Resucitadores Manuales

REV. CHIL. ANEST. 1998; 27: 3: 19-36 REVISION BIBLIOGRAFICA

Dra. Claudia Sáez H.*

 

En la práctica médica es frecuente el uso de resucitadores manuales (RM) durante maniobras de resucitación, ventilación a presión positiva o asistencia ventilatoria en pacientes intubados. Muchas veces los resucitadores son usados sin tener presente consideraciones de diseño y funcionamiento, lo cual puede determinar ventilación inefectiva del paciente o incluso accidentes, como barotrauma o pneumotórax, entre otros.

Se presenta una revisión sobre el diseño y modo de empleo de los distintos RM disponibles, que orientará el uso correcto de éstos.

Los RM son también llamados bolsas de resucitación o ventiladores manuales. El diseño básico consta de una bolsa de reexpansión espontánea, una válvula que permite la ventilación del paciente y una válvula de entrada de gases frescos. La capacidad de reexpanción espontánea de la bolsa permite el uso de resucitadores en ausencia de una fuente de gas comprimido. Por lo tanto uno puede ventilar con aire, una mezcla de aire con oxígeno o sólo oxígeno, lo cual va a determinar la FiO2 entregada.

Además de los componentes básicos, los resucitadores pueden tener incorporado en el diseño diafragmas, un tubo reservorio de gases y una válvula de sobrepresión.

La válvula del paciente tiene un conector universal, con un diámetro interno de 15 mm y un diámetro externo de 22 mm. Este conector universal se ajusta a los distintos tubos endotraqueales, cánulas de traqueotomía y máscaras de anestesia, porque todos tienen un tamaño standard.

Es posible clasificar los RM según la presencia o ausencia de diafragmas en el diseño. Los RM sin diafragma en el diseño son el modelo AMBU® (Air-Mask-Bag-Unit), el resucitador OHIO HOPE I-II®, el resucitador pediátrico PENLON®, y el modelo AIR VIVA®. Las unidades con diafragma son los resucitadores AMBU E-2® y MARK III®, LAERDAL®, PURITAN®, AIR BIRD®, HUDSON® y ROBERTSHAW®.

 

AMBU®

Corresponde al primer modelo fabricado. El volumen de la bolsa es de 2000 cc. El máximo volumen corriente que se puede entregar al ventilar con una mano es de 790 cc y 1210 cc al ventilar con dos manos. Tanto la válvula del paciente como la válvula de entrada de gases son de disco, los cuales están conectados a un resorte. El oxígeno ingresa a través de un conector en la base de la válvula de entrada de gases. Al comprimir la bolsa durante la ventilación, se genera presión positiva que desplaza ambas válvulas, esto cierra el orificio de exhalación y la entrada de gases frescos y el aire es dirigido al paciente. Al dejar de comprimir la bolsa, esta se reexpande espontáneamente, generándose presión negativa en el interior. Esto condiciona la apertura de ambas válvulas, el paciente exhala y la bolsa se llena con gases frescos (Figura 1).

 

Consideraciones Para El Buen Funcionamiento Del Resucitador

  1. Para entregar una FiO2 de 100% es necesario conectar un tubo reservorio en la base de la válvula del paciente, para la acumulación de oxígeno.

  2. La cubierta interna de la bolsa es de goma. Esta puede romperse impidiendo la reexpansión espontánea o la ventilación efectiva del paciente.

  3. El ángulo de la conección de oxígeno determina que el uso de flujos mayores a 10-15 Its/min mantenga abierta la válvula de entrada de gases. Esto genera un aumento de presión dentro de la bolsa, que abre la válvula del paciente, cierra el orificio de exhalación y puede producir un aumento excesivo de presión de vía aerea (PVA).

 

OHIO-HOPE I®

Tiene un modelo adulto, cuya bolsa tiene un volumen de 2000cc y un modelo pediátrico, con bolsa de 730 cc. Con el modelo adulto es posible generar volúmenes corrientes de 1130 cc al ventilar con una mano y 1410 cc al ventilar con ambas manos. La válvula del paciente también es de disco unida a un resorte, pero ambos están unidos al orificio de exhalación. Al remover el orificio de exhalación, también se remueve la válvula del paciente. La válvula de entrada de gases es una pestaña en el cuello del resucitador. La entrada de oxígeno en el cuello del resucitador tiene orificios para disminuir la presión ejercida por el flujo de oxígeno. Alrededor del cuello además hay una manga que funciona como reservorio (Figura 2).

 

Consideraciones

  1. Uno debe asegurarse que la manga alrededor del cuello no filtre, si ocurriese no se entregará una FiO2 de 100%.

  2. La entrada de oxígeno y el reservorio tienen idéntica conección en el cuello del resucitador. Si se les conecta en forma invertida al armar el resucitador, los altos flujos de oxígeno pueden mantener abierta la válvula de gases, generado una presión elevada dentro de la bolsa, lo que a su vez abre la válvula del paciente, hiperinsuflándolo.

  3. Algunos modelos tienen una válvula de sobrepresión, que es una válvula de seguridad flujo dependiente. Esta se abre cuando se generan PVA mayores a 40 cm H2O. Si se comprime muy rápido la bolsa, se generan presiones mayores a 40 cm H2 y se vacía.

 

OHIO HOPE II®

Este modelo funciona igual al modelo anterior, con algunas modificaciones. La válvula del paciente fue reemplazada por una válvula de bolita, porque la de disco tiende a pegarse en posición inspiratoria cuando se acumulan secreciones. La entrada de oxígeno se encuentra en la base de la válvula de entrada de gases, con una angulación que permite usar flujos mayores a 30 Its/min sin que interfiera con el funcionamiento del resucitador. El reservorio es un tubo, con un volumen de 1140 cc conectado a la base de la bolsa y no al cuello. Para poder entregar una FiO2 de 100% es necesario conectar el reservorio (Figura 3).

 

Resucitador Pediátrico PENLON®

Modelo pediátrico que tiene una bolsa de un volumen de 300 cc, La válvula del paciente es un disco ahuecado, que se mueve sólo por cambios de presión dentro de la bolsa. El disco tiene un orificio, que permite el escape de aire y reduce la presión generada durante la ventilación. Al comprimir la bolsa, la presión positiva generada desplaza la válvula, que ocluye el orificio de exhalación y permite la ventilación del paciente. Al dejar de comprimir la bolsa, la presión negativa dentro de esta, hace que la válvula vuelva a la posición de reposo y el paciente exhala. Este modelo tiene un tubo reservorio adosado a la base de la válvula de entrada de gases (Figura 4).

 

Consideraciones

  1. El diseño de la válvula del paciente es flujo dependiente, es decir, a mayor flujo desde la bolsa, mayor es la presión generada sobre la válvula, aún cuando exista un orificio de escape. La entrada de oxígeno angulada permite usar flujos altos sin interferir con el funcionamiento del resucitador.

  2. Este resucitador es sólo para uso en neonatos, por lo que no es necesario usar flujos de oxígeno mayores de 5-8 Its/min.

  3. El reservorio permite entregar FiO2 de hasta 100%.

 

AIR VIVA®

Modelo adulto con una bolsa de 2000 cc. La válvula del paciente es un disco unido a un resorte con igual mecanismo de funcionamiento a los resucitadores AMBUO y OHIO®. A diferencia de ellos, la bolsa se llena con una mezcla de gases: oxígeno, (que entra desde la fuente de oxígeno), aire, (que entra por el orificio de exhalación) y algo de los gases exhalados. Este es el único resucitador en el cual ocurre algo de reinhalación. A pesar de esto, la concentración de CO 2 se mantiene baja debido al flujo continuo de oxígeno (Figura 5).

 

Consideraciones

  1. El uso de flujos de oxígeno mayores a 5 Its/min pueden desplazar la válvula del paciente a la posición de inhalación, evitar la exhalación del paciente y generar PYA excesivas.

  2. La humedad o las secreciones bronquiales en la válvula del paciente pueden mantenerla en posición inspiratoria, con iguales consecuencias.

  3. Como la bolsa se llena con una mezcla de gases; sólo es posible entregar una FiO2 50-80%, aún usando flujos de oxígeno 5-15 Its/min.

Los RM que tienen un diafragma en el diseño son los nuevos modelos AMBU MARK II®, MS 30 ®y MARK III®, el modelo LAERDAL®, los RESUCITADORES MANUALES PURITAN® (PMR) convencionales y de alto flujo de oxígeno, el modelo AIR BIRDO, el HUDSON LIFESAVER ®y el resucitador de bolsa ROBERTSHAW®.

 

AMBU MARK II®

Modelo que tiene dos tamaños, uno diseñado para ventilar adultos, con una bolsa de 1300 cc, y otro, con una bolsa de 400 cc, usado para ventilar niños. Con el modelo adulto es posible generar volúmenes corrientes de 800 cc al ventilar con una mano y 1200 cc: al ventilar con dos manos.

En ambos tamaños la válvula del paciente, válvula E-II, tiene un diafragma de Silastic incorporado en el diseño. Cuando se comprime la bolsa durante la inspiración, el diafragma se desplaza, ocluye el orificio de exhalación y permite la ventilación del paciente. Cuando se termina el flujo de oxígeno, este diafragma vuelve a la posición de reposo. La válvula de entrada de gases a la bolsa, (válvula Ruben®), es una pestaña que funciona en forma unidireccional. Esta válvula se cierra cuando aumenta la presión dentro de la bolsa durante la inspiración y se abre durante la reexpanción de la bolsa llenándose con oxígeno y/o aire. La entrada de oxígeno llena el reservorio y su conección en ángulo recto permite usar flujos altos sin que interfiera con el funcionamiento de la válvula del paciente.

Este modelo AMBU® tiene una bolsa con una capa interna de goma y una capa externa de neoprén, La capa externa es elástica, lo que limita la presión máxima que se puede generar dentro de la bolsa sin comprometer el volumen corriente. La presión máxima generada durante la expansión en el modelo adulto es de 70 cm H2O y de 50 cm H2O en el modelo pediátrico.

Es posible además conectar un tubo reservorio de 90 cm de longitud y 375 cc de volumen (Figura 6).

 

Consideraciones

  1. El uso de un reservorio y de frecuencias de ventilación altas, es decir, tiempo de llenado corto, permite entregar una FiO2 de 100%.

  2. La válvula E-2 es muy sensible a los cambios de presión, por lo que se abre fácilmente si el paciente ventila espontáneamente, permitiendo mayor entrada de gases desde la bolsa que desde el orificio de exhalación.

  3. Es posible conectar una válvula de PEEP de 0-10 cm H2O en el orificio de exhalación.

 

AMBU MS 30®

En este, a diferencia del modelo anterior, la bolsa tiene una sola pared.

Aún cuando se conecte una bolsa reservorio, la FiO2 máxima que se puede entregar es de 90%. Además tiene una válvula de sobrepresión, que es un mecanismo de seguridad, ya que se abre cuando se generan PVA mayores a 35 cm H2O. Si se quiere generar PVA mayores, es necesario ocluir esta válvula.

 

AMBU MARK III®

Este modelo funciona básicamente igual al modelo MARK II, pero el reservorio no es un tubo rígido, sino una bolsa de nylon con un volumen de 1500 cc. Si no se ocupa el reservorio, el oxígeno se conecta a una entrada en la base de la válvula de entrada de gases. Al usar el reservorio el oxígeno se conecta a una entrada en el reservorio. El reservorio tiene además una válvula de seguridad con dos membranas, que permiten la entrada de aire cuando la bolsa está vacía y la salida del oxígeno excedente cuando el reservorio está lleno, evitando la sobrepresión (Figura 7).

Para entregar una FiO2 de 100% es necesario tener adosado el reservorio. Sin él, sólo es posible entregar una FiO2 de 80%, aún cuando se usen flujos de oxígeno de 15 Its/min. Pero aún cuando se tenga adosado el reservorio sólo se entregará una FiO2 de 100% si el flujo de oxígeno es igual o mayor a la ventilación minuto.

 

Resucitadores LAERDAL®

El primer modelo creado fue el LAERDAL RESUSCI FOLDING BAG II®, para uso en adultos, con una bolsa de 1800 cc. El máximo volumen corriente generado al ventilar con una mano es 1050 cc y 1180 cc al ventilar con dos manos.

La válvula del paciente es una válvula tipo "pico de pato". Esta se abre cuando se genera presión positiva al comprimir la bolsa durante la inhalación. El desplazamiento de la válvula cierra el orificio de exhalación y simultáneamente permite la entrada de aire hacia el Paciente. Cuando termina el flujo de gases, la válvula se cierra y vuelve a la posición de reposo, se abre el orificio de exhalación y el paciente puede exhalar. La válvula de entrada de gases en la base de la bolsa, es una válvula unidireccional, que se abre cuando existe presión negativa dentro de la bolsa y evita el escape de gases durante la compresión de esta. La conección de oxígeno en la base de la bolsa no interfiere con el funcionamiento de las válvulas. El modelo tiene adosado a la bolsa un reservorio de 3200 cc. El reservorio tiene dos válvulas unidireccionales como mecanismo de seguridad. Si el reservorio está lleno, la válvula de salida se abre y permite la salida del exceso de oxígeno. En caso de que el flujo de oxígeno sea inadecuado o no exista, la válvula de entrada se abre y permite el paso de aire (Figura 8).

Posteriormente el modelo adulto fue modificado. La válvula del paciente, válvula Laerdal III®, es angulada y la bolsa tiene un volumen de 1600 cc. Este modelo tiene además un tamaño pediátrico, con bolsa de 500 cc y lactante, con bolsa de 240 cc. En estos nuevos modelos la válvula del paciente funciona de igual forma al Laerdal Resusci Folding Bag II®, pero a diferencia de este, en el diseño se incorporo una válvula de sobrepresión. Esta válvula de seguridad se abre cuando se generan PVA mayores a 35 cm H2O. El reservorio tiene igual diseño y funcionamiento al primer resucitador, pero el volumen del reservorio del resucitador de adulto es de 2600 cc y el de los pediátrico y lactante es de 600 cc (Figura 9).

 

Consideraciones

  1. Para entregar una FiO2 de 100% es necesario usar reservorio.

  2. Si se usa este resucitador en la asistencia de pacientes que ventilan espontáneamente, tiene la ventaja que se inspiran gases desde la bolsa y no aire ambiental.

  3. Si para ventilar al paciente es necesario generar PVA mayores de 35 cm H2O, se puede ocluir la válvula de sobrepresión con el dedo índice, con lo cual se generan PVA de hasta 100 cm H2O

  4. El resucitador Laerdal es el único modelo, que usado en pacientes con ventilación espontánea, permite la inspiración de aire de la bolsa, por lo tanto una FiO2 alta y no aire ambiental.

En el gráfico 1 vemos como podemos aumentar la FiO2 entregada al usar un tubo reservorio, modificar el flujo de oxígeno y limitando el tiempo de llenado a 4 segundos, es decir, al disminuir la frecuencia respiratoria.

 

Resucitadores Manuales PURITAN® (PMR)

Resucitador fabricado en dos tamaños, adulto y pediátrico. La bolsa del modelo adulto es de 2000 cc y la del modelo pediátrico de 870 cc. Este tipo de resucitador tiene una sola válvula con dos diafragmas, un diafragma de exhalación, uno de entrada a la bolsa y una pestaña unidireccional. La entrada de oxígeno se encuentra en la base de la válvula. Al comprimir la bolsa durante la ventilación, el flujo de gases generado moviliza el diafragma de entrada a la bolsa, ocluyendo el orificio de entrada de aire; se moviliza el diafragma de exhalación, cerrando el orificio de exhalación y se abre la pestaña. Durante la espiración, los gases exhalados empujan el diafragma de exhalación a la posición de reposo y salen por el orificio de exhalación. Simultáneamente la presión negativa generada durante la reexpanción de la bolsa hace que el diafragma de entrada a la bolsa vuelva a la posición original, quedando libre el orificio de entrada de aire. La bolsa se llena con una mezcla de oxígeno y de aire ambiental (Figura 10).

 

Consideraciones

  1. Este modelo no tiene bolsa reservorio, por lo que entrega sólo una FiO2 de 70%. Se puede conectar un collar alrededor de la válvula, que actúa como reservorio, con lo cual es posible entregar una FiO2 aproximada de 100%, si se usa un flujo de oxígeno de 15 Its/min (Figura 11).

  1. Al usar el resucitador sin el collar y con flujos de oxígeno mayores a 15 Its/min no se interfiere con el funcionamiento de la válvula, pero se puede generar algo de resistencia a la exhalación.

Para ejemplificar el funcionamiento de los resucitadores PMRO en el gráfico 2 podemos ver que a mayor flujo de oxígeno usado puede entregarse una FiO2 mayor. Además si se disminuye la frecuencia respiratoria y se restringe el tiempo de llenado de la bolsa a 4 segundos es posible aumentar aún más la FiO2

Este modelo, a diferencia del anterior, incorpora una válvula de resorte que cierra e orificio de entrada de aire cuando está conectado el oxígeno. El flujo de oxígeno va a determinar el llene de la bolsa y la FiO2 entregada. Con flujos altos de oxígeno, es posible entregar una FiO2 mayor a 95%, pero el uso de flujos bajo 12 Its/min disminuyen el llene de la bolsa, lo cual limita la frecuencia respiratoria que uno puede dar y la FiO2 entregada (Figura 12).

 

PMR® De Alto Flujo De Oxígeno

En este modelo es posible remover la válvula con resorte y colocar en su lugar un tubo reservorio de 500 cc. Si junto con el reservorio se usan flujos de oxígeno de 20-30 Its/min, es posible entregar una FiO2 de hasta 100% (Figura 13).

 

AIR BIRD®

Tipo de resucitador que tiene un modelo adulto, con bolsa de 2000 cc y uno pediátrico, con bolsa de 500 cc. Al ventilar con el modelo adulto usando una mano se puede entregar un volumen corriente máximo de 820 cc. Con dos manos es posible generar un volumen de 1200 cc. Este resucitador al igual que el modelo anterior tiene una sola válvula con un diafragma y pestaña unidireccional. Durante la inhalación, el flujo de gases desplaza la pestaña central y cierra el orificio de exhalación. Al terminar el flujo de gases, la pestaña vuelve a la posición de reposo y los gases exhalados salen por el orificio de exhalación. Simultáneamente la presión negativa generada durante la reexpansión de la bolsa desplaza el diafragma de la base, con la consiguiente entrada de aire.

El modelo pediátrico tiene una válvula de sobrepresión, que evita se entreguen PVA excesivas, pero requiere de 80 cm H2O para su apertura (Figura 14).

 

Consideraciones

  1. Para poder entregar una FiO2 de 100% es necesario adosar un tubo con una bolsa reservorio a la base de la válvula. El tubo tiene una longitud de tres pies y la bolsa reservorio un volumen de 880 cc. El diseño del reservorio dificulta su uso.

  2. Es posible usar altos flujos de oxígeno sin comprometer el funcionamiento de la válvula.

En el gráfico 3 vemos que si se aumenta el flujo de oxígeno y se usa reservorio, la FO2 entregada y finalmente la PaO2 del paciente son mayores.

 

HUDSON LIFESAVER®

Resucitador que tiene dos tamaños. El resucitador de adultos tiene una bolsa de 1800 cc y el pediátrico una de 600 cc.

La válvula del paciente está compuesta por un diafragma y una pestaña en el centro del diafragma. En cambio la válvula de entrada de gases frescos es sólo una pestaña en relación al conector de oxígeno. Al comprimir la bolsa el diafragma se abomba y cierra el orificio de exhalación. Al mismo tiempo la pestaña en la válvula del paciente se abre y se ventila al paciente. La presión negativa generada durante la reexpansión de la bolsa vuelve el diafragma y la pestaña a la posición de repeso, el paciente exhala y se evita que la bolsa se llene con gases exhalados. La presión negativa además abre la pestaña de entrada de gases y se llena la bolsa con oxígeno (Figura 15).

 

Consideraciones

  1. Se puede conectar un tubo reservorio al orificio de entrada a la bolsa. El uso de reservorio junto con un flujo de oxígeno de hasta 30 Its/min permiten entregar una FiO2 de 100%.

  2. El uso de altos flujos de oxígeno no interfieren con el funcionamiento de la válvula del paciente.

El modelo fue modificado y actualmente el resucitador Hudson® tiene una válvula del paciente tipo "pico de pato", que funciona igual a la válvula del resucitador LaerdaP. Tampoco tiene un tubo reservorio. sino una bolsa reservorio con una válvula de seguridad de entrada y una de salida de gases, igual al resucitador Laerdall (Figura 16).

En el modelo pediátrico además se incorporó una válvula de sobrepresión de seguridad, que se abre si se generan PVA mayores a 35 cm H2O al ventilar (Figura 17).

 

RESUCITADOR ROBERTSHAW®

RM de igual diseño y funcionamiento al resucitador Hudson. La bolsa del modelo adulto tiene un volumen de 1800 cc y la del modelo pediátrico 600 cc. Este RM se diferencia del resucitador Hudson®, en que tiene adosado al orificio de entrada de la bolsa una válvula de demanda, que funciona con una fuente de gas y permite llenar la bolsa con una FiO2 100 %. Por tanto, además de ser un resucitador manual, se le puede considerar un resucitador limitado por presión.

Este resucitador funciona de forma similar a las válvulas reductoras, que disminuyen la presión de la entrada de oxígeno, generalmente 50 psig, a un nivel determinado.

El oxígeno entra hasta la parte superior del diafragma principal y en forma paralela pasa a través del paso de ecualización de presiones, hasta una restricción, la base del diafragma principal y el orificio de exhalación. La presión que el gas ejerce en la base del diafragma principal mantiene la posición del diafragma y evita que entre más gas desde la parte superior. Esto permite que durante la espiración los gases exhalados desplacen la válvula de exhalación y salgan por el orificio de exhalación.

La inhalación es iniciada por el esfuerzo inspiratorio del paciente o bien se puede iniciar manualmente al presionar el botón de control manual. Si el paciente ejerce un esfuerzo inspiratorio, la presión negativa se transmite a la válvula de exhalación, línea de sensado y diafragma de sensado. El diafragma de sensado y la palanca descienden abriendo la restricción

del paso de ecualización de presiones, con lo cual se vacía el paso, y disminuye la presión en la base del diafragma principal. La presión de oxígeno (50 psig) ejercida sobre el diafragma principal empuja hacia abajo el diafragma y el flujo de gases entra hacia el paciente. Cuando suficiente presión se ha generado en contra del diafragma de sensado, este asciende, la palanca cierra el paso de ecualización de presiones, el diafragma principal desciende, cesando el flujo de oxígeno y ocurre la exhalación. Al usar el botón de control manual el resucitador funciona de igual forma, salvo que no requiere generar presión negativa para su accionar (Figura 18).

 

Consideraciones

  1. El oxígeno se conecta en ángulo recto a la válvula de entrada lo cual permite usar flujos de oxígeno hasta 30 Its/min sin interferir con el funcionamiento de la válvula del paciente.

  2. La efectividad de la entrega de volumen puede estar disminuida si la presión ventilatoria requerida es mayor a la capacidad de generar presión de la unidad.

  3. Si accidentalmente el diafragma principal se rompe, la vía aérea del paciente va a estar expuesta a presiones de gas de 50 psig.

 

Consideraciones Generales

Aún cuando se ha descrito el diseño y funcionamiento de cada uno de los resucitadores, quisiera recalcar ciertas consideraciones de uso a tener presente para aumentar la FiO2 entregada a 60-100%.

  1. Se debe usar oxígeno suplementario a un flujo tal que sea capaz de entregar la mayor FiO2 posible, pero no debe interferir con el funcionamiento de las válvulas.

  2. Al evaluar el funcionamiento de distintos resucitadores se ha visto que los modelos PMR®, Laerdal® adulto, Hopeg y AMBUI, entregan FiO2 menores de 40-60% si son usados sin reservorio. Por lo tanto, si el modelo tiene reservorio disponible, este debe ser usado.

Para obtener FiO2 alta hay que usar el reservorio de mayor tamaño disponible. Si el volumen del reservorio es mayor al volumen corriente entregado y el flujo de oxígeno por minuto es mayor al volumen minuto, la FiO2 entregada va a ser alta, aún cuando no se restrinja el tiempo de reexpansión. Uno además debe usar un flujo de oxígeno tal, que mantenga el reservorio lleno.

  1. Debe intentarse entregar el mayor volumen corriente posible. Para esto uno debe ajustar la frecuencia ventilatoria para que la bolsa esté llena antes de la próxima inhalación, especialmente cuando el flujo de oxígeno es limitado y/o no existe reservorio disponible. Si se requiere ventilar con mayor frecuencia respiratoria, no es posible enlentecer el tiempo de llenado del reservorio.

  2. Para aumentar la FiO2 entregada también se pueden usar válvulas de demanda, pero tienen como desventaja la complejidad del diseño y su probable mal funcionamiento.

También debe tenerse presente las limitaciones y precauciones en el funcionamiento, según el modelo.

  1. Ausencia o malfuncionamiento de los mecanismos de liberación de presión pueden determinar PVA excesivas y así barotrauma.

  2. La válvula espiratoria tiene una posición durante la inhalación y otra durante la exhalación. Si durante la inhalación se comprime la bolsa a baja presión, la válvula queda en una posición intermedia, no se sella el orificio de exhalación y parte del volumen corriente se pierde por el orificio de exhalación. Si la válvula espiratoria permite el escape de gran parte del volumen corriente entregado, podemos hipoventilar al paciente. Aún cuando esta es una posibilidad teórica, en la práctica esto es poco frecuente porque se genera mayor presión durante la ventilación.

  3. Hay que tener cuidado de no ocluir la válvula espiratoria y observar que se mueva libremente.

  4. La presión del reservorio puede aumentar, porque la entrada de oxígeno al reservorio es mayor que la salida o la válvula espiratoria del reservorio está malfuncionante. Este aumento de presión del reservorio se transmite a la bolsa. Si la presión aumentada dentro de la bolsa se mantiene durante la fase espiratoria en los modelos con válvula del paciente tipo "pico de pato", la válvula se va a mantener abierta, ocluyendo el orificio de exhalación con el consiguiente aumento de la PVA y posibilidades de barotrauma.

  5. Frente a cambios importantes de la distensibilidad pulmonar, el volumen corriente entregado puede ser inadecuado.

  6. Al ventilar con dos manos se genera mayor volumen corriente, que al ventilar con una mano.

  7. Si al ventilar al paciente, se siente que la presión de la bolsa aumenta, se debe desconectar inmediatamente del tubo endotraqueal. Si se reconecta e inmediatamente aumenta la presión, el problema está en el paciente. Si la presión inicialmente es normal y luego aumenta, el problema está en el resucitador.

  8. Una gran desventaja de los resucitadores, es la inseguridad de una ventilación efectiva cuando se ventila al paciente con máscara. Como la bolsa es de reexpansión espontánea, el operador no tiene certeza que el sello sobre la cara sea adecuado y tiene falsa sensación de seguridad. En cambio, con los circuitos de anestesia el llene de la bolsa depende de un flujo de gases adecuado, por lo tanto se tiene conciencia de la efectividad de la ventilación.

  9. Una ventaja de la bolsa reservorio por sobre el tubo reservorio, es que uno tiene la seguridad visual que el circuito está intacto y la bolsa se llena con oxígeno suplementario. En cambio, al usar un tubo reservorio una desconexión de la fuente de oxígeno puede pasar inadvertida.

Respecto al funcionamiento de los resucitadores pediátricos hay que tener presente, que están equipados con una válvula de sobrepresión para prevenir que se ventile con PVA excesivas. El standard norteamericano recomienda que esta válvula se abra con PVA de 35 cm H2O. En estudios en animales se correlacionó la presión peak de la vía aérea (Pp) con barotrauma y ruptura alveolar. Se vió que Pp mayores a 40 cm H2O producían enfisema intersticial, a Pp mayores a 50 cm H2O se produce enfisema y neumotórax, con Pp sobre 60 cm H2O se genera enfisema subcutáneo y pneumoretroperitoneo. Se estudiaron los modelos Ohio Hope II, PMR-2®, Laerdal® y AMBU®, y se vió que la presión a la cual se abre la válvula de sobrepresión es variable, mayor cuando se ventila usando ambas manos, y está por sobre los límites recomendados por el fabricante, con la posibilidad de producir barotrauma. Como la presión a la cual se abre la válvula de sobrepresión es variable, para evitar la ventilación con PVA excesivas uno pudiera adosar un manómetro en línea al resucitador. Otro problema de la apertura de la válvula de sobrepresión es la ventilación con un volumen corriente menor, equivalente a ¼ - ½ del volumen corriente normalmente entregado. Por lo tanto, si la ventilación está limitada por presión, por ejemplo por menor distensibilidad pulmonar o aumento de resistencia de la vía aérea el volumen corriente entregado va a ser menor y pudiera condicionar hipoventilación del paciente. Finalmente la apertura de la válvula va a condicionar ventilación con una FiO2 menor, por escape de oxígeno a través de la válvula.

Otra característica propia de los resucitadores pediátricos, a diferencia de los modelos adultos, es que no es necesario controlar el tiempo de reexpanción para entregar una mayor FiO2.

Aún cuando los resucitadores se usan principalmente para ventilación a presión positiva, ocasionalmente se usan para asistir a pacientes con ventilación espontánea. La resistencia del resucitador durante la ventilación espontánea depende del número de válvulas, de la distensibilidad de las porciones flexibles de las válvulas y de la resistencia al flujo de aire de la válvula. En general la resistencia durante ventilación espontánea es pequeña, por ejemplo -1,3 cmH20 para el modelo Laerdal®, -5.0 cm H2O para el Puritan Benett® y 5,6 cm H2O para el modelo AMBU®. Respecto a la FiO2 entregada, hay que tener presente que los resucitadores con una válvula del paciente tipo "pico de pato" sin disco en el diseño, entregan una FiO2 variable. Esto se explica por oclusividad variable de la válvula sobre el orificio espiratorio. Durante la inspiración, la base flexible de la válvula, se desplaza hacia el orificio de exhalación y evita la entrada de aire. A mayor ventilación minuto se genera mayor presión negativa inspiratoria, la base de la válvula se adosa mejor al orificio espiratorio, entra menos aire ambiental y la FiO2, entregada es mayor (Figura 19).

Para entregar una mayor FiO2 en pacientes con ventilación espontánea, debe haber una válvula de disco que evite la entrada de aire, independiente de si la válvula del paciente es de disco o tipo "pico de pato", como los modelos Laerdal®, Puritan® y AMBU®. Sin embargo la mayor FiO2 está condicionada por la flexibilidad del disco, de tal manera que selle el orificio espiratorio durante la inspiración. A mayor complacencia del disco mejor sella el orificio espiratorio y mayor será la FiO2 entregada. Por lo tanto, se recomienda usar este tipo de resucitadores, en pacientes que ventilan espontáneamente, para entregar una mayor FiO2.

También debe tenerse presente que si el volumen corriente durante la ventilación espontánea es mayor al volumen del reservorio más el volumen de oxígeno entregado por el reservorio, la FiO2 entregada va a ser menor, porque la válvula unidireccional de entrada al reservorio permite entrada de aire.

Finalmente quisiera enfatizar la necesidad de probar los resucitadores antes de usarlos con el paciente, para verificar que el ensamblaje y el funcionamiento sean correctos. Debe conectarse una bolsa de respiración al conector del paciente y comprimir varias veces el resucitador, comprobando que la bolsa se llena y se vacía (Figura 20).

Además es necesario verificar el funcionamiento de la válvula del paciente, cerrando la válvula en la parte de la conección a la mascarilla con un dedo mientras se comprime la bolsa. De esta manera se comprueba la densidad y ajuste de la válvula (Figura 21).

Sólo después de probar el resucitador, con la seguridad que el funcionamiento es correcto, puede usarse para ventilar al paciente.

TABLA
Resumen De Las Características De Los Resucitadores Manuales

Tipo de resucitador

Volumen de la bolsa

Volumen corriente

Válvula del paciente

Válvula de entrada de gases

Flujo de oxígeno

Reservorio

% Oxígeno máximo condiciones optimas

Mecanismo de seguridad espontánea

Posibilidad de ventilación

Una mano

Dos manos

RESUCITADORES SIN DIAFRAGMA

AMBU

2000 cc

790 cc

1210 cc

disco conectado a un resorte

disco conectado a un resorte

flujos de oxígeno > 10-15 lts/min mantienen abierta la válvula de gases, hiperinsuflando al paciente

tubo

100%

no tiene

no tiene

OHIO-HOPE I

adulto 2000 cc pediátrico 730 cc

1130 cc

1410 cc

disco conectado a un resorte

pestaña unidireccional

usar flujos de oxígeno < 15 Its/min para evitar el malfuncionamiento de la válvula del paciente

tubo

100%

valvula de sobrepresión opcional, que abre con PVA > 40 cm H2O

no tiene

OHIO-HOPE II

bolita conectada a un resorte

pestaña unidireccional

flujos de oxígeno > 30 lts/min no interfieren con el funcionamiento de la válvula del paciente

tubo con un volumen de 1140 cc

100%

no tiene

PENLON

300 cc

disco ahuecado

disco conectado a un resorte

flujos altos de oxígeno no interfieren con el funcionamiento, no requiere flujos >5-8 Its/min

tubo

100%

orificio en la válvula del paciente

no tiene

AIR VIVA

2000 cc

disco conectado a un resorte

no tiene

flujos > 5 lts/min desplazan la válvula del paciente a la posición de inhalación

no tiene

50-80%

no tiene

RESUCITADORES CON DIAFRAGMA

AMBU MARK II

adulto 1300cc. pediátrico 400cc

800 cc

1200 cc

diafragma

pestaña unidireccional

flujos altos de oxígeno no interfieren con el funcionamiento

tubo de 375cc

100%

capa externa de la bolsa limita la presión máxima generada a 70 cmH2O capa externa de la bolsa limita la presión máxima generada a 50 cmH2O

presente

AMBU MS 30

bolsa de una sola pared

diafragma

pestaña unidireccional

flujos altos de oxígeno no interfieren con el funcionamiento

bolsa

90%

valvula de sobrepresión que abre con PVA > 35 cmH2O

presente

AMBU MARK III

adulto 1300 cc pediátrico 400 cc

diafragma

pestaña unidireccional

flujos altos de oxígeno no interfieren con el funcionamiento

bolsa de 1500cc

100%

presente

LAERDAL RESUSCI FOLDING BAG II

1800 cc

1050 cc

1180 cc

tipo pico de pato

pestaña unidireccional

flujos altos de oxígeno no interfieren con el funcionamiento

bolsa de 3200 cc

100%

LAERDAL RESUSCI

adulto 1600 cc

tipo pico de pato

pestaña unidireccional

flujos altos de oxígeno no interfieren con el funcionamiento

bolsa de 2600 cc

100%

presente

pediátrico 500cc

tipo pico de palo

pestaña unidireccional

flujos altos de oxígeno no interfieren con el funcionamiento

bolsa de 600 cc

100%

valvula de sobrepresión que abre con PVA > 35 cmH2O

presente

lactante 240cc

tipo pico de pato

pestaña unidireccional

flujos altos de oxígeno no interfieren con el funcionamiento

bolsa de 600 cc

100%

valvula de sobrepresión que abre con PVA > 35 cmH2O

presente

RESUCITADORES MANUALES PURITAN

adulo 2000 cc pediátrico, 870 cc

dos diafragmas y una pestaña unidireccional

diafragma

flujos de oxígeno mayores a 15 Its/min pueden generar resistencia a la exalación

No tiene

70 %, si se conecta collar alrededor del cuello puede entregar una FiO2 de 100 %

no tiene

presente

PMR DE ALTO FLUJO

2000 cc

dos diafragmas y una pestaña unidireccional

diafragma y pestaña unidireccional, que permite la entrada de aire o de oxígeno

flujos altos de oxígeno no interfieren con el funcionamiento flujos de oxígeno < 12 lts/min disminuyen el llene de la bolsa, lo que limita la frecuencia respiratoria y la FiO2 entregada

no tiene o se puede adosar un tubo de 500 cc

100%

no tiene

presente

AIR BIRD

adulto 2000 cc pediátrico 500 cc

820 cc

1200 cc

diafragma y pestaña unidireccional

pestaña unidireccional

flujos altos de oxígeno no interfieren con el funcionamiento

tubo con o sin bolsa; la bolsa tiene un volumen de 880 cc

100%

no tiene

presente

HUDSON LIFESAVER

adulto 1800 cc pediátrico 600 cc

diafragma y pestaña unidireccional

pestaña unidireccional

flujos altos de oxígeno no interfieren con el funcionamiento

tubo con o sin bolsa

100%

no tiene

presente

RESUCITADOR ROBERTSHAVÍ

adulto 1800 cc pediátrico 600cc

diafragma y pestaña unidireccional

pestaña unidireccional

flujos altos de oxígeno no interfieren con el funcionamiento

tubo con o sin bolsa además se puede conectar una válvula de demanda

100%

no tiene

presente

 

BIBLIOGRAFIA

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