1. Estudio de la dinámica de la circulación del LCR en la hidrocefalia normotensiva, para decidir la colocación de sistemas de derivación ventricular.

  2. Disfunción valvular.

  1. Permite la cuantificación en el tiempo de las ondas alfa o beta, en base a las cuales se indica el tipo de shunt necesario.

  2. Permite la realización del test de reactividad al CO2 y del índice presión-volumen, en base a cuyos resultados puede indicarse el shunt.

 

Encefalopatía Hepática23,34,45

  1. Pacientes en espera de transplante hepático.

  2. Pacientes con encefalopatía hepática secundaria a patología potencialmente reversible.

 

Sitios De Monitorización: Ventajas Y Desventajas

La monitorización de la PIC puede realizarse por punción lumbar, en el espacio epidural, subdural o intraventricular o directamente en el tejido cerebral.

 

Punción Lumbar

Permite la colocación de catéteres (PR40) en el canal raquídeo. Es útil para la monitorización en los casos de hidrocefalias comunicantes, así como la realización de pruebas terapéuticas con la evacuación de LCR. Presenta como riesgos asociados infección y desarrollo de fístulas.

 

Espacio Epidural

Permite la colocación de tornillos, fibras ópticas, catéteres microprocesados o sistemas hidroneumáticos. Tiene una baja incidencia de complicaciones infecciosas que, cuando se presentan (osteomielitis y epiduritis), son de fácil tratamiento. Desafortunadamente las presiones superiores a 30 mmHg no tienen una adecuada correlación con la medición intraventricular. No permite la evacuación de LCR.

 

Espacio Subdural

Permite la colocación de tornillos, catéteres de PVC, catéteres microprocesados o de fibra óptica. Tiene baja incidencia de complicaciones infecciosas. Las mediciones son comparables a las intraventriculares a todo nivel de presión. Presenta el inconveniente de que pueden taparse los sistemas con tejido o detritus cerebrales. Los catéteres de PVC permiten la evacuación de LCR.

 

Espacio Intraventricular

Permite la colocación de catéteres de PVC, fibras ópticas, catéteres microprocesados o sistemas de telemetría. Es el gold standard de la medición de la PIC. Permite la evacuación de LCR y el cálculo del PVI. Las complicaciones infecciosas son graves y están relacionadas con el tiempo de colocación y el cuidado de la antisepsia.

 

Parénquima Cerebral

Permite la colocación de fibras ópticas y catéteres microprocesados. Correlaciona adecuadamente con la medición intraventricular. Las complicaciones infecciosas son bajas pero potencialmente graves (cerebritis y absceso cerebral).

 

Sistemas De Medición: Ventajas Y Desventajas

Desde el trabajo original de Lundberg a la fecha se han desarrollado diversos sistemas de medición. La presión de la industria por imponer las nuevas tecnologías ha llevado a una competencia no siempre honesta. Por tal motivo la Asociación Americana de Cirujanos Neurológicos (AANS) ha desarrollado un ranking de tecnología para la medición de la PIC46, que se expone en la figura 7. En la misma se observan todos los sistemas disponibles en la actualidad y los sitios de monitorización en los que pueden ser utilizados. Como se ve, el catéter intraventricular sigue siendo el de primera elección.

Ranking de tecnología para la monitorización de la PIC, de acuerdo a la AANS – Guidelines for the management of severe head injury.

 

Nuevos Sistemas No Invasivos En Desarrollo

La PIC puede medirse en forma indirecta mediante variaciones de impedancia de la membrana timpánica o a través de la fontanela24,47,48,49. Actualmente se están comparando estos sistemas contra los catéteres intraventriculares.

 

Complicaciones

Pueden resumirse en dos grandes grupos: las infecciosas y las derivadas de su colocación.

Las infecciosas varían en la literatura entre 2% y 90%, siendo las más reportadas entre un 4.7 y un 7.8%.11,23,25,50,51,52,53

En un trabajo prospectivo, sobre 30 pacientes con catéter de fibra óptica y 50 con K30, hemos comprobado un 2.4% de complicaciones infecciosas (vg. meningitis y ventriculitis). Analizando los distintos sistemas detallamos un 0% y un 4%, respectivamente, cuya diferencia no es significativa. La colonización de los sistemas fue de un 3% para los catéteres de fibra óptica y de un 8% para las K3054.

Si bien algunos trabajos relacionan el tiempo de colocación con la aparición de infecciones a un ritmo del 5% por día, acumulativo a partir del quinto día,23,25,55 trabajos prospectivos y bien diseñados lo descartan,56 haciendo hincapié fundamentalmente en la presencia de bacteriemia como factor etiológico. En nuestra experiencia no hubo diferencia en los días de monitorización y la aparición de infección para los catéteres de fibra óptica (0%) y sí para las K30 (3% y 20%, respectivamente).

Se ha recomendado la inyección intratecal diaria de 10 mg de vancomicina y 5 mg de gentamicina para prevenir la ventriculitis,57 pero no hay trabajos randomizados que avalen esta práctica. No hay diferencia estadística entre la colocación de los sistemas en quirófano o en la UTI y la aparición de infecciones55.

Las complicaciones derivadas de la colocación son primordialmente las hemorrágicas, formación de hematomas subdurales, intraparenquimatosos o intraventriculares, razón por la cual recomendamos que los sistemas sean colocados por un neurocirujano.58,59,60,61 En nuestra experiencia hemos tenido una incidencia del 3% de hematoma intraparenquimatoso en los catéteres de fibra óptica y un 0% en las K30.

 

Aspectos Prácticos

Habiendo tenido la oportunidad de utilizar todos los sistemas disponibles en la actualidad, preferimos utilizar los catéteres de PVC o silastic subdurales o intraventriculares en los medios en que los recursos económicos son limitados y en la monitorización postoperatoria de tumores o cirugía aneurismática. Cuando al tercer día el paciente requiere continuar con monitoreo de PIC tratamos de utilizar un catéter de fibra óptica o microprocesado.

El sistema de fibra óptica o el microprocesado puede ser utilizado en medios con mayores recursos. La ventaja de uno sobre otro está en la posibilidad de impresión en velocidad rápida, lenta y la tendencia de 8 hs. en el sistema Camino®, aunque no se ha observado ventaja significativa respecto al registro horario por parte de enfermería62.

Cuando colocamos catéteres ventriculares, enviamos diariamente una muestra de LCR a laboratorio para exámenes físico-químico y citológico. El aumento de las proteínas o del número de neutrófilos y/o la disminución de la glucorraquia son los criterios que utilizamos para retirar el catéter. Enviamos entonces una muestra de retrocultivo, cultivo de la punta del catéter y una muestra de LCR por punción lumbar a cultivo, con el fin de evaluar si se trata de una complicación local (colonización) o de una verdadera meningitis. En caso de ser necesario, se coloca un nuevo catéter contralateral al retirado.

Siempre que sea posible colocamos el catéter en el hemicráneo con mayor patología y en el derecho en caso de lesiones difusas.

El criterio para suspender el monitoreo de PIC es la persistencia de una PIC por debajo de 15 mmHg durante 24 hs. en ausencia de medidas terapéuticas.

 

Presión De Perfusión Cerebral (PPC)

La PPC es la diferencia entre la fuerza impulsora de la sangre, que está representada por la presión arterial media, y la resistencia a la misma, que en condiciones normales está representada por la resistencia vascular cerebral y en condiciones patológicas por la PIC.

De esta manera definimos PPC = TAM – PIC.

Este concepto, ampliamente desarrollado por Rosner,13,14,15,16,17 se ha transformado en el eje de los tratamientos actuales del TEC46 y de la hemorragia subaracnoidea,63,64,65,66,67,68 de manera tal que el objetivo terapéutico conceptual ha cambiado de la normalización de la PIC a garantizar una adecuada PPC.

 

Flujo Sanguíneo Cerebral

La medición del FSC puede realizarse mediante los siguientes métodos:

El método del NO2, desarrollado por Ketty y Schmidt, permite valorar el FSC global con bastante exactitud. Sin embargo, su realización es compleja y brinda una información estática, al igual que los otros métodos.

El Xe133 permite reconocer FSC global y regional, es el gold standard de las mediciones de FSC. Es un método caro, considerando la información y el costo por determinación. Es utilizado en centros universitarios y en trabajos de investigación clínica y básica.

La TAC con Xe estable permite también obtener información sobre FSC global y regional. Requiere un software especial que puede acoplarse mediante una interfase a cualquier tomógrafo de 4ª generación o posterior. Su costo es inferior al PET y al SPECT, brindando igual información.

El método de termodilución es de utilidad para medir FSC regional, sobre todo en el intraoperatorio de malformaciones arteriovenosas y durante el clipado de aneurismas. Brinda una información confiable y permite la monitorización adecuada en el postoperatorio. Su utilidad en patologías difusas como el TEC o la HSA no ha podido ser demostrada aún en forma contundente.

 

Mediciones En El Golfo De La Yugular

La imposibilidad de medir FSC en forma constante motivó el desarrollo de técnicas alternativas. A partir de los trabajos de Obrist,69,70 correlacionando FSC, medido mediante Xe133, con la diferencia arterioyugular de O2, surge la ecuación de Fick modificada:

FSC= CMRO2
  DAYO2

Donde CMRO2 significa consumo metabólico de oxígeno cerebral y DAYO2, diferencia arterioyugular de O2. Cada golfo de la yugular recibe 2/3 de sangre del hemisferio homolateral y 1/3 del contralateral91. A partir de los trabajos de Robertson92,93,94 y de Cruz y col.95,96,97,98,99,100,101,102,103,104,105,106 se establece la utilidad clínica de la DAYO2, especialmente en los pacientes con TEC grave.

 

Técnica

Se coloca al paciente en decúbito dorsal, con la cabecera a 30º, rotando la cabeza en forma contralateral al lado elegido. Éste debe ser el más afectado en la TAC o el derecho, en las lesiones difusas. Una vez identificados los haces esternal y clavicular del esternocleidomastoideo, se palpa el latido carotídeo como reparo y se punza en forma ascendente la vena yugular interna en dirección hacia la apófisis mastoidea. Se puede colocar un catéter Opticath® U440 o U444 o un catéter K33 o un catéter 16G (Secalon Seldy®), progresándolo entre 15 y 20 cm, dependiendo de la anatomía. La permeabilidad del catéter se mantiene con un goteo de 2.500 UI de heparina sódica en 500 ml de solución fisiológica101. La comprobación de la buena ubicación del catéter se realiza con una placa simple de cráneo o mediante la aparición de una onda de presión similar a la de la PIC.

Nosotros hemos comprobado que durante la colocación de estos catéteres no se producen aumentos de la PIC, ni tampoco se obstruye el flujo a través de las venas yugulares. Las complicaciones más frecuentes son la punción accidental de la carótida y el paso inadvertido de medicación por la vía, lo que provoca intenso dolor. La más grave es la trombosis del golfo de la yugular, que ha sido reportada sólo por Stochetti y col.107 y que nosotros no hemos comprobado luego de la colocación de 52 catéteres108. Hasta el presente no han sido reportadas complicaciones infecciosas.

 

Indicaciones

La principal indicación constituye la monitorización los efectos de modificaciones de la PaCO2 sobre el FSC, permitiendo valorar potenciales beneficios de la hiperventilación en los pacientes neurológicos críticos. Puede ser de utilidad en:

 

Interpretación De Los Resultados

La DAYO2 puede ser interpretada en base a la diferencia de contenido arterial y yugular de O2, según Robertson93, o en base a la diferencia de saturación arterial y yugular de O2 (extracción cerebral de O2 [CEO2]), según Cruz97.

Los valores normales son DAYO2: 3.5 a 6.5 ml.dl-1, saturación yugular de oxígeno (SjO2): 61.8+/-7.4%, CEO2: 31.6+/-7.8%.

Ambos autores coinciden, sin embargo, en determinar tres estadíos: normal, hipoxia u oligoemia y perfusión de lujo o hiperemia (figura 8) 93,97,98,99. La determinación de estos estados refleja la relación entre el CMRO2, el FSC y el acoplamiento metabólico-vascular; el FSC puede ser excesivo para las necesidades metabólicas (perfusión de lujo), puede ser adecuado (normal) o insuficiente (hipoxia u oligoemia).

Relación entre DAYO2, CMRO2 y FSC. (Modificado de Robertson CL, J Neurosurg. 1987; 67: 361-368, con permiso)

La determinación continua de la SjO2 permite inferir en forma directa la adecuación del FSC, habiéndose desarrollado un algoritmo que reproducimos con permiso de la autora (figura 9).


Algoritmos para diagnosticar causas de disminución (izquierda) o aumento (derecha) de la SJO2.

El hallazgo de una SjO2 >70 o una DAYO2 <3.5 puede ser compatible con perfusión de lujo, penumbra isquémica o infarto cerebral93,94. En este último caso la ausencia o disminución del CMRO2 con FSC normal o levemente disminuido llevaría a una errónea interpretación de perfusión de lujo. En estos casos se impone la determinación de la diferencia arterioyugular de lactato. Niveles altos de lactato yugular implican la presencia de metabolismo anaeróbico, compatible con isquemia o infarto cerebral. Basándonos en el anterior hemos desarrollado dos algoritmos (figura 9 y 10).108

Prácticamente, los datos de la DAYO2 son útiles cuando la misma se encuentra aumentada o normal.

 

Oximetría Por Espectroscopía Con Luz Cercana Al Infrarrojo

El grado de reflejo de una onda espectroscópica cercana al infrarrojo (Near infrared espectroscopy -NIR-, longitud de onda entre 750 y 1100 nm), contra el grupo hem de la hemoglobina y el citocromo aa3 mitocondrial o citocromo C oxidasa, permite valorar la saturación regional cortical de oxígeno cerebral (rSO2)109. Dado que el 75% de la sangre cortical es venosa, el 20% arterial y el 5 % capilar110, los estudios experimentales en humanos han demostrado una excelente correlación entre las mediciones invasivas y la rSO2.

A diferencia de los oxímetros de pulso, el NIR mide toda la saturación de la hemoglobina, no sólo la porción pulsátil. El sensor transcutáneo, que se coloca en la región frontal, consta de la fuente emisora y de dos sensores, uno profundo que mide toda la refracción y uno superficial que mide la refracción hasta la tabla interna. Mediante un software interno la máquina resta las mediciones de uno y otro e informa la rSO2 (figura 11). De esta manera los valores no se ven influidos por bajos niveles de presión arterial, hipotermia, paro circulatorio o circulación extracorpórea. Estudios realizados en voluntarios humanos2,3,4,5,110,111,112,113 respirando FiO2 0,07, demostraron que los cambios en la rSO2 son inmediatos y más precoces que los electroencefalográficos, que aparecen con una demora de 1 minuto.


Mecanismo de funcionamiento de los sistemas de oximetría cerebral por espectroscopía cercana al infrarrojo.

Entre los monitores comercialmente disponibles se encuentran el Invos 3100 (Somanetics Co, Troy, Mich.), que informa la rSO2 con 1 o 2 minutos de promedio a elección, informando la tendencia de 2, 8, 16 y 24 hs. y el Redox (Johnson & Johnson Medical, London, Engl.), que brinda la misma información agregando la Hb total, saturada y no saturada, y el estado de oxidación del citocromo aa3.

En nuestra experiencia con el Invos 3100, hemos encontrado una adecuada correlación entre la saturación venosa en el golfo de la yugular y la rSO2. Tuvimos inconvenientes para la medición continua; este problema se ha superado en los modelos actuales mediante una descarga a tierra simultánea del paciente y del monitor. Desde un punto de vista práctico, la información es similar a la DAYO2. Saturaciones bajas implican aumento de la extracción cerebral de O2 mientras que saturaciones altas indican perfusión de lujo o infarto/isquemia.

 

Indicaciones

La espectroscopía con luz cercana al infrarrojo puede ser de utilidad para monitorizar:

 

Controversias

Teniendo en cuenta que la saturación cortical de O2 es un 25% arterial y un 75% venosa, diversos autores han equiparado la rSO2 con saturación yugular de O2 111,117,118,119,120, mientras que otros niegan tal correlación121,122,123,124 o la han relacionado con la SaO2 125.

En un trabajo en proceso de publicación hemos demostrado la ausencia de correlación entre la rSO2 y la SaO2 y la estrecha relación entre la rSO2 y la PPC, EtCO2 y TAM, en 23 pacientes con TEC grave sometidos a fibrobroncoscopía126.

 

Doppler Transcraneano

El doppler transcraneano (DTC) estima la velocidad de flujo sanguíneo en las arterias de la base del cerebro mediante la emisión de una onda de ultrasonido de 2 MgHz, a través de la escama del temporal, del agujero occipital o de la órbita (figura 12), y de la medición de la frecuencia de las ondas de sonido reflejadas por el movimiento de los glóbulos rojos. La velocidad de los glóbulos rojos es proporcional a la diferencia en la frecuencia entre las ondas de sonido emitidas y reflejadas, conocido como desplazamiento o movimiento doppler (doppler shift). La primera descripción de la utilidad del doppler transcraneal fue realizada por Aaslid en 1982127; desde entonces, es cada vez mayor la utilidad del procedimiento en pacientes neurológicos críticos.


Sitios de insonisación del DTC. A: ventana temporal. B: ventana occipital. C: ventana orbitaria.

El análisis espectral de la frecuencia Doppler permite la determinación de las velocidades sistólica, diastólica y media en un determinado punto de insonación. La velocidad en este punto puede estar afectada por variables proximales, locales o distales. Ejemplos de variables proximales son la PPC y las estenosis de las arterias; de variables locales, la estenosis arterial y el ángulo de insonación; y de las distales, el aumento de la resistencia vascular, las estenosis, las comunicaciones anómalas entre arteria y vena y la PIC. Como estas variables no son informadas directamente por las mediciones, la interpretación de las mismas se ayuda con el cálculo del índice de pulsatilidad (IP), que es igual a la diferencia entre la velocidad sistólica (Vs) menos la diastólica (Vd) dividido por la velocidad media (Vm). El rango normal es de 0.5 a 1.1128.

La disminución de la PPC o estenosis proximal lleva a una disminución de Vs y Vm, provocando vasodilatación del lecho vascular distal. Este estado de baja resistencia periférica disminuye la diferencia entre Vs y Vd, llevando hallazgos de DTC de baja Vm y bajo IP.

Una estenosis hemodinámicamente significativa, aumenta la Vs y provoca vasodilatación distal. El patrón en estos casos se halla representado por una Vm muy alta y por bajo IP; son representativas de esta situación las mediciones durante vasoespasmo severo, en la arteria cerebral media, que pueden alcanzar Vm de 220 cm/seg. e IP de 0.4.

Una PIC alta aumenta la resistencia periférica, reflejándose en caída de la Vd de tal manera que la Vm es normal y el IP es alto. Una estenosis distal altera la Vs y la Vd llevando a un Vm bajo con IP alto.

La vasodilatación inducida por hipercarbia o las MAV129,130, llevan a una baja resistencia periférica con PPC normal, aumentando la Vd y disminuyendo la diferencia entre Vs y Vd, resultando en Vm normal o alta e IP muy bajo.

Otros factores (como el hematocrito, el estado ácido-base, la temperatura o la circulación colateral) influencian las mediciones, por lo que se debe conocer el estado general del paciente y apelar a maniobras como la compresión carotídea y la hiperventilación para alterar la hemodinamia e interpretar más adecuadamente los datos.

El DTC puede realizarse en la UTI con equipos portátiles, requiriendo entre 30 y 40 minutos, por un operador entrenado. El monitoreo continuo del flujo en la arteria cerebral media129,130 es una nueva posibilidad que evita la dependencia del operador, pero no lo reemplaza, ya que debe correlacionarse con las velocidades de las otras arterias.

Entre un 5 y un 10% de los pacientes presenta hiperostosis temporal que impide realizar el DTC (Dr. R. Lagos, comunicación personal).

 

Indicaciones

 

Hemorragia Subaracnoidea:

El diagnóstico de vasoespasmo post-hemorragia subaracnoidea constituye la aplicación más estudiada y experimentada del DTC (figura 13). La presencia de Vm aumentada o IP disminuido permiten el diagnóstico de vasoespasmo, mientras que los valores normales o bajos no lo descartan127,128,129,130,131,132,133,134,135,136,137,138,139.

Riesgo estimado de vasoespasmo en base a los hallazgos del DTC en los diferentes días post HSA. Modificado de Newel Neurosurg Clin of NA, 1990, April, pág. 326.

Se sugiere realizar el primer DTC en el día 1 o 2 de la hemorragia para tener un valor basal. Asimismo es útil correlacionar las velocidades del DTC con las de la carótida extracraneana, como el índice de Lindegaard, a fin de diferenciar vasoespasmo de pérdida de la autorregulación por la misma HSA.

Newel ha construido un gráfico en el que estima el riesgo de vasoespasmo de acuerdo a los cambios de velocidades luego de una HSA (figura 13).

 

Infarto Cerebral:

El DTC es una herramienta útil en el diagnóstico del sitio de estenosis o de embolia de las arterias cerebrales basales. También es útil para valorar la permeabilidad del polígono de Willis y de las arterias oftálmicas cuando hay una estenosis crítica u oclusión de la carótida interna, así como las obstrucciones basilares o vertebrales140,141,142.

 

Traumatismo Encefalocraneano E Hipertensión Endocraneana(HEC):

El hallazgo de aumento del IP entre dos estudios permite el diagnóstico de HEC o de empeoramiento de la HEC preexistente. Asimismo el DTC permite estimar la PPC óptima en el manejo de los pacientes con TEC grave. El uso del DTC también ha permitido demostrar vasoespasmo en el TEC grave, como un mecanismo para explicar lesiones isquémicas a distancia de la región afectada.16,17,19,20,21,129,130,143,144,145,146

 

Muerte Cerebral

En esta entidad es típica la ausencia o inversión de la onda diastólica y la presencia de pequeños picos sistólicos tempranos, en al menos dos arterias cerebrales basales128,129,130,131,132. Petty y col.147 y Domínguez Roldán y col.148 informan una sensibilidad del 91% y una especificidad del 100 % para el diagnóstico de muerte cerebral. Impresiona ser un método confiable y no influido por otros factores como los farmacológicos o la hipotermia.

 

Monitoreo Intraoperatorio:

EL DTC permite el diagnóstico de embolias aéreas o de trombos plaquetarios durante la cirugía de bypass aortocoronario. En la cirugía carotídea permite valorar la permeabilidad del polígono durante el clampeo carotídeo, así como la detección de microembolias durante la endarterectomía. En la cirugía endovascular permite la valoración de la circulación colateral durante el test de oclusión.

 

Neurofisiología

 

Electroencefalograma149,150,151,152

El EEG puede realizarse de manera intermitente o continua, con una máscara tradicional de 8 electrodos o solamente con dos. Evalúa únicamente la actividad eléctrica de la corteza cerebral, por lo que su utilidad en el monitoreo neurológico es limitada. Esto se debe a que los trazados normales no implican normalidad funcional. Únicamente puede realizarse pronóstico en caso de registrarse trazados muy desorganizados, tanto en estructura como en voltaje.

Limitan su utilidad los grandes scalps, los trastornos metabólicos y el hecho de hallarse influenciado farmacológicamente.

 

Indicaciones

 

Potenciales Evocados Auditivos149,150,152,153,154,155,156

Los potenciales evocados auditivos evalúan el tronco cerebral.

Se describen 5 ondas, que se corresponden con las distintas estaciones de la vía auditiva. Debe valorarse la presencia de todas las ondas y el tiempo de latencia entre las mismas.

La ausencia de alguno de los componentes implica daño troncal, así como también el aumento del tiempo de latencia.

Para el diagnóstico de muerte cerebral se requiere la presencia de la onda I (nervio periférico) y ausencia de las demás.

El potencial lento de Vértex o P300 permite efectuar pronóstico sobre la duración del coma, en base a la amplitud y tiempo de latencia.

 

Indicaciones

 

Potenciales Evocados Somatosensitivos149,150,152,153,154,155,156

Los potenciales evocados somatosensitivos evalúan la indemnidad del nervio periférico, médula espinal, tronco cerebral y corteza sensitiva.

Debe valorarse en primer lugar la presencia de las ondas de nervio periférico, medular y cortical. Si las mismas se encuentran presentes debe evaluarse luego el tiempo de latencia y la amplitud del potencial de acción.

Indicaciones:

 

Metabolismo

La posibilidad de identificar cambios metabólicos en el SNC ha sido siempre una preocupación de los intensivistas. Hoy se dispone de dos métodos que apuntan hacia ese objetivo: medición de la PO2 tisular cerebral y microdiálisis cerebral.

PO2 Intracerebral (Pio2):157,158,159,160,161,162,163

La medición de la PiO2 tiene el mismo valor que la oximetría cerebral invasiva o no invasiva. El catéter permite, según los modelos, medir PO2, PCO2, pH y temperatura intracerebral. Brinda una medición continua y en tiempo real, pero regional. Su utilidad no está aún establecida. Es un método invasivo, que puede colocarse con el mismo tornillo que el catéter de PIC. Se encuentra aún en una fase experimental.

 

Microdiálisis Cerebral:164,165,166

Permite el dosaje de excitotoxinas (metabolitos del aspartato y glutamato) así como la rápida detección del metabolismo anaeróbico. No brinda información en tiempo real y requiere el procesamiento de gran cantidad de muestras, por lo que su costo es muy alto. No está establecido si refleja sólo el metabolismo local o si los resultados pueden extrapolarse al cerebro en su conjunto.

Por el momento su utilidad está reservada a centros de investigación.

 

CONCLUSIONES

El desarrollo de nuevas técnicas de monitoreo neurológico nos permite obtener información del estado funcional del cerebro y de la médula espinal. Ningún método aislado brinda un panorama completo de lo que ocurre en el encéfalo, sino que cada uno aporta parte de la información, siendo necesario aplicar varios de ellos para obtener una aproximación de lo que ocurre en el compartimiento intracraneano. Algunas técnicas son complicadas (ej., microdiálisis), requiriendo equipamiento sofisticado, lo que restringe su aplicación a la investigación. La clínica, la tomografía, el doppler transcraneano o la medición del FSC son sumamente útiles, permitiéndonos evaluar al paciente neurológico en la unidad de cuidados intensivos, pero son de difícil aplicación al área quirúrgica. Otras técnicas (como la medición de la presión intracraneana, la oximetría cerebral por espectroscopía cercana al infrarrojo, los potenciales evocados, la saturación en el golfo de la yugular) brindan información que ya se utiliza en la práctica neuroquirúrgica en algunos centros. Es de esperar que en el futuro aparezcan nuevos métodos de monitoreo neurológico y que algunas de las técnicas que actualmente se hallan en etapa experimental o restringidas a los centros de referencia puedan ser más accesibles, facilitando y mejorando el cuidado del paciente neurológico crítico.

 

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