Manejo De La Cefalea Postpunción Accidental De La Duramadre

REV. COL. ANEST., 1995; 23: 3: 313-320 ARTICULO DE REVISION

Fernando Aguilera Castro *

 

Conferencia presentada en el XXI Congreso Colno de Anestesiología - Cali 1995

 

RESUMEN

Se presentan 24 casos de profilaxis invasiva de la cefalea postpunción accidental de la duramadre, en pacientes obstétricas entre 17 y 39 años. Las pacientes fueron manejadas al azar, un grupo con parche sanguíneo y otro con parche de suero fisiológico. El 46.6% de las pacientes que recibieron parche sanguíneo presentaron cefalea, al igual que el 55.5% de las pacientes del grupo de suero fisiológico.
Se hace una revisión de la fisiopatología, el pronóstico y el tratamiento de la cefalea postraquídea, al igual que de la profilaxis invasiva.

 

SUMMARY

This is a presentation of twenty for cases of invasive treatement of invasive treatement of postdural puncture headache in obstetric patients between 17 and 39 years old. A group of patients were managed with epidural blood patch and the other with epidural saline solution. 46.6% of patients that received epidural blood patch presented postdural puncture headache and 55.5% in the saline solution group.

 

Introducción

En 1983, hice un primer intento por evaluar un método profiláctico para prevenir y tratar la cefalea postpunción de la duramadre, durante la anestesia peridural en la población general. El trabajo publicado en la Revista Colna de Anestesiología en 19861, presentó 20 casos de ruptura accidental de la duramadre con agujas de Touhy calibre 18 o 19, que fueron manejadas con profilaxis no invasiva consistente en: reposo absoluto en cama sin almohada, líquidos parenterales, vendaje abdominal y analgésicos.

A pesar de estas medidas el 50% de las pacientes presentaron cefalea, la cual cedió al tratamiento conservador en todos los casos, en un término menor de dos meses.

El Dr. Vicente Pallares, en el XIX Congreso Colno de Anestesiología en Manizales, en 1991, desmitificó la profilaxis invasiva con el parche sanguíneo, entonces consideró oportuno comparar las dos técnicas invasivas más comunes, el parche de solución salina y el parche sanguíneo.

Registró 24 casos de ruptura accidental de la duramadre durante la anestesia peridural en pacientes obstétricas entre Agosto de 1991 y Agosto de 1993, en tres diferentes servicios de anestesia obstétrica, de la ciudad de Santafé de Bogotá. (Tabla 1).

TABLA 1
Profilaxis de la Cefalea Postraquídea por perforación accidental de duramadre en Obstetricia. Parche de Suero fisiológica vs Parche Sanguíneo.* Parche en un nuevo espacio

Institución

H.C.

Edad

Procedimiento

Tratamiento

Cefalea

1

C.D.R.

90716

17

T. de P.

Sangre 10ml*

No

2

C.D.R.

90854

32

T. de P. y cesárea

S.S. 20 ml.*

No

3

C.D.R.

90114

26

Cesárea

Sangre 10ml*

No

4

C.D.R.

90728

32

T. de P.

S.S. 20 ml.*

No

5

H.R.S.B.

159999

27

Cesárea.

Sangre 20ml.

6

C.D.R.

91849

30

T. de P.

S.S. 20 ml.

7

C.D.R.

70647

34

Pomeroy. Post-P

Sangre 10ml.

Sí NP

8

C.D.R.

86060

22

T. de P.

S.S. 20 ml.

9

H.R.S.B.

114200

26

Cesárea

S.S. 20 ml.

No

10

C.D.R.

92346

34

T. de P.

Sangre 10ml.

11

C.D.R.

92589

31

T. de P.

Sangre 10ml.

No

12

C.D.R.

91191

37

T. de P.

Sangre 10ml.

13

C.D.R.

88374

30

T. de P.

Sangre 10ml.

14

C.D.R.

91372

20

Cesárea

S.S. 20 ml.

15

C. Mujer

-------

31

T. de P.

S.S. 20 ml.

No

16

C.D.R.

85791

30

T. de P.

S.S. 20 ml.

17

C. Mujer

-------

29

Cesárea

Sangre 10ml*

18

C. Mujer

2214

35

Cesárea

Sangre 10ml.

No

19

C.D.R.

93197

37

Cesárea

Sangre 10ml.

No

20

C.D.R.

93618

28

Cesárea

Sangre 10ml.

No

21

C.D.R.

94515

38

Cesárea

Sangre 10ml.

No

22

C.D.R.

48358

39

Cesárea

S.S. 20 ml.

23

C.D.R.

97147

26

Cesárea

Sangre 10ml.

No

24

C.D.R.

--------

25

T. de P.

Sangre 10ml.

Todas las pacientes fueron maternas entre los 17 y los 39 años de edad, quienes sufrieron la ruptura de la duramadre durante la administración de su analgesia obstétrica o de la anestesia para cesárea.

Las pacientes fueron manejadas al azar con parche sanguíneo o parche de suero fisiológico. Quince recibieron parche de sangre y nueve de suero fisiológico. En todos los casos, les fue colocado un catéter peridural corriente calibre N° 17 en el espacio peridural, a la misma altura del accidente (19 casos) o en otro espacio intervertebral (5 casos). Entre los treinta minutos y las seis horas de ocurrida la ruptura, se pasaron por el catéter 10 ml de sangre autóloga o 20 ml de suero, fisiológico según el caso.

Para el parche sanguíneo se utilizaron 10 ml de sangre recién extraída, en condiciones totalmente asépticas, de cualquiera de los brazos de la paciente. El parche de solución salina se obtenía de un empaque sin abrir.

Sorpresivamente, 12 pacientes -el 50%-, presentaron cefalea entre leve y moderada, resultado igual al del estudio de 1983, en el cual se utilizó la profilaxis no invasiva.

Siete de las pacientes, el 46.6% que recibieron parche sanguíneo presentaron cefalea, y cinco del grupo que recibió suero fisiológico -55.5%-, también presentaron cefalea.

Dos pacientes de cada uno de los grupos, requirieron un nuevo parche sanguíneo con una nueva punción, procedimiento éste que fue efectivo en el 100% de los casos. Las ocho pacientes restantes se aliviaron con manejo conservador consistente en reposo en cama, Aines con dosis horaria, faja abdominal, líquidos parenterales y orales y benzodiacepinas en la noche. El 100% de las pacientes se alivió en la primera semana postparto. Ninguna paciente presentó complicaciones graves secundarias a la profilaxis.

Una paciente refirió parestesias en el miembro inferior izquierdo después del segundo parche sanguíneo que cedió espontáneamente dentro de las dos horas siguientes a la punción y otra paciente se quejó de dolor en la región cervical después de un parche de suero fisiológico.

Estos resultados confirman el sentir general entre los anestesiólogos de que no existe un método para predecir cuando una punción dural puede o no causar cefalea.2

La literatura, igualmente, afirma que el parche sanguíneo es altamente efectivo para tratar la cefalea postdural y en la profilaxis es efectivo para disminuir la incidencia de cefalea de un 57.1% a un 14.3 % 3.

La cefalea postpunción de la duramadre durante anestesia subaracnoidea o peridural es una complicación menor, relativamente común del bloqueo neural central.

Las medidas profilácticas como el parche sanguíneo o de solución salina no han sido consistentemente exitosas4.

Síntomas

Entre el 35 y el 40% de las embarazadas que no reciben anestesia para su trabajo de parto o su parto, se quejan de cefalea durante la semana siguiente al mismo2.

Los síntomas de la cefalea postraquídea pueden ocurrir simultáneamente con otro tipo de cefalea y su diagnóstico se hace por el antecedente de la punción, sus características y la alta incidencia en este tipo.

La típica cefalea después de la punción de la duramadre fue descrita por Bier, hace más de cien años y puede iniciarse inmediatamente o muchos meses después de la punción. La Figura 1 tomada de Vandam y Dripps (JAMA 1956),muestra el tiempo de inicio de los síntomas después de la punción en 1011 pacientes no tratadas.

La tabla 2 resume los síntomas descritos por las pacientes con cefalea postraquídea.

TABLA 2
Síntomas de cefalea postdural descritos por los pacientes, tomados de Norris.

DOLOR
En banda constrictora.
Cortante.
Punzante.

SIGNOS OCULARES
Visión doble.
Visión borrosa.
Fotofobia.
Irritabilidad para leer.

PESADEZ
Como vacío.
Peso muerto.
Peso de plomo.
Empeora con el movimiento.
Como retumbando.

SIGNOS AUDITIVOS
Disminución de la audición.
Obstrucción.
Taponamiento.
Estallido.
Tinnitus.
Zumbido.
Rugidos.
Mareos.

LOCALIZACION
Occipital.
Bifrontal.
En la nuca.
Cuello rígido.

 

Diagnóstico Diferencial:

Muchas veces una materna que ha recibido una anestesia peridural refiere cefalea postparto, sin una evidencia clara de la ruptura de la duramadre. Existe la posibilidad de haber puncionado la dura con la aguja con la cual se infiltró el anestésico local en el espacio interespinoso sin observarse salida de L.C.R. Recordemos que el espacio peridural se encuentra a una distancia media de 5 cm. de la piel y el rango está entre 2 y 10 cm.5. Debido a lo anterior debemos saber diferenciar otras posibles causas de cefalea no relacionada con la técnica anestésica como: migraña, preeclampsia, pseudotumor cerebral, hemorragia intracraneana, tumor cerebral de rápida expansión, trombosis de la vena cortical (seno longitudinal) e hipoglicemia.

La trombosis del seno longitudinal superior ocurre en 1 de cada 6000 partos9 y remeda la cefalea postraquídea, pero empeora al tercer día y evoluciona a un cuadro convulsivo generalizado.

La hipomagnasemia ocurre en más del 10 % de los pacientes hospitalizados y puede ser causa de síntomas neurológicos como temblores, inquietud y convulsiones. Se ha reportado cefalea en mujeres con bajos niveles séricos de magnesio en el postparto10.

Fisiopatología

Se aceptan dos mecanismos en la generación de la cefalea postraquídea, uno mecánico y otro vascular. Ambos son ocasionados por la pérdida de LCR a través de un agujero en la duramadre, que comunica el espacio subaracnoideo con el epidural.

Un orificio medianamente grande producido por una aguja Tuohy calibre N° 17 o 18, permite perder 200 ml. de LCR en 24 h.5. Esta pérdida puede persistir hasta 14 días después de la lesión. La fuga del líquido ocasiona un déficit relativo del mismo dentro del cráneo, de tal manera que al ponerse el paciente de pie, se desplaza el cerebro hacia abajo en relación a la duramadre, creando tracción sobre las estructuras tentoriales y meníngeas sensibles al dolor6.

La vasodilatación cerebral compensatoria ocasionada por la disminución de la presión intracraneal, produce un aumento del flujo sanguíneo cerebral y cefalea tipo vascular7.

Pronóstico

La duramadre humana no sana durante los primeros días después de la punción, macroscópicamente la abertura en la duramadre persiste hasta 14 días. Los síntomas pueden ser moderados y regresar en dos o tres días sin terapia o contrariamente pueden ser debilitantes y persistir por semanas.

Usualmente, la cefalea se puede resolver espontáneamente dentro de los siete días siguientes en el 70 % de los casos, en seis semanas en el 95 % de los casos o hasta seis meses en el 96 % de los casos11.

La probabilidad de que un paciente con cefalea postraquídea desarrolle una parálisis de un nervio craneal se correlaciona directamente con el calibre de la aguja usada y la severidad de la cefalea.

Incidencia

La incidencia de la ruptura de la duramadre durante anestesia peridural en los hospitales universitarios sigue siendo del 1-3%1,2,3,4,5,6 & 7,8,9,10,11,12. La posibilidad de que éstas pacientes presenten cefalea es tan alta como el 85%13.

La incidencia de cefalea después de anestesia subaracnoidea con agujas corrientes calibre No. 22 a 24 esta entre el 14 y el 17 %14. El uso de agujas punta de lápiz tipo Sprotte y Whitacre calibres No. 24 a 27 ha disminuido la cefalea postespinal a cifras del 4 % 15,16,17. Aunque se sigue reportando una incidencia del 14% en otras investigaciones18.

Con otro tipo de aguja, recientemente introducido, con una punta que hace un corte lineal pequeño en la duramadre, en vez de un corte en V, registradas comercialmente con el nombre de Atraucán, se ha reportado una incidencia del 2.5% de cefalea19.

En un estudio realizado por Ross y Cols.20,con 144 pacientes para cesárea, se usaron agujas Sprotte en 104 casos y Quincke en 40. Entre las pacientes que recibieron una anestesia raquídea con agujas calibre N° 26 de bisel cortante (Quincke) la incidencia de cefalea fue del 20 % y a quienes se les aplicó la anestesia con una aguja 25 punta de lápiz, (Sprotte) la incidencia de cefalea fue del 9.6 %. Resultados similares fueron reportados por Shutt y Cols.21. Sin embargo, Seekerger y Cols.22, en un trabajo con pacientes de menos de 50 años, de ambos sexos y para cirugía urológica, vascular, plástica y ortopédica, para comparar el valor clínico de la anestesia raquídea con agujas Sprotte N° 25 y la anestesia peridural, encontró que hubo una falla en el bloqueo en el 5 % de los casos para ambos grupos, que la anestesia espinal tuvo menos limitaciones y que ambas técnicas fueron efectivas en pacientes jóvenes, sugiriendo que factores distintos a la cefalea postdural deberán ser considerados cuando se elige entre las dos técnicas.

La incidencia de cefalea postraquídea disminuye significativamente después de la quinta década de la vida23 y es casi dos veces más frecuente en mujeres que en hombres, más aún si se trata de mujeres embarazadas24.

Equipo Y Técnica

El uso de la anestesia subaracnoidea continua o en dosis única en obstetricia es limitado, debido a la alta incidencia de cefalea postraquídea en este grupo de pacientes25,26.

Entre mayor sea el orificio en la duramadre mayor será la incidencia de cefalea. El riesgo de la cefalea postraquídea después de una punción dural con una aguja epidural puede ser tan bajo como el 9.3% en la población general o tan alto como el 85% en la paciente obstétrica27. Indudablemente, el tamaño del agujero se relaciona directamente con la cantidad de L.C.R. perdido con una presión normal en el espacio subaracnoideo. Con una aguja calibre N° 29 el LCR tarda 42 segundos en aparecer en el pabellón de la misma, si la aguja es N° 26 sólo tarda 9 segundos y con agujas calibre N° 17 o 16 la aparición es inmediata28.

Clínicamente, el tipo de aguja cortante o en punta de lápiz no influye significativamente en la incidencia de cefalea. Aparentemente las agujas calibre N° 25 con punta de lápiz pueden ocasionar una incidencia menor de cefalea, pero los trabajos realizados hasta ahora no son concluyentes 29,30,31,32. Aun cuando en la población general el abordaje paramediano muestra algunas ventajas sobre el abordaje por la línea media, en las pacientes obstétricas no parece existir diferencia33.En teoría el abordaje paramediano ocasiona dos orificios diferentes en la duramadre y en la aracnoides, lo cual crea un mecanismo de válvula de hoja doble, que evitaría la pérdida del L.C.R. La dirección de la aguja en el momento de la punción definitivamente si influye sobre la incidencia de cefalea. En un estudio de pacientes quirúrgicos en general, el 16% de quienes recibieron anestesia subaracnoidea, con agujas N° 22 a 25 y una punción perpendicular al eje de la columna espinal, desarrollaron cefalea; contrariamente si la punción fue paralela al eje longitudinal de la columna espinal la cefalea fue únicamente del 0.24% 34. La figura 2 nos muestra microfotografías de los defectos durales producidos por agujas calibre N° 22, en A) con punta de lápiz, B) tipo Quincke y punción paralela al eje longitudinal de las fibras de la dura y C) tipo Quincke y punción con el bisel orientado perpendicularmente al eje longitudinal de las fibras.

Prevención Y Tratamiento

Desde 1918, se han intentado diversos métodos para el manejo de la cefalea postpunción de la duramadre. Las que han resistido la prueba del tiempo han sido el parche sanguíneo, la solución salina peridural y el tratamiento conservador con cafeína y analgésicos. Se usan todavía el reposo en cama, el vendaje abdominal y los Aines como medidas complementarias al tratamiento principal.

Solución Salina Epidural

La administración de grandes volúmenes de solución salina en bolo (20 - 100 ml) o como infusión continua (1000 - 2000 ml. en 24 h) dentro del espacio peridural, incrementa la presión de éste y del espacio subaracnoideo. El aumento de la presión en el espacio peridural se correlaciona con disminución de la cefalea, pero el efecto es pasajero y a menudo la cefalea retorna.

Con grandes volúmenes de solución salina epidural pueden presentarse efectos colaterales como náusea, mareo y espasmo de los músculos lumbares con dolor severo. Ocasionalmente, algunos pacientes refieren alivio inmediato y permanente de la cefalea relacionado con el cierre de la perforación con el pliegue dural.

Muchos investigadores han estudiado la infusión continua de solución salina peridural, pero los resultados son contradictorios, por lo general buenos en seguimientos cortos y desalentadores en seguimientos a largo plazo36.

Para algunos autores, la aplicación de solución salina en el espacio epidural, lava la hemorragia que pueda haber producido la punción de la duramadre e impide la adhesión plaquetaria, la formación de un trombo y el cierre del agujero dural, constituyéndose en un procedimiento no recomendado.

Parche Sanguíneo Profiláctico

En parturientas, el parche sanguíneo epidural (15 ml), aplicados unas pocas horas después del parto redujo la incidencia de cefalea del 80% a un 21% durante los siguientes cuatro días37. En un estudio similar el parche sanguíneo profiláctico disminuyó la incidencia de cefalea de un 57.1% a un 14.3.%38.

La inyección de un parche extradural sanguíneo, produce un hematoma alrededor del sitio de la inyección, el cual inicialmente comprime el saco tecal y las raíces nerviosas. La masa principal del coágulo extradural se extiende solo 3 a 5 segmentos espinales del sitio de la inyección, aunque pequeñas cantidades de sangre se dispersan más distalmente. La dispersión se hace primordialmente en dirección cefálica. El efecto de masa se presenta de 30 minutos a tres horas, pero la resolución del coágulo ocurre a las siete horas permaneciendo una delgada capa de coágulo maduro sobre la parte dorsal del saco dural38.

El parche sanguíneo es más efectivo en el tratamiento de la cefalea postraquídea, si se mantiene la posición de decúbito por una hora y preferiblemente por dos horas, después de haberlo colocado39.

El parche sanguíneo es exitoso en más del 90% de los casos con el primer intento y en un 97.5% con el segundo parche. (Ver cuadro 1)40. El procedimiento es considerado completamente exitoso si la cefalea desaparece completamente en las dos horas siguientes a su realización. Es más seguro si se coloca entre 3.7 +/- 2.9 días después de la ruptura, con un éxito entre el 88% y el 96% 44. El volumen estándar es de 10 ml. de sangre autóloga y la técnica es aceptada entre el 85% y el 95% de las pacientes obstétricas42.

Complicaciones

El parche sanguíneo es un procedimiento invasivo que se considera inocuo pero puede tener algunas complicaciones.

Más del 35% de los pacientes pueden experimentar parestesias, radiculitis, disfunción de los nervios craneales, dolor de nuca y dolor lumbar43,44.

El dolor lumbar y el dolor de nuca pueden durar hasta tres meses y han sido atribuidos a bradikininas y mediadores nociceptivos producidos por la cascada de coagulación44.

El parche sanguíneo epidural está indicado en el manejo de la cefalea postpunción de la duramadre, cuando otras etiologías han sido descartadas, cuando la cefalea es tan severa que impide el normal desempeño de las actividades diarias de la madre y cuando la terapia conservadora ha fallado.

Está contraindicado en los mismos casos de una peridural, es decir infección local o sistémica, rechazo de la paciente y desórdenes de la coagulación.

Cuando el parche sanguíneo no sirve, se debe reevaluar el paciente ante la posibilidad de cefalea de otro origen. Un solo parche es efectivo en el 90% de los casos y un segundo parche en el 95.5% de los pacientes. Rara vez se requiere un tercer parche. Baysinger y colaboradores45, reportaron dos pacientes que no respondieron a tres parches sanguíneos, pero sí a una infusión epidural de 15 a 30 ml/ hora de suero fisiológico, no existe una razón por la cual estos pacientes no mejoraron con la sangre y si con el suero fisiológico.

 

CONCLUSIONES

Después de haber revisado la literatura y nuestra experiencia, es prudente puntualizar algunos aspectos respecto al tema que nos ocupa:

  1. La punción dural con agujas espinales en punta de lápiz o con bisel cortante tipo Atraucán, calibres No. 25 a 29, disminuye la incidencia de cefalea pero no la evitan. Estos casos no requieren profilaxis.

  2. La punción de la duramadre con agujas de Touhy calibre N° 17 o 18, ocasiona una incidencia altísima de cefalea y la profilaxis está indicada. El parche sanguíneo por el catéter de peridural es un método bastante aceptable, pero no es efectivo en todos los pacientes.

  3. El parche sanguíneo aplicado por medio de una nueva punción, horas o días después del accidente, como tratamiento es efectivo en más del 90% de los casos.

  4. Un segundo parche sanguíneo alivia el 97.5% de los casos de cefalea postpunción accidental de la duramadre.

  5. La cefalea que no cede al parche sanguíneo debe ser reevaluada en relación con su posible etiología.

  6. El manejo conservador de la cefalea postraquídea no es efectivo en más del 50% de los casos y sirve como coadyuvante del parche sanguíneo.

 

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