Reducción En El Consumo De Propofol En Anestesia Intravenosa Total (Propofol + Nalbufina) Utilizando Coadyuvantes (Clonidina Ó Droperidol)

REV. ARG. ANEST, 1997; 55: 6: 379-393 ARTICULO DE INVESTIGACION CLINICA

Pruvost M*, Chacoma S**, López D***, Leguizamón M***, Marchetti L****

 

Dirección Postal: a Pruvost María, Luis de Azpeitía 1655. Alberdi. 5003. Córdoba Arg.

 

RESUMEN

Siendo la Anestesia Intravenosa Total (AIVT) una técnica muy difundida en la Argentina por su economía, sencillez y seguridad, se decidió estudiar una serie de 90 pacientes divididos en tres grupos con la combinación Nalbufina-Propofol con/sin agregado de coadyuvantes. El Grupo 1 (Nalbufina) recibió 1mg/kg de nalbufina IV previa a la inducción con propofol de 2mg/kg. Luego de la nalbufina, el Grupo 2 recibió además 100ug/kg de droperidol y el Grupo 3 clonidina 3ug/kg. Todos los pacientes se intubaron con atracurio y respiraron oxígeno al 100%. El mantenimiento se realizó con una infusión continua de propofol según régimen predeterminado igual para los tres grupos(12mg/kg/hora los primeros 10', 9mg/kg/hora los siguientes 10' y 6mg/kg/hora el resto del procedimiento). Si la inducción fue negativa con la primera dosis de propofol o el paciente salió del plano anestésico, se reinyectaron 50 mg de propofol por vez, en bolo, según necesidad. Resultados: la calidad de la inducción fue buena en lo tres grupos. Las variables hemodinámicas mostraron diferencias significativas tanto en la comparaciones intra como intergrupales. Lo mismo ocurrió con el análisis del doble producto. El consumo de propofol mostró una tendencia a ser menor en el Grupo 3 (clonidina). La calidad de la recuperación fue similar en lo tres grupos, así como la incidencia de efectos secundarios. Conclusiones: a) la combinación de nalbufina-propofol es adecuada para la inducción y mantenimiento de la AIVT. b) debido a la necesidad de reinyecciones durante la inducción, se sugiere una dosis de 2,5 mg/kg. para la misma. c) los relajantes musculares sólo fueron necesarios para la intubación traqueal. d) el agregado de coadyuvantes se mostró eficaz. e) la clonidina fue el más útil. f) es necesario continuar esta línea de investigación, pues una mayor cantidad de casos permitiría ahondar las diferencias entre los tres grupos.

 

SUMMARY

Reduction Of Propofol Consumption In Total Intravenous Anaesthesia (Propofol+Nalbufine) Using Coadjuvants (Clonidina Or Droperidol)

Because of its low cost, simplicity and reliability, total intravenous anaesthesia (TIVA), is a popular and widely disseminated technique in Arg. Therefore, we decided to undertake a randomized trial of 90 patients divided in three groups combining nalbufine-propofol with or without coadjuvants. Nalbufine was administered to patients of all three groups in a dosage of 1 mg/kg. previous to induction with propofol, 2 mg/kg. Following the administration of nalbufine, patients of group 2 were given droperidol, 100 µg/kg. whereas group 3 received clonidine 3 µg/kg. All patients were intubated with atracurium and breathed 100% oxygen. The maintainance was carried out with a continuous predetermined infusion rate of propofol on equal terms for three groups, 12 mg/kg./hour during the first 10 minutes, 9 mg/kg./hour for the following 10 minutes and 6 mg/kg./hour for the rest of the procedure. If no satisfactory induction was obtained with the first propofol dosage or in case the anaesthestic level faded away, 50 mg of propofol were administered reinjecting the patient if need be. Results: The quality of the induction was satisfactory in all three groups. Haemodinamics changes were significantly relevant among the three groups as well as within the group (intra and intergroup comparisons). Similar conditions were observed with the analysis of the double product. Propofol consumption tended to be less in group 3 (clonidine). The quality of the recorvery as well as the incidence of side-effects was similar in all three groups. Conclusions: 1) the combination of nalbufine with propofol is appropiate for induction and maintenance of AIVT. 2) as there is a need of reinjections during induction, we suggest a dosage of 2,5 mg/kg. for this purpose. 3) muscle relaxants were needed only for intubation. 4) we can safely assume that the coupling of coadyjuvants is efficacious. 5) in our experience, clonidine was the most active agent. 6) at any rate, it is necessary to continue with this line of investigation since a study of a larger number of cases will widen and deepen the differences among the three groups.

Palabras Clave: Anestesia total intravenosa (AIVT). Nalbufina. Propofol. Coadyuvantes. Droperidol. Clonidina
Key Words: Total intravenous anaesthesia (TIVA). Nalbufine. Propofol. Coadjuvants. Droperidol. Clonidine

 

Introducción

Aunque la anestesia inhalatoria ha sido históricamente la manera de administrar anestesia, en las últimas décadas ha cobrado impulso la anestesia realizada por vía intravenosa1,2,3,4,5,6,7,8. Numerosas razones hacen que para nosotros sea una técnica importante: en los países en desarrollo como el nuestro, no es habitual el acceso a la gran cantidad de aparatología costosa necesaria para la anestesia por vía inhalatoria, salvo en los grandes hospitales de grandes ciudades. La posibilidad de utilización de una técnica de anestesia que sea posible de efectuar en prácticamente todos los quirófanos es altamente deseable, sumado el hecho de la no polución en los mismos. Indudablemente, el extraordinario desarrollo de la investigación farmacológica posibilita día a día nuevas combinaciones de drogas tendientes a lograr la anestesia ideal. Desde la aparición de la neuroleptoanalgesia a nuestros días han sido innumerables las mezclas intentadas. En este trabajo se ha estudiado una combinación de fármacos que creemos puede ser de gran utilidad para la mayoría de los anestesiólogos en nuestro país u otros de similares características, así como en los países desarrollados donde se dispone de sistemas de infusión controlados por computadora.8

Son objetivos de este estudio:

a- evaluar la eficacia y seguridad de la asociación nalbufina-propofol en AIVT
b- evaluar la eficacia y adecuación de un agente coadyuvante para esta técnica.
c- evaluar si el uso de coadyuvantes disminuye el consumo de propofol.

 

MATERIAL Y METODOS

Diseño del estudio: abierto, randomizado, comparativo entre tres grupos.

Grupo 1: AIVT con propofol-nalbufina. Sin coadyuvantes
Grupo 2: AIVT con propofol-nalbufina. Coadyuvante droperidol
Grupo 3: AIVT con propofol-nalbufina. Coadyuvante clonidina

Luego de la aprobación del protocolo por el Comité de Capacitación, Docencia e Investigación del Hospital San Roque y de la autorización verbal de cada paciente, se procedió a la realización del estudio.

Los criterios de inclusión fueron:

Los criterios de exclusión fueron:

 

Técnica anestésica

a- Premedicación

Los tres grupos recibieron una dosis inicial de nalbufina de 1 mg/kg. Luego de cinco minutos el grupo 2 (ND) recibió droperidol 100 Arg90010.gifg/kg. y el grupo 3 (NC) una dosis de 3 Arg90010.gifg/kg. de clonidina IV

b- Inducción

Propofol, 2 mg/kg. en 30-40 segundos en los tres grupos. Si la inducción fue negativa (no pérdida del reflejo conjuntival) se administraron 50 mg de propofol por vez hasta alcanzar el plano adecuado.

c- Intubación

En los tres grupos se utilizó atracurium a la dosis de 0.5 mg/kg. Los tubos endotraqueales se lubricaron con jalea de lidocaína al 2% y se pulverizó la glotis con spray de lidocaína previamente a la laringoscopía.

La ventilación se efectuó con oxígeno al 100% en todos los grupos.

Todos los pacientes fueron canalizados con un catéter de teflón número 18 ó 20 en una vena del antebrazo.

d- Mantenimiento

En todos los grupos se hizo con propofol por infusión continua manual de acuerdo al siguiente esquema de tres escalones:

  1. 12 mg/kg./hora durante 10 minutos;

  2. 9 mg/kg./hora durante 10 minutos;
  3. 6 mg/kg./hora por el resto del procedimiento.

En caso de superficialización del plano de anestesia, se proyectó proceder de la siguiente manera: a) inyección de un bolo de 50 mg de propofol; b) si a los 3 minutos no se resolvió la situación, inyectar un nuevo bolo; c) si a los 3 minutos no se controló la situación, pasar al escalón anterior de la infusión. Si esto no fue efectivo, reinyectar nalbufina 0.25 mg/kg. por vez cada 3 minutos hasta llegar a una dosis máxima total de 2/3 mg/kg.

Todos los pacientes fueron monitorizados con un cardioscopio Rhomicron con los electrodos colocados en derivación D2, la presión arterial se controló con un tensiómetro Omron digital, la oxicapnografía con un equipo Ohmeda 4700. La ventilación fue controlada mecánicamente con un respirador Neumovent 311 a través de un sistema Bain alimentado con oxígeno al 100%. La infusión se preparó en dextrosa al 5%: 30 cc. cada 200 mg de propofol, logrando una concentración del 0.4%. o sea 4mg/ml.(400mg de propofol en 60 ml. de dextrosa al 5%=100 ml de solución).

La reversión de la relajación muscular estuvo prevista con atropina-neostigmina, así como la posibilidad de utilización de naloxona para revertir narcóticos.

Se realizaron los siguientes controles:

- durante la inducción:

la administración de otras drogas. (dosis, tiempo, objetivo)

inducción positiva (con primera dosis) o negativa

la calidad de la inducción: buena, adecuada, pobre;

oxicapnografía

- durante el mantenimiento

- durante la recuperación

El análisis de los resultados fue efectuado por medio del programa Kwikstat 2.00. Las comparaciones múltiples fueron hechas con el test de Neuman-Keuls, Chi cuadrado con prueba de Yates y test de exactitud de Fisher de una cola. Se consideró con significación estadística toda diferencia con un nivel de significación P menor del 5%.

 

RESULTADOS

La Tabla 1 muestra los resultados generales de los 3 grupos respecto de las variables básales (edad, sexo, peso, talla, riesgo ASA, tiempo de ayuno, tiempo de cirugía) configurando una población homogénea.

TABLA I
Datos Demográficos

 

GRUPO 1

GRUPO 2

GRUPO 3

DIFERENCIA

PACIENTES

Total
Masculino
Femenino

30
5
25

30
5
25

30
4
26

 
NS

EDAD (años)

Promedio
Desviación estándar
Rango

38
11,37
18-56

43
10,46
19-60

39
9,15
18-54

 
p=0,190(NS)

PESO (kg.)

Promedio
Desviación estándar
Rango

68
11,63
45-102

67
11,36
48-88

67
9,12
50-85

 
p=0,836(NS)

ALTURA (cm)

Promedio
Desviación estándar
Rango

166
8,95
148-187

158
30,33
144-185

163
7,55
148-180

 
p=0,253(NS)

ASA

Grado

I

I

I

NS

AYUNO EFECTIVO (hs)

Promedio
Desviación estándar
Rango

14,27
3,28
7-24

15,27
6,52
12-46

14,93
2,42
12-21

 
NS

TIEMPO DE CIRUGIA (min.)

Promedio
Desviación estándar
Rango

90,93
33,61
53-175

84,06
29,67
30-144

90,97
27,27
49-183

 
p=0,599(NS)

Las intervenciones quirúrgicas efectuadas fueron todas intraabdominales (Tabla 2) resultando también de distribución homogénea.

TABLA II
Tipos de Intervenciones Quirúrgicas

CIRUGIA

TOTAL

GRUPO 1

GRUPO 2

GRUPO 3

Colecistectomía

32

12

10

10

Histerectomía

20

 

 

11

Laparotomía exploradora

2

 

 

0

Gastrectomía

 

0

 

0

Colecistectomía por video

21

6

9

6

Apendicectomía

11

6

 

 

Quistectomía ovario por video

3

 

 

0

 

Inducción

 

Tiempo y Calidad

El tiempo de inducción fue mayor en el G1, p = NS comparada con los otros grupos.

La calidad de la inducción, calificada como buena, adecuada o pobre, se objetiva en la Tabla 3.

TABLA III
Calidad De La Inducción

 

BUENA

ADECUADA

POBRE

GRUPO 1

80%

20%

0%

GRUPO 2

100%

0%

0%

GRUPO 3

93,3%

6,6%

0%

Grupo 1 vs. Grupo 2 p=0,012

Durante la inducción (período tomado desde el minuto 0 hasta el minuto 10), 27 pacientes necesitaron reinyecciones para complementar la hipnosis. 14 en el G1, 8 en el G2 y 9 en el G3 necesitaron una reinyección. Dos pacientes en el G1 necesitaron 2 reinyecciones.

 

Hemodinamia

 

Frecuencia Cardíaca

En las comparaciones intragrupales hubo diferencias significativas (p <0,05) al minuto 1, 2 y 3 postintubación, respecto de los valores básales como se observa en la Tabla 4.

TABLA IV

En las comparaciones intergrupales hubo diferencias significativas (p <0,05) al minuto 2 postinducción, al minuto 1, 2, y 3 postintubación y al minuto 10.(ver Tabla 5)

TABLA V

Minuto 2 G2 vs. G3 p=0,045

Minutos postintubación: Minuto 1 p=0,02: minuto 2 p= 0,02; minuto 3 p= 0,001

Minuto G2 vs. G3 p0 0,012; Minuto 2 G2 vs. G3 p=0,001; Minuto G3 p= 0,024- G2 vs. G3 p=0,001

Minuto 10m G2 vs. G3 p=0,037

 

Presión sistólica

En las comparaciones intragrupales hubo diferencias significativas a los minutos 2 y 10 respecto de los valores basales, según se observa en la Tabla 6.

En las comparaciones intergrupales hubo diferencias significativas a los minutos 2 y 10 según se observa en la Tabla 7.

TABLA VI


Minuto 10 p= 0,035. Minuto 35p= 0,021 vs. Valores básales

TABLA VII


T2: G1 vs. G2 p=0,024 T10: G2 p=0,020 - G1 vs. G3 p=0,015

 

Presión diastólica

El comportamiento intragrupal es el que se observa en la tabla 8.

Hubo diferencias significativas a los minutos 2 y 10 postintubación en las comparaciones intergrupales. Tabla 9.

TABLA VIII


T2 p=0,028 - T10 p =0,002 vs. Valores básales

TABLA IX

Minutos Postintubación: minuto 2: G1 vs.G3 p= 0,003
minuto 10: G1 vs G2 p=0,009; G1 vs. G3 p= 0,000

Efectos hemodinámicos adversos:

Respecto de la frecuencia cardíaca, 8 pacientes del G1 presentaron bradicardia sinusal, 7 no necesitaron tratamiento (se mantuvieron entre 50 y 60 latidos por minuto) y 1 recibió atropina (fc=32x '). En el G2, también 8 pacientes presentaron bradicardia y necesitó tratamiento 1 (fc=46x’). En el G3, 12 pacientes estuvieron bradicárdicos, recibiendo atropina 2, con fc de 36 y 42 x'. Todos respondieron al tratamiento.

No hubo efectos adversos en relación a PAS ó PAD.

 

Comportamiento del doble producto

El doble producto (DP) que no mostró diferencias en los datos tomados como basales, se fue diferenciando a lo largo del procedimiento anestésico. Las diferencias comenzaron al minuto 1 de la intubación, siendo menor en el G3 con una p=0,058. Las diferencias se fueron acentuando en el minuto 2 de la intubación p=0,014 y en el minuto 3 p=0,001, al minuto 10 p=0,021, al minuto 20 p=0,032 y al minuto 30 p=0,017, siendo la p=0,048 al momento del fin de administración de la anestesia. El estudio estadístico muestra claramente una diferencia entre las poblaciones donde el G3 se distingue de los demás, en el minuto 3 de la intubación. (Test de comparaciones múltiples de Newman-Keuls) (Tablas 10 y 11)

TABLA X

Minutos postintubación
1: G3 p=0,058 2: p= 0,0141 3: p=0,001 10: p=0,021 20: p= 0,032 30: p=0,017
Fin de administración de anestesia : p=0,048

TABLA XI

 

Consumo de propofol

El consumo total de propofol mostró diferencias significativas. Cuando se comparó el consumo por mg/kg./hora se evidenció significativamente menor en el G3,según se puede ver en la Tablas 12 - 13. El G1 y el G2 se comportaron de manera homogénea, mientras que el G3 tuvo un consumo significativamente menor, con una desviación estándar también significativamente menor. En el G1 hubo 11 pacientes que recibieron 1 reinyección, 7 que recibieron 2, 5 que recibieron 3, 3 que recibieron 4 y 1 que recibió 5. En el G2, 10 pacientes recibieron una reinyección, 5 recibieron 2 y 1 recibió 4. En el G3, hubo 9 pacientes con una reinyección, 7 con 2 y 2 con 3 reinyecciones. Las diferencias con las reinyecciones durante la inducción, configuraron dos poblaciones, donde el G1 se diferenció de los demás, igual que durante el mantenimiento. Considerando las reinyecciones totales, la diferencia fue aún mayor.

TABLA XII

 

Promedio

Desviación estándar

GRUPO 1

9,53

1,381

GRUPO 2

10

2,297

GRUPO 3

8,65

1,168

TABLA XIII

Reinyecciones durante la inducción:

G1 vs G3 p=0,021

G1 vs G2 p=0,011

G2 vs G3 p=0,779 NS

Reinyecciones en mantenimiento

G1 vs G3 p=0,005

G1 vs G2 p=0,044

G2 vs G3 p=0,328 NS

Reinyecciones totales:

G1 vs G3 p=0,000

G1 vs G2 p=0,002

G2 vs G3 p=0,505 NS

 

Calidad de mantenimiento

La calidad de mantenimiento calificada como buena adecuada o pobre, mostró diferencias, (p=0,019) en la comparación global. Para la calificación «calidad buena» hubo diferencias significativas entre los grupos 1 y 2, no así al comparar 2 con 3. Solamente el G2 tuvo calidad buena en el 100% de los casos.

En los tres grupos, la técnica se adaptó perfectamente a las diversos tipos de cirugía.

No se constataron despertares intraoperatorios. Dos pacientes presentaron movimientos, no recuerdo, en el G2 y 1 en el G3.

 

Calidad de la recuperación

La calidad de la recuperación no mostró diferencia estadísticamente significativa(p=0,531). Sin embargo, clínicamente hubo diferencias entre los tres grupos. (Tabla 14)

TABLA XIV
Calidad de la recuperación

 

BUENA

ADECUADA

POBRE

G1

30 (100%)

0

0

G2

28 (93,3%)

1 (3,3%)

1 (3,3%)

G3

27 (90%)

2 (6,7%)

1 (3,3%)

TOTAL

94,4%

3,3%

2,2%

p=0,531

NS

NS

NS

El índice de Aldrete en el quirófano no mostró diferencias significativas (p=0,06) siendo la p muy cercana al límite impuesto como significativo. Cuando se compararon los grupos entre sí, la p entre G1 y G2=0,069 y entre G2 y G3=0,072 estuvieron cercanas también a la p considerada como límite, lo que indica una tendencia del G3 a retardar ligeramente la recuperación en el quirófano (Tabla 15). A los 10 minutos, los grupos se comportaron como homogéneos (p=0,242), lo mismo que a los 30 minutos(p=0,522) y a los 60 minutos(p=0,770). Sin embargo, a los 30 minutos, en el G3 sólo 25 pacientes tuvieron índice 10 contra 27 del G2 y 28 del G1 (Tablas 15 y 16).

TABLA XV
Indice de Aldrete

 

7

8

9

10

 

QUIROF.

G1
G2
G3

0
1(3,3%)
0

0
2 (6,7%)
4(13,3%)

10(33,3%)
3 (10%)
10 (33,3%)

20(66,7%)
24 (80%)
16 (53,3%)

 
p=0,067

G1-G2=p=0,064
G2-G3=p=0,072
G1-G3=p=0,109 NS

 
10'

G1
G2
G3

0
0
0

0
2 (6,7%)
1 (3,3%)

7 (23,3%)
2 (6,7%)
7 (23,3%)

23 (76,7%)
26 (86,7%)
22 (73,3%)

 
p=0,242

G1-G2=P=0,085
G2-G3=p=0,180
G1-G3=p=0,600

 
30'

G1
G2
G3

0
0
1 (3,3%)

0
1 (3,3%)
0

2 (6,7%)
2 (6,7%)
4 (13,3%)

28 (93,3%)
27 (90%)
25 (83,3%)

 
p=0,522

G1-G2=p=0,601
G2-G3=p=0,434
G1-G3=p=0,400

 
60'

G1
G2
G3

0
0
0

0
0
0

2 (6,7%)
1 (3,3%)
1 (3,3%)

28 (93,3%)
29 (96,7%)
29 (96,7%)

 
p=0,770

 

TABLA XVI

Valorando los efectos secundarios en la recuperación (náuseas, vómitos), en el G1 no los presentó ningún paciente, en el G2 y G3 hubo 3 pacientes en cada uno que sí los presentaron. Comparando los grupos entre sí, la p=0,07 está en el límite de significación que tal vez podría ser evidenciable en una muestra más amplia.(Tabla 17).

Tabla 17
Efectos secundarios en recuperacion

 

NO

SI

 

G1

30 (100%)

0

P= 0,201

G2

27 (90%)

3 (10%)

G1-G2= 0,076

G3

27 (90%)

3 (10%)

G1-G3= 0,076

En cuanto al dolor postoperatorio, no hubo diferencias (p=0,730). Presentaron dolor leve en el quirófano el 44% de los pacientes, 15 del grupo 1, 12 del G2 y 13 del G3.

El tiempo para lograr la apertura de ojos, no mostró diferencias significativas (p=0,535).

No ocurrió lo mismo con el tiempo hasta lograr orientación en tiempo y espacio, que sí mostró diferencias intergrupales (p=0,044). Hubo diferencias significativas entre los grupos 2 y 3 (p<0,05) con un tiempo mayor de recuperación para el grupo 3. La diferencia entre G1 y G3 mostró una p en el límite=0,054.

 

DISCUSION

En el Servicio de Anestesiología del Hospital San Roque se utiliza anestesia general endovenosa o intravenosa total (AIVT) en igual proporción que anestesia inhalatoria.

La técnica básica consiste en: un inductor, un analgésico potente (morfínico), un relajante muscular a demanda y un anestésico de mantenimiento, en nuestro caso, clorhidrato de procaína. Entre los morfínicos, hemos utilizado con buen resultado, clorhidrato de nalbufina, al igual que otros autores7,9,10,11,12,13,14.

La nalbufina ha sido descripta como un kappa agonista puro y mu antagonista parcial o antagonista, casi sin actividad sobre el receptor sigma15,16. La acción bifásica de la nalbufina sobre el receptor muy se explica de la siguiente manera: si el receptor no está ocupado por un narcótico, lo ocupa y ejerce en él su acción agonista parcial. Esta acción agonista parcial implica poseer una actividad intrínseca sobre ese receptor limitada a un 20%. Si el receptor está ocupado por un narcótico, dado que su afinidad por el mismo es mayor que la de cualquier agonista puro, lo desplaza, antagonizando su efecto. La actividad intrínseca limitada de la nalbufina sobre el receptor mu explica la acción de este fármaco sobre la posible depresión respiratoria, que no ocurre, ya que por arriba de los 30 mg posee efecto techo para dicha depresión. Como la mayoría de los narcóticos, carece de efectos cardiovasculares importantes, acción reforzada por la ausencia de liberación de histamina que presenta este compuesto. En líneas generales los agonistas-antagonistas tienen menos efectos gastrointestinales que los agonistas puros, es importante la acción que se sugiere de relajación del esfínter de Oddi por inhibición de la vía excitatoria o por excitación de las neuronas inhibitorias intramurales de dicho esfínter y la baja incidencia de náuseas y vómitos. La vida media de eliminación del compuesto, administrado por cualquier vía, es de 2,2-2,6 horas, con una alta biodisponibilidad. Todas estas características hacen que haya sido nuestro narcótico de elección para AIVT.

El advenimiento del propofol y del concepto de la «nueva» AIVT, nos llevó a investigar la posibilidad de utilizarlo como droga de inducción y mantenimiento, combinado con nalbufina, pese a no encontrar datos bibliográficos sobre esta asociación. Es por eso que no estamos en condiciones de discutir sobre la farmacocinética y la farmacodinamia de esta combinación de drogas, siendo nuestros datos producto de investigación clínica.

El propofol es una droga de acción ultracorta (alrededor de 9 minutos), una vida media de distribución del orden de los 4,8 minutos y un rápido metabolismo, con una vida media de la fase metabólica de 30-40 minutos. Estas características, unidas a su no acumulación lo hacen apropiado para su utilización en infusión. Sus efectos cardiovasculares son moderados a las dosis utilizadas en este estudio. Las dosis bolo de 2 mg/kg. ocasionan una caída tensional sistólica del orden del 10-15%, siendo la variación de la presión arterial diastólica de menor cuantía y las alteraciones de la frecuencia cardíaca escasas, con leve tendencia a la bradicardia2,4,15,16,17,18,19,20,21,29.

El análisis aislado de los resultados obtenidos en el G1, permite afirmar que la técnica es viable, pero se presentan inconvenientes que pueden ser subsanados aumentando las dosis de propofol o agregando coadyuvantes. Por lo tanto la nalbufina puede ser considerada un buen componente narcótico para esta asociación, ya que además de un efecto analgésico adecuado, tiene una vida media plasmática de mayor duración que la de los fentanilos, lo que hace que la dosis de inducción alcance, en este protocolo, para todo el procedimiento (duración promedio=90 minutos) y la analgesia postoperatoria inmediata.

El agregado de coadyuvantes fue asumido como potencialmente útil para conseguir el tercer objetivo mencionado en la introducción.

El droperidol3,10 es utilizado frecuentemente en AIVT a partir de su uso en neuroleptoanestesia. En este caso, se pensó en él como coadyuvante por sus ampliamente conocidas características sedantes y antieméticas. Carece de efectos analgésicos. Esta droga inhibe los receptores alfa-adrenérgicos postganglionares, disminuyendo la sensibilidad a la epinefrina y norepinefrina, y la propensión a las arritmias. Comienza a operar a los 3-10 minutos y la actividad es máxima a los 30 minutos. La sedación puede persistir hasta 2 horas y la depresión del sensorio, hasta 12 horas.

El otro coadyuvante elegido fue clonidina30,31,32,33,34,35,36,37,38, droga actualmente en estudio por sus propiedades sedantes y analgésicas, sumadas al efecto potenciador de opiáceos referido por numerosos autores, tanto en anestesia general como regional. Revisando la bibliografía, vemos que se podrían haber utilizado 6 µg/kg. logrando tal vez una mayor estabilidad hemodinámica y un consumo aún menor de propofol al observado en este grupo.

A este respecto, se observa en los resultados que el G1 (sin coadyuvantes) requirió mayor cantidad de reinyecciones de propofol para lograr la inducción, así como para mantener un nivel adecuado de anestesia. Estos datos sobre demora en la inducción muestran una gran desviación standard en el G1 que podría ser la causa de la falta de significación estadística. Desde el punto de vista clínico, la diferencia es notable. La comparación de la inducción en los tres grupos presenta diferencia estadística con correlación clínica ya que 16 pacientes recibieron reinyecciones en la inducción en el G1, y sólo 8 en el G2 y 9 en el G3. Posiblemente, aumentando la dosis de propofol en la inducción a los valores que preconizan otros autores (2,5 mg/kg.), se podría disminuir el número de reinyecciones necesarias.

El análisis del comportamiento de los valores hemodinámicos muestra diferencias significativas en algunos momentos especiales del transcurso de la anestesia como son los minutos 1, 2 y 3 de la intubación, y el minuto 10, correspondiente generalmente al momento del comienzo del acto quirúrgico, en la comparación intergrupal. Lo mismo ocurrió cuando se compararon estos valores y los del transcurso anestésico con los tomados como básales, en los que también hubo variaciones significativas. La observación de las tablas nos lleva a inferir que la mayor protección miocárdica acontece en el G3 donde se usó clonidina como coadyuvante, sobre todo si se hace el análisis del comportamiento del doble producto, especialmente en el minuto 1 de la intubación. En el G2, el doble producto (DP) aumenta por encima de 12000 en el minuto 1 de la intubación, posiblemente debido a la acción taquicardizante del droperidol, por lo cual esta combinación no sería la más conveniente en pacientes con riesgo cardiovascular aumentado.

La bradicardia fue un fenómeno observado en los tres grupos durante el mantenimiento siendo más frecuente en el grupo 3. Esta diferencia en la frecuencia de aparición de bradicardia entre el G3 y los otros podría ser atribuida a las dosis utilizadas de clonidina ya que está publicado que con dosis mayores hay menos alteraciones hemodinámicas39,40. Las bradicardias menores de 50 latidos se trataron con atropina, con buen resultado en todos los casos.

La diferencia entre los valores hemodinámicos básales y los del fin de la administración de la anestesia merece un comentario especial. La comparación de las FC básales contra las del final de la anestesia no mostró diferencias estadísticamente significativas, que sí se presentaron en la PS y sobre todo en la PD con diferencias altamente significativas en el análisis intergrupal. Pero, en la comparación individual de dichos valores en un mismo grupo, las diferencias fueron todas significativas llegando al 0,000 en el grupo 3. Desde el punto de vista clínico una diferencia entre los valores como la que se ve en las tablas no es importante, debiéndose también tener en cuenta que los valores tomados como básales pueden estar incrementados por el estrés prequirúrgico.

Este comportamiento de los valores hemodinámicos está íntimamente relacionado con la calidad del mantenimiento de la anestesia, que fue buena en la casi totalidad de los pacientes del G3 y en todos los del G2, con diferencias estadísticamente significativas (que concuerdan con la clínica) entre estos grupos y el grupo 1. La clara diferencia en el comportamiento del DP en el momento crítico de la intubación, hace que la técnica empleada en el G3 se haya manifestado como la más adecuada en este protocolo en términos de protección cardiovascular.

En cuanto al consumo de propofol, mostró diferencias significativas cuando se compararon los tres grupos entre sí de manera global. Sin embargo es realmente diferente el consumo relacionado con los kg. de peso. Se evidenció que hubo menor consumo en los grupos con coadyuvantes, con ventaja para el G3, dándonos de nuevo la posibilidad de decir que la combinación con clonidina provee una mayor calidad de anestesia, ya demostrada en el comentario precedente acerca de la protección miocárdica.

El despertar intraoperatorio habitualmente relacionado con AIVT, que también puede ocurrir con un inhalatorio, no se presentó en ninguno de nuestros pacientes.

La calidad de la recuperación fue buena en casi todos los casos sin diferencias estadísticamente significativas entre grupos, pero con una ligera demora en el G3 con respecto a los otros dos. Es habitual en la anestesia con propofol un rápido despertar con lucidez llamativa.

La evaluación por medio de la escala de Aldrete de las condiciones de salida del quirófano en distintos momentos de la recuperación (Tabla 15), nos muestra la evolución del despertar. Si bien las diferencias desde el punto de vista estadístico no son significativas, hay que observar que el valor de las p está muy cercano al nivel impuesto de significancia, mostrando una tendencia del G3 a diferenciarse. En este caso, como también en otras relaciones como por ejemplo la que se refiere a los efectos secundarios en la recuperación, una muestra más amplia podría haber mostrado diferencias estadísticamente significativas.

No hubo diferencias entre grupos en cuanto al tiempo para lograr la apertura de los ojos. Sí las hubo en el tiempo para lograr orientación en tiempo y espacio, siendo mayor para el Grupo 3 respecto de los otros dos.

El dolor postoperatorio, evaluado como leve, se presentó en el 44% de los pacientes y no recibió tratamiento, lo que indica que la utilización de nalbufina permitió el control del dolor postoperatorio, por lo menos hasta la salida del quirófano.

El agregado de droperidol a la combinación nalbufina-propofol no mostró beneficios en cuanto a los objetivos propuestos.

El empleo de clonidina como coadyuvante ha sido de utilidad para lograr una mayor estabilidad hemodinámica y protección durante la intubación, con un menor consumo de propofol y una buena recuperación con mayor sedación. Creemos necesaria una investigación posterior acerca de la utilización de dosis mayores de esta droga.

 

CONCLUSIONES

Como conclusiones podemos decir que:

  1. La combinación nalbufina/ propofol es adecuada para la inducción y mantenimiento de AIVT.

  2. La necesidad de reinyecciones de propofol en la inducción indica que la dosis utilizada es insuficiente, por lo que proponemos la de 2,5 mg/kg. utilizada por otros autores.

  3. Los relajantes musculares sólo fueron necesarios para la intubación traqueal. La falta de reinyecciones en el mantenimiento y de reversión de su efecto al fin de la intervención, es destacable.

  4. El agregado de coadyuvantes a la combinación nalbufina-propofol, se ha mostrado efectivo para lograr una mayor estabilidad hemodinámica y protección durante la intubación, con menor consumo de propofol y una buena recuperación con mayor sedación.

  5. De los coadyuvantes empleados, la clonidina se muestra como el más útil, siendo necesaria una ulterior investigación acerca de la posible utilización de dosis mayores.

  6. Es posible que una muestra más numerosa hubiera aportado mayor cantidad de datos en cuanto a diferencias estadísticamente significativas entre grupos.

  7. La técnica de AIVT que proponemos tiene la versatilidad suficiente como para ser utilizada tanto en grandes centros donde se dispone de bombas de infusión continua manejadas por computadora, como en centros de poca complejidad donde se puede usar infusión con control manual. No necesita de aparatología complicada y fundamentalmente no contamina el medio ambiente, disminuyendo el riesgo profesional del personal del quirófano. También puede utilizarse con seguridad en pacientes con riesgo de desencadenar hipertermia maligna.

 

Agradecimiento

Al Dr. Rodolfo Franco por el tratamiento estadístico de los datos. Al Laboratorio Zeneca Farma por la provisión de la totalidad de las drogas para la realización de este estudio.

 

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