Transfusión De Plasma, Albúmina Y Coloides Para El Paciente Quirúrgico

REV. CHIL. ANESTESIA, 1995; 24: 2: 93-98 ARTICULO

Dr. P.L. Baele*, Dr. J.M. Gouverneur*

 

Introducción

Las perdidas y extravasaciones masivas de fluidos se asocian principalmente a trauma, quemaduras y cirugía. También son la característica fundamental del shock anafiláctico o séptico y de algunas formas de pancreatitis aguda. El sangrado obstétrico y gastrointestinal son causas frecuentes de hipovolemia en la práctica clínica diaria. Menos frecuente resulta ser el vaciamiento de ascitis, la hemodiálisis, el edema agudo pulmonar de baja presión, entre otros. En todos estos pacientes es necesario restaurar en forma rápida el volumen circulante y la presión oncótica.

Así la hipovolemia aguda es un problema que ocurre en los pacientes quirúrgicos, existiendo hoy en día varias alternativas de tratamiento para restaurar la presión oncótica.

Este documento analiza en primer lugar la disponibilidad de fluidos de reemplazo y posteriormente las tendencias actuales en el uso de coloides.

 

Productos Disponibles Y Su Evolución Reciente

I. Sangre total

La sangre entera ha desaparecido de nuestro arsenal terapéutico, siendo ahora la regla el fraccionamiento de ella en sus distintos componentes. En la actualidad, los glóbulos rojos concentrados, suspendidos en una variedad de soluciones de conservación, son el fluido usual que transporta oxígeno. En el transcurso de los últimos años ha surgido una tendencia hacia la separación de los leucocitos, ya sea inmediatamente después de recolectar la sangre o en el momento de la transfusión. Como resultado del fraccionamiento y posterior procesamiento, las suspensiones actuales de glóbulos rojos contienen plasma en escasa cantidad, debiendo estar acompañada su transfusión de la perfusión de volúmenes adecuados de líquidos.

II. Plasma

El complemento natural de los glóbulos rojos es el plasma. Se obtiene a partir de la centrifugación de sangre total o mediante plasmaféresis y siempre proviene de donantes, por lo tanto, tiene el potencial de transmitir virus transportados en la sangre, así como virus intracelulares (a excepción de aquellos intracelulares como el CMV). Así, es ilógico recolectar sangre total, y luego separarla en concentrados de glóbulos rojos y plasma, con el único propósito de volver a juntar ambos elementos provenientes de distintos donantes en el momento de la transfusión. Dicha práctica, llamada “reconstitución” de la sangre total, debe evitarse, puesto que expone al receptor al riesgo de dos donantes en vez de uno.

Para preservar los factores de coagulación el plasma debe congelarse inmediatamente después de su recolección y descongelarse a 37ºC antes de transfundirlo. Esto hace que el uso de plasma no sea práctico en situaciones de emergencia. Su utilización se restringe a instituciones con capacidad de almacenamiento. Debido al riesgo de infección y al costo de su preparación y almacenamiento, las indicaciones de plasma fresco congelado están circunscritas al tratamiento de los defectos de coagulación para los que no existe otra terapia disponible. Dicho consenso fue alcanzado en 1985.

Posterior al descubrimiento del SIDA, muchos países utilizan el plasma fresco virodesactivado. El proceso de desactivación, por lo general, involucra el contacto sucesivo con un solvente y un detergente. Esto garantiza la destrucción de todos los virus que tengan una cápsula lipídica. En cambio, aquellos con cápsula proteica, como el de la Hepatitis A y el Parvovirus B19 no son desactivados, pudiendo ser transmitidos.

Debido a su complejidad, la desactivación sólo se realiza con grandes cantidades de plasma proveniente de 10.000 a 40.000 donantes a la vez, lo que se denomina “pools” o “batches” de productos finales. Obviamente esto cambia los contenidos de “una unidad de plasma fresco congelado”. Aunque cada donante sea seleccionado según criterios estrictos y testeado a fin de detectar enfermedades transmisibles, existe en teoría la posibilidad de que una muestra contaminada sea incluida en el “batch”. Como ocurre con los productos sanguíneos estables, el plasma fresco congelado virodesactivado debiera considerarse como de alto riesgo de contaminación por virus resistentes a las técnicas actuales de virodesactivación. Por consiguiente, se debe garantizar la capacidad ascendente y descendente de rastreo de todas las transfusiones de plasma y de donaciones. Esto significa que para cada transfusión debe documentarse el número de identificación de la unidad (batch) en el archivo quirúrgico del paciente, y el banco de sangre debe conocer el nombre del receptor de cada unidad transfundida. Además, todos los donantes de un pool y del batch correspondiente, deben ser identificados por el centro de transfusiones (o fabricante) que realizó el procesamiento. Finalmente, algunos países han agregado a estas precauciones la obligación de hacer un seguimiento de todos los receptores de productos sanguíneos en extensos programas de hemovigilancia.

III. Soluciones estables de proteínas plasmáticas y albúmina

Cuando no deben preservarse las propiedades activas de los factores de coagulación, es relativamente fácil preparar plasma libre de virus mediante la pasteurización. Por largo tiempo hemos dispuesto de soluciones estables de proteínas plasmáticas (SEPP) en varios países, siendo preparados a partir de batches de varios miles de donaciones. A veces, éstas incluían plasma obtenido de la centrifugación de sangre total vencida, la que podía contener altas concentraciones de citoquinas y otras moléculas vasoactivas liberadas por envejecimiento, o leucocitos y plaquetas activadas. Debido a esto se han descrito reacciones vasoplégicas graves asociadas a la liberación de estas substancias. Con los años, estas preparaciones han adquirido mayor pureza, ya que la fuente de plasma es fundamentalmente en base a donaciones frescas.

Las soluciones de albúmina disponibles tienen concentraciones de 5% y 20%. se obtienen por resuspensión de albúmina normosalina extraída del plasma a través de métodos físico-químicos. Algunas soluciones comerciales han utilizado placentas en lugar de plasma de donantes voluntarios bien informados. Recientemente, esta práctica ha sido declarada ilegal en varios países, debido a que no se puede garantizar un seguimiento total.

Las soluciones de albúmina son más puras que las SEPP. En general, contienen un 99% de albúmina, mientras que las SEPP contienen entre un 15 a un 25% de otras proteínas como las inmunoglobulinas. Algunos pacientes tienen deficiencia de IgA o ésta es atípica, pudiendo presentar reacciones anafilácticas al ser expuestos a una IgA normal.

El valor comercial de las soluciones de albúmina y proteínas es elevado. Más aún, muchos países carecen de las costosas plantas de procesamiento para su producción. Por lo tanto, la disponibilidad y el costo son los principales factores determinantes en su uso.

Debemos agregar que no existen estudios prospectivos y randomizados que hayan demostrado su eficacia. Un estudio reciente de Stockwell, que incluyó 400 pacientes de cuidado intensivo, no pudo demostrar ventajas de las soluciones de albúmina comparadas con las de gelatina, en términos de insuficiencia renal, función pulmonar, duración de la estadía en el centro asistencial o mortalidad, a pesar de los elevados niveles de proteínas circulantes.

Varios países han efectuado conferencias de consenso con respecto al buen uso de la albúmina. En la mayoría se ha concordado que las soluciones de albúmina nunca deberían usarse como terapia de primera línea, excepto en los recién nacidos, ya que en ellos los niveles de albúmina son críticos para el transporte y neutralización de la bilirrubina.

IV. Otros productos sanguíneos estables

Actualmente la mayoría de los factores de coagulación, antitrombina III, inmunoglobulinas, pueden producirse a partir de donaciones de plasma. La mayor parte se virodesactiva con la técnica solvente-detergente. Algunos también se calientan y experimentan una “doble desactivación”. La mayoría se almacena como polvos secos, que deben volver a suspenderse antes de su administración. No se pretende que los productos estables restituyan el volumen, sino que permitan intervenciones terapéuticas específicas. Comparten todas las características de los derivados sanguíneos, por lo tanto, deben someterse estrictamente a los procedimientos de rastreo. Este aspecto se descuida con frecuencia, ya que los productos estables están siendo manejados como medicamentos y son distribuidos por los químico-farmacéuticos del hospital.

Ahora se dispone del factor VIII recombinante, éste puede ser el precursor de otros equivalentes de productos sanguíneos recombinantes, teniendo la ventaja de no estar sujetos a una contaminación viral.

V. Cristaloides

Los cristaloides se difunden inmediata y libremente hacia el espacio extravascular e intracelular. Debido a su breve permanencia en el intravascular (unos pocos minutos), son de poca ayuda para corregir los estados hipovolémicos agudos. Por otra parte, carecen de todo riesgo anafiláctico y viral.

VI. Coloides artificiales

Los coloides son la terapia de primera elección para restaurar en forma aguda la volemia y la presión oncótica. Se pueden agrupar en cuatro clases: dextranos, gelatinas, hidroxietilstarches y perfluorocarbonos.

  1. Los dextranos son polisacáridos sintéticos. Las soluciones más populares tienen pesos moleculares entre 40.000 y 70.000 daltones. Debido a que interfieren con la agregación plaquetaria y aumentan la fibrinólisis, se los usa en la prevención de las trombosis y embolias perioperatorias. Debido a su acción antiplaquetarias las cantidades que se pueden administrar tienen un límite. Además interfieren con las pruebas de grupo sanguíneo, lo que constituye un problema serio en situaciones de emergencia. Comparten secuencias comunes con productos bacterianos muy difundidos y, por lo tanto, pueden gatillar reacciones anafilactoideas, cuya prevención es la administración de dextranos de cadena corta (antes de su uso). No son soluciones de reemplazo de volumen de primera línea.

  2. Las gelatinas son polipéptidos de origen animal, generalmente bovino. El proceso de fabricación involucra, por lo general, la desactivación de los virus mediante el calor. Su peso molecular es de 35.000, lo que significa que una parte importante de estas moléculas puede escapar a través de los glomérulos o filtrar el espacio extravascular. Su vida media intravascular es bastante corte (3 a 6 horas). Como ocurre con cualquier molécula extraña, pueden gatillar reacciones anafilácticas o anafilactoideas graves, aunque son menos frecuentes que con los dextranos. En general son bien toleradas y al parecer no existe una dosis máxima diaria. Su costo bajo, buena tolerancia y estabilidad, así como su corta vida media, las han hecho populares para el reemplazo transitorio de volumen en las salas de operaciones y de emergencia.

  3. Los hidroxietilstarches (HES) son polímeros macromoleculares de moléculas de glucosa hidroxietiladas unidas por enlaces alfa-1.4. Pueden caracterizarse por su sustitución de hidróxilo, su peso molecular y su concentración. Un grado de sustitución de 0.5 significa que 5 de 10 moléculas de glucosa se reemplazan con grupos de hidroxietilos. Mientras más bajo sea el grado de sustitución, más rápido se degradan mediante la acción de las amilasas alpha del suero, para convertirse en moléculas más pequeñas cuya interferencia con la hemostasis es menor. Por otra parte, mientras mayor sea el peso molecular, más prolongada es la permanencia intravascular y menor el potencial para expandir el volumen circulante. Finalmente, a igual peso molecular, mientras más elevada sea la concentración, mayor será el poder oncótico de la solución.

    Las preparaciones más antiguas tenían un elevado peso molecular (450.000) y una tasa de sustitución alta (0.7); también presentaban una acción antifactor von Willebrand potente y prolongada, lo que dio como resultado hipocoagulabilidad tardía, formación de hematomas en las heridas quirúrgicas y un aumento en las necesidades de transfusión. Los hidroxietilstarches más recientes con un peso molecular alrededor de 200.000 y una proporción de sustitución inferior, parecen no tener dichos efectos colaterales. Los fabricantes señalan que no se debe exceder de 30 a 40 ml/Kg./día. Además, tienen una prolongada vida media intravascular (mayor a 12 horas), una concentración de 6%, por ello pueden servir como expansores del plasma al atraer agua del espacio extravascular. Pueden además provocar reacciones anafiloctoideas. Son más caros que las gelatinas, pero son mucho más baratos que las soluciones de proteínas plasmáticas o albúmina.

  4. Los perfluorocarbonos tienen alguna afinidad por el oxígeno. Están sujetos a extensas investigaciones clínicas como soluciones transportadoras de éste. Desgraciadamente, sólo pueden infundirse en cantidades limitadas y tienden a permanecer por tiempos prolongados en el sistema reticuloendotelial, además no se metabolizan ni se eliminan fácilmente.

    En resumen todas las soluciones coloides presentan, en diverso grado, algunas propiedades comunes (expansión oncótica del espacio vascular, vida media vascular mas o menos prolongada), de modo que se pueden utilizar como “sustitutos del plasma”. Lamentablemente, todas tienen el riego potencial de provocar reacciones anafilactoides, que pueden llegar a ser graves. Debido a que las soluciones de proteínas plasmáticas son mucho más caras y provocan reacciones alérgicas graves, los coloides artificiales se consideran, hoy la terapia de primera línea en los estados hipovolémicos agudos, excepto en los recién nacidos y lactantes.

 

Tendencias Recientes En El Uso De Los Coloides

El estudio SANGUIS informó sobre prácticas de transfusión en más de 7.000 casos de cirugía electiva intervenidos entre 1990 y 1991. Este estudio también recolectó datos con respecto a la utilización de plasma y de coloides artificiales. Los hallazgos principales fueron los siguientes. No hubo consenso en cuanto al uso de ninguno de esos productos. Un 16% de los pacientes recibió sangre total, 12% recibió plasma, 22% albúmina o soluciones de proteínas plasmáticas, 35% coloides artificiales.

 

Uso De Plasma

Las tasas de transfusión de plasma fueron de 0 a 100% para pacientes sometidos a procedimientos como cirugía de aneurismas o bypass coronario. Se encontraron grandes variaciones dentro de un mismo país y, a veces, también dentro de un mismo hospital en procedimientos similares, como hemicolectomías y cirugía de aneurismas de aorta abdominal. Se encontró evidencias de pruebas de coagulación en muy pocas transfusiones de plasma (26%). Sólo el 12% de los receptores de plasma tuvieron su tiempo de protrombina inferior al 60% del control. No hubo documentación rastreable adecuada en los archivos quirúrgicos. En muchos centros, el plasma se transfundió a todo paciente que había recibido tres unidades de glóbulos rojos, lo que significa que la “reconstitución” siguió siendo una práctica común. En algunos lugares el plasma líquido (no el fresco congelado) se usó como terapia de volumen (representó un 39% del volumen total de plasma transfundido en el estudio). Algunos cirujanos también indicaron plasma en el postoperatorio, a razón de una unidad al día, por sus supuestas “propiedades curativas”. A nivel general, la dosis de plasma promedio fue de dos unidades, lo que no es suficiente para corregir defectos graves de coagulación, que es la única indicación aceptada para la transfusión de plasma. Por ende, la conclusión del estudio fue que el plasma rara vez se administraba por razones correctas e incluso menos aún en la dosificación adecuada.

Esperamos que las recientes conferencias de consenso y la amplia distribución de los resultados de estudios como éste, tengan éxito en reducir las transfusiones innecesarias de plasma y los costos que conlleva.

 

Uso De Soluciones Estables De Albúmina Y Proteínas Plasmáticas

La administración de las soluciones de albúmina y proteínas plasmáticas fue incluso más variable. Sin embargo, su uso dependió principalmente de la disponibilidad local; países como Grecia o Portugal tenían que importar estos productos y casi nunca se informó sobre su uso. Alrededor del 50% de la cantidad total de albúmina fue administrada al 15% de los pacientes estudiados en Bélgica. Las implicancias financieras de dichas prácticas son obvias y dan pie a consideraciones serias.

 

Uso De Coloides Artificiales

Los coloides artificiales se utilizaron y estuvieron disponibles en todos los países, no obstante, se documentaron enormes variaciones en su uso (generalmente de 0 a 100% de los pacientes). Fue sorpresa encontrar que los hospitales que usaban más plasma, también utilizaban más plasma, también utilizaban más albúmina y más coloides, artificiales. Impresionó que los pacientes fueran manejados de una manera “seca” (es decir, sin soluciones coloidales) en algunos lugares, mientras que otros, se requirió mucho más volumen, a pesar de transfusiones similares de glóbulos rojos y de hematocritos parecidos en el momento de ingreso y del alta. Más aún, no se pudo encontrar un criterio de selección de coloides, para ningún procedimiento. Pareció como si las propiedades específicas de cada solución no tuvieran importancia. Sólo existían “equipos de dextranos”, “equipos de gelatinas”, etc., con un amplio dominio de éstas en el mercado, en el momento en que se realizó el estudio. La mediana de los volúmenes administrados fue generalmente baja: 500 ml para HES, 1.000 ml para la gelatina y 2.000 ml para los dextranos (datos belgas). Ahora para HES y dextranos, el rango superior de dosis administradas en un solo día se sobrepasó más allá de las dosis máximas recomendadas por los fabricantes. Así, los coloides artificiales fueron subutilizados, desconociéndose, en gran medida, los límites de su uso.

En los últimos cinco años, la mayor parte de los países europeos han restringido sus pautas de acción con respecto a la práctica transfusional. Debido a las presiones ejercidas por los procesos judiciales a causa del SIDA, las conferencias de consenso, las nuevas pautas y los amplios estudios sobre la práctica de transfusiones, se ha disminuido significativamente el consumo de productos sanguíneos, en especial la sangre total y el plasma. El uso de la albúmina y SEPP está disminuyendo bruscamente en los lugares en donde más se usaban. No está claro si los coloides artificiales son la solución al problema. Las nuevas soluciones HES están aumentando su participación en el mercado a expensas de las gelatinas. La mayoría de los centros no han informado de ningún cambio en la morbilidad o mortalidad asociada a los cambios actuales, pero hasta ahora se han publicado pocos estudios controlados.

Principales Características De Las Soluciones Coloidales

Riesgo Viral

Persistencia
i.v. (horas) intramuscular

Distribución
i.v intramuscular (%)

Interferencia Con hemostasis

Riesgo anafiláctico

Costo relativo por unidad de volumen

Dosis diaria máxima recomendada

PFC

+++

6-12

100

+

+

17

ninguna

PFC i.v.

+

6-12

100

+

+

43

ninguna

Albúmina 20%

0

6-12

100

0

0

110

ninguna

SEPP

0

6-12

80

0

++

19

ninguna

Dextrano 70

0

6-12

100

-

++

3

1.5 g · kg.-1

HES
200.000 (0,5)

0

>12

100

-

+

3.5

30 ml · kg.-1

Gelatinas

0

4

50

0

+

1.5

ninguna

Cristaloides

0

<<1

25

0

0

1

ninguna

 

CONCLUSIONES

Actualmente existen diversos productos disponibles como sustitutos del plasma. Todos son razonablemente baratos y seguros, en comparación con los productos derivados de la sangre. Por lo tanto, estos últimos deberían administrarse sólo cuando las indicaciones específicas garanticen su uso. Debido a que los productos sanguíneos aún se obtienen, en su mayoría, a partir de miles de donaciones combinadas, deben manejarse según las estrictas reglas de hemovigilancia que incluyen una documentación completa sobre cada paso, hasta la transfusión misma, a fin de permitir una capacidad de rastreo ascendente y descendente.