Manejo Anestésico De La Paciente Obstétrica Con Cardiopatía

REV. COL. ANEST., 1995; 23: 3: 309-312 ARTICULO DE REVISION

Julián Alvarez Escudero*

 

Conferencia presentada en el XXI Congreso Colno de Anestesiología - Cali 1995

 

El 1.6% de las embarazadas padecen una enfermedad cardíaca. La enfermedad valvular y las cardiopatías congénitas son las más frecuentes. La insuficiencia coronaria es rara.

Como principio, podemos asumir que el embarazo normal a término agrava en un punto la clasificación NYHA de la insuficiencia cardíaca. Así una enferma con un NYHA de 2, pasará a tener un NYHA de 3, tras el embarazo.

El problema fundamental de la embarazada a término con cardiopatía, es que algunos de los cambios fisiológicos del embarazo, pueden simular alteraciones de la insuficiencia cardíaca, de forma que es difícil distinguir entre la disnea debida a edema pulmonar intersticial y fallo cardíaco de la disnea que frecuentemente presenta la embarazada a término. El edema de las extremidades inferiores tan frecuente en el fallo cardíaco derecho, puede deberse en la embarazada a dificultad del retorno venoso por compresión de la cava. La hepatomegalia y distensión yugular, deben ser sin embargo achacados a la cardiopatía, puesto que estos signos no acompañan al embarazo normal a término.

Es importante controlar el embarazo en estas enfermas y tipificar exactamente la repercusión de la cardiopatía en la situación funcional de la embarazada. Inicialmente no existe técnica anestésica de elección, aunque la decisión que se debe adoptar es si la paciente puede soportar el trabajo de parto, o si por el contrario se debe realizar una cesárea programada.

La necesidad de una monitorización invasiva (catéter de Swan-Ganz) no suele ser necesaria, salvo en los casos de que existan síntomas mayores de insuficiencia cardíaca, hipertensión pulmonar, shunt derecha izquierda o coartación de la aorta.

 

Principales Cambios Cardiovasculares Con El Embarazo A Termino

Los cambios cardiovasculares con el embarazo a término, son muy importantes tal y como se muestra en la figura 1, el volumen intravascular y el gasto cardíaco sufren aumentos muy importantes, y la circulación periférica sufre cambios menores.

Tras el parto, la descompresión del sistema aorto-cava incrementa de forma brusca el retorno venoso y puede causar un incremento de la precarga bien tolerado en el corazón normal, pero que puede no ser tolerado en la cardiópata.

 

Valvulopatías

Estenosis Mitral

La estenosis mitral es la valvulopatía mas frecuente en la embarazada. Las complicaciones mas frecuentes son las arritmia completa por fibrilación auricular, la taquicardia paroxística, el edema de pulmón y el fallo derecho.

La analgesia epidural es la técnica de elección en el trabajo de parto y habitualmente muy bien tolerada en estas enfermas.

En caso de cesárea, se debe valorar su situación cardiológica. Inicialmente no existe contraindicación para una técnica de bloqueo epidural, aunque el control de la PVC es importante. Se debe evitar en estas enfermas las maniobras que produzcan hipoxia (agravamiento de la hipertensión pulmonar) o taquicardia.

Insuficiencia Mitral

Es la segunda causa de valvulopatía en la embarazada. Al contrario que las estenosis mitrales, la tolerancia al embarazo suele ser excelente.

La analgesia epidural esta indicada en el trabajo de parto, para evitar la vasoconstricción periférica que produce el dolor, la cual aumentaría el grado de regurgitación mitral. La vasodilatación de la anestesia epidural suele necesitar mas aporte de volumen para mantener presiones de llenado satisfactorias.

En la cesárea, no existe contraindicación para el uso de la anestesia regional, aunque el control de la PVC suele ser muy interesante.

Estenosis Aórtica

Las pacientes con estenosis aórtica toleran muy bien el embarazo, puesto que en la edad fértil de la mujer la estenosis aórtica reumática no suele dar síntomas.

El problema de estas enfermas suele ser en el momento del parto o de la cesárea, puesto que estas enfermas toleran muy mal la hipovolemia y la vasodilatación periférica.

La anestesia epidural, sin estar contraindicada es una técnica que debe ser manejada con cuidado y por personal con mucha experiencia. Para el trabajo del parto, se puede intentar una analgesia epidural con opioides.

Para la cesárea, yo soy firmemente partidario de la anestesia general, sobre todo si el anestesiólogo no tiene mucha experiencia en el manejo de estas enfermas.

Insuficiencia Aórtica

Las pacientes con insuficiencia aórtica toleran bien el embarazo, y únicamente desarrollan insuficiencia cardíaco congestiva en un porcentaje muy escaso.

La hipotensión y taquicardia de final del embarazo, disminuyen la regurgitación aórtica y el soplo diastólico tópico puede oírse con menor intensidad.

La vasoconstricción periférica aumenta el grado de regurgitación, por lo cual está indicada la realización de una técnica de analgesia epidural, que suele ser muy bien tolerada. No existe contraindicación para anestesia epidural durante la cesárea.

 

Las Cardiopatías Congénitas

Las mas importantes, son las que cursan con shunt derecho izquierdo y con cianosis.

La Tetralogía De Fallot

El embarazo y el parto, incrementan la morbimortalidad de las pacientes con tetralogía de Fallot de forma importante. La mortalidad del Fallot en el embarazo y parto se acerca al 4%. En la Figura 2, se muestra un esquema de la funcionalidad de esta patología.

La vasodilatación que acompaña al final del embarazo agrava el shunt derecha izquierda, y el dolor del parto produce vasoconstricción pulmonar y crisis de hipercianosis, a veces muy difíciles de controlar. Estas complicaciones se agravan al finalizar el parto, cuando las resistencias están más disminuidas y se incrementa el Shunt derecha-izquierda. Aunque se pueden encontrar autores que realizan analgesia y anestesia epidural en estas enfermas, en mi opinión no se puede esperar nunca al parto espontaneo, se debe realizar una cesárea electiva bajo anestesia general, aunque el aumento de la presión intratorácica puede disminuir el aflujo pulmonar. La monitorización de la presión arterial cruenta y de la PVC es mandatoria y por supuesto la monitorización incruenta (SatO2, capnografía, ECG). La colocación de catéteres en la arteria pulmonar puede ser complicada por la estenosis pulmonar y por el hipoaflujo pulmonar. La monitorización de la Saturación periférica de O2 tiene un valor relativo, puesto que con PaO2 muy bajas, los cambios de la SatO2 tienen escaso valor, sin embargo las gasometrías arteriales frecuentes alertan sobre las crisis de hipercianosis, las cuales deben ser evitadas.

El Síndrome De Eisenmenger

En el síndrome de Eisenmenger, existe una hipertensión pulmonar severa, con Shunt derecha izquierda, y evidentemente hipoxia. Es posiblemente la cardiopatía que peor tolera el embarazo, con mortalidades del 30% (Figura 3).

Como normas iniciales, hay que recordar que toleran muy mal la vasodilatación periférica, y que tienen una alta incidencia de tromboembolismo, con el riesgo de que el émbolo se aloje en la circulación pulmonar con lo que disminuye el flujo pulmonar, o en la circulación sistémica con los problemas que ello ocasiona.

El parto por vía vaginal es un objetivo deseable, siempre que la analgesia sea satisfactoria, de forma que se evite el agotamiento. Los opioides por vía epidural son una alternativa a valorar, caso de utilizar anestésicos locales - hay autores que los preconizan- se debe evitar de forma cuidadosa la vasodilatación periférica mediante la administración de alfa miméticos. El bloqueo de los nervios pudendos, completa el efecto analgésico de los opioides epidurales. Aunque hay autores que realizan la cesárea bajo anestesia epidural, en mi opinión esta técnica es difícil de controlar en este síndrome, y desde luego en mi opinión se debe recurrir a la anestesia general, con monitorización cruenta de la presión arterial, de forma que se evite o se corrija la vasodilatación periférica. La ketamina, por su ausencia de vasodilatación periférica presenta algunas ventajas sobre los barbitúricos, sin embargo su efecto hipertensor sobre la circulación pulmonar puede disminuir el flujo sanguíneo pulmonar. Personalmente en las escasas enfermas con S. Eisenmenger sometidas a anestesia general, he utilizado siempre el etomidato como agente inductor, y fentanest y una benzodiazepina en el mantenimiento, aparte de los relajantes musculares. los inhalatorios deben ser evitados en lo posible.

 

La Coartación De Aorta

Funcionalmente, la coartación podría simular a una estenosis aórtica.

Durante el parto, la forma de aumentar el GC, necesario para satisfacer el aumento de DO2, se realiza gracias a un aumento de la frecuencia cardíaco. Este GC aumentado, mas el aumento de retorno venoso producido por la contracción uterina, puede ocasionar un fallo del VI.

Por otra parte, el aumento de la frecuencia cardíaco, unido a la sobrecarga de volumen, aumenta de forma extraordinaria la velocidad del flujo de la sangre en la aorta y puede en los casos de coartación ocasionar disección de las mismas.

La analgesia epidural con opioides mas el bloqueo de los pudendos, es una alternativa en el caso del parto vaginal. En la cesárea, se debe utilizar la anestesia general.

 

Hipertensión Pulmonar Primaria

La hipertensión pulmonar primaria, predomina en mujeres jóvenes. El trabajo de parto se tolera muy mal, por aumento de las resistencias pulmonares y disminución del retorno venoso. La analgesia epidural es la indicada, controlando la vasodilatación periférica, y yo personalmente prefiero la anestesia general para la cesárea, aunque algunos autores prefieren la anestesia epidural, que no está formalmente contraindicada.

 

Cardiopatía Del Embarazo

El fallo del VI durante el embarazo o a las seis semanas del postparto, ha sido denominado miocardiopatía postpartum. Si ocurre después del parto, el problema no existe para el anestesiólogo.

Si persiste la insuficiencia cardíaca a pesar del tratamiento con diuréticos y digitálicos, se debe realizar de forma mandatoria una analgesia epidural, que evite la vasoconstricción periférica durante el parto, la cual empeora el fallo izquierdo.

 

BIBLIOGRAFIA

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