Efeitos Da Associação Bupivacaína A Sufentanil Na Analgesia Do Trabalho De Parto Em Primigestas*

REV BRAS ANESTESIOL, 1999; 49: 5: 327-331 ARTIGO CIENTÍFICO

Rosa Inês Costa Pereira, TSA**, Amaury Sanches de Oliveira, TSA**, José Guilherme Cecatti***

 

Apresentado em 08 de março de 1999 Aceito para publicação em 06 de maio de 1999
Correspondência para Dra. Ross Inês Costa Pereira. Rua Alexander Fleming, 101. 13081-970 Campinas - SP

 

RESUMO

Justificativa a Objetivos - Existe uma melhora significativa dos efeitos analgésicos com a associação de sufentanil à bupivacaína para a analgesia peridural do trabalho de parto. O objetivo deste estudo foi avaliara segurança desta associação para a mãe, no que diz respeito aos parâmetros de função cardiovascular, respiratória a motora.
Método - Participaram do estudo prospectivo a duplamente encoberto sessenta gestantes nulíparas, divididas aleatoriamente em dois grupos: Grupo BS que recebeu 12,5 mg de bupivacaína 0,125% com adrenalina a 30 µg de sufentanil pela via peridural, a Grupo BP que recebeu 12, 5 mg de bupivacaína 0,125% com adrenalina a placebo pela mesma via. Quando foram necessárias doses adicionais, foi administrada a mesma dose inicial de bupivacaína sem sufentanil. Foram avaliados os parâmetros relativos ao grau de bloqueio motor abdominal, função cardiovascular e respiratória.
Resultados - Não houve diminuição dos valores da função motors, da pressão arterial a da freqüência cardíaca depois da analgesia, quando comparados ambos os grupos. O grupo do sufentanil apresentou diminuição da freqüência respiratória, estatisticamente significativa, sem nenhum significado clínico.
Conclusões - A associação de 30 µg de sufentanil à primeira dose de bupivacaína ésegura para a mãe durante a analgesia do trabalho de parto. Preserva a função motora a não afeta deleteriamente os parâmetros cardiovasculares a respiratórios.

 

RESUMEN

Los Efectos de la Associación Bupivacaína y Sufentanil en la Analgesia del Trabajo de Parto en Primigestas

Justificativa y Objetivos - Existe una mejora significante de los efectos analgésicos con la asociación de sufentanil a la bupivacaína para la analgesia peridural del trabajo de parto. El objetivo de este estudio fue evaluar la seguridad de esta asociación para la madre, en to que dice respecto a los parámetros de la función cardiovascular, respiratoria ymotora.
Método - Participaron del estudio prospectivo y duplamente encubierto, sesenta embarazadas nulíparas, aleatoriamente divididas en dos grupos: Grupo BS que recibió 12,5 mg de bupivacaína 0,125% con adrenalina y 30 µg de sufentanil por via peridural, y Grupo BP que recibió 12, 5 mg de bupivacaína 0,125% con adrenalina y placebo por el mismo camino. Cuando fueron necesarias dosis adicionales, fue administrada la misma dosis inicial de bupivacaína sin el sufentanil. Fueron evaluados los parámetros relativos al grado del bloqueo motor abdominal, función cardiovascular y respiratoria.
Resultados - No hubo disminución de los valores de la función motora, de la presión arterial y de la frecuencia del corazón después de la analgesia, cuando comparados ambos grupos. El grupo del sufentanil presentó disminución de la frecuencia respiratoria, estadísticamente significante, sin cualquier significado clínico.
Conclusiones - La asociación de 30 Og de sufentanil a la primera dosis de bupivacaína es segura para la madre durante la analgesia del trabajo del parto. Conserva la función motora y no afecta deleteriamente los parámetros cardiovasculares y respiratorios.

 

SUMMARY

Effects of the Association of Bupivacaine and Sufentanil in Primiparae Patients Labor Analgesia

Background and Objectives - There is a significant improvement in analgesic effects when sufentanil is associated to bupivacaine for labor and delivery epidural analgesia. This study aimed at evaluating the safety of this association for the mother regarding cardiovascular, respiratory and motor functions.
Methods - Sixty primiparae patients participated in this prospective double blind study and were randomly distributed in two groups: Group BS received 12.5 mg of 0.125% bupivacaine with epinephrine and 30 µg epidural sufentanil; Group BP received 12.5 mg of 0.125% bupivacaine with epinephrine and epidural placebo. When additional doses were required, the same initial dose of bupivacaine without sufentanil was administered. Parameters concerning the degree of abdominal motor block, cardiovascular and respiratory functions were evaluated.
Results - There has been no decrease in motor function, blood pressure and heart rate values after analgesia when comparing both groups. The sufentanil group had a statistically significant decrease in respiratory rate with no clinical significance.
Conclusions - The association of 30 µg sufentanil to the first dose of bupivacaine is safe for the mother during labor analgesia. It preserves motor function and does not harmfully affect respiratory and cardiovascular parameters.

UNITERMOS: ANALGESIA: Obstétrica; ANALGÉSICOS, Opióides: sufentanil; ANESTÉSICOS, Local: bupivacaína; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peridural contínua
KEY WORDS: ANALGESIA: Obstetric; ANALGESICS, Opioids: sufentanil; ANESTHETICS, Local: bupivacaine; ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional: continuous epidural

 

A analgesia peridural proporciona flexibilidade ideal frente às necessidades de cada paciente em relação à evolução do trabalho de parto. Suas contra-indicações formais são poucas, incluindo-se a coagulopatia materna, infecção no local da punção, instabilidade hemodinâmica resultante de hipovolemia a recusa materna. Algumas situações necessitam avaliação individual, sempre levando em conta a relação risco/benefício, como doença neurológica pré-existente, infecção materna a algumas cardiopatias1. Quando comparado a outros métodos de analgesia, o bloqueio peridural provê analgesia mais efetiva para o trabalho de parto, além de benefícios fisiológicos potenciais. Através da redução das catecolaminas séricas maternas, a analgesia peridural pode melhorar o fluxo e a atividade uterinos. Uma analgesia efetiva também interrompe o círculo hiperventilação - hipoventilação materno a suas conseqüências para o feto.

O emprego da bupivacaína em diluições analgésicas, nor via peridural, apresenta duração de ação relativamente longa com bloqueio sensitivo de alta qualidade a mínimo bloqueio motor. Outra vantagem é que a bupivacaína liga-se fortemente às proteínas plasmáticas, reduzindo a passagem piacentária; a relação venosa umbilical/materna é de aproximadamente 0,31.

Na Universidade Estadual de Campinas, a analgesia de parto tem sido realizada através do bloqueio peridural contínuo com doses intermitentes de bupivacaína a 0,25% com adrenalina 1:200.000 desde a década de setenta, de acordo com a proposta de Eugênio a Col2, que condiciona o volume injetado à dilatação cervical e àparidade da mulher. De fato, uma década após, em 1985, um relatório sueco sobre o emprego de bloqueio peridural para analgesia de parto revelou que o anestésico local mais empregado era, sem dúvida, a bupivacaína a 0,25%3. A despeito de sua potencial cardiotoxicidade, já conhecida então, a bupivacaína continuava sendo um agente muito utilizado em obstetrícia nestas doses4. Só a partir desta época é que começaram as tentativas de utilização mais rotineira de bupivacaína em menores diluições para analgesia de parto.

A associação entre anestésicos locais a opióides surgiu, então, como uma excelente opção em termos de qualidade analgésica, quando administrada por via peridural. Esta combinação parece preservar os benefícios de cada droga e diminuir o risco de efeitos indesejáveis5.

Além de melhora significativa na qualidade da analgesia, observa-se menor necessidade de anestésico local a menor duração do primeiro estágio do trabalho de parto. Isto também foi observado entre nós quando se empregou a associação de 5 µg de fentanil/ml de bupivacaína a 0,25% em peridural contínua para analgesia de parto6.

Métodos empregando, em infusão contínua, doses muito baixas de bupivacaína, como a 0,04% em associação com o fentanil (1 ,7 µg.ml-1) a adrenalina (1,7 µg.ml-1), em regime de 15 ml. h-1 obtiveram analgesia adequada a preservação da força muscular, permitindo que 70% das gestantes pudessem deambular durante o trabalho de parto7.

Ultimamente, no Bra, tem se ampliado a utilização do citrato de sufentanil, derivado N-4 tienil do fentanil. Sua potência em animais écerca de 625 a 4000 vezes maior que a da morfina a cinco a 15 vezes mais potente que o fentanil, apresentando ainda melhor margem de segurança cardiovascular. Em humanos também é muito mais potente que a morfina, porém a duração da analgesia é mais curta8.

A associação de 2 µg.ml-1 de sufentanil à bupivacaína 0,125% por via peridural durante o trabalho de parto foi capaz de promover analgesia comparável à produzida por bupivacaína 0,25%, com diminuição da dose total de anestésico local a menor incidência de bloqueio motor9.

Considerando as conhecidas vantagens do emprego do bloqueio peridural contínuo empregando associações de anestésicos locais com opióides, realizou-se o presente estudo para avaliar o relaxamento muscular a determinar as possíveis alterações respiratórias a circulatórias maternas desta associação, com o objetivo de verificar sua segurança durante a analgesia de parto.

 

MÉTODO

O protocolo do estudo foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética da instituição a as parturientes, voluntárias nulíparas admitidas em trabalho de parto, assinaram um termo de consentimento esclarecido antes de serem incluídas.

Participaram do estudo clínico prospectivo, duplamente encoberto a controlado, sessenta parturientes nulíparas com indicação de analgesia do trabalho de parto, alocadas aleatoriamente em um dos dois grupos para receber por via peridural: Grupo BS (12,5 mg bupivacaína 0,125% com adrenalina 1:800.000 + Sufentanil 30 µg) a Grupo BP (12,5 mg bupivacaína 0,125°/a com adrenalina 1:800.000+0,6 ml de solução fisiológica de cloreto de sódio a 0,9% como placebo). A solução em estudo (sufentanil ou placebo) era preparada por um anestesiologista alheio ao procedimento, após consulta à lista aleatória previamente preparada. Desta forma a gestante eo investigador não tinham conhecimento de qual solução fora empregada.

Os demais critérios de inclusão ao estudo foram: estado físico ASA I ou II; gestação a termo (Idade Gestacional Bra90012.gif 37 semanas); feto único a vivo; apresentação cefálica; trabalho de parto a dilatação cervical não superior a 7 cm. Foram excluídas gestantes com diagnóstico de sofrimento fetal previamente à indicação da analgesia, situações obstétricas de urgência, como descolamento prematuro de placenta a placenta prévia, administração prévia de opióides, alteração anatõmica materna que dificultasse a punção anestésica, e história de hipersensibilidade às drogas empregadas.

Na sala de parto, procedeu-se ao registro dos dados vitais previamente ao procedimento anestésico, instalação de cardioscópio, oxímetro de pulso, monitor de pressão não invasivo, a hidratação com 250-500 ml de solução de Ringer com lactato antes da punção, que foi realizada nos espaços L2-L3 ou L3-L4, com a paciente sentada. Após a identificação do espaço peridural através do sinal de perda de resistência, foi injetada a primeira dose de bupivacaína, seguida da inserção do cateter peridural, cerca de 3 a 4 cm em sentido cefálico e acompanhada da injeção de 0,6 ml da solução em estudo conforme o grupo. Após a administração da solução, a paciente foi colocada em decúbito dorsal horizontal, com deslocamento do útero através da cunha de Crawford10 até a fixação do bloqueio, mudando a seguir para decúbito lateral esquerdo, sendo permitida a alternância de decúbito sempre que solicitada.

Após a fixação do bloqueio, as parturientes tiveram a evolução de seu trabalho de parto monitorizada e o retorno de contrações dolorosas determinava a injeção suplementar de anestésico local pelo cateter na dose de 10 ml de bupivacaína 0,125% em ambos os grupos.

Os seguintes parâmetros foram observados: força muscular pelo teste dos Músculos Retos Abdominais (RAM) antes da execução do bloqueio a no período expulsivo (expressa em porcentagem de força11); nível do bloqueio sensitivo; pressão arterial sistólica, diastólica a média em mmHg, medidas através de monitor não invasivo antes da anestesia, imediatamente após a punção lombar a em intervalos de cinco minutos durante a primeira meia hora e, a seguir, em intervalos de 15 minutos por 75 minutos; freqüência cardíaca materna, através de cardioscópio, simultaneamente à pressão arterial; oximetria de pulso registrada em intervalos de cinco minutos até 30 minutos e a seguir em intervalos de 15 minutos; a freqüência respiratória.

Os dados foram registrados pelo investigador durante a anestesia, em ficha de coleta de dados específica. Depois as fichas foram revisadas a corrigidas para constituir o banco de dados informatizado. Na análise univariada, as variáveis qualitativas foram comparadas através do teste do Qui-quadrado ou Exato de Fisher a as numéricas através do teste t de Student ou do teste de Mann-Whitney. Para a comparação de médias das variáveis numéricas medidas ao longo do tempo (medidas repetidas), para os dois grupos utilizou-se o teste F de Snedecor (ANOVA). Estabeleceu-se o nível de significância de 5%.

 

RESULTADOS

A Tabela I mostra os valores médios das variáveis numéricas de controle para os dois grupos de analgesia, mostrando não haver diferença estatística entre eles, em nenhum dos aspectos avaliados (idade, peso, dilatação cervical a RAM).

TABELA I
Valores das Variáveis Numéricas de Controle nos Dois Grupos
(Média ± DP)

Grupos

 

BS

BP

Idade (anos)

21,37 ± 4,44

21,77 ± 4,15*

Peso (kg)

64,55 ± 10,49

68,71 ± 9,87*

Dilatação (cm)

5,10 ± 0,92

4,70 ± 0,95**

RAM (%)

83,30 ± 11,84

78,00 ± 9,61**

* Teste t Student
** Teste Mann Whitney
Não houve diferença significativa entre os grupos

A análise dos resultados confirmou a homogeneidade entre os grupos quanto ao estado físico materno avaliado segundo a ASA (16,7% ASA II no grupo BS a 10% no grupo BP).

Quanto à extensão do bloqueio sensitivo após a administração da associação analgésica, também não se observou diferença significativa entre os grupos estudados.

A porcentagem de força muscular antes da administração da analgesia foi semelhante em ambos os grupos, sendo 83,3% ± 11,84 para o grupo BS a 78 % ± 9,61 para o grupo BP e, no momento do parto, não se modificou em relação à avaliação inicial, permanecendo semelhante nos dois grupos (Tabela II).

TABELA II
Porcentagem de Força Muscular Avaliada pelo Teste dos Músculos Retos Abdominais (RAM) antes do Bloqueio a durante o Período Expulsivo

Grupos

 

BS

BP

RAM (%) antes*
< 80
100
Total

 
22
8
30

 
28
2
30

RAM (%) expulsivo**
< 80
100
Total #

 
15
6
21

 
23
2
25

* Bra90029.gif2 Yales = 3,00 p = 0,083
** Fisher p = 0,0743
# Total referente apenas aos casos que tiveram parto vaginal

A Figura 1 mostra os valores médios da pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial média (PAM) a pressão arterial diastólica (PAD), avaliadas em intervalos regulares até 75 minutos do bloqueio. Não houve diferença significativa entre os dois grupos em nenhum momento do estudo.


Valores Médios da PAS, PAM a PAD Maternas

Com relação à freqüência cardíaca (FC) das gestantes, não houve diferença significativa entre os dois grupos de analgesia em nenhum dos tempos avaliados (Figura 2). Da mesma forma, os valores médios da SPO2 permaneceram semeIhantes em ambos os grupos para a maior parte dos tempos avaliados, com exceção das medidas observadas após 10, 60 a 75 minutos do bloqueio (Figura 3).


Valores Médios da Freqüência Cardíaca Materna


Valores Médios da SpO2 Materna

A Tabela III apresenta os valores médios da freqüência respiratória. Freqüências menores foram observadas no grupo BS em sete momentos de avaliação.

TABELA III
Valores Médios da Freqüência Respiratória (Média ± DP)

Grupos

Tempo (min)

BS

BP

N

Antes do bloqueio

21,7 ± 4,84

22,5 ± 5,10

58

Após o bloqueio

20,6 ± 4,38

23,4 ± 3,87*

60

5

19,2 ± 3,47

22,3 ± 3,89*

60

10

19,5 ± 4,26

21,8 ± 4,63*

60

15

19,2 ± 3,04

22,3 ± 3,44*

60

20

20,3 ± 3,08

21,7 ± 4,38

60

25

19,7 ± 2,72

22,1 ± 3,73*

60

30

19,7 ± 3,40

22,0 ± 2,49*

59

45

19,2 ± 3,64

22,3 ± 3,89*

60

60

21,0 ± 4,48

23,0 ± 4,40

56

75

20,1 ± 3,40

22,0 ± 2,89*

53

90

20,0 ± 3,10

21,9 ± 4,30

45

* diferença significativa (p<0,05). Teste t de Student

 

DISCUSSÃO

A associação de anestésicos locais a opióides realmente parece preservar os benefícios de cada droga. A explicação é que estes agentes atuariam em dois sítios distintos: os anestésicos locais na membrana do axônio e o opióide em receptor específico da medula espinal, eliminando a dor através de um mecanismo combinado a sinérgico12. As soluções diluídas de anestésico local são capazes de bloquear melhor as fibras ABra90017.gif, enquanto que os opióides seriam mais eficientes no bloqueio de impulsos conduzidos pelas fibras C. Por apresentar estas características, a analgesia produzida pela combinação peridural de anestésico local a opióides é de grande utilidade em obstetrícia13.

Além da demonstrada superioridade da associação bupivacaína/sufentanil em relação à qualidade da analgesia produzida tom bupivacaína14, pode-se observarótima estabilidade hemodinâmica a respiratória, além da preservação da força muscular materna.

Em ambos os grupos obteve-se a mesma extensão do bloqueio sensitivo, excluindo-se, portanto, a eventual influência do nível de bloqueio atingido sobre os parâmetros respiratórios, hemodinâmicos a de força muscular avaliados. A similaridade da distribuição das variáveis de controle entre os dois grupos estudados confirma a validade do processo aleatório empregado para a alocação das gestantes nos grupos. A função motora manteve-se inalterada em ambos os grupos, como esperado de acordo com relatos anteriores do emprego de bupivacaína na concentração empregada. EscoIheu-se o teste dos Músculos Retos Abdominais (RAM), ao invés da escala de Bromage, porque a função motora dos músculos abdominais é mais importante que a dos membros inferiores durante o esforço do período expulsivo11.

As variações dos parâmetros cardiocirculatórios, incluindo a pressão arterial e a freqüência cardíaca, medidas regularmente a intervalos fixos até 75 minutos após a instalação do bloqueio peridural, foram semelhantes entre os grupos, mostrando que a associação é, no mínimo, tão segura quanto o emprego de anestésico local isoladamente, nestas concentrações, para essa finalidade. Esse conhecimento é muito importante, pois confirma a boa tolerabilidade a segurança do use do sufentanil associado àbupivacaína, do ponto de vista cardiocirculatório, fatojá demonstrado poroutros autores15.

Desde a introdução da analgesia através de opióide espinal, várias complicações têm sido relatadas, sendo a depressão respiratória a mais grave. Teoricamente, a depressão respiratória que se segue àadministração espinal de opióides, como a morfina, é devida a sua baixa lipossolubilidade a lenta penetração na medula espinal, resultando em grande quantidade de droga capaz de ascender no líquido céfaloraquidiano. Por outro lado, opióides com alta lipossolubilidade penetrariam mais rapidamente no tecido medular, restando pouca droga em condições de se difundir cefalicamente. Todos estes conhecimentos levaram à busca de um opióide que satisfizesse às necessidades obstétricas.

O emprego de opióides por via peridural implica em risco potential de depressão respiratória que, no caso dos lipossolúveis, caracteriza-se por aparecimento precoce, dentro das primeiras duas horas de sua administração16.

Estudos em voluntários demonstraram que a administração de 50 µg de sufentanil, associado ou não à adrenalina no espaço peridural, resultou em níveis plasmáticos detectáveis em apenas 50% dos indivíduos estudados17.

No caso do sufentanil, os relatos da literatura apontam efeitos depressores respiratórios somente tom doses superiores àempregada no presente estudo18. Dentre os parâmetros escolhidos para avaliar a função respiratória, a freqüência é das mais comumente empregadas, embora tom algumas restrições. Considera-se como depressão valores abaixo de 10 ou 12 movimentos/minuto. Não se observou depressão respiratória, mesmo tom a diminuição da freqüência estatisticamente significativa no grupo que recebeu sufentanil. Os valores de freqüência respiratória encontrados não caracterizam depressão, mas, ao contrário, são indicativos de maior poder analgésico, capaz de diminuir a hiperventilação materna que ocorre durante o trabalho de parto.

Outro parâmetro empregado para monitorar a função respiratória é a saturação periférica de oxigênio através da oximetria de pulso, porém sua eficácia équestionada quando se aumenta a oferta de oxigênio16. Por esse motivo, não se empregou suplementação de oxigênio, a menos que houvesse indicação específica, isto é, queda da SPO2 abaixo de 95%, ou desaceleração cardíaca fetal. Nesse aspecto, também a associação de sufentanil mostrou-se segura, pois somente na medida realizada aos dez minutos após a administração da primeira dose de anestésico local houve uma queda estatisticamente significativa no grupo BS, mas sem importáncia clínica.

Houve estabilidade das funções cardiocirculatórias a de oxigenação maternas, acompanhadas de diminuição significativa da freqüência respiratória para o grupo que utilizou sufentanil, sem entretanto caracterizar depressão respiratória.

Os resultados desse estudo demonstram, portanto, que o sufentanil na dose de 30 µg adicionado á bupivacaína na analgesia peridural durante o trabalho de parto de nulíparas é um procedimento eficaz em termos de qualidade de analgesia, isento de efeitos hemodinâmicos a respiratórios desfavoráveis importantes que possam ser imputados a esta adição. Essa técnica pode ser recomendada como uma boa alternativa para a prática de analgesia em obstetricia.

 

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