Evaluación Preanestésica Del Paciente Con Obesidad Mórbida

REV. COL. ANEST., 1995; 23: 4: 389-394

Alberto Morales Rivera M.D.*

 

Conferencia dictada en el XXI Congreso Colno de Anestesiología - Cali 1995

 

RESUMEN

El aumento en la masa corporal total se asocia con una elevación en el consumo de O2 y en la producción de CO2. Las reservas cardíacas y pulmonares pueden estar severamente comprometidas. La obesidad mórbida puede estar asociada con la presencia de enfermedades endocrinas, hepáticas, gastrointestinales y hematológicas. La manipulación de la vía aérea puede ser extremadamente difícil; así como los procedimientos quirúrgicos pueden ser laboriosos y prolongados. Los pacientes obesos conllevan un riesgo mucho más elevado de desarrollar complicaciones secundarias a la administración de la anestesia y cirugía.

 

SUMMARY

Increased body mass results in increased O2 consumption and CO2 production. Cardiac and pulmonary reserves may be severely compromised. Concomitant endocrine, hepatic, GI, and hematologic disease may be present. Airway manipulation and patient positioning are often extremely difficult. Surgical procedures tend to be more difficult and prolonged. Obese patients are at higher risk for complications of anesthesia and surgery.

 

Definición

La obesidad mórbida (OM) puede ser definida basados en el peso solamente (OM = 100 libras por encima del peso corporal ideal [PCI] o dos veces el PCI, o por los índices que relacionan la estatura con el peso corporal como por ejemplo: Indice de Masa Corporal [IMC = Peso {kg.}x altura2 (m)]; el paciente sin obesidad tiene un IMC de 22-28 y el paciente con OM > 35. La OM constituye el 3-5% de la población americana y se asocia a un número de anormalidades fisiológicas las cuales pueden afectar los sistemas corporales comprometiendo el estado de salud así como el manejo anestésico. La obesidad central (obesidad androide caracterizada por una relación de circunferencia abdominal / circunferencia de la cadera > 0.9 en mujeres y > 0.8 en hombres) está asociada con una mayor incidencia de diabetes, hipertensión, enfermedades cardiovasculares y un más alto consumo de O2 (VO2) que en aquellos en quienes la localización del tejido adiposo se observa en las caderas y los muslos (distribución ginecoide). Los pacientes que se presentan con una mayor proporción de grasa intraabdominal tienen una mayor incidencia de riesgo de complicaciones cardiovasculares y de disfunción ventricular izquierda.

 

Fisiopatología

Obesidad Mórbida

1. Peso Corporal Ideal (PCI) > 2
  PCI = Altura (cm) - 100
2. Indice de Masa Corporal > 35
  IMC = Peso (kg.) / Altura (m)

Síndrome Obesidad - Hipoventilación
Síndrome De Pickwickian

8% Pacientes con OM

Policitemia

Somnolencia

Hipoxemia

Hipercapnia Crónica

Plétora

Falla Ventricular Derecha

Respiratoria

La energía que el paciente con OM consume para sus movimientos asociado a la actividad metabólica de la grasa misma genera una rata metabólica basal aumentada tanto para el VO2 como para la producción de CO2. El aumento de la grasa en las paredes corporales reduce la adaptabilidad del sistema respiratorio y los volúmenes pulmonares estáticos particularmente el volumen de reserva expiratorio (VRE) y la capacidad residual funcional (CRF). La disminución de la CRF puede ser tan marcada que se aproxime al volumen de cierre (VC) durante la respiración normal de tal forma que severas desigualdades de ventilación / perfusión ocurren y son más evidentes cuando el paciente adopta la posición supina. El paciente joven con OM generalmente tiene unos gases arteriales normales pero a medida que el proceso de envejecimiento avanza tanto el síndrome de obesidad - hipoventilación (SOH) y el síndrome de Pickwickian comienzan a manifestarse. El síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño es muy común en presencia de OM y se asocia con una alta incidencia de hipertensión pulmonar así como grandes dificultades en el manejo de la vía aérea. En los pacientes con OM la columna cervical y los movimientos atlantoaxiales están limitados en su parte anterior por el mentón y la grasa de los senos y posteriormente por el acumulo de grasa en la región cervical baja y torácica. La laringe puede ocupar una posición anterior y superior junto al estrechamiento que produce en la vía aérea una lengua voluminosa con redundancia en los tejidos del paladar, faringe y región supralaríngea.

Cardiovascular

El volumen sanguíneo circulatorio, el volumen plasmático y el débito cardíaco aumentan proporcionalmente con el incremento en el peso. En reposo el flujo sanguíneo a la grasa es de 2-3 ml/100 gr. de tejido de tal forma que en un paciente con un exceso de 50 kg. por encima de peso corporal ideal el débito cardíaco debe incrementar en 1.2 - 2.0 litros. Este aumento en el débito cardíaco ocurre concomitantemente con un aumento en el VO2, pero con una estable diferencia A-v de O2. La frecuencia cardíaca generalmente es normal pero ante la situación de un alto débito cardíaco el volumen sistólico necesariamente tiene que ser alto. El flujo sanguíneo cerebral y renal permanecen dentro de límites normales pero el flujo esplácnico es 20% en exceso del normal. La OM se acompaña de cambios fisiopatológicos complejos los cuales son reversibles cuando se retorna al peso ideal. El diámetro cardíaco generalmente aumenta. En los pacientes obesos (> 50% del PCI) normotensos sin enfermedad de arteria coronaria el funcionamiento miocárdico es normal a pesar de un aumento en la precarga y la postcarga. Los pacientes con OM tienen la tendencia a presentar un ventrículo izquierdo dilatado con engrosamiento compensatorio de la pared ventricular especialmente en los que presentan hipertensión. Aquellos pacientes que se presentan con una modesta OM (45 kg. > PCI) y que demuestran engrosamiento de la pared ventricular izquierda tienen una respuesta normal al ejercicio a diferencia de los que no presentan esta hipertrofia que muestran una mala tolerancia al ejercicio. Los pacientes con OM severa (> 170% PCI) muestran un progresivo incremento en el grosor de la pared del ventrículo izquierdo a medida que incrementan en peso además de una progresiva disminución en su respuesta al ejercicio. Estos hallazgos son de mucha importancia ya que el estrés cardiovascular en el período perioperatorio es similar al observado durante el ejercicio.

Gastrointestinal

En los pacientes con OM la presión intraabdominal se aumenta en forma directamente proporcional a la ganancia en el peso con una alta incidencia de hernia hiatal. Al momento de la inducción de la anestesia para un procedimiento electivo, el 90% de la población con OM tienen volúmenes de líquidos gástricos > 25 ml con un pH < 2.5 indicativos de un alto riesgo para el síndrome de aspiración pulmonar con la consiguiente neumonitis química.

Endocrinos

Para el mantenimiento de un peso corporal estable los pacientes con OM deben tener un ingreso calórico más alto y de ésta forma exceder sus mecanismos hemostáticos resultando en una alta incidencia de estados de intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus especialmente en pacientes con obesidad de tipo androide.

Farmacocinética y farmacodinámica

Debido a la disminución en el agua corporal y en la masa muscular con el paralelo incremento en la proporción de grasa en relación con al peso corporal; los pacientes con OM tienden a cambiar el patrón de distribución de las drogas en los diferentes compartimentos corporales. En los pacientes con OM las drogas hidrofílicas no presentan cambios en relación al volumen de distribución, vida media de eliminación y aclaramiento metabólico comportándose de manera similar a los pacientes no obesos. Las drogas lipofílicas como las benzodiazepinas y barbitúricos presentan un volumen de distribución aumentado con una distribución más selectiva hacia los depósitos de grasa, así como una prolongada vida media de eliminación. Los valores de aclaramiento metabólico sin embargo no sufren modificación y muestran un comportamiento similar a los no obesos. En los pacientes con OM el propofol demuestra un volumen de distribución en equilibrio normal con un mayor aclaramiento metabólico dependiendo del peso corporal y aparentemente no sufre acumulación por lo menos durante estudios con 2 horas de infusión continua. La farmacocinética del fentanyl es similar a los no obesos; sin embargo, el alfentanil y el sufentanil tienen vidas medias de eliminación más prolongadas. Los pacientes con OM presentan una actividad de colinesterasas plasmáticas más altas que los no obesos y una dosis de succinilcolina de 1.2 - 1.5 mg. kg. son recomendadas. El vecuronio cuando se administra en proporción al peso corporal (mg. kg.) muestra una recuperación más lenta que en los no obesos representando probablemente una sobredosis relativa. Por lo tanto el vecuronio debe ser administrado basándose no en el peso real sino en el peso corporal ideal. La velocidad de recuperación después de la administración de atracurium (mg. kg.) es similar a los pacientes no obesos a pesar de la observación de que los niveles plasmáticos de atracurium son mayores. La presencia de enfermedad hepática puede alterar la biotransformación de las drogas y la excreción biliar de éstas puede afectar por la alta incidencia de colelitiasis y enfermedad pancreática.

 

Manejo Preoperatorio

Evaluación De La Función Cardiopulmonar

La información que debe buscarse en el historial clínico debe estar dirigida a la identificación y confirmación de la presencia de todos los factores de riesgo que acompañan al paciente con obesidad mórbida. Factores tales como el grado y tolerancia al ejercicio, presencia de angina, infarto miocárdico previo, insuficiencia cardíaca derecha o izquierda e hipertensión, así como todos los tratamientos que está recibiendo y su eficacia. Si cualquiera de estos factores está presente en la evaluación preoperatoria una detallada investigación del sistema cardiovascular es aconsejable (una detallada revisión de la evaluación cardiovascular es revisada en el artículo "Hipertensión y sus implicaciones para el anestesiólogo", en esta misma publicación). En el electrocardiograma se debe buscar evidencia de hipertrofia ventricular izquierda, isquemia y/o signos de infarto previo. La evaluación del historial, examen físico y la el electrocardiograma de 12 derivaciones nos puede sugerir la necesidad de realizar pruebas más específicas como el monitoreo holter ambulatorio así como la necesidad de cuantificar la función ventricular con la ecocardiografía en reposo y ejercicio. De igual forma en pacientes en quienes la sospecha es alta para la probabilidad de enfermedad de arteria coronaria las imágenes con talio-dipiridamol y las anormalidades de la contractilidad segmentaria son de extraordinaria utilidad para planear el manejo perioperatorio. En los Rx de tórax debemos buscar evidencia de la presencia de cardiomegalia, signos de hipertensión pulmonar y congestión pulmonar. En todo paciente con OM se deben realizar pruebas de función pulmonar y gases arteriales preoperatorios con el objetivo de detectar la reducción en los volúmenes pulmonares y la presencia de hipoxemia y/o hipercarbia respirando aire ambiente. La policitemia y la hipertensión pulmonar son consecuencias reconocidas de la hipoxemia crónica. Un examen cuidadoso de la vía aérea es indispensable para el reconocimiento del peligro potencial que conlleva una intubación difícil.

Premedicación

La premedicación sólo debe ser administrada en un medio donde el paciente pueda ser monitorizado para eventos de depresión respiratoria y solamente si requiere una leve sedación y ansiolisis. El volumen del contenido gástrico debe ser disminuido y el pH debe ser incrementado por medio de antagonistas H2 (tagamet), antiácidos no particulados y metoclopramida (plasil). La administración de anticolinérgicos es mandatoria si una intubación con fibrobroncoscopía ha sido planeada. Cualquier equipo que vaya a ser utilizado en el paciente con OM en las salas de cirugía o en el postoperatorio debe ser capaz de soportar o contrarrestar el exceso de peso especialmente los ventiladores y las mesas de operaciones. Toda monitoría rutinaria debe ser aplicada a estos pacientes incluyendo: oximetría de pulso, capnografía, ECG (DII/V5). Para procedimientos mayores o de larga duración un catéter intraarterial es mandatorio con el objetivo de tener mediciones seguras de la presión arterial así como el continuo acceso para la medición de gases arteriales o cualquier otro estudio de laboratorio. La colocación de catéteres de presión venosa central o arterial pulmonar deben ser realizados por personas altamente entrenadas ya que estos procedimientos en pacientes con OM son técnicamente dificultosos (hábitos corporales, dificultad respiratoria, desaturación).

 

Manejo Intraoperatorio

Mantenimiento De La Vía Aérea

La anestesia general debe ser siempre administrada a través de la intubación endotraqueal por varias razones:

  1. Los pacientes con obesidad mórbida tienen un riesgo aumentado para el desarrollo de aspiración pulmonar.

  2. La respiración espontánea durante anestesia general facilita el desarrollo de hipoxemia e hipercarbia.
  3. La dificultad que se deriva de la anatomía del paciente con OM dificulta el mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea.

Se ha reportado un 13% de incidencia de intubaciones difíciles y existe la recomendación que la intubación se realice con el paciente despierto en aquellos casos cuyo peso sea mayor del 75% del peso corporal ideal, aunque se pueden encontrar intubaciones difíciles por debajo de este peso. Una práctica útil consiste en la administración de anestesia local tópica en la vía aérea superior y tratar de visualizar la epiglotis y la laringe. Si estas estructuras son visibles es probable que la intubación pueda ser realizada con facilidad bajo anestesia general. Si por el contrario no existe una fácil visualización de estas estructuras la intubación debe ser practicada con el paciente despierto asegurándose de administrar oxígeno suplementario (denitrogenación) y una leve sedación. Siempre que se vaya a realizar la intubación bajo anestesia general otro anestesiólogo experimentado debe estar disponible. La técnica de inducción de secuencia rápida con la maniobra de Sellick es la preferida. Para toda intubación endotraqueal un equipo apropiado es indispensable incluyendo el broncoscopio de fibra óptica.

Anestesia General (AG)

Las dosis de las drogas de inducción para los pacientes con OM deben ser mayores que para los no obesos (pentotal 7 mg./kg. PCI) evitando administrar dosis repetidas. Las dosis de inducción con propofol para pacientes con OM no se han establecido. El metabolismo del halotano y el enfluorane es mayor en los pacientes con OM produciendo niveles séricos y urinarios de flúor más elevados. El grado de metabolismo para el isofluorano es igual para los pacientes no obesos como en los pacientes con OM. La exposición prolongada al desfluorano (7.4 horas MAC) en los pacientes sin obesidad producen unos niveles séricos y urinarios menores de flúor que los que produce el isofluorane; pero el desfluorano no ha sido estudiado en pacientes con OM. Exposiciones cortas al sevofluorano (1.4 horas MAC) produce niveles de flúor similares en obesos como en no obesos pero con exposiciones más largas en el paciente modestamente obesos (IMC 29) desarrolla niveles séricos de flúor levemente más altos y niveles de flúor urinario mucho más altos que sus contrapartes no obesos. Con la información actual del isofluorano y el desfluorano parecen ser los agentes volátiles de elección. La hipótesis de que los anestésicos volátiles producen una recuperación prolongada ha sido descartada tanto teórica como clínicamente. Debido a la baja solubilidad en grasas que presenta el óxido nitroso sería la droga de elección el paciente obeso pero su utilización en altas dosis se ve limitada por la necesidad de incrementar el FIO2 para asegurar una adecuada oxigenación en presencia de anormalidades de ventilación/perfusión. Los problemas de origen respiratorio generados por la anestesia general son los que con mayor frecuencia se observan en los pacientes con OM. Desde el momento de la inducción una disminución adicional en la capacidad residual funcional empeora las relaciones ventilación/perfusión. Todos los pacientes con OM tienen el riesgo de presentar eventos hipóxicos durante la administración de la anestesia general razón por la cual la FIO2 debe ser de 1.0 durante la inducción y continuarla hasta lograr un equilibrio adecuado a partir del cual y guiados por la oximetría de pulso se debe reducir gradualmente. Las posiciones no fisiológicas como las que ocurren durante la posición de Trendelenburg, litotimia y las retracciones subdiafragmáticas agravan la hipoxemia. Debido a la hipoventilación secundaria a la administración de la anestesia general en pacientes que de por si ya tienen comprometida su ventilación contraindican la utilización de la ventilación espontánea. La aplicación de PEEP debería incrementar la PaO2, pero como a su vez existe una disminución paralela en el gasto cardíaco el resultado neto sería una entrega de O2 reducida. Altas presiones inspiratorias podrían ser necesarias para mantener una adecuada ventilación y oxigenación con el riesgo secundario de desarrollar Neumotórax y compromisos severos del retorno venoso. Los ventiladores corrientes de las máquinas de anestesia pueden ser incapaces de entregar presiones inspiratorias adecuadas y otros modos de manejo ventilatorio pudieran ser requeridos como la ventilación positiva de alta frecuencia. La hipocarbia PaCO2 < 30 mm Hg puede generar el aumento en la fracción de shunt. La extubación no se debe realizar hasta que el bloqueo neuromuscular haya sido totalmente revertido y documentado con un estimulador de nervio periférico además de que el paciente esté totalmente despierto y en perfecto control de los reflejos de la vía aérea. Existe una correlación directa entre las complicaciones pulmonares postoperatorias y el peso. La hipoxemia postoperatoria es un problema significativo en el manejo de pacientes con OM particularmente después de procedimientos abdominales superiores y torácicos. Para mejorar la oxigenación arterial la cabecera debe elevarse 30 grados y garantizar la administración continua de O2.

Anestesia Regional (AR)

Debido al hecho de que la AR puede evitar algunos de los efectos indeseables secundarios a la administración de la AG convierte a la AR en una posibilidad muy atractiva para los pacientes con OM. Sin embargo, el aumento de grasa corporal conlleva sus propias dificultades especialmente con la administración de bloqueos de plexos nerviosos donde agujas especiales con aislamiento conectadas a un estimulador nervioso son necesarias para la adecuada identificación del sitio de inyección. Los bloques subaracnoides (BSA) y los bloqueos epidurales pueden no ser tan difíciles ya que la proporción de grasa que se aloja en la línea media de la espalda tiene una menor profundidad que la que se encuentra en las regiones laterales. Las dosis requeridas para el BSA deben ser de un 75-80% cuando se comparan con pacientes normales. El nivel de BSA que ha demostrado producir la menor alteración en los volúmenes pulmonares y en los gases arteriales es T5. Los bloqueos por encima de T5 nos elevan el riesgo de aparición de compromiso respiratorio especialmente en pacientes con enfermedad respiratoria preexistente además de que la variabilidad en el bloqueo autonómico en relación al bloqueo somático puede precipitar la aparición de inestabilidad hemodinámica. La utilización de BSA continuo a través de un catéter subaracnoideo nos permite una cuidadosa dosificación del anestésico logrando un nivel anestésico más controlado además de que la incidencia de cefalea postpunción raquídea es mucho menor en obesos especialmente dentro de la población obstétrica. La anestesia epidural (AE) en pacientes con OM ha sido ampliamente utilizada especialmente en asociación con anestesia general superficial colocando los catéteres a nivel lumbar alto y torácico logrando niveles suplementarios de anestesia para cirugías abdominales. Los requerimientos de dosis de los anestésicos en el espacio epidural son del 75-85% cuando se comparan a los pacientes normales. Para la analgesia obstétrica y la analgesia postoperatoria las dosis son similares a los pacientes no obesos. El uso de la técnica epidural es beneficiosa cuando se planea la administración de analgesia postoperatoria con anestésicos y opiáceos. En toda anestesia de conducción en el paciente con OM se debe estar preparado para convertir el procedimiento en anestesia general debido a una inadecuada o insuficiente nivel de la anestesia. Todos los pacientes deben recibir O2 suplementario y en lo posible no administrar ningún tipo de sedación y si se llegara a requerir solo una mínima sedación superficial es permisible. El paciente con OM debe recibir toda la monitoría y en la misma intensidad como si estuviese recibiendo anestesia general.

Manejo Postoperatorio

El paciente con OM que se presente con un historial previo de compromiso del sistema respiratorio o cardiovascular y que además vaya a ser sometido a cirugía abdominal o cardíaca torácica tiene una elevada incidencia de complicaciones postoperatorias. En este tipo de pacientes es aconsejable preparar la admisión electiva a la unidad de cuidados intensivos en el postoperatorio inmediato. La población total de los pacientes con OM son relativamente inmóviles en el período postoperatorio por lo que los sistemas de soporte tales como camas eléctricas, barandas de techo y soporte con las extremidades superiores deben ser ofrecidos al paciente. La alta incidencia de trombosis venosa profunda en este grupo de pacientes nos obliga al uso de las bajas dosis de heparina o a la profilaxis de compresión elástica de las extremidades. La hipoxemia postoperatoria puede perdurar hasta 4-6 días después de procedimientos intraabdominales y se convierte en el peligro universal de los pacientes con OM. El tratamiento con O2 suplementario debe ser administrado aún durante los períodos de transporte, sala de recuperación y debe persistir durante todo el tiempo de hospitalización. La monitorización agresiva de la oxigenación por medio de la oximetría y gases es mandatoria. Los pacientes con OM sometidos a procedimientos intraabdominales extensos presentan unos requerimientos de analgésicos opiáceos similares a los no obesos. Las inyecciones intramusculares de opiáceos posiblemente se depositen en panículos adiposos y de esta forma su absorción y los consiguientes niveles plasmáticos no representan confiabilidad. Por ésta razón los opiáceos deben ser administrados directamente dentro del compartimento intravascular utilizando técnicas como la analgesia controlada por el paciente la cual ha sido utilizada exitosamente en los pacientes con OM. Esta técnica se asocia con una analgesia de superior calidad y una menor incidencia de disfunción pulmonar cuando se compara con la ruta intramuscular. La juiciosa selección de las dosis y el monitoreo continuo pueden evitar el peligro de los opiáceos en presencia del síndrome de apnea obstructiva del sueño. La administración de anestésicos y/o opiáceos por vía epidural se asocian con el menor número de complicaciones respiratorias y tal ves con una recuperación acelerada cuando se compara a la administración de opiáceos sistémicos. Las dosis epidurales tanto de anestésicos como de narcóticos son similares a la de los pacientes no obesos. Debido a las dificultades en el manejo de la vía aérea en los pacientes con OM cualquier paciente de este tipo que vaya a recibir narcóticos por vía epidural debe monitorizarse en una unidad de cuidado intensivo.

 

BIBLIOGRAFIA

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