Hematomas Expansivos Del Cuello. La Decisión Del Anestesiólogo

REV. COL. ANEST., 1995; 23: 4: 383-387

Orlando Galarza Gómez*

 

Conferencia dictada en el XXI Congreso Colno de Anestesiología. Cali, 1995.

 

RESUMEN

El hematoma expansivo del cuello (H.E.C.) implica en la mayoría de los casos el compromiso de la vía aérea, por compresión extrínseca y desplazamiento de las estructuras vecinas, asociado a un componente de compromiso vascular (choque o hipovolemia) que se suman, planteando un serio desafío al grupo quirúrgico en especial al anestesiólogo, de quien depende la responsabilidad de mantener un adecuado intercambio gaseoso.
Este es un estudio retrospectivo sobre el manejo anestésico de 34 pacientes con H.E.C., del Hospital Universitario del Valle en Cali, en un lapso de 4 años. Se plantean las pautas de manejo de la vía aérea en estas circunstancias difíciles y los factores que agravan el pronóstico del paciente.

 

SUMMARY

An expanding hematoma of the neck (E.H.N.) probably compromise the airway by extrinsic compression and extreme desviation of adjacent structures, besides vascular compromised (shock), that are a serious challenge to the trauma group, especially to anesthesiologists.
The abbility to create rapid solutions to airway obstruction, ultimately may determine the patient's survival.
I present a 4 yr retrospective study of 34 patientes with penetrating neck trauma and EHN at Hospital Universitario del Valle in Cali. I outline the airway management in that difficult circumstances and identify factores that make airway management difficult.

 

Introducción

El trauma penetrante en el cuello puede comprometer elementos esenciales de los sistemas vascular, neurológico, respiratorio, digestivo o esquelético. Dependiendo de los hallazgos físicos en los pacientes con estabilidad hemodinámica, ventilatoria y neurológica, una variedad de estudios diagnósticos se pueden realizar. Posterior a su evaluación, una decisión de manejo se hará para determinar la terapéutica quirúrgica o expectante.

El paciente sintomático no tiene discusión en cuanto al manejo se refiere. Aunque las lesiones vasculares son potencialmente mortales, uno debe darse cuenta de la posible injuria de todas y cada una de las estructuras localizadas en el cuello.

Pocos son los textos o artículos que hacen referencia al manejo de los hematomas expansivos del cuello (HEC) y no se encuentran publicaciones sobre la conducta anestésica ante este tipo de lesiones, aunque si hay bastante literatura sobre el manejo de la vía aérea difícil (consecuencia de primero).

La principal responsabilidad del anestesiólogo consiste en mantener un adecuado intercambio gaseoso. Cuando un hematoma expansivo del cuello se presenta, la dificultad potencial en el manejo de la vía aérea es obviamente reconocida (con un abordaje convencional) y esas condiciones han sido responsables de evitar muchas catástrofes de la vía aérea relacionadas con el manejo anestésico (daño cerebral, muerte). La mayoría han ocurrido cuando su reconocimiento ha sido sutil o no se sospechó.

Un hematoma expansivo del cuello implica en la mayoría de los casos el compromiso de la vía aérea por comprensión extrínseca y el desplazamiento de las estructuras vecinas, asociado a un componente de compromiso vascular (choque o hipovolemia) que se suman y plantean un serio desafío al grupo quirúrgico en especial al anestesiólogo.

 

Marco Teórico

Todas las heridas penetrantes en el cuello son potencialmente mortales y requieren un manejo de urgencia. La elección del tratamiento para el paciente estable permanece controvertida; un número de estudios retrospectivos recomiendan exploración quirúrgica mandatoria y un número similar recomienda manejo quirúrgico selectivo.

Hasta la segunda guerra mundial, la mortalidad por heridas penetrantes en el cuello permaneció en cerca del 15%. Después de la guerra del Vietnam, la mortalidad se redujo a 4.7%. La explicación de esta reducción es dada por la exploración mandatoria de todas las heridas que penetran al platisma, además del perfeccionamiento en el manejo anestésico, la transfusión de sangre y el cuidado médico general.

 

Clasificación De Las Heridas Penetrantes En El Cuello

Roon y Christensen (1979), sugirieron que el cuello se puede dividir en tres zonas (Fig.1).

La zona I esta por debajo del cricoides y representa un área peligrosa porque las estructuras vasculares en ésta se conectan por debajo de la clavícula al tórax. La exploración mandatoria no es usualmente recomendada para esta zona. La angiografía usualmente se sugiere para asegurar que los grandes vasos no están lesionados.

La zona III está localizada por arriba del ángulo de la mandíbula. Esta área está también protegida y es difícil de explorar y controlar.

En vista del difícil abordaje quirúrgico a las zonas I y III, la mayoría de los autores recomiendan que todos los pacientes con dichas lesiones que estén estables y sin obstrucción de la vía aérea, sangrado significativo o hematoma expansivo, deben ser evaluados con angiografía, considerando También el trago de bario.

En las lesiones de la zona III se debe hacer examen de la cavidad oral para determinar si existe edema o hematoma expansivo con presentación parafaríngea. Haraguchi y cols., encontraron 46 casos de hematomas retrofaríngeos reportados en la literatura inglesa desde 1934 a 1989, y ninguno reportado en el Japón.

La penetración de la zona II es la más frecuente, 60-75%, y ha creado una gran controversia en la literatura americana por más de 15 años.

 

Manejo Inicial

El manejo inicial del trauma penetrante del cuello requiere:

  1. Establecer una vía aérea permeable.

  2. Mantener la perfusión sanguínea.
  3. Clarificar y clasificar la severidad de la herida.

Si bien el anestesiólogo juega distintos papeles en el manejo de los pacientes traumatizados, su principal habilidad debe ser siempre en el control de la vía aérea.

Si el paciente tiene obstrucción de la vía aérea y no es posible la intubación, las opciones son cricotiroidotomía quirúrgica, traqueostomía o cricotiroidotomía con aguja.

En personas despiertas con vías respiratorias permeables pero en quienes lo más probable es que la intubación translaríngea sea imposible, el método más adecuado puede ser una traqueostomía en estado de vigilia.

La intubación traqueal transcervical es más segura que la oral o la nasal cuando la cavidad oral, la faringe o la laringe están traumatizadas y llenas de sangre. Particularmente después de heridas por arma de fuego la espina cervical puede ser inevaluable mientras la vía aérea es controlada y el abordaje quirúrgico directo a la vía aérea a través del cuello a menudo es segura y más rápida.

Una hemorragia significativa o un hematoma expansivo particularmente en zona II, responde a presión directa y no debe ser manejado con clampeo indiscriminado a través de la herida.

 

Evaluación Diagnóstica

Si el estado del paciente lo permite se debe hacer una historia clínica y un examen físico adecuado, con estudios radiológicos selectivos examinados para destacar hemotórax, neumotórax o neumodiastino. Idealmente, se debe disponer de personal y equipo para realizar endoscopía flexible y arteriografía.

Pacientes con sangrado significativo o aquellos que presenta un gran hematoma en expansión necesitan atención inmediata: la angiografía precederá a la exploración quirúrgica o el paciente deberá ser transportada inmediatamente a la sala de operaciones para exploración.

El debate sobre los méritos de la exploración mandatoria vs. la selectiva es aún activa. Muchos grupos quirúrgicos están recomendando cada vez más el manejo selectivo. Existe el algoritmo de la ASA para el manejo de la vía aérea difícil (Figura 2) que se puede extrapolar para el manejo del paciente con H.E.C.

 

Estudio Retrospectivo

Se realizó un estudio en el Hospital Universitario del Valle (H.U.V.) de Cali. Se revisaron 784 historias clínicas de pacientes con trauma de cuello, en el lapso de tiempo comprendido entre enero de 1989 y diciembre de 1992. Se descartaron 39 historias clínicas por no corresponder a heridas penetrantes de cuello por arma de fuego, cortopunzante o corto-contundente.

De las 745 historias restantes se dejaron para el estudio solamente 34 pacientes con heridas penetrantes de cuello, que presentaron hematomas expansivos y que tuvieron que ser llevados a la sala de operaciones para su pronta intervención.

Aunque el rango de edad en pacientes con H.E.C. es amplio (17-75 años), la mayoría de ellos están en edad productiva y además son de sexo masculino.

Llama la atención el aumento de casos a medida que transcurre el tiempo, lo cual se correlaciona con el incremento de actos de violencia en nuestro país.

El nivel del cuello que se comprometió con más frecuencia según el estudio fue el II, y coincide con el porcentaje de casos reportados en la literatura. Los vasos más afectados fueron los del lado izquierdo.

Cuando se analizan las variables de choque y dificultad respiratoria, se observó que no hubo mortalidad cuando se presentaba una de ellas; pero cuando se presentaron al tiempo en 14 pacientes hubo 4 mortalidades, lo que nos puede indicar el pobre diagnóstico de un paciente con H.E.C. con esas variables asociadas.

Durante la inducción anestésica las drogas más usadas fueron la Ketamina y la Succinilcolina. En un caso se usó Vecuronio, lo cual es riesgoso en este tipo de pacientes, que generalmente, tienen estómago lleno y requieren intubación rápida y manejo urgente de su vía aérea.

Sólo hubo un caso en el que se intubó al paciente con anestesia local y respirando, técnica ideal en el paciente que colabora.

En cuanto a las complicaciones anestésicas, es notoria la ausencia de anotaciones en los registros anestésicos, especialmente tratándose de pacientes con compromiso grave de la vía aérea y los grandes vasos.

De todas formas es importante el hecho que hubo pacientes que no se pudieron intubar y necesitaron crico o traqueostomía. Cabe señalar que a pesar que la cricotiroidotomía es rápida, segura, eficaz y con pocas complicaciones (comparada con la traqueostomía), es poco utilizada en nuestro medio.

Cuando se analizan las variables operador del acto anestésico y mortalidad, se encuentra que los decesos ocurrieron cuando el operador era residente (generalmente de primer o segundo año), lo cual es explicable por la falta de experiencia en el manejo de estas emergencias.

Se sugiere el siguiente flujograma de manejo en caso de H.E.C.

 

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