Anestesia Regional Intravenosa Com Associação De Lidocaína-Tenoxicam Em Cirurgia Ortopédica De Membro Superior#

REV BRAS ANESTESIOL, 1995; 45: 2: 89-94 ARTIGOS CIENTÍFICOS

Sérgio D. Belzarena, TSA1

 

Correspondência para Sérgio D. Belzarena
Rua Dr Gonzales 46
97574-070 Livramento - RS
Apresentado em 30 de junho de 1994
Aceito para publicação em 30 de novembro de 1994
© 1995, Sociedade Brasileira de Anestesiologia

 

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS - A anestesia regional intravenosa (ARIV) é uma técnica fácil, eficaz e segura para cirurgia de membros, mas não produz boas condições analgésicas no pós-operatório. O tenoxicam é um anti-inflamatório não esteróide (AINE) que foi desenvolvido para uso por via venosa.
O objetivo deste estudo foi avaliar se a associação de tenoxicam à lidocaína usada como anestésico local para ARIV melhora a qualidade e duração da analgesia pós-operatória em cirurgia ortopédica de membro superior.
METODOLOGIA - Setenta e cinco pacientes, divididos em 3 grupos de 25 participaram do estudo. O Grupo A recebeu 2 ml de solução salina associado ao anestésico local (AL) e 2 ml por via venosa no membro contralateral. No grupo B, 20 mg de tenoxicam foram injetados no membro contralateral. No grupo C, 20 mg de tenoxicam foram associados ao AL. Foram registrados a duração da analgesia pós-operatória, a intensidade da dor, o consumo de analgésicos e os efeitos colaterais.
RESULTADOS - A duração da analgesia pós-operatória foi significativamente maior e o consumo de analgésicos opióides menor nos grupos que receberam tenoxicam. O intervalo sem dor foi de 23 10 minutos no Grupo A, 89 44 minutos no Grupo B (p < 0,01 comparado com A) e 417 190 minutos no Grupo C (p < 0,01 comparado com A e B). Os efeitos colaterais registrados tiveram a mesma incidência nos três grupos.
CONCLUSÕES - Os dados escolhidos neste estudo demonstram que a associação de lidocaína com tenoxicam produz condições analgésicas de boa qualidade no pós-operatório de cirurgia ortopédica. A duração do efeito é significativamente aumentada comparado com o anestésico local isolado. A administração conjunta das drogas (numa mesma solução) produz os mesmos resultados.

 

RESUMEN

Anestesia Regional Intravenosa con Associación de Lidocaína y Tenoxicam en Cirugía Ortopédica de Miembro Superior
Justificativa y Objetivos - La anestesia regional intravenosa es una técnica fácil, segura y eficaz para cirugía de miembros pero no produce analgesia adecuada para el post-operatorio. Tenoxicam es un anti-inflamatorio no esteroideo que fue desarrolado para uso intravenoso. El objetivo de este estudio fue evaluar si la asociación de tenoxican con lidocaína, usada como anestésico local para Anestesia Regional Intravenosa, mejora la calidad y aumenta la duración de la analgesia post0operatoria en cirugía ortopédica de miembro superior.
Método - Setenta y cinco pacientes, divididos en 3 grupos de 25 participaron del estudio. El Grupo A recibió 2 ml de solución salina asociada con el anestésico local y 2 ml por via intravenosa en el miembro contralateral. En el Grupo B, 20 mg de tenoxicam fueron inyectados en el miembro contralateral. En el Grupo C, 20 mg de tenoxicam fueron asociados con el anestésico local. Fueron registrados la duración de la analgesia post-operatoria, la intensidad del dolor, el consumo de analgésicos y los efectos colaterales.
Resultados - La duración de la analgesia post-operatoria fue significativamente mayor y el consumo de analgésicos opioides menor en los grupos que recibieron tenoxicam. El intervalo sin dolor fue de 23 ± 10 minutos en el Grupo A, 89±44 minutos en el Grupo B (p<0,01 comparado con A) y 417±190 minutos en el Grupo C (p<0,01 comparado con A y B). Los efectos colaterales registrados tuvieron la misma incidencia en los 3 grupos.
Conclusión - Los datos recogidos en este estudo demuestran que la asociación de lidocaína con tenoxicam produce condiciones analgésicas de buena en el post-operatorio de cirugía ortopédica. La duración del efecto es significativamente aumentada cuando lo comparamos con el anestésico local solo. la administración conjunta de las drogas (en una misma solución) produce los mejores resultados.

 

SUMMARY

Intravenous Regional Anesthesia with Lidocaine-Tenoxicam in Orthopedic Surgery on the Upper Limbs
Background and Objectives - Intravenous regional anesthesia is an easy, safe, and reliable technique for surgery on the limbs, although it does not provide good post operative analgesia. Tenoxican is a non steroidal antiinflammatory drug which was developed for intravenous use. The purpose of this study was to evaluate if the association of tenoxicam to lidocaine used as the local anesthetic for intravenous regional anesthesia further enhances the quality and duration of post operative analgesia in orthopedic surgery on the upper limbs.
Methods - Seventy-five patients, allocated into 3 groups of 25, were studied. Group A received 2 ml of saline associated with the local anesthetic and 2 ml of saline intravenously in the contra-lateral limb. Group B received 20 mg of tenoxicam intravenously in the contra-lateral limb. Group C received tenoxicam 20 mg associated with the local anesthetic. The following parameters were evaluated: duration of postoperative analgesia, pain intensity, analgesic requirements and side effects.
Results - Duration of postoperative analgesia was significantly longer and opioid requirements significantly less in the groups which received tenoxicam. The painless intervals were 23 ± 10 minutes in Group A, 89 ± 44 minutes in Group B (p< 0.01 as compared to A) and 417 ± 190 minutes in Group C (p<0.01 as compared to A and B). Side effects were similar in all groups.
Conclusions - Data collected in this study demonstrate that the association of lidocaine and tenoxicam induces good quality of analgesia in the post operative period of orthopedic surgery. The duration of the analgesic effect of the association is significantly longer as compared to that of the local anesthetic alone. The administration of the two drugs in the same solution produces better results.

Key Words: Analgesics, Non Steroidal Antiinflammatory Drugs: Tenoxicam; Anesthetic Technique, Regional: Intravenous; Pain: Post Operative
Unitermos: Anestesia, Regional: Venosa; Dor: Pós-Operatória; Analgésicos: Anti-Inflamatórios Não Esteróides, Tenoxicam

 

O uso de anestésico local por via venosa, proposto por Bier no início do século, e modificado posteriormente por Holmes, se caracteriza pela facilidade de realização, pela segurança e eficácia do resultado anestésico e por apresentar poucas complicações1,2,3,4.

Uma desvantagem importante é a ausência de analgesia pós-operatória, uma vez que após a liberação do garrote, a eliminação do anestésico local do membro anestesiado para a circulação sistêmica produz rápido desaparecimento da analgesia5,6.

O tenoxicam é um anti-inflamatório não esteróide (AINE) apropriado para uso venoso7. Uma dose única tem ação prolongada, inibindo a produção de mediadores periféricos da inflamação, que são relacionados como causa da dor local8,9.

O presente estudo avalia os resultados de uma dose única de tenoxicam venoso na analgesia pós-operatória em cirurgia ortopédica.

 

METODOLOGIA

Foram estudados 75 pacientes submetidos a procedimentos ortopédicos de punho ou de mão. Todos deram seu consentimento por escrito para participar do estudo, que foi previamente aprovado pela Comissão de Ética do hospital.

Os pacientes foram divididos aleatoriamente em três grupos de 25. Foram excluídos aqueles que vinham usando ou que tinham apresentado reações adversas aos AINE e quando houvesse informação de sangramento anormal, doença renal ou digestiva.

Na sala de cirurgia após colocação do cardioscópio e realizadas as medidas iniciais de PA, FC e FR foi inserido um catéter de teflon Nº 18 numa veia do antebraço contralateral e iniciada a infusão de Ringer-lactato.

Todos receberam anestesia venosa regional com lidocaína. Um cateter de teflon Nº 22 foi inserido próximo a área cirúrgica, o membro foi dessangrado com uma banda elástica e garroteado no terço superior do braço com faixa de Esmarch. O anestésico local foi preparado diluindo uma solução até que o volume fosse de 28 ml, a concentração fosse igual ou inferior a 1% e a dose de lidocaína não fosse maior que 3 mg.kg-1.

Os pacientes do Grupo A (controle) receberam 2 ml de solução salina por via venosa no membro contralateral e 2 ml de solução salina foram adicionados ao anestésico local. Os pacientes do Grupo B (tenoxicam venoso) receberam 20 mg (2 ml) de tenoxicam por via venosa no membro contralateral e 2 ml de solução salina foram adicionados ao anestésico local. Os pacientes do Grupo C (tenoxicam adicionado a anestesia regional intravenosa -ARIV-) receberam 2 ml de solução salina por via venosa no membro contralateral e 20 mg (2 ml) de tenoxicam foram associados ao anestésico local.

A solução de anestésico local, com volume final de 30 ml, foi administrada lentamente e 5 minutos após a injeção foi colocado o 2º garrote e iniciada a cirurgia. O tempo de garrote foi limitado em 60 minutos e a duração das cirurgias foi anotada. O garrote foi liberado depois do fim da cirurgia, respeitando um tempo mínimo de 20 minutos. O tempo de isquemia foi registrado.

A duração da analgesia pós-operatória foi medida como o tempo transcorrido desde a liberação do garrote até a solicitação de analgésico complementar por parte do paciente. A intensidade da dor foi avaliada com uma escala visual de 10 cm antes de liberar o garrote e 30 e 60 minutos depois. O analgésico usado foi o fentanil por via venosa na dose de 25 µg, repetidas a cada 5 minutos, até o alívio da dor, durante a permanência na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA). Antes da alta hospitalar os pacientes foram instruídos para tomar comprimidos de 500 mg de paracetamol em caso de dor. O número de doses recebido na SRPA e o consumo domiciliar de analgésico foram anotados.

Os efeitos colaterais durante a cirurgia e na SRPA foram registrados.

Para a análise estatística dos dados foram usados os testes “t” de Student (dados demográficos contínuos e tempo de duração da analgesia), Mann-Whitney (consumo de analgésicos), análise de variância (avaliação da intensidade da dor na escala visual) e Kruskal-Wallis (efeitos colaterais). Foram considerados significativos valores de p < 0,05.

 

RESULTADOS

As populações estudadas constituiram grupos homogêneos em relação a idade, peso, altura e estado físico; os tipos de cirurgia e sua duração, assim como o tempo de isquemia, não foram diferentes entre os grupos (Tabela I).

TABELA I
Dados Demográficos

 

Grupo A

Grupo B

Grupo C

Idade (anos)*

44 ± 15,4

49 ± 12,6

50 ± 17,1

Peso (kg)*

70 ± 6,5

68 ± 8,9

74 ± 7,7

Altura (cm)*

168 ± 12,0

164 ± 9,0

162 ± 16,0

Cirurgia #
Cisto de Punho

 
10

 
12

 
9

Tenorrafia-Tenoplastia

9

8

11

Osteossíntesse

6

5

5

*Dados expressos como Média DP
# Dados expressos como número de pacientes

A analgesia pós-operatória foi de curta duração no grupo controle, aumentando significativamente nos grupos tratados. Os pacientes que receberam tenoxicam associado à lidocaína apresentaram o maior tempo de intervalo livre de dor (Fig 1). As medidas de intensidade da dor na primeira hora após a cirurgia mostraram valor 0 (zero) em todos os pacientes do Grupo C. Em 6 pacientes do Grupo B e 24 do Grupo A os registros foram entre 0,1 e 6,4 da escala utilizada.

Figura 1. Analgesia pós-operatória. Dados apresentados como média. p Bra90003.gif 0,001 (A comparado com B e C)

O consumo de analgésicos opióides no período pós-operatório imediato foi significativamente menor nos grupos B e C. Esta diferença se manteve após a alta hospitalar em relação ao consumo de paracetamol nos pacientes do Grupo C (Tabela II).

TABELA II
Analgésicos suplementares no pós-operatório

 

Grupo A

Grupo B

Grupo C

Fentanil* (µg)

69 ± 20,2

47 ± 31,7

6 ± 18

Paracetamol* (mg)

1460 ± 580

1240 ± 735

1100 ± 550

*Dados expressos como Média DP
Diferença significativa no consumo de analgésicos.
µg de fentanil p<0,001 C comparado com A e B
p<0,05 B comparado com A
mg de paracetamol
p<0,05 C comparado com A

Os efeitos colaterais registrados foram poucos, sem diferença entre os grupos. não houve registros importantes de toxicidade relacionada com a liberação de anestésico local para a circulação sistêmica. Um paciente do Grupo C teve flebite no antebraço do membro operado (Tabela III).

TABELA III
Título: Efeitos colaterais adversos registrados

 

Grupo A

Grupo B

Grupo C

Náusea

1

0

1

Vômito

0

0

0

Hipotensão*

0

0

0

Bradicardia*

2

1

2

Flebite

0

0

1

Tremor

1

0

2

Tontura*

2

2

1

Convulsão*

0

0

0

Dados expressos como número de pacientes em cada grupo que apresentou o efeito
* Ao liberar o garrote

 

DISCUSSÃO

Uma característica importante da ARIV é a ausência de analgesia pós-operatória. Isto ocorre porque após a liberação do garrote o anestésico local entra para a circulação sistêmica e rapidamente termina o efeito analgésico no local cirúrgico.

Para superar esta desvantagem, várias tentativas foram realizadas, mudando o anestésico local6 ou aumentando as doses administradas. A utilização de etidocaína10,11 ou bupivacaína6,12 como anestésico local não melhorou a qualidade do alivio da dor, embora estes agentes usados por outras vias (espinhal, interescalênica, axilar) habitualmente produzem anestesia cirúrgica e analgesia pós-cirurgia de longa duração comparados com lidocaína. Da mesma forma o aumento da dose de anestésico local não foi satisfatório. Foram obtidos apenas pequenos aumentos do tempo de analgesia acompanhados de aumento significativo de efeitos colaterais sistêmicos dos anestésicos locais a partir do momento da liberação da circulação no membro. Estes fatos foram mais evidentes com a bupivacaína13.

Neste estudo foi empregado o tempo até a solicitação de analgésico como medida da duração da analgesia pós-operatória. É difícil comparar este resultado com outros estudos realizados uma vez que as diversas tentativas de avaliar a analgesia secundária à ARIV utilizaram metodologias diferentes. Os estudos em voluntários não operados mostram resultados melhores no tempo de duração analgésica5,13 em relação aos que foram realizados em pacientes submetidos a cirurgia6,10,11. Mesmo após cirurgia, as avaliações são diferentes entre aqueles que pesquisaram o retorno da sensibilidade na pele6,10, o tempo até o pedido de analgésico suplementar14,15 ou o período até que o paciente espontaneamente tenha queixa de dor6,10.

Os pacientes do Grupo A que receberam solução salina tiveram analgesia pós-operatória de curta duração (22 minutos em média), comparada com a obtida em estudos nos quais foram empregados lidocaína ou outros anestésicos locais5,6,10,11,12,13. Quando o tenoxicam foi administrado por via venosa no membro contralateral o período sem dor aumentou para 89 minutos. Outros estudos demonstram também que a administração de um AINE prévio à cirurgia no membro contralateral aumenta a duração da analgesia pós-operatória14,15 e diminui a dor causada pelo garrote quando este não é substituído14.

A associação do anestésico local com tenoxicam foi mais eficaz para aumentar o tempo de analgesia pós-operatória, obtendo um intervalo livre de dor em torno de sete horas, que também é significativo quando comparado com os pacientes do Grupo B que receberam o AINE por via venosa. Este resultado (maior duração analgésica depois da co-administração das drogas) é semelhante aos apresentados quando outros AINE foram associados ao anestésico local14,15, embora AINE mais potentes como o tenoxicam, que foi usado neste estudo, e o ketorolac14, produziram resultados mais consistentes que o ácido acetil-salicílico15 (Tabela IV). Na ARIV, o AL atua na terminação nervosa e/ou no próprio tronco do nervo para produzir seu efeito anestésico, inibindo a transmissão dos impulsos nociceptivos16. O AINE inibe a síntese de prostaglandinas que são precursores de mediadores da dor que ocorre depois do trauma da membrana celular e liberação de ácido araquidônico8,9. Os dados sugerem que dois fármacos com ações diferentes proporcionam um alivio da dor mais intenso e duradouro o que pode também ser interpretado como um efeito preventivo sobre a dor. não há explicação para este fato, uma vez que não são conhecidos os mecanismos envolvidos, cabendo especular que pode ser uma interação agonista ou efeitos independentes de duas drogas que tem suas principais ações na periferia.

TABELA IV
Duração analgésica após ARIV com associação entre AL e AINE

Controle

AINE EV

AINE + AL

Ref.

130 197

264 ± 265

348 ± 245#

(15)1

281 243

356 ± 255

653 ± 500#

(14)2

22 ± 10

89 ± 44

417 ± 190#

(Este Estudo) 3

Tempo em minutos, expressos como média±dp
# Todos os estudos apresentaram resultados de duração analgésica significativamente superior comparado com o grupo controle (p<0,01 nos 3 estudos)
O AINE usado foi:
1- Acido acetil-salicílico
2- Ketorolac
3- Tenoxicam

Entre os efeitos colaterais registrados se destaca que em todos os grupos houveram poucos casos de bradicardia após a liberação do garrote e entrada do anestésico local para a circulação sistêmica. Esta ocorrência pode ser devida a ações próprias do AL ou a estímulo vagal a partir de sensações do paciente, porém o importante é que assinala que este é o momento do procedimento anestésico em que complicações graves podem acontecer. A freqüência cardíaca voltou ao normal espontaneamente em todos os casos.

Em conclusão, os dados colhidos neste estudo demonstram que a associação de lidocaína com tenoxicam produz condições analgésicas de boa qualidade no pós-operatório de cirurgia ortopédica. A duração do efeito é significativamente aumentada comparado com o anestésico local isolado. A administração conjunta das drogas (numa mesma solução) produz os melhores resultados. Os efeitos colaterais apresentam baixa incidência, porém ocorrem principalmente ao fim do procedimento anestésico.

 

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