Infusión Peridural Continua Vs. PCA En Trabajo De Parto***

REV. COL. ANEST. 1998; 26: 1: 9-16 ARTICULO DE INVESTIGACION

Julio Enrique Peña B*Juan Miguel Griego*,Oswaldo Amaya Bernal**Alexandra Chávez y Juan E. Ruin**

 

RESUMEN

El objeto del presente estudio prospectivo y randomizado está dirigido a delimitar el menor consumo de anestésicos locales en dosis efectivas para el control del dolor en el trabajo de parto en 46 pacientes jóvenes ASA I o II, primigestantes o secundigestantes, con feto único en presentación cefálica con embarazo sin complicaciones maternas o fetales mayores de 36 semanas sin antecedentes de cesárea; para la cual se estudió un universo de 150 pacientes a quienes se les aplicó anestesia peridural en dilatación cervical de 4-5 centímetros con dosis basal fija de bupivacaína al 0.375% 7 cc y fentanyl 2 cc Se hizo punción peridural en espacios LII - LIII y LIV- LV, colocando en todas catéter peridural con instalación al azar de Infusión Peridural Continua (IPC) dosis fija de 10 mlts/hora en concentración de bupivacaína al 0. 125% con fentanyl 1 µg./ml, o Dosis a Demanda por Paciente (PCA) 3 mls por infusión con un máximo permitido efectivo de seis disparos a la hora en intervalos de 10 minutos, a iguales concentraciones. En ambos grupos se dio inicio a la infusión peridural continua o la dosis a demanda luego de 60 minutos de la dosis basal. Distintos pediatras evaluaron el estado M RN por test de Apgar y Amiel-Tison. Del grupo se excluyeron 104 pacientes por completar la dilatación completa a la hora siguiente de la aplicación de la dosis basal, requerir más de dos refuerzos anestésicos o por haber decidido intervención cesárea en cualquier momento de la infusión peridural, procedimiento que en nuestra institución promedia un 47% del total de nacimientos. La analgesia evaluada por escala visual análoga fue similar en los grupos con una moderada reducción en el consumo total de anestésico en las pacientes asignadas al grupo IPC = 40.826 mg. + 14.0216 mg.; PCA 44.500 mg. + 24.1694 mg.. La dosis de fentanyl en el grupo IPC = 120.2174 µg. ± 10. 63 µg.; PCA 111.0870 µg.. ± 40.79 µg.. A las dosis anteriores se les suman cantidades fijas aplicadas en el momento de la iniciación de la anestesia peridural- 26.25 mg. y 100 µg.. de fentanyl, iguales para ambos grupos Hubo diferencia significativa en la duración del trabajo de parto en los dos grupos de estudio, con un tiempo promedio de reducción de 26 minutos entre la aplicación de la dosis basal y el expulsivo a favor de grupo IPC, que a su vez redujo la dosis en un 4,5%. No hubo diferencias significativas en cuanto a edad, paridad, semanas de embarazo, estabilidad cardiovascular en P.A.M y E C., FR., porcentajes de refuerzos, dosis total de fentanyl o cambios en la evaluación del RN por escala de Apgar o Amiel-Tison al minuto, 5 y 15, verificado por el neonatólogo.

 

SUMMARY

The objective of the present prospective and randomized study is directed to establish the minimum effective dose of local anesthetics for control of pain during labor in 46 patients ASA I or 11, primigravida or secungravida with a single fetus in cephalic presentation, pregnancy without maternal complications, 36 weeks or more, without previous cesarean section. For this purpose, we studied an universe of 150 patients, administering a epidural anesthesia in a cervical dilation of 4-5 cm. With an initial dose of bupivacaine 0.3 75% of 7 cc plus fentanyl 100 µg. We performed the epidural punction in LII - LIII and LIV- L V, spaces and placed an epidural catheter. The patients were randomized, in group l: CEI(Conlinuous Epidural Infusion), we used a fixed dose of 10 cc./hr. of bupivacaine 0. 125% with fentanyl I µg. per milliliter. Group II.- PCA (Epidural Patient Controlled Analgesia), had the following settings: Bolus Dose: 3 cc of Bupivacaine 0.125% with I µg./ml of Fentanyl; Interval- 10 minutes,- with a maximum dose for 6 triggering per hour. In both groups, the infusion and the PCA were initiated I hour after the placement of the epidural catheter. Different pediatricians evaluated the newborn by a clinical examination, they also performed the Amiel-Tison and Apgar score tests. Of the initial group, 104 patients were excluded: 1. This was because of reaching maximum dilatation in the first hour after the epidural bloc; 2. The dose was not effective for controlling the pain, requiring more local anesthesia through the catheter, 3. The process ended in cesarean section, which in our institution accounts for the 47% of the births. The level of analgesia was evaluated using the visual analogue scale, there were no differences between the 2 groups. There was a moderate decrease in the overall use of local anesthetics in the CEl group: 40.8 mg. ± 14.02 vs. The PCA group 44.5 mg. ± 21.1. The dose of Fentanyl was 120.2 µg. ± 10.6 in the CIP group vs 111.08 µg. ± 40.7 in the PCA group. There was significant difference in duration of labor between the two groups, with a mean time reduction of 26 minutes between the first dose of local anesthetic and the child birth. In the CEI group, wich also used 4.5 % less dose than the PCA group, no significant differences were found in age, weight, weeks of pregnancy, total dose of fentanyl, hemodynamic stability or evaluation of the newborn according to the scales used

 

Introducción

La anestesia peridural continua es el método efectivo universalmente aceptado para proveer una analgesia de calidad y segura durante el trabajo de parto.

Existen diversas formas para administrar los anestésicos locales: Dosis a demanda por el paciente, infusión peridural continua, dosis básica más dosis a demanda, bolos de determinada concentración en horarios fijos administrados por el anestesiólogo. En cualquiera de las formas hay una tendencia a reducir las dosis anestésicas estableciendo un equilibrio entre su concentración, volúmenes, horarios y modos de entrega, así como la adición de otras sustancias coadyuvantes en la analgesia, verbigracia opioides, con vigilancia de aplicación a mínimas dosis y evaluación de la satisfacción materna y bienestar fetal intraparto y estado clínico del recién nacido.1

El objetivo central de esta investigación está dirigido a medir las mínimas concentraciones y volúmenes de anestésicos locales en dosis efectivas satisfactorias y seguras para la madre y el feto durante la fase activa del trabajo de parto por vía peridural.

El nivel del dolor en el trabajo de parto comprende la interrupción de las vías dolorosas a cualquier nivel desde la iniciación del estímulo doloroso hasta su percepción por el sistema nervioso central. Este proceso puede ser logrado en diferentes formas: 1.-Estimulación de las vías inhibitorias por sicoprofilaxis, hipnosis, técnicas de relajación y distracción; 2.- Alterando las respuestas centrales con medicaciones sistémicas; 3.- Bloqueando la transmisión de nervios periféricos con infiltración paracervical y pudenda; 4.- Bloqueando la transmisión en la médula espinal con anestesia raquídea; 5.Bloqueando la estimulación de receptores periféricos por infiltración de los tejidos; 6.- Estimulando los receptores endógenos de opioides en el sistema nervioso central con narcóticos epidurales o parenterales. 7.-Mediante la aplicación de anestésicos locales en el espacio peridural.2,3

El método más común y extendido es el uso de la analgesia peridural con anestésicos locales y opioides, estos últimos alteran la respuesta central al dolor a través de su habilidad para estimular los receptores opioides endógenos; su efectividad depende de la liposolubilidad, peso molecular y grado de ionización al pH corporal.4 De esto la más importante para determinar la farmacocinética de los fármacos es la liposolubilidad. En la analgesia obstétrica se ha hecho popular el uso del fentanyl peridural a bajas dosis, por sus características de alta liposolubilidad que tiende a penetrar rápidamente la dura madre y la médula espinal y por esta razón su posibilidad de ascenso rostral es baja. Es rápidamente reabsorbido por las venas y grasa peridurales pasando en una alta proporción hacia la circulación sistémica, razón por la cual se discute si su efectividad por una u otra vía es mas o 1, menos ventajosa, dada la sospecha que el opioide actúa por absorción sistémica vía venosa.5 Independientemente de estos factores el fentanyl se considera como un narcótico con amplio margen de seguridad para la madre y el recién nacido.6

En cuanto al uso de los anestésicos locales la elección de cual y la dosis a la que se debe administrar se ha discutido ampliamente en numerosos trabajos llegando a la conclusión que la bupivacaína al 0. 125% para infusión continua ha mostrado inducir una buena analgesia durante el trabajo de parto con el mínimo bloqueo motor y sin efectos secundarios y significativos en el neonato.7

La combinación de fentanyl-bupivacaína suministra un rápido y más completo alivio de dolor en el trabajo de parto superior incluso al intentado con bupivacaína a dosis en concentraciones plenas. El ideal de un agente anestésico para PCA sería su rapidez de acción, con alta efectividad, sin efectos colaterales.8

El inicio de acción precoz procura a la materna un control más seguro de su bloqueo, limitación del nivel sensorial analgésico y mejora del tono motor según manipulación de la dosis al momento del expulsivo y parto espontáneo. Los efectos colaterales como el prurito es un fenómeno infrecuente y no requiere tratamiento; la baja dosis de inducción no afecta los Scores de Apgar o de neurocomportamiento de Scanlon o Amiel-Tison. Igualmente la edición de epinefrina, como es de esperarse, afecta el tono motor proporcional a la concentración usada.9

En síntesis, las infusiones continuas en comparación a la inyección intermitente podrían mejorar la calidad de la analgesia y aumentar la seguridad fetal y materna. El peligro potencial de la inyección intravenosa y subaracnoidea, con bolos, es una amenaza latente que no puede subestimarse.

Los Primeros estudios de PCA en obstetricia se hicieron midiendo su aplicación por vía intravenosa en trabajo de parto y analgesia por cesárea, concluyendo que las pacientes eran capaces de controlar su propio alivio al dolor y usar menos analgesia comparadas con método de infusión continua. Sechzer en 1968 hizo la primera descripción de este método con el uso de opioides intravenosos a demanda en pequeñas dosis, pero fue Scott el primero en mencionar la aplicación de este sistema en analgesia obstétrica usando un aparato que proveía una infusión intravenosa de meperidina con un sistema de clampeo manual. La técnica e a administración de drogas ha progresado hasta el punto de convertirse en la actualidad en uno de los pilares en el manejo del dolor agudo y crónico.10

La meta que se procura obtener con el sistema de infusiones peridurales continuas o PCA es conseguir un nivel sanguíneo analgésico adecuado y evitar los picos y valles de los niveles obtenidos con terapia convencional oral, o intramuscular, o endovenosa que pueden permitir la reaparición del dolor y en el otro extremo, la sobredosificación. Las infusiones peridurales continuas de anestésicos locales aseguran mejor analgesia durante el trabajo de parto en comparación al método de narcóticos intravenosos. El uso de analgesia peridural continua con anestésico local asociado a un opioide se ha hecho muy popular debido a que brindan niveles parejos de anestesia durante el trabajo de parto en comparación a técnicas de dosificación intermitentes.11

 

MATERIAL Y METODOS

El estudio fue aprobado por el Comité de Investigaciones de la Fundación Santa Fé de Bogotá y se obtuvo el permiso respectivo a cada paciente en fase temprana de su trabajo de parto. 150 pacientes se incluyeron inicialmente en el estudio bajo los siguientes criterios: Primigestantes o secundigestantes ASA I o II, con feto único en presentación de vértice, a término, mayor de 36 semanas, con embarazo sin complicaciones maternas o fetales, sin antecedentes de cesárea, en dilatación cervical de 4 a 6 cm. Los criterios para no ingresar al estudio se referían a pacientes ASA III, embarazo múltiple menor de 36 semanas o mayor de 42 semanas, con diversa patología hemorrágica, séptica hipertensión, preeclampsia, placenta previa, presentación podálica, diabetes gestacional, punción advertida de la dura madre o rechazo a la analgesia peridural. En el transcurso mismo del estudio se excluyeron alrededor de un centenar de pacientes por no llenar completamente las condiciones de ingreso, por presentar el parto en la hora siguiente a la aplicación de la dosis basal o por decisión obstétrica de intervención cesárea, que en nuestra institución promedia 47% o por mayor necesidad de aplicación analgésica superior a 2 dosis a cualquier momento de la investigación.

La punción peridural se hizo en decúbito lateral en espacios L II -LIII o LIII-LIV con aguja Touhy No. 18 en dilatación cervical de 4 a 6 cm previa prueba de correcta posición en el espacio peridural por el método de pérdida de la resistencia, se practicó test con lidocaína-epinefrina al 2%, 2 ml, observación de 3 minutos y aplicación de la dosis basal con aguja. 5 ml de bupivacaína al 0.5%, más 2 ml de fentanyl (100 µg.) y 2 ml de solución salina, colocando la aguja en dirección cefálica y avanzando el catéter de 3 a 5 cm en la misma dirección. Todas las pacientes recibieron hidratación previa de 1.000 ml con solución de Ringer; en el estudio excluimos la aplicación de Lactato de Ringer por la posible sumación de acidosis fetal y materna con esta mezcla; se colocó la paciente en decúbito supino para controlar las constantes vitales, establecer la altura analgésica que debía llegar a nivel de T 10 en promedio. Si era el caso se suplementaba el bloqueo hasta dos veces con bupivacaína al 0.25, 3 ml o se excluían del estudio por necesidades mayores de dosis anestésicas. Al cabo de una hora se asignaba en forma aleatoria la paciente al grupo I de- Infusión Peridural Continua IPC que recibía 10 ml hora por bomba de infusión Baxter de una mezcla de bupivacaína al 0, 125% con un microgramo de fentanyl por ml. preparado en la siguiente forma: 25 ml de bupivacaína al 0.5%, más 73 ml de solución salina estéril, más 2 ml de fentanyl. El grupo II Analgesia Peridural a Demanda, P.C.A. recibía igual mezcla con dosis de 3 ml bolo a intervalo de seguridad de 10 minutos por bomba A.P.M. Abbott.

TABLA 1

Bupivacaína 0,5% SE

25cc

Fentanyl

2cc

Sol. salina normal

73cc

Total

100CC

 

Monitoría

Se controló cada 5, 10, 15, 30, 60, 90, 120 minutos la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardíaca, la tensión arterial materna con Dinamap. La frecuencia cardíaca y fetal y la contracción uterina se controlaron con el monitor Corometrics.

El nivel sensitivo al estímulo cutáneo doloroso se determinó por el método visual análogo de Bromage al igual que tono motor muscular y se observó a la madre respecto a náuseas, prurito, depresión respiratoria, cambios en la sensibilidad, altura del bloqueo cada media hora durante la infusión a cargo del anestesiólogo, residente y enfermera. La hipotensión medida como un descenso en la presión sistólica del 25% se trató con administración rápida de líquidos y el etil-adrianol 1 a 2 mIg o efedrina en bolos 5 mlg intravenosos.

 

Diseño Metodológico - Tipo De Estudio

Experimental clínico aleatorio a dos grupos de pacientes a las cuales se trató con Infusión Peridural Continua IPC Y Analgesia Peridural Controlada por el Paciente PCA a quienes se les evaluó el nivel de dolor previo a la inyección de la analgesia peridural, en el transcurso de la misma las constantes vitales: frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, tensión arterial sistólica y diastólica cada 15 minutos, altura del bloqueo, tono motor, contractilidad uterina, estado fetal, evaluación del recién nacido por escalas y al final la medición en miligramos y microgramos de las dosis requeridas en uno u otro método, de bupivacaína y fentanyl a cada paciente.

 

Métodos Estadísticos Utilizados:

Para el análisis de las variables de estudio y de confusión con escala de medición de intervalo y de razón se utilizaron medidas descriptivas como el promedio, desviación estándar, error estándar, máximo y mínimo para detectar si existían diferencias significativas en promedio entre los grupos de estudio.

Se utilizó análisis de varianza a una vía paramétrica si cumplía con los supuestos (variabilidad homogénea entre los grupos, prueba de Bartlet y los supuestos de los errores de modelo) y no paramétrico, Kruzcal-Wallis, en caso de no cumplirse estos supuestos.

Las variables cualitativas se evaluaron para definir si existían diferencias estadísticas mediante la prueba de Shi2 de Pearson, por ser variables de tipo cualitativo; en caso de encontrarse valores esperados menores de 5 se utilizó la prueba exacta de Fischer, entre 5 y 10 la corrección de Yates. Las pruebas estadísticas se evaluaron a un nivel de significancia del 10%, al 5% y al 1%.

 

RESULTADOS

Cuarenta y seis pacientes fueron incluidas en el estudio y cerca de un centenar se descartaron en el curso de la primera hora siguiente a la inyección peridural basal por las razones expuestas: haber presentado el parto en los 60 minutos, por demanda materna mayor a 2 dosis analgésicas en cualquier momento de la investigación o por decisión obstétrica de intervención cesárea, de cualquier orden que en nuestra institución promedia el 47%

TABLA 2
Pacientes de trabajo de parto sometidas a infusión peridural continua: IPC o analgésica a demanda por el paciente: PCA

 

IPC

PCA

 

EDAD (AÑOS)

27,56 ± 5,38

28,9 ± 4,82

P= 0,7321

PESO (Kg.)

68,13 ± 7,06

68,09 ± 7,78

P= 0,8129

PRIMIGESTANTES

87%

76%

P= 0,4484

SEMANAS DE EMBARAZO

38,26 ± 1,10

38,23 ± 1,02

P= 0,9158

DILATACION CERVICAL

Sin diferencias significativas

P= 0.9158

% DE REFUERZOS

Sin diferencias significativas

P= 0,4746

Los dos grupos no presentaron diferencias en aspectos demográficos y características del trabajo; todas las pacientes del estudio tuvieron parto por vía vaginal, recibieron el bloqueo con parecida dilatación cervical (4 a 6 cm.). Las pacientes del grupo PCA requirieron un pequeño porcentaje de dosis adicionales de bupivacaína y una ligera disminución en la dosis de fentanyl. Estas diferencias no fueron significativas (p = 0,5015) frente al grupo IPC y este a su vez mostró una mayor densidad del bloqueo y mayor parálisis motora.

La satisfacción materna en los dos procedimientos fue considerada satisfactoria y de calidad con mínimos efectos secundarios: hipotensión que cedió al tratamiento, bradicardia fetal en dos casos que cedió a la reposición supina izquierda y administración de O2, sensación de bloqueo alto por encima de T9 en un caso. La presentación aislada de náusea, prurito y bloqueo denso fueron transitorios y cedieron a las medidas usuales.

Los scores de Apgar al minuto y a los cinco minutos fueron considerados de rango normal por el neonatólogo. Así mismo, el test neurocomportamental de Amyel-Tison en las cinco áreas de estudio estuvieron en los rangos superiores, cercanos a 20.12

TABLA 3
Medidas descriptivas y análisis de varianza de duración trabajo de parto desde analgesia, Apgar 5 min, peso y talla del recién nacido por grupo de estudio

Duración T. de Parto

Apgar
1 min.

Apgar
5 min.

Peso
grs

Talla
cm.

I.P.C. 151.30

8.92

9.86

3072

50

P.C.A. 185.34

8.95

9.78

3080

49.69

En nuestro estudio las dosis de bupivacaína requeridas fueron menores en el grupo IPC: 67,07 ± 14,0216 frente al grupo PCA 70,75 ± 24,1694 en un porcentaje de reducción del 4,5% en contraposición a los estudios consultados, que demostraron un menor consumo en el grupo PCA.

Por otro lado, el consumo total de fentanyl fue ligeramente superior en el grupo IPC 120,217 µg. ± 10,63 µg., frente al grupo PCA: 111,0870 ± 40,79 µg., estas diferencias no fueron significativas (p = 0,9824); datos igualmente divergentes a los encontrados por los mismos investigadores,

Ferrante M, y Louise Lu hallaron una reducción del consumo por hora en el anestésico local bajo la modalidad a demanda PCA del 47% durante el 1. y 2. estadio del trabajo de parto. En forma similar el gasto total de fentanyl se redujo en 56% en la forma de analgesia PCA.13

TABLA 4
Total requerimiento anestésicos locales durante trabajo parto y expulsivo

Autores

Infusión IPC

Demanda PCA

Bupivacaína

Fentanyl

Bupivacaína

Fentanyl

Fervante FM, Anest, Analg.

76.1 ± 8.5

112.1±12.1

42.2 ± 5.9

50.8 ± 7.6

p<0.003

Lysak SZ

133 ± 9.1

 

119 ± 10.1

 

NS

Tan S, Reid J, Br. J. Anesth

144.18±10.2

 

109.59 ± 9.6

 

NS

Peña. J E., Griego JM,

67.07±14,0216

120.2174 µ ± 10.63 µ

70.75±24,1694

1111,0870µ ± 40,79 µ

NS

TABLA 5
P.C.A. va I.P.C. Porcentaje ahorro dosis Bupivacaína

Ferrante FM

< 45%

Gamgling DR

< 30%

Tan S, Reid J

< 24,5%

Lyzak, Sz

< 10, 5%

Ferrante FM, Anesth Analg 1991:

73:547-52

Peña JE, Griego JM

> 4,5%

Las cifras conseguidas en los trabajos de Lysak SZ y Reid J. denotan diferencias menos significativas. Gambling y colaboradores demostraron un 26% de disminución en la dosis de anestésico local bajo la forma PCA frente a la infusión peridural continua IPC, sin adición de fentanyl.14,15

La divergencia resultante del presente estudio, con un menor consumo de anestésico local en la forma de Infusión Peridural Continua IPC, frente al grupo a demanda, PCA la podríamos explicar en los siguientes hechos:

  1. Haber instalado una analgesia basal fija por aguja con bupivacaína de 26,25 mg al 0,375% con 100 µg. de fentanyl, la cual generó una analgesia de buena calidad con bloqueo segmentario promedio hasta T10, eliminando en lo posible con la técnica los «parches» y la «lateralización» de la analgesia y obteniendo el mayor beneficio de ésta concentración anestésica la cual es la marcada atenuación de la molestia sobre la presión sácra a causa del mayor volumen inicial.

  2. Por lo anterior, no se instaló la infusión peridural continua o a demanda en la primera hora, 60 minutos libres de infusión, hecho que definitivamente produjo un ahorro sustancial en el consumo total de anestésicos locales.

Las variables biológicas: frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, tensión arterial sistólica y diastólica, no mostraron diferencias significativas en los grupos de estudio en tiempos de 15', 30'45, 60, 90, 105, 120, 135, 145, 180'.

Por ejemplo, a los 90' el promedio de desviación estándar de la frecuencia cardíaca fue de 83,65 ± 9 que en grupo IPC, mayor significante (p = 0,0215) que el grupo PCA con 77,14 ± 10,30.

A los 180', el promedio de desviación estándar de la frecuencia respiratoria fue 75,5 ± 2,31 en el grupo IPC, menor significativamente (p = 0,0091) que el grupo PCA con 18,78 ± 1.86. (Tabla 8)

En la Tabla 9 se encuentran los refuerzos ocitócicos en el trabajo de parto y el porcentaje de partos instrumentados en los grupos de estudio. (Tabla 9).

 

DISCUSION

La analgesia peridural con anestésico local constituye el estándar de oro para el alivio del dolor en el trabajo de parto. La controversia radica en el modo de administración: dosis fijas, bolos intermitentes, a demanda continua o basal continua a demanda, el momento de la aplicación de la dosis básica inicial, el tiempo de inicio de la infusión por catéter en forma continua o a demanda, las dosis concentraciones, volúmenes y la adición de opioides. En el presente estudio hemos comparado dos métodos continuo y a demanda en orden a establecer la menor dosis eficaz en el control del dolor durante el trabajo de parto, seguro a la madre y al feto con el menor número de efectos colaterales. El modo de administración a demanda PCA ha demostrado efectividad en el logro de analgesia por vía peridural con el beneficio de dar a la madre autocontrol a su analgesia, una menor intervención médica sin sustraer la vigilancia, disminución del bloqueo motor, anestesia por parches o localización unilateral.17

Por otro lado la infusión peridural continua parece generar un mayor bloqueo motor y analgesia más densa sin prejuzgar por ello cambios en el método de parto intervenido por cesárea. Uno y otro método han mostrado según los diversos autores, procurar un buen grado de analgesia y completa satisfacción a la madre.

En cuanto a las concentraciones los mismos autores Gambling, Lysak, Eisenach y Dobson concluyeron que la solución óptima para PCA o infusión continua IPC es la bupivacaína al 0. 125% con fentanyl 1 µg mililitro, haciendo esa salvedad que la adición de adrenalina fortalece el bloqueo motor aún a bajas concentraciones al 1 x 400.000 como lo sugiere el primer autor.

Movidos por el interés de encontrar un término medio para concentraciones, dosis, volúmenes y tiempo de aplicación nos propusimos comparar las dos técnicas peridural continua IPC y a demanda PCA terciando en la polémica suscitada por los diversos autores respecto a la mejor concentración a ser aplicada en la fase inicial del trabajo de parto, dadas las características del bloqueo motor, analgesia baja o extensión del mismo, insatisfacción con el bloqueo perineal; analizamos en detalle el estudio comparativo llevado a cabo en la Universidad de Flinders en Australia con 240 pacientes que recibieron anestesia peridural para trabajo de parto bajo la modalidad de bolos por tiempos definidos o a demandas, usando concentraciones de bupivacaína al 0,5% y 0,25% con dosis fijas de 0,5 mIg kilo a intervalos de 90 minutos con vigilancia cardiovascular, calidad de los bloqueos y estado feto materno así como la evolución pastparto, se encontró la mejor calidad analgésica en el modo de inyecciones por bolo en tiempos definidos y a la concentración de 0,375%.18

Textualmente el trabajo concluye: «encontramos en la bupivacaína al 0,375% la mas apropiada concentración para analgesia peridural en el trabajo de parto administrada en bolos, por el adecuado nivel de analgesia, el buen estado de bloqueo sensitivo, sin exceder el bloqueo motor y con marcada atenuación de la molestia por presión rectal. (Tabla 10)

En nuestro trabajo aplicamos una dosis basal única de bupivacaína al 0,357% (26,25 mgl) adicionada de 100 µg de fentanyl, en las condiciones de técnica e inclusión citadas al comienzo; luego de 60 minutos de transcurso analgésico y observación con ésta dosis instalamos la infusión peridural a continuada demanda según el azar. Este intervalo nos dio lugar a sustraer del estudio cerca de un centenar de pacientes que no cumplieron las condiciones de inclusión enumeradas al principio o fueron sometidas a intervención cesárea que en nuestra Institución es de un alto porcentaje, cercano al 47%; este lapso no subestimó la dosis basal analgésica al contrario de los estudios anteriores que iniciaban la infusión en forma precoz por el catéter y sumaban el efecto anestésico inicial con el efecto analgésico de las primeras dosis de la infusión peridural continua o a demanda. Algunos casos requirieron refuerzos hasta dos dosis permitidas, en caso contrario fueron excluidos del estudio por inadecuada analgesia. La adición de 100 µg. de fentanyl provee densidad, rapidez y calidad en el bloqueo y mejor alivio del dolor en comparación a la producida por la bupivacaína plena en dosis y concentración. La adición de epinefrina apresura el comienzo de acción y probablemente Prolonga el tiempo de analgesia efectiva por activación de los sistemas alfa-adrenérgicos y disminución de la absorción vascular de bupivacaína epidural. En nuestro estudio se aplicó lidocaína-epinefrina 1 x 200.000 2 ml en la prueba de dosis inicial en razón a minimizar el bloqueo motor, la taquicardia transitoria y la absorción inicial del anestésico.19

En el trabajo elaborado en Harvard para determinar concentraciones de anestésicos y opioides maternos y neonatales no se incluyó fentanyl en la dosis por aguja; se aplicaron 10 ml de bupivacaína al 0,25% para continuar con infusión continua por catéter, fentanyl 2 µg ml y 10 ml de bupivacaína al 0, 125%; las dosis oscilaron en un rango muy amplio debido a la diversa duración en tiempo del trabajo de parto y en dosis de 27 ml de bupivacaína y 22 µg de fentanyl hasta 200 ml y 300 µg respectivamente en la infusión más duradera. Las mediciones en vena umbilical no denotaron aumentos estadísticamente significativos en concentraciones de bupivacaína y fentanyl; contrariamente un altísimo contenido tisular placentario de fentanyl se demostró, lo cual comprueba que ésta sirve como depósito del opioide por razones de un alto gradiente feto-materno y la alta liposolubilidad del agente20.

La observación clínica y los gases arteriales mostraron estado físico y determinaciones normales en los recién nacidos de las 28 pacientes estudiadas.

Por modelos de estudio clínico se analizó en un trabajo de Saint James University Hospital la Concentración Efectiva 50 (EC50) y la Mínima Concentración Analgésica Local (MLCA) para lidocaína y bupivacaína en el primer estadio del trabajo de parto, según la fórmula de Dixon y Massey; dichos valores oscilaron de 0,065% con un equivalente a 2 milimoles de solución para la bupivacaína y 0,37% equivalente a 14 milimoles de solución ambos con un margen de error del 95%. Los resultados mostraron que la bupivacaína es 5.7 veces más Potente que la lidocaína en base a peso y 7 veces más potente en relación molar al EC50.21

 

CONCLUSIONES

En resumen, el estudio demostró bajo las dos modalidades seguridad y efectividad en el control analgésico del trabajo de parto. No se encontraron complicaciones o reacciones anómalas con la infusión de bupivacaína y fentanyl a la dosis y concentraciones empleadas. El grado de satisfacción materna, bienestar fetal y del RN deducido de la monitoría, bloqueo sensitivo bajo de buena calidad, estabilidad cardiovascular, casos aislados de depresión respiratoria en la madre y el niño, son secuelas benéficas del menor impacto anestésico.

Sorprende, en comparación a los diversos trabajos publicados, haber obtenido un menor gasto anestésico en la Infusión Peridural Continua IPC, frente a la modalidad de Dosis a Demanda PCA en porcentajes del 4,5% con una diferencia promedio de consumo en fentanyl de 9 µg. a favor de la segunda opción.

Finalmente y como observación adicional no propuesta en el objetivo inicial, se encontró una diferencia significativa en la duración del trabajo de parto, con promedio de reducción de 26 minutos, entre la aplicación basal y el expulsivo en la forma de Infusión Peridural Continua IPC.

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Copogna G, Collono D, Mcgannon P= Richardson G, Kennedy RL: Neonatal neurobehavioral effects following maternal administration of epidural Fentanyl during labor. (Abstract) Anesthesiology 67: A461, 1987.

  2. Ellis D.J, Millar W, Reisner L.A. Randomized double blind comparison of epidural versus intravenous Fentanyl infusion for analgesia after cesarean section. Anesthesiology 72:98 1 986, 1990.

  3. Abbould TK, Afrarsiabi A, Sarkis F et al. Continuous infusion epidural analgesia in parturients receiving Bupivacaine, Chloroprocaine or lidocaine, maternal, fetal and neonatal effects. Anesth Analg 1984: 63 421-8.

  4. Vela LM, Willatts DG, Knott C Lintin DJ: Epidural Fentanyl in labor. Anaesthesia 40: 741, 747, 1985.

  5. Justins DM Francis D Houlton PG, Reynold F: A controlled trial of extradural Fentanyl in labor. Br. J. Anaesth 54: 409- 1614, 1982.

  6. Angela M. Bader, Regina Fragueto. maternal and Neonatal Fentanyl and Bupivacaína concentrations after Epidural infusion during labor. Anesth Analg 1995; 81:829-32.

  7. Tan S Reid J; Thorbum J. Extradural analgesia in labor: Complications of three techniques of administration. Br. J. Anesth 1992; 69:49-23.

  8. Stephen B Jamison. Patient controlled epidural analgesia: Demand Dosing. Anesth Analg 1991; 73:547-52.

  9. Scanlon J W Brown W, Weiss J B Alper MH. Neurobehavioral responses of newborn infants after maternal epidural anesthesia. Anesthesiology 1974; 40:121-8.

  10. Sechzer PH. Objective measurement of pain. Anesthesiology 20 29:209,1968.

  11. Kenepp NB, Cheek TG, Gustche BB. Bupivacaine continuous infusion epidural analgesia for labor. (Abstract). Anesthesiology 1983; 59:A407.

  12. Amiel-Tison C, Barrier G, Shnider SM. A new neurologic and adaptive capacity scorring system for evaluating obstetric medications in full-term newborns. Anesthesiology 1982 56:340-350.

  13. Ferrante FM, LU, Jamison SB, Datta S. Patient controlled epidural analgesia: Demand dosing. Anesth Analg 1991; 73:547-52.

  14. Lyzak SZ, Eisenach JC, Dopson CE. Patient controlled epidural analgesia during labor: A comparison of three solutions with a continuous infusion control. Anesthesiology 1990; 72-44-49.

  15. Gambling, Yu P= Cole C, MeMorland GH, Palmer LA. Comparative study of patient controlled peridural analgesia and continuous infusion epidural analgesia during labor. Can J Anaesth 1988; 35 249-54

  16. Purdie J., Reid J. Thorburn J. Continuous extradural analgesia, comparison of mdwife top-ups continuous infusion on patient controlled administration Br. J. Anesth. Analg. 1995; 833-837.

  17. Ferrante FM, Rosinia F, Gordon CH, Datta S. The rol] of continuous background infusion in patient controlled epidural analgesia for labor and delivery. Anesth Analg 1994, 79:80-4.

  18. Purdy J., Currie J. Owen H: continuous extradural analgesia in labor. Br J. Anaesth., 1987 59:319-24.

  19. Abboud TK, Sheik Slam A Yanage ± Safey, and efficacy of epinefrine added to bupivacaine for lumbar epidural analgesia in obstetrics. Anesth Analg 64: 585-91. 1984.

  20. Terance U Breen, Todd Shapiro, Bonnell Gloss. Epidural Anesthesia for labor in an Ambulatory Patient. Anesth Analg 1993; 77:919:24.

  21. Malachy 0, Columb and Gordon Lyons. Determination of Minimum Local Analgesia Concentrations of Epidural Bupivacaína and Lidocaine in labor. Anesth Analg 1995; 81:833-7.