Interações Medicamentosas Na Anestesia Venosa#

REV BRAS ANESTESIOL 1997; 47: 5: 465-476 ARTIGO DIVERSO

Nilton Bezerra do Vale, TSA*

 

Apresentado em 20 de janeiro de 1997
Aceito para publicação em 11 de abril de 1997
Correspondência: Nilton Bezerra do Vale. Av. Getúlio Vargas,550/201 - Petrópolis. 59012-360 Natal, RN

 

Drug Interactions In Intravenous Anesthesia

Unitermos: Interação Medicamentosa; Técnicas Anestésicas: Geral, Venosa
Key Words: Anesthetic Techniques: General, Venous; Drug Interation

 

A inexistência de anestésico venoso único efetivo na manutenção de um estado anestésico completo, sem recuperação prolongada e com mínimos efeitos colaterais, induz a utilização simultânea de vários fármacos associados. No sentido de garantir hipnose, amnésia, analgesia, estabilidade hemodinâmica e imobilidade do paciente oxigenado faz-se necessária a infusão contínua em taxa de 4 a 5 meias-vida (t ½) com associação de hipnótico, amnéstico, analgésico e miorrelaxante. Assim, a segurança na anestesia venosa, que faz uso simultâneo de cinco ou mais drogas, depende de um sistema de infusão adequado, preferencialmente informatizado e também de monitorização adequada. Na anestesia venosa, o uso do oxigênio por via pulmonar e a infusão de agentes venosos resulta no aparecimento de interações sinérgicas de adição e/ou potenciação e antagônicas (competitivas ou fisiológicas), em função da concentração plasmática, volume de distribuição, depuração e posologia. Na associação medicamentosa, uma droga pode interagir e modificar a intensidade do efeito farmacológico da outra e vice-versa, seja na fase farmacocinética, seja na farmacodinâmica. Na condução da anestesia venosa, o anestesiologista lança mão também de outros fármacos, cuja diversidade é função direta da complexidade do estado clínico do paciente cirúrgico ou das intercorrências perioperatórias. Na realidade, as interações de anestésicos, adjuvantes e eventuais medicamentos utilizados previamente pelo paciente podem ocorrer desde a manipulação das ampolas e frasco-ampolas, passando pela injeção venosa em bolus, administração intermitente ou infusão contínua programada, apenas cessando após sua completa eliminação do organismo.

A visita pré-anestésica cuidadosa identificará medicamentos que potencialmente podem interagir no per e pós-operatório, sobretudo naqueles pacientes com estado físico acima de ASA II que se submetem mais comumente à terapêutica polivalente prescrita ou auto-medicada. Destaque em particular para idosos, cardiopatas, grávidas, doentes descompensados e, sobretudo, nos internados em UTI. As interações sinérgicas ou antagônicas devem ser avaliadas através da relação custo/benefício em função do paciente e da cirurgia programada. O anestesiologista pode deliberadamente tirar vantagem da interação, como ocorre na descurarização desde a década de 40, em que o antimuscarínico faz profilaxia da sialorréia, bradicardia e broncoespasmo.

A manutenção ou suspensão de uma droga na pré-anestesia de paciente estado físico ASA II-IV poderá influenciar negativa ou positivamente no transcurso da anestesia. A atual tendência é manter a medicação pré-operatória, com exceção dos anticoagulantes, antes da realização de bloqueios locorregionais ou por necessidade de acompanhamento ou ajuste posológico, como ocorre nos usuários crônicos de insulina e os costicosteróides. Torna-se pois imprescindível o prévio conhecimento do mecanismo de ação dos fármacos de uso simultâneo, bem como o controle de sua potencial toxicidade perioperatória. Assim, há aumento de risco anestesiológico por suspensão de droga no pré-operatório imediato, o que ocorre com a medicação anti-hipertensiva de atuação autonômica de uso diário, como os beta bloqueadores b e a clonidina, que pode desencadear síndrome de hiperatividade simpática em menos de 24 horas, o que implica em graves repercussões hemodinâmicas perioperatórias para o paciente.1 Também em pacientes tratados com benzodiazepínicos por períodos prolongados pode ser desencadeada síndrome aguda de abstinência, comparável àquela produzida pela naloxona nos consumidores crônicos de opióides, desde que no pós-operatório imediato seja tentada reversão da sedação gabaérgica do paciente, com flumazenil2.

Além disso, outros fatores que interfiram no efeito final do fármaco também devem estar sob controle do anestesiologista, para evitar um decurso caótico da técnica anestésica proposta. Assim, devem ser de seu conhecimento fatores intervenientes relacionados com o efeito final do anestésico e adjuvantes, como as condições do ambiente hospitalar (Quadro I) e do próprio paciente em função de aspectos fisiológicos e patológicos que sejam capazes de interferir na adequada condução do ato anestésico (Quadro II).

QUADRO I
Exemplos de Interação Droga e Ambiente

Temperatura

    Hipertermia reduz potência do propofol
    Hipotermia aumenta a toxicidade do atracúrio

Hora do dia

    Manhã - Menor potência dos hipnóticos
    Tarde - Maior potência do anestésico local
    Noite - Maior potência do curare

Poluição sonora na SO - Piora qualidade da anestesia pela cetamina

Contaminação - Assepsia é essencial no manuseio do propofol

Armazenamento - Interfere na biovalidade de todos os psicofármacos

Data de vencimento - Armazenamento prolongado interfere na eficácia

Segundo vários autores3,4,5,6,7,8,9,10,11,22

QUADRO II
Exemplos de Interação Droga e Fisiopatologia

I) Interação Fisiológica
Idade

    Prematuridade – Risco de fibroplasia retrolental com O2 a 100%
    Recém-nato - Maior sensibilidade à meperidina
    Idoso - Maior sensibilidade ao diazepam

Sexo - Fêmea mais sensível ao benzodiazepínico
Raça - Oriental mais sensível ao benzodiazepínico
Obeso- Maior ressaca barbitúrica

II) Interação Droga x Doença
Farmacogenética

    Apnéia prolongada – Provocada pela succinilcolina em paciente com colinesterase atípica
    Hipertermia maligna - Desencadeada por succinilcolina
    Porfiria - Agravada pelo tiopental

Síndrome da Membrana Hialina - Agravada pela atropina
Queimadura 3º grau - Risco de disritmias com succinilcolina
Insuficiência Hepática - Boa indicação para galamina
Insuficiência Renal - Pode ser agravada por enflurano e sevoflurano
Desnutrição - Potencializa o bloqueador neuromuscular
Choque - Contra-indica tiopental
Hipotireoidismo - Potencializa os opióides
Abuso de Drogas

    Opiáceos - contra-indica naloxone
    Benzodiazepínicos - contra-indica fllumazenil
    Cocaína - contra-indica halotano e cetamina

Dessincronose - Modificação no efeito de psicofármacos
Alergia - Evitar atracúrio
Coagulopatia - Evitar bloqueio espinhal

Segundo vários autores2,12,13,14,15,16,17,18,19,22

Esta revisão objetiva colocar o profissional a par das mais freqüentes interações na anestesia venosa para que possa otimizar o ato anestésico planejado ao maximizar os efeitos benéficos dos anestésicos e seus adjuvantes utilizados simultaneamente, bem como minimizar sua potencial toxicidade, garantindo sua segurança e conseqüente redução da morbimortalidade perioperatória.

 

Tipos de Interações

As interações podem ser divididas em três categorias segundo a fase farmacológica determinante:

A) Farmacêutica - Incompatibilidade física, química ou fisico-química entre dois ou mais fármacos, conservantes e diluentes. Assim, a incompatibilidade de ácido e base diluidos no mesmo recipiente pode ser utilizada na diferenciação do gotejamento pela agulha de raque (anestésico local ou líquor?) através da mistura com solução de tiopental sódico a 2,5% (pH 10,8)5,6,7,8,9,10.

B) Farmacocinética - Modificação das drogas em seu trânsito pelo organismo:

  1. Absorção - Seu controle é importante para evitar níveis séricos subterapêuticos ou tóxicos. Exemplo clássico: anestésico local e adrenalina 1:200.000 para reduzir absorção e aumentar a duração da analgesia6,7,8,9,10.

  2. Distribuição - O deslocamento de sítios de ligações na albumina (drogas ácidas) e na Bra90000.gif1-glicoproteina ácida (drogas básicas) tende a elevar a concentração sangüínea da droga deslocada, podendo modificar o efeito final esperado; assim, contrastes iodados podem aumentar a hipnose do tiopental por deslocamento da albumina (70% conjugado)6,7.

  3. Armazenamento - As substâncias lipossolúveis psicoativas tendem a se depositar nas gorduras periféricas de onde são redistribuidas, a posteriori, para o sistema nervoso central (SNC), provocando o fenômeno de ressaca, como ocorre com o tiopental ou sedação residual do diazepam3,4,5,6,7,8,9,10,11.

  4. Metabolismo - A indução enzimática ocorre lentamente (7-10 dias), ao contrário da inibição enzimática que aumenta de imediato a meia-vida das drogas afetadas. Exemplo recente de disritmias fatais ocorreu por aumento sérico do terfenadine (anti-H1) cujo metabolismo foi inibido pelo fungistático cetoconazole9.

  5. Eliminação - Mudança no pH urinário afeta o grau de iontização dos ácidos e bases fracas com conseqüente interferência no final da resposta farmacológica. Administração venosa de NaHCO3 no tratamento da intoxicação por fenobarbital (ácido) exemplifica a interação por aumentar sua excreção renal por aumento da fração hidrossolúvel6,7,8.

C) Farmacodinâmica: Alteração no local de ação da biofase de duas ou mais drogas usadas simultaneamente. Os efeito adversos podem ser diminuídos com a tomada de medidas profiláticas apropriadas, se estas interações forem devidamente previstas.

Neste capítulo de revisão, apenas serão estudadas e analisadas com viés anestesiológico as interações Droga x Droga, isto é, entre os fármacos mais comumente utilizados na vigência do transoperatório da anestesia venosa: oxigênio, anestésicos venosos (hipnóticos, indutores, amnésticos e analgésicos), bloqueadores neuromusculares (BNM) e drogas adjuvantes.

 

I) Principais Interações com Agentes Venosos

Na anestesia venosa, os agentes venosos podem ser empregados como hipnóticos (tiopental, benzodiazepínico, etomidato e propofol), amnésticos (barbitúrico, benzodiazepínico, etomidato), analgésicos (opióides e cetamina) ou ainda como agentes pré-anestésicos para induzir hipnose, ansiólise, analgesia, para bloqueio de vômito e secreções. Na anestesia venosa, esses agentes estão combinados à inalação de O2 100% e ao bloqueador neuromuscular. Nas anestesias balanceadas, os agentes venosos estão combinados aos anestésicos inalatórios como o N2O e/ou os halogenados4,5,6,7,8,9,10,11,12,22.

  1. Fase Farmacêutica

    Os agentes venosos apresentam grau variado de incompatibilidade para uso combinado por instabilidade para injeção ou infusão e por reduzir o prazo de validadade, (Quadro III).

QUADRO III
Interações Farmacotécnicas

Droga + Interação

Farmacologia

Conseqüência

Propofol

Calor
Ringer

Instabilidade
Instabilidade

conservar em geladeira
injetar puro ou diluído

Tiopental (pH 10,8)

Anestésico local
Cetamina

Precipitação
Precipitação

não misturar
não misturar

Tiopental

Succnilcolina

acelera hidrólise

Inativação

Fentanil

Oxigenador

Adsorção ao plástico

< fração livre

Nitroglicerina

Plástico

Adsorção ao polivinil

< fração livre

Penicilina

Plástico

Adsorção

< bactericida

Oxigênio

graxa, óleo

risco de explosão

vedar com plástico, couro ou borracha

Heparina (ácido)

Protamina (base)

Neutralização

Antidotismo

Segundo vários autores:3,12,13,14,15,16,17,18,19,22

  1. Fase Farmacocinética

    As interações na absorção, distribuição, metabolismo e eliminação são importantes por interferirem diretamente com o efeito final esperado dos agentes anestésicos venosos. O aumento da fração livre, farmacologicamente ativa, por deslocamento de proteínas plasmáticas, o incremento na meia-vida por falha na biotransformação ou depuração e a deficiência na eliminação podem provocar efeitos farmacológicos prolongados e inesperados (Quadro IV)4,13,14,15,16,17,18,19,20,25.

QUADRO IV
Interação Farmacocinéticas dos Agentes Venosos

Droga + Interação

Farmacologia

Conseqüência

A) Na Distribuição Plasmática
Tiopental Contrastes iodados
Tiopental Sulfisoxazole (sulfa)
Diazepam Bupivacaína
Diazepam Heparina
Propofol Fentanil-alfentanil
Meperidina Bupivacaína
Fentanil Etomidato

 
Aumento da fração livre de tiopental
Aumento da fração livre de tiopental
Aumento da fração livre de bupivacaína
Aumento da fração livre de diazepam
Aumento da fração livre de propofol
Aumento da fração livre de bupivacaína
Aumento da fração livre de etomidato

 
< dose
< dose
preferir midazolam
< dose
> depressão
< dose
> depressão

B) Na Biotransformação Hepática
Diazepam Cigarro (nicotina)
Diazepam Cimetidine  
Midazolam Eritromicina
Tiopental Ciclosporina
Opiáceo Cimetidine
Opiáceo Ciclosporina
Meperidina IMAO 

Meperidina Rifampicina
Alfentanil Eritromicina

 
 
indutor enzimático (< meia-vida)
Bloqueio enzimático (cit. P-450) (> meia-vida) 
Bloqueio enzimático
Bloqueio enzimático
Bloqueio enzimático (> meia-vida)
Bloqueio enzimático
Bloqueio enzimático: hipertensão, hipertermia, cianose
indutor enzimático
< metabolismo

 
 
> dose
< dose 
> depressão SCV
> hipnose
< dose
> analgesia
contra-indicar 
> dose
>sedação > apnéia

Segundo vários autores:3,17,18,19,20,21,22,23,24,25

  1. Fase Farmacodinâmica

    As associações medicamentosas sinérgicas ou antagônicas entre hipnótico-amnéstico e analgésico empregados durante o ato anestésico são muito importantes e de maior complexidade. Seu controle peri-operatório favorecerá a diminuição de iatrogenias, pois a previsibilidade da maior parte das interações farmacodinâmicas pode melhorar a segurança e a qualidade da anestesia, como se observa nos quadros V (hipnóticos-indutores) e VI (analgésico-anestésico)3,52.

QUADRO V
Interações Farmacodinâmicas dos Hipnóticos Venosos

Droga + Interação

Farmacologia

Conseqüência

Hipnótico Hipnótico
Hipnótico Opióide
Hipnótico anti-histamínico
Hipnótico Propranolol
Hipnótico Clonidina
Hipnótico Prazosin
Hipnótico Metildopa

Depressão do SNC
Agonista GABA, Bra90028.gif, Bra90027.gif, Bra90017.gif
Bloqueio H1
Anti-hipertensivos
Anti-hipertensivos
Anti-hipertensivos
Anti-hipertensivos

Sinergismo < dose 30-50%
analgesia cirúrgica
> hipnose
> sedação
> sedação
> sedação
> sedação

Tiopental (agudo) Halonegado
Tiopental Doxapram

Tiopental Álcool
Tiopental Álcool
Tiopental Nitroprussiato
Tiopental O2
Tiopental EDTA

Gabaérgico
Antagonista - convulsivante
Agudo
Crônico
Vasodilatador
Alcalose
Quelação do Ca++

< CAM
reverte depressão
potencializa a depressão
tolerância cruzada
Bra90030.gif hipotensão
bradipnéia
depressão cardíaca

Benzodiazepínico Flumazenil
Benzodiazepínico Cetamina
Benzodiazepínico Aminofilina
Benzodiazepínico Halogenado
Benzodiazepínico Álcool

Antagonista
Gabaérgico
Bloqueio de PDE
Gabaérgico
Gabaérgico

reverte depressão
bloqueio de pesadelo
despertador
< CAM (30%)
> depressão SNC

Diazepam Atropina + prometazina
Diazepam (EV) Opióide

Atropínicos
> vasodilatação

síndrome anticolinérgica
risco de hipotensão

Flumazenil Bupivacaína

Anti-GABA

> toxicidade central

Droperidol Cetamina


Droperidol Dopamina

Droperidol Adrenalina
Droperidol Clorpromazina
Droperidol Metoclopramida
Droperidol 1-dopa

Bloqueador dopaminérgico
Bloqueio dopaminérgico
Agonista Bra90000.gif, Bra90001.gif
Antidopaminérgico
Antidopaminérgico
Antagonismo

bloqueio de pesadelo
< diurese
Bra90030.gif taquicardia
sindrome de Parkinson
reação extrapiramidal
agrava sindrome de Parkinson

Etomidato Lidocaína


Etomidato Opiáceos
Etomidato Benzodiazepínicos
Etomidato Fentanil

Bloqueio de canal de sódio
Efeito bulbar
GABAérgico
?

< dor à injeção


> náuseas e vômitos
< mioclonias
< mioclonias

Propofol Lidocaína
Propofol Morfina
Propofol Bupivacaína
Propofol Fentanil
Propofol Adrenalina
Propofol curare competitivo

Bloqueio de canal de Na+
-
-
Efeito Bra90028.gif
Efeito Bra90001.gif
Sinergismo

< dor à injeção
antipruginoso
anticonvulsivante (rato) 
< ventilação
> disritmogenicidade
> relaxamento

Segundo vários autores:1,22,26,27,28,29,30,31,32,45

QUADRO VI
Interações Medicamentosas dos Analgésicos Venosos

Droga + Interação

Farmacologia

Conseqüência

A) OPIÓIDES
Opióide halogenado
Opiáceo naloxona
Opiáceo nalorfina
Opiáceo nalbufina
Opiáceo clonidina (espinhal)
Opiáceo ciclosporina
Morfina glicose
Fentanil droperidol
Fentanil metoclopramida
Fentanil isoflurano
Fentanil cloroimipramina
Fentanil pentobarbital
Fentanil cocaína
Fentanil cloroprocaína (espinhal)
Fentanil Adrenalina
Fentanil Diazepam
 
Fentanil Tiopental
Alfentanil Midazolam
Alfentanil Pancurônio
Alfentanil Midazolam
Morfina Fluoxetina
Meperidina Tranilcipromine
Meperidina Clorpromazina
Meperidina Anfetamina

 
Analgesia
Antagonista puro
Antagonista parcial
Agonista-antagonista
Agonista a2
?
?
Bloqueio dopaminérgico
Bloqueio dopaminérgico
Colinérgico
Antidepressivo (NE e -5-Ht)
Hipnóticos (GABA A)
a. local + adrenérgico
m
Efeito a espinhal
Vasodilatação + bradicardia hipotensão
Sinergismo
Gabaérgico A
Simpaticomimético
GABAérgico A
?
IMAO
Sinergismo
Sinergismo

 
< CAM
> ventilação > PA < analgesia
> ventilação
reverter apnéia-prurido
> analgesia
> analgesia
anti-analgesia (rato)
neuroleptoanalgesia
> analgesia
< taquicardia
> analgesia
anti-analgésico
> analgesia
anti-analgesia
> analgesia < prurido
> sedação
 
> depressão SNC
< rigidez muscular
< bradisritmias
< memorização
Antimorfina
Hiperpirexia-hipertensão-coma
> depressão respiratória
> efeito analgésico

B) CETAMINA
Cetamina Diazepam
Cetamina Lítio
Cetamina Aminofilina
Cetamina Cocaína
Cetamina Halotano
Cetamina Tiopental
Cetamina Dexmedetomidina
Cetamina curare competitivo
Cetamina Ciclosporina
Cetamina Metilergonovina
Cetamina Metronidazol
Cetamina Aciclovir
Cetamina Atropina
Cetamina Metoclopramida
Cetamina Amantadina
Cetamina Propanolol

 
Gabaérgico A
Potencia depressão
Taquicardia - convulsão
Efeito pressor
Disritmias
Gabaérgico
Agonista a2
Sinergismo
Estímulo límbico
Sistema límbico
Sistema límbico
?
Vagólise
EEG hipersincronizado
Dopaminérgico
Bloqueio Bra90001.gif

 
< alucinação > depresão
contra-indicar
contra-indicar
contra-indicar
contra-indicar
depressão respiratória
< delírio < hipertensão
paralisia prolongada
convulsão
excitação - convulsão
convulsão
convulsão
> taquicardia
facilita convulsão
facilita convulsão
risco de hipertensão

C) CLONIDINA
Clonidina Halogenados
Clonidina Antidepressivos
Clonidina Propranolol
Clonidina Hipnóticos
Clonidina Naloxone
Clonidina Talazolina

 
Analgesia
pré-sinápse
Bloqueio Bra90001.gif
Gabaérgico
Simpaticomimético
pré-sinápse

 
< CAM
< efeito anti-hipertensivo
bradicardia
sedação prolongada
hipertensão rebote
antagonismo

Segundo vários autores:1,25,44,46,47,48,49,50,51,52

 

II) Interações de Bloqueadores Neuromusculares

A partir de 1942, o relaxamento muscular per-operatório pode ser incrementado pela associação de anestésico ao bloqueador neuromuscular (BNM). Atualmente, a succinilcolina é empregada preferencialmente somente para intubação traqueal rápida e controle agudo de laringoespasmo. No entanto, além do controle do tônus do músculo esquelético, os BNM adespolarizantes e a succinilcolina apresentam efeitos sistêmicos que podem interagir com outras drogas cardiovasoativas. Os quadros VII e VIII esquematizam as interações mais importantes53-57.

QUADRO VII
Interações Farmacotécnicas dos BNM

Droga + Interação

Farmacologia

Conseqüência

Atracúrio calor

Inativação

conservar em geladeira

Succinilcolina água

Hidrólise

usar em 24 horas

Succinilcolina tiopental

> hidrólise

Inativação

Segundo vários autores:6,7,17,19,53,54,55,56,57

QUADRO VIII
Interações Farmacocinéticas dos BNM

Droga + Interação

Farmacologia

Conseqüência

Succinilcolina (SCh) prostigmina
SCh metoclopramida
SCh ciclofosfamida
SCh ecotiofato (colírio)
SCh trimetafam
SCh pesticida fosforado
SCh procaína
SCh prostigmina
Galamina ciclosporina
Galamina diurético
Alcurônio diurético

anticolinesterásico 
< acetilcolinesterase
anticolinesterásico
anticolinesterásico
anticolinesterásico
anticolinesterásico
substrato de esterase
anticolinesterásico
disfunção renal
> eliminação renal
> eliminação renal

> bloqueio motor 
> bloqueio motor
> miorrelaxamento
> miorrelaxamento
> miorrelaxamento
> miorrelaxamento
> miorrelaxamento
> miorrelaxamento
contra-indicar
< bloqueio motor
< bloqueio motor

Segundo vários autores:6,7,17,19,21,22,25,53,54,55,56,57

  1. Fase Farmacêutica

    Estão mais relacionadas com diluição, mistura e os cuidados de armazenamento e de conservação dos bloqueadores neuromusculares fora de geladeira (temperatura acima 4º C).

  2. Fase Farmacocinética

    São mais importantes aquelas relacionadas com a biotransformação em função de sua baixa ligação às proteínas plasmáticas. A galamina (99%) e alcurônio (79%) apresentam elevada eliminação renal in natura.

  3. Fase Farmacodinâmica

    A duração e qualidade do miorrelaxamento, bem como o aparecimento de efeitos colaterais decorrente do uso de bloqueadores neuromusculares na anestesia venosa, podem ser modificados em função de aparecimento de interações pré, peri e pós-operatórias (Quadros IX e X). O processo de descurarização também não está isento de riscos para o paciente, em função de eventuais interações no sistema autonômico, (Quadro XI).

QUADRO IX
Interações Farmacodinâmicas da Succinilcolina (SCh)

Droga + Interação

Farmacologia

Conseqüência

Sch Succinilcolina
SCh Curare
SCh Bra90030.gif Mg ++
SCh Lítio
SCh Bra90031.gif K+
SCh Agonista b2
SCh Digital
SCh Quinidina
SCh Amiodarona
SCh Propranolol
SCh Trianterene+amilorida
SCh Tiazídico+furosemide
SCh Dantrolene
SCh Ocitocina
SCh Fentanil

Desporalização
Bloqueio nicotínico
< Ach na PM < Ca++
?
Alcalose
Hipopotassemia
Bra90031.gif K+
Bra90031.gif Na+
Bra90031.gif K+ Bra90031.gif Ca++
Hiperpotassemia 
Bra90030.gif K+
Bra90031.gif K+
< Ca++ (RSL)
Placa motora
Opióide colinérgico

> miorrelaxamento
bloqueio da fasciculação
hipotensão-miorrelaxamento
> bloqueio motor
> bloqueio motor
> bloqueio motor
disritmias
> bloqueio motor
disritmias
disritmias
disritmias 
> bloqueio motor
< fasciculação
> miorrelaxamento
bradicardia

Segundo vários autores:6,7,17,25,53,54,55,56,57

QUADRO X
Interações Farmacodinâmicas dos Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes (BNM)

Droga + Interação

Farmacologia

Conseqüência

BNM Anestésico local

Bloqueio de canal de Na++

> miorrelaxamento

BNM Verapamil

Bloqueio de Ca++

> miorrelaxamento

BNM Dantrolene

Bloqueio de Ca++ muscular

> miorrelaxamento

BNM Quinidina

Bloqueio de canal de Na+

> miorrelaxamento

BNM toxina botulínica

< acetilcolina na PM

> miorrelaxamento

BNM Hemicolíneo

< captação de colina

> miorrelaxamento

BNM antibióticos aminoglisídios,

< Ca++

> miorrelaxamento

BNM Lincomicina

< Ca++

> miorrelaxamento

BNM Polimixina

< Ca++

> miorrelaxamento

BNM Tetraciclina

< Ca++

> miorrelaxamento

BNM MgSO4

Antagoniza Ca++

> miorrelaxamento

BNM Lítio

< Na+

> miorrelaxamento

BNM Baclofen

Gabaérgico B

> miorrelaxamento

BNM Benzodiazepínico

Gabaérgico A

> miorrelaxamento

BNM Cetamina

?

> miorrelaxamento

BNM Trimetafam

Antinicotínico

> miorrelaxamento

BNM anestésico halogenado

Depressão SNC & PM

> miorrelaxamento isoflurano> enflurano>halotano

BNM Bra90030.gif K+

Hiperpolarização

> bloqueio motor

BNM Propranolol

Hiperkalemia

> bloqueio motor

BNM EDTA

Hipocalcemia

> bloqueio motor

BNM Opiáceo

Efeito Bra90028.gif2

apnéia prolongada

BNM Aminofilina

<PDE <GMPc

antagonismo

BNM Difenilhidantoina

Antagonismo (<miorrelaxamento)

preferir atracúrio

BNM Carbamezepina

Antagonismo

< miorrelaxamento

BNM Hidrocortizona

Agudo

> miorrelaxamento

BNM Hidrocortizona

Crônico

< miorrelaxamento

Pancurônio Imipramina

Adrenérgico

taquidisritmias

Pancurônio Nitroglicerina

-

> miorrelaxamento

Pancurônio Digital

ação Bra90001.gif1 + hipopotassemia

disritmias

Vecurônio bupivacaína (espinhal)

Bloqueio de Na++

> miorrelaxamento

Vecurônio Fentanil

ação vagal

atropinizar

Vecurônio Metronidazol

-

> miorrelaxamento

Vecurônio Colistina

inibe Ca++ pré-sinápse

> miorrelaxamento

BNM atropina + neostigmina

> acetilcolina

descurarização

BNM 4-aminopiridina

> liberação de Ach

descurarização

Segundo vários autores:6,7,17,25,53,54,55,56,57

QUADRO XI
Interações na Fase de Descurarização

Droga + Interação

Farmacologia

Conseqüência

Prostigmina hidrocortizona
Prostigmina amitriptilina
Prostigmina propranolol
Prostigmina colistina
Prostigmina agonistas Bra90001.gif2

Antagoniza anticolinesterásico
Colinérgico
Efeito Bra90001.gif e vagal
pré-sinápse
Hipopotassemia

preferir atracúrio
disritmias (ST)
Bra90030.gif bradicardia
dificulta descurarização
dificulta descurarização

Segundo vários autores:6,7,17,25,53,54,55,56,57

 

Considerações Finais

O capítulo interação droga x droga constitui um dos múltiplos fatores envolvidos no aparecimento do binômio dose-resposta dos fármacos administrados na anestesia venosa, seja de ação hipnótica, sedativa, amnéstica, miorrelaxante ou analgésica. O objetivo desta revisão foi apenas ajudar ao profissional controlar mais a probabilidade de ocorrência da interação medicamentosa perioperatória na vigência da anestesia venosa. Adminstração em bolus ou em sistema de infusão venosa por bombas exige o controle da magnitude do efeito esperado após a administração venosa de hipnóticos, indutores, analgésico e miorrelaxantes. Suspensão ou não da droga usada previamente, ajuste de doses, monitorização perioperatória adequada e outras atitudes terapêuticas devem ser tomadas pelo anestesiologista, para salvaguardar a segurança do paciente. É evidente que as mais graves interações ocorrem entre drogas de estreito índice terapêutico, em pacientes clinicamente descompensados, sobretudo na presença de elevado nível sérico. No entanto, as interações droga x doença, de suma importância para o ato anestésico, não foram analisadas neste artigo por fugirem do objetivo proposto.

Um fácil acesso à listagem automatizada em computador, de todas as drogas (com os respectivos nomes fantasia) utilizadas pelo paciente cirúrgico, já na visita pré-anestésica, bem como de potenciais interações droga x droga, pode diminuir a necessidade do profissional memorizar as interações já devidamente programadas. A listagem automatizada em programa de computador de potenciais interações entre os anestésicos venosos e seus adjuvantes, seja entre si ou com fármacos prescritos previamente pelo médico a seu paciente, seria pois de grande utilidade para o anestesiologista no transcurso do ato anestésico.

Finalmente, não resta dúvida que uma boa técnica anestésica alternativa aos halogenados e ao óxido nitroso está representada pela anestesia venosa total, com uso associado de sedativo-hipnóticos (midazolam, propofol, etomidato, cetamina, eltanolone), analgésicos (fentanil, alfentanil, sufentanil, remifentanil, cetamina) e miorrelaxantes (vecurônio, atracúrio, mivacúrio, rocurônio). Faz-se pois necessário conhecer e ter sob controle farmacológico as eventuais interações trans e pós-operatórias.

 

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