Uso Da Máscara Laríngea Em Pacientes Com Queimaduras Na Face E Pescoço. Relato De Três Casos*.

REV. BRAS. ANESTESIOL 1998; 48: 6: 487-491 INFORMAÇÃO CLÍNICA

Gabriela Rocha Lauretti**, Marlene Paulino dos Reis TSA***, Glória RF Silva****

 

Correspondência para Profa. Dra. Gabriela Rocha Lauretti Rua Campos Sales, 330/44-Centro 14015-110 Ribeirão Preto, SP Apresentado em 15 de maio de 1998 Aceito para publicação em 17 de julho de 1998

 

Laryngeal Mask In Managing Facial And Neck Burn Patients. Report Of Three Cases

Unitermos: Doenças: Queimadura; Equipamentos: Máscara Laríngea; Intubação: Traqueal
Key Words: Disease: Burn; Equipments: Laryngeal Mask; Intubation: Tracheal

 

A lesão tecidual por queimadura da face e pescoço pode representar um teste de habilidade para o anestesiologista1. Em estágios iniciais, o tecido lesado sangra facilmente e é extremamente doloroso, com áreas de hiperalgesia primária e secundária que podem dificultar a adequada colocação da máscara facial. A intubação traqueal de seqüência rápida, com a utilização do bloqueador neuromuscular despolarizante pode ser desaconselhada devido a edema local, fragilidade capilar, exsudação e restrição da movimentação do pescoço ou abertura da rima bucal. Os edemaciados tecidos da cavidade oral podem indicar a utilização de um tubo traqueal com calibre menor que o utilizado em pacientes sem comprometimento da anatomia da cabeça e pescoço. Com o tempo, os tecidos lesados cicatrizam, formam fibrose e distorção que podem restringir a mobilidade do pescoço e articulação têmporo-mandibular, dificultando a laringoscopia. A realização de traqueostomia não é recomendável devido ao risco da infecção se propagar para o tecido lesado. Nestes casos, a intubação traqueal com o paciente acordado pode ser a alternativa adequada1. Outra alternativa inclui a utilização da máscara laríngea (ML). A ML permite uma conexão rápida e direta com as vias aéreas superiores do paciente, evitando inconvenientes da intubação traqueal quando esta é difícil e não é prioritária. A ML oferece mais segurança, quando comparada às máscaras faciais2,3.

Descrevemos a utilização da ML em três pacientes com história de queimaduras faciais, onde tentativas anteriores de intubação traqueal resultaram em estresse, como impossibilidade de ventilação manual com a máscara facial, abertura manual forçada da rima bucal com lesão iatrogênica, resultando na necessidade de novo procedimento cirúrgico, ou suspensão do procedimento anestésico/cirúrgico.

 

Relato Dos Casos

Caso 1

Paciente do sexo masculino, 6 anos, 20 kg, com história de 59% de queimadura de 3º grau, acometendo principalmente a face e o pescoço. Foi submetido a oito procedimentos anestésicos cirúrgicos durante o ano de 1995, sendo descritos em dois episódios intubação nasal após várias malsucedidas tentativas de intubação orotraqueal, para enxertias de pele na região cervical e um episódio de anestesia com utilização de cateter de oxigênio por via nasal. Durante o ano de 1996, o paciente apresentava retrações perioral e cervical importantes, presença de sinéquias na comissura labial, cicatriz hipertrófica e narina bífida, tendo sido indicada correção da microstomia e do sulco naso-geniano. Entretanto, o procedimento cirúrgico foi suspenso devido a impossibilidade para intubação por via oral ou nasal. Em 1997 foi feita nova tentativa de intubação por via oral ou nasal sem sucesso, classificado como Mallampati IV (nem a úvula pode ser visualizada)4 e Cormack e Lehane grau IV (visualiza-se apenas o palato mole)5, sendo o procedimento cirúrgico novamente suspenso. Dezessete dias após, o paciente com 8 anos e 22,5 kg foi submetido com sucesso ao procedimento anestésico cirúrgico com a utilização da ML. A técnica anestésica constou de medicação pré-anestésica com midazolam (2,5 mg) por via venosa, na recepção do centro cirúrgico. Na sala de cirurgia, após monitorização convencional com eletrocardiograma e freqüência de pulso contínuos, pressão arterial não-invasiva intermitente e oximetria de pulso, o paciente recebeu oxigênio por 4 minutos. A indução anestésica constou de 2 mg de midazolam, 1,5 mg de alfentanil e 20 mg de propofol por via venosa. ML nº 2,5 foi introduzida sem dificuldades, semi-insuflada, recoberta de geléia de lidocaína a 2%, rapidamente após a perda do reflexo ciliar. A manutenção foi realizada com sevoflurano e O2 e N2O (50%) em sistema aberto. A ventilação foi controlada e atracúrio foi administrado a intervalos constantes. Ao término do procedimento, foi administrado dipirona (500 mg) por via venosa e o bloqueio neuromuscular foi revertido. A ML foi retirada com o paciente acordado. Não houve intercorrências durante o período peri-operatório.

 

Caso 2

Paciente do sexo feminino, 6 anos, 20,8 kg, apresentando seqüela de queimadura de 3º grau em 26% da área corporal, acometendo a região torácica ventral, o pescoço e a face. Em 1997 foi submetida a três procedimentos anestésicos cirúrgicos onde foram descritas tentativas de intubação orotraqueal prolongadas e difíceis (Mallampati III-apenas a base da úvula pode ser vista4 e Cormack e Lehane grau IV-visualiza-se apenas o palato mole5). Os dois últimos episódios foram relacionados com lesão iatrogênica do prévio enxerto no pescoço, sendo que no último procedimento foi realizada intubação nasal, após tentativas por via orotraqueal. Quarenta e três dias após, em 1998 a paciente, com 7 anos, 22 kg, foi submetida com sucesso ao procedimento anestésico/cirúrgico com a utilização de ML. A técnica anestesiológica constou de medicação pré-anestésica com atropina (0,2 mg) por via venosa. Na sala de cirurgia, após monitorização convencional com eletrocardiograma e freqüência de pulso contínuos, pressão arterial não-invasiva intermitente e oximetria de pulso, a paciente recebeu oxigênio por 4 minutos em ventilação espontânea. A indução anestésica constou de alfentanil (1 mg), propofol (50 mg) e atracúrio (10 mg) por via venosa. A ML no 2,5 foi introduzida sem dificuldades, semi-insuflada, recoberta de geléia de lidocaína a 2%, após a perda do reflexo ciliar. A manutenção foi realizada com isoflurano, O2 e N2O (50%) em sistema aberto. A ventilação foi controlada e o atracúrio foi administrado a intervalos constantes. Ao término do procedimento, foi administrado dipirona (500 mg) por via venosa e o bloqueio neuromuscular foi revertido. A ML foi retirada com a paciente acordada. Não houve intercorrências durante o período peri-operatório.

 

Caso 3

Paciente do sexo feminino, 42 anos, apresentando seqüela de queimaduras de 2º e 3º graus em 42% da área corporal, acometendo a região torácica ventral, o pescoço e a face. Em 1997 foi submetida a oito procedimentos anestésico-cirúrgicos para desbridamento e enxertia. Em um dos procedimentos foi realizada intubação orotraqueal, em outro sedação venosa sob ventilação espontânea e nos seis restantes intubação nasal, com a paciente acordada ou não. Foi descrita dificuldade para intubação orotraqueal (Mallampati IV-nem a úvula pode ser visualizada4 e Cormack e Lehane grau IV-visualiza-se apenas o palato mole5). Os tubos utilizados foram no 7. Quatro meses após, a paciente com 45 kg (Figura 1), foi submetida ao procedimento anestésico-cirúrgico com a utilização da ML. A técnica anestésica constou de medicação pré-anestésica com midazolam (3 mg) por via venosa na sala de cirurgia, após monitorização convencional com eletrocardio-grama e freqüência de pulso contínuos, pressão arterial não invasiva intermitente e oximetria de pulso. A paciente recebeu oxigênio por quatro minutos, em ventilação espontânea. A indução anestésica constou de alfentanil (2 mg), propofol (100 mg) e atracúrio (30 mg) por via venosa. ML no 3 foi selecionada inicialmente, baseando-se no peso corporal da paciente (Figura 2). Não foi possível ventilar com máscara facial e cânula de Guedel. Após mal sucedida tentativa de inserção da ML nº 3, a ML nº 2,5 foi introduzida com dificuldade, forçando a passagem para inserção, desinsuflada, sem estar recoberta com soluções salina ou anestésica (Figura 3). A saturação de O2 alcançou valores mínimos de 92%. A manutenção foi realizada com isoflurano, O2 e N2O (50%) em sistema aberto. A ventilação foi controlada sendo administrado atracúrio a intervalos constantes. Ao término do procedimento foi administrado dipirona (1 g) por via venosa e o bloqueio neuromuscular foi revertido. A ML foi retirada com a paciente acordada.

A paciente apresentava lesões cicatriciais e retrações na face e no colo, limitando a abertura da rima bucal e extensão do pescoço.

A máscara laríngea nº 3 foi selecionada para a paciente adulta com 45 kg de peso corporal. Juntamente foram preparados material para intubação traqueal de rotina.


A máscara laríngea nº 2,5 foi inserida e fixada em sistema aberto sob ventilação controlada.

 

DISCUSSÃO

A ML tem sido utilizada em uma diversidade de circunstâncias para ventilação espontânea ou controlada durante anestesia ou centro de terapia intensiva6,7,8. Em um grande número de situações pode substituir o tubo traqueal, respeitadas suas limitações9. As indicações incluem curativos múltiplos em pacientes queimados, evitando assim intubações orotraqueais repetidas. A ML proporciona vias aéreas permeáveis em pacientes queimados na região facial com contraturas, quando a intubação orotraqueal seria considerada tecnicamente difícil e a aplicação da máscara facial poderia prejudicar a cicatrização facial10,11. Sete tamanhos reutilizáveis estão disponíveis no mercado (números 1; 1,5; 2; 2,5; 3; 4 e 5) sendo que as numerações são recomendadas dependendo do peso do paciente9.

Nos três casos apresentados, repetidas tentativas de intubação traqueal foram realizadas, resultando em impossibilidade de ventilação manual com a máscara facial, lesão iatrogênica com necessidade de submissão à novo procedimento cirúrgico ou suspensão do procedimento anestésico/cirúrgico, e estresse para os anestesiologistas envolvidos. Em todos os casos, o tamanho da ML foi selecionado baseando-se no peso corporal do paciente. Em dois casos a inserção ocorreu com sucesso. No terceiro caso a paciente pesava 45 kg e foi selecionada a ML no 3, referente a crianças acima de 30 kg e adultos de pequeno porte7. Entretanto, só foi possível inserir a ML na cavidade oral, sendo impossível sua progressão, mesmo forçando. Rapidamente a ML no 2,5 foi inserida, com dificuldade, dando a impressão de estar justa. A mesma paciente havia sido intubada com tubo no 7, o que não nos alertou para uma possível dificuldade para inserção da ML no 3. Dois dos pacientes foram classificados como Mallampati IV e um como Mallampati III. Os três pacientes foram classificados como Cormack e Lehane grau IV5. Diferentes estudos demonstraram que o índice de Mallampati não é útil para predizer o sucesso da inserção da ML8,12, em acordo com nossos achados. Isto reforça o fato de que quando manuseamos pacientes com lesão ou distorção anatômica da face e do pescoço, devemos ter disponíveis numerações alternativas à escolhida inicialmente, para evitar surpresas.

De acordo com a literatura, o sucesso na colocação da ML durante a primeira tentativa varia de 75% a 98%11. Em todos os casos utilizamos propofol13 como agente indutor e a ML previamente semi-insuflada, recoberta com lidocaína gel a 2%12. Anteriormente demonstramos que a ML pode ser segura e facilmente introduzida nos primeiros 15 a 20 segundos após a administração rápida de propofol13. O fabricante orienta sua introdução desinsuflada2. Os lubrificantes recomendados são solução salina, água ou gel de água2,14. A ML semi-insuflada facilita a inserção, enquanto afasta a língua do paciente. O gel de lidocaína, além de lubrificar, possui efeito analgésico com início em cinco minutos e duração média de 30 minutos6, facilitando sua aceitação durante este período15. Embora a insuflação ou esvasiamento do balonete não interfira com o sucesso da inserção da ML, a técnica de inserção semi-insuflada foi demonstrada estar associada com menor incidência de trauma da mucosa faríngea e consequentemente menor incidência de dor de garganta no período pós-operatório16.

Estes fatos direcionam à necessidade da inclusão da ML no arsenal do anestesiologista envolvido com pacientes queimados. A ML é simples de ser utilizada. O índice de sucesso com sua utilização aumenta em 15 inserções17; enquanto a incidência de efeitos adversos diminui em um período de dois anos de uso18. Regurgitação e aspiração são ocorrências raras8. Um estudo recente demonstrou que quando a ML é reutilizada 40 vezes em procedimentos anestésicos de tempo superior a 40 minutos, torna-se econômica19. Outros trabalhos relatam que quando é manuseada adequadamente durante a autoclavagem, sua reutilização atinge valores numéricos de 200 a 250 vezes20,21, justificando sua inclusão nas Unidades de Queimados e o aumento de interesse em sua utilização por parte de profissionais e hospitais.

 

REFERÊNCIAS

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