Miastenia Gravis: Revisión Para El Anestesiólogo

REV. COL. ANEST. 1997; 25: 4: 333-343 ANESTESIA GENERAL

José Vicente Aragón*, José Ricardo Navarro Vargas*

 

RESUMEN

El paciente con miastenia gravis como cualquier otro es susceptible de requerir de una intervención quirúrgica en algún momento de su vida, más aún si se tiene en cuenta la eficacia comprobada de la timectomía como opción quirúrgica para el tratamiento de su enfermedad.
El anestesiólogo encuentra un reto en el manejo de este tipo de pacientes por todas las implicaciones que, dicha patología conlleva, lo cual hace necesario un conocimiento preciso de aspectos relevantes tanto de la enfermedad como de su manejo médico, quirúrgico y por supuesto anestésico.
La presente revisión hace referencia a aspectos fisiopatológicos, clínicos y terapéuticos de la miastenia gravis así como también al manejo anestésico preoperatorio, transoperatorio y postoperatorio del paciente miasténico sometido atimectomía, dado que es esta la cirugía que con mayor frecuencia se realiza en este grupo de pacientes. Se hace énfasis además en la importancia de la analgesia postoperatoria, destacando cómo una prevención adecuada y el control del dolor contribuyen de forma importante a una evolución mejor de la función respiratoria una vez realizada la timectomía.

 

SUMMARY

The patient with myasthenia gravis as any other patient is likely to require surgery any time during his / her lifetime, specially taking into account the fact that thymectomy has been proposed as an adequate therapy option for this illness.
The anesthesiologist finds a challenge because of the multiple implications of this pathology, which urges the anesthesiologist to know exact and relevant facts concerning this illness, its medical and surgical management during the anesthetic act.
This present article makes reference to the pathophysiologic, clinical and therapeutical aspects of myasthenia gravis and also the anesthetic approach pre, during and post surgery of the patient who has undergone a thynlectomy, due to the fact that this is tire most common surgery done on these patients. Also, a lot of emphasis is made on the analgesia once the patient is out of the surgery room, pointing out to the fact that an adequate control of pain is an important contribution to the favorable outcome of respiratory function once the procedure is done.

Palabras claves: Miastenia gravis. Receptores de acetilcolina, Drogas inmunosupresoras. Plasmaféresis. Timectomía. Manejo anestésico.
Key words: Myasthenia Gravis. Acetylcholine receptors. immunosuppressive drugs. Plasmapheresis. Thymectomy. Anesthetic management.

 

Introducción

La miastenia gravis, enfermedad de naturaleza autoinmune que compromete la unión neuromuscular, no es una enfermedad del todo infrecuente, con una prevalencia de 1 por cada 20.000 personas1,27.

Dada la eficacia comprobada de la timectomía como opción quirúrgica para el tratamiento de la enfermedad2,3,15, el manejo anestésico, pre y postoperatorio se ha convertido en un reto para el anestesiólogo dadas las múltiples implicaciones que éste conlleva.

La presente revisión centra su objetivo en el manejo postoperatorio de este grupo de pacientes y específicamente en el enfoque analgésico para la prevención y tratamiento del dolor en pacientes con miastenia gravis sometidos a timectomía.

Es un hecho que este grupo de pacientes presenta un riesgo mayor de desarrollar falla respiratoria postoperatoria4 a causa tanto del compromiso muscular que la enfermedad implica como del estrés quirúrgico y anestésico sobreagregado5,6.

En el período postoperatorio el éxito generalmente se deriva de un manejo multidisciplinario15 dentro del cual el anestesiólogo frecuentemente se verá abocado a tomar decisiones concernientes a la elección del mejor tipo de analgesia para estos pacientes, así como su capacidad para tolerar la extubación traqueal o la necesidad de una intubación prolongada, ventilación mecánica y cuidado intensivo, siendo la estrategia analgésica de radical importancia como determinante en la mejoría o deterioro de la función respiratoria de estos pacientes7,8.

 

Fisiopatología

La miastenia gravis es el prototipo de la enfermedad autoinmune mediada por anticuerpos. Puede estar asociada con otras patologías de origen autoinmune tales como: hipofunción tiroidea, artritis reumatoidea y lupus eritematoso sistémico27. Resulta de la producción de autoanticuerpos en su gran mayoría del tipo inmunoglobulina G en contra de los receptores postsinápticos de acetilcolina a nivel de la unión neuromuscular9,99,10,17.

La disminución de los receptores de acetilcolina16,28 (se estima que el 70-80% de los receptores previamente funcionales se pierden)9y los subsecuentes cambios morfológicos en la unión neuromuscular, dan como resultado una disminución en la eficiencia de la transmisión sináptica a nivel neuromuscular con la consecuente disminución en la amplitud de los potenciales de placa terminal11generándose así una cantidad abundante de potenciales de placa terminal que están por debajo del umbral de activación en algunas fibras musculares y que no logran generar un potencial de acción. La falla en la transmisión se manifiesta clínicamente como debilidad.

Existe evidencia directa que sustenta la naturaleza autoinmune de la enfermedad14, esta fue demostrada por su inducción en conejos por inmunización con anticolinesterasa de los receptores12. Sin embargo, permanece aún desconocido el factor que estimula la respuesta inmune o que permite que ésta se sostenga.

Un defecto en la inmunorregulación ha sido postulado18 y hay evidencia de la existencia de predisposición genética19. Como en el síndrome de Guillain-Barré, el sistema inmune, responde a un "autoantígeno" de una manera inapropiada11, que puede ser debido a una alteración en el antígeno, regulación anormal del sistema inmune o reacción cruzada hacia un antígeno exógeno que semeja la unión neuromuscular. El blanco del ataque autoinmune es el receptor de acetilcolina y es así que la mayoría de los anticuerpos se unen a la región inmunogénica principal de la subunidad alfa de este receptor20.

El timo y sus productos celulares, las células T, están involucrados en muchos aspectos de las enfermedades autoinmunes. En el caso de la miastenia gravis la reacción puede que se origine en el timo25, esta glándula es anormal en el 75% de los pacientes miasténicos, con evidencia de hiperplasia o formación de centros germinales en el 60% y tumores tímicos en los restantes21.

Además de los linfocitos inmunocompetentes, el timo contiene células de otros tipos, incluyendo células mioides las cuales a su vez poseen receptores de acetilcolina en su superficie, pudiendo representar este el sitio exclusivo de autosensibilización en contra de los determinantes antigénicos de los receptores de acetilcolina22,23. Se asume que las células T se sensibilizan en contra de los receptores de acetilcolina de las células mioides cuando ellos están presentes en el timo en un estado crítico de su maduración.

Dentro del resto de eventos inmunológicos secuenciales, los macrófagos asociados al receptor de acetilcolina interactúan con los linfocitos T ayudadores de dicho receptor, los cuales a su vez proliferan y producen factores que promueven la producción de anticuerpos antireceptor de acetilcolina por parte de las células B24. Las células T inmunoreguladoras juegan un papel clave en la patogénesis, pues parece ser necesario un defecto en la regulación inmune posiblemente específico para el receptor de acetilcolina, tanto para la iniciación como para el mantenimiento de la respuesta autoinmune hacia dicho receptor11.

 

Manifestaciones Clínicas

Se caracteriza por el comienzo agudo o insidioso de debilidad o fatigabilidad muscular1,9,26,28, que se exacerba con la actividad y mejora parcialmente con el reposo9,15. Estas manifestaciones típicamente varían en forma considerable tanto en severidad como localización entre diferentes pacientes y en el mismo paciente durante diferentes períodos de su vida26.

La aparición de debilidad durante períodos cortos de tiempo es a menudo debido a ejercicio físico, sin embargo, los síntomas de la enfermedad pueden además estar influenciados por factores ambientales y emocionales1,29. Los músculos más frecuentemente afectados son los músculos extraoculares, tríceps braquial, cuádriceps femoral y la lengua29. El compromiso de los músculos extraoculares resulta clínicamente en la aparición de ptosis y diplopía, siendo éstos los síntomas iniciales más comunes en la enfermedad1,27,30, pues el 20% de los pacientes cursan con signos y síntomas exclusivamente de la musculatura ocular1. Otros grupos musculares pueden ser afectados, como los músculos bulbares, lo cual determina la aparición de disartria, disfagia, regurgitación nasal y dificultad para eliminar las secreciones orales1,27,30. Así mismo, puede aparecer debilidad en brazos, piernas u otro grupo muscular asumiendo cualquier combinación la cual generalmente presenta una distribución asimétrica1,27,30.

Aunque el curso clínico de la enfermedad es impredecible1, éste generalmente está marcado por períodos de exacerbación y remisión27, pudiendo ocurrir remisiones espontáneas en cualquier paciente que algunas veces pueden llegar a durar años.

En raras ocasiones, una vez la enfermedad alcanza su máxima severidad llevando generalmente a insuficiencia respiratoria y debilidad extrema, aquellos pacientes que sobreviven pueden continuar con una forma crónica de la enfermedad con exacerbaciones de menor severidad y frecuencia1,27.

El estadío clínico según la clasificación propuesta por Osserman31 (Cuadro 1) sugiere la variabilidad en las manifestaciones de la enfermedad y es comúnmente usada como pronóstico26, además de que permite mayor objetividad en la valoración y seguimiento de la enfermedad.

CUADRO I
Clasificación Clínica de la Miastenia Gravis

I Ocular:

Compromiso exclusivo de los músculos oculares.

IIA Generalizada Leve:

Progresión lenta, sin compromiso respiratorio, buena respuesta ala terapia farmacológica.

IIB Generalizada moderada:

Compromiso importante de la musculatura bulbar y esquelética, sin compromiso respiratorio, respuesta pobre a la terapia farmacológica.

III Fulminante aguda

Progresión rápida con compromiso severo de la musculatura esquelética, bulbar y respiratoria, progresión usualmente en 6 meses, con respuesta pobre a la terapia.

IV Tardíamente severa:

Progresión a cuadros severos en un lapso de 2 años, desde estadios I y II, muy pobre respuesta a la terapia farmacológica y pronóstico pobre.

V Miastenia Gravis con atrofia muscular

 

Fuente: Modificado de Osserman and Genkins31.

Otras patologías principalmente de origen autoinmune, pueden asociar, siendo la más común, la enfermedad tiroidea que puede presentarse hasta en el 10% de estos pacientes32. El lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoidea, el síndrome de Sjögren y la anemia perniciosa pueden aparecer con mayor frecuencia que la esperada en personas sin miastenia gravis1,30,34.

Afecta todas las razas y no tiene una distribución geográfica específica1. Aunque es rara durante los 2 primeros años de vida, la enfermedad puede ocurrir casi a cualquier edad1, presentándose en forma transitoria en el 15-20% de los recién nacidos de madres miasténicas (miastenia neonatal transitoria)27. Otras presentaciones clínicas incluyen lar miastenia congénita o infantil y la miastenia juvenil1,27.

Aunque las mujeres son más comúnmente afectadas que los hombres (2:1) encontrándose la mayor incidencia en mujeres de 20 a 30 años1,26,27,29,30, esta preferencia sexual disminuye al aumentar la edad, llegando a mostrar incluso una preponderancia leve en hombres durante la senectud1.

Los pacientes de sexo masculino tienen tendencia a una más rápida progresión de la enfermedad, mayor mortalidad y más bajas tasas de remisión y mejoría27.

 

Tratamiento

Las estadísticas demuestran que la mortalidad en pacientes miasténicos no tratados puede alcanzar tasas hasta del 40%. En individuos tratados la mortalidad es rara, pudiendo éstos además llevar en su mayoría vidas productivas26,35.

Aunque los inhibidores de la acetilcolinesterasa han sido la base de la terapia desde los años 301,27, estrategias nuevas terapéuticas son ahora usadas corrientemente, éstas incluyen la supresión del ataque inmunológico contra la placa neuromuscular (con esteroides o inmunosupresores no esteroideos); la eliminación de las células B que producen anticuerpos contra los receptores de acetilcolina (a través de la timectomía quirúrgica) y la disminución de la cantidad de anticuerpos circulantes (por medio de la plasmaféresis).

Inhibidores de la Acetilcolinesterasa

Estas drogas continúan ocupando un lugar importante en el tratamiento de la enfermedad. A través de la inhibición de la acetilcolinesterasa, evitan la hidrólisis de la acetilcolina, favoreciendo concentraciones mayores del neurotransmisor a nivel de la placa neuromuscular lo cual aumenta la probabilidad de unión de la molécula a su receptor mejorando así la transmisión neuromuscular1,30,34.

Aunque la neostigmina y la piridostigmina son las más ampliamente usadas, ésta última goza de aceptación mayor dada la incidencia menor de efectos colaterales muscarínicos (diaforesis, sialorrea, dolor abdominal, diarrea, bradicardia) y su mayor duración de acción30,34.

La dosificación de estos medicamentos varía según la vía de administración, debido a la vida corta media de eliminación plasmática de algunos de ellos o a su biodisponibilidad pobre al ser administrados por vía oral (Cuadro 4)30,34,63.

CUADRO IV
Drogas Anticolinesterásicas Usadas para el tratamiento de la Miastenia Gravis

DROGA

Dosis (mg)

Inicio - Duración

 

Oral

IV

IM

Vía Oral

Piridostigmina

60

2

3.0 - 4.0

30 min.
3-6 horas

Neostigmina

15

0,5

0.5 - 1.0

15 min
2 horas

Ambenonio

6

ND

ND

30 min.
4-6 horas

Abreviaturas: IV: Intravenoso IM: Intramuscular ND: No disponible
Fuente: Benumof JL34

Algunos pacientes requieren terapia anticolinesterásica continua pero no toleran la administración oral de la misma, por lo que en ellos está indicado el uso de una infusión continua de estas drogas, un sexto de la dosis oral diaria de piridostigmina o un tercio de la de neostigmina administrada en 24 horas, son usualmente adecuadas y equivalentemente efectivas36,37

En general estos fármacos constituyen una terapia meramente sintomática y son de poca ayuda en los casos severos o progresivos, principalmente si hay compromiso de la musculatura faríngea o respiratoria27. La sobredosis de drogas anticolinesterásicas puede llevar al cuadro denominado: "crisis colinérgica" en la que la debilidad muscular se exacerba y que debe ser diferenciada de una crisis miasténica, lo cual se logra con la administración de edrofonio (10 mg IV, el cual mejorará la fuerza muscular en pacientes con crisis miasténica y no lo hará o la empeorará en una crisis colinérgica. En ambos casos lo pertinente quizá sea retirar la droga, entre tanto se da al paciente soporte ventilatorio mecánico si es necesario30,34,38.

Drogas Inmunosupresoras

Los esteroides constituyen la base de este tipo de terapia y a su vez una parte importante dentro del arsenal terapéutico para el tratamiento de la miastenia gravis en pacientes no candidatos para timectomía, con cuadros muy severos previos a la timectomía, o que han presentado una pobre mejoría postoperatoria26,34.

La eficacia de estas drogas está demostrada, lográndose remisión de la enfermedad hasta en el 80% de los pacientes que las reciben27,34,39.

La prednisona es uno de los esteroides más frecuentemente utilizados a dosis que varían de 50 a 150 mg. día. Un incremento en la debilidad puede verse en fases tempranas de la terapia principalmente si grandes dosis del esteroide son dadas inicialmente. La mejoría con esta terapia se obtiene generalmente después de 2 a 4 semanas, aunque este tiempo puede prolongarse incluso a 6 u 8 semanas en individuos severamente enfermos26,30,34,40. Una vez alcanzada la remisión, las dosis pueden ser reducidas progresivamente y la remisión ser mantenida con pequeñas dosis de esteroide administradas incluso en días alternos.

Otras drogas inmunosupresoras como la azatioprina (2-3 mg.kg-1.día) son también usadas en forma efectiva reduciendo los niveles de anticuerpos contra los receptores de acetilcolina y logrando así una mejoría clínica hasta en el 45% de los pacientes, aunque más lentamente que con los esteroides con un inicio de acción promedio a las 12 semanas y acción máxima en 6 a 15 meses27,34,41, conservándose la mejoría sólo si la terapia es sostenida.

Plasmaféresis

Esta estrategia terapéutica que disminuye de manera importante los niveles circulantes de anticuerpos, genera una mejoría significativa hasta en el 75% de los pacientes que la reciben26. Su eficacia ha sido demostrada en pacientes con cuadros severos de la enfermedad, crisis miasténica acompañada de falla respiratoria instaurada o inminente y como tratamiento coadyuvante preoperatorio electivo en pacientes que serán sometidos a timectomía6,27,30,42,43,44,57. La mejoría generalmente comienza entre el primer y cuarto intercambio (con un régimen de 3 intercambios semanales por 1 a 2 semanas) siendo por lo general de duración corta aunque variable entre 1 y 12 semanas, por lo cual la inmunosupresión con esteroides es generalmente adicionada a este esquema terapéutico26,27.

Timectomía

Existe consenso en que la timectomía constituye un tratamiento seguro y eficaz2,3,15, a pesar de que los esfuerzos realizados para dilucidar cómo la timectomía afecta la miastenia no han sido del todo exitosos y por ende el entendimiento al respecto permanece aún incompleto. Entre las teorías propuestas se incluyen la remoción del tejido que constituye quizá la principal fuente antigénica de la enfermedad y la eliminación de una fuente importante de células inmunocompetentes como lo es la glándula tímica14,26.

De hecho, existen anormalidades en el timo en aproximadamente el 75% de los pacientes. Las estadísticas muestran que un 33% de los pacientes con timoma tienen miastenia gravis y lo a 15% de los pacientes con ésta tienen timoma27,34. Los timomas son más frecuentes en pacientes mayores de 30 años de edad, cursando además con títulos más altos de anticuerpos contra el receptor de acetilcolina, estos pacientes presentan formas más severas de la enfermedad y la respuesta a la timectomía es por lo general más pobre que en aquellos pacientes con hiperplasia timica los cuales son usualmente jóvenes y presentan buena respuesta a la cirugía1,21,27,34,45.

Aunque inicialmente la timectomía surgió como tratamiento sugerido sólo para los pacientes con timoma1, en la actualidad hay acuerdo en que ésta debe ser realizada además a todos los pacientes adultos con formas generalizadas de miastenia gravis, principalmente a aquellos menores de 55 años, sin embargo, la edad no es una contraindicación y pacientes que sobrepasan esta edad pueden beneficiarse de la timectomía, por lo cual la cirugía sigue siendo un aspecto controvertido del tratamiento, como lo es también en pacientes pediátricos, pacientes con síntomas mínimos o con formas puramente oculares1,34,46,47. Con la resección tímica se logra remisión clínica en cerca de un 35% y notable mejoría en un 50% más.

No obstante, en aquellos con timoma la excisión quirúrgica está indicada para prevenir la diseminación local (los timomas pueden ser malignos) con lo cual el pronóstico no es tan bueno14,26,27,34,48,50.

En los que no se logra mejoría importante de la fuerza muscular después de la timectomía, se ven beneficiados, pues a menudo pueden ser manejados con menores dosis de drogas anticolinesterásicas que las requeridas previamente a la cirugía30.

Otros de los aspectos que suscitan controversia con respecto a la timectomía es el abordaje quirúrgico49. Aunque aquellos que apoyan el abordaje transcervical argumentan su facilidad técnica, una menor incidencia de complicaciones de índole respiratoria y un retorno más temprano del paciente a la respiración espontánea, permitiendo la extubación temprana4,15,49,50,51 se ha observado con la timectomía transesternal, argumentando que ésta permite a través de una disección más amplia, una más completa resección del tejido tímico, haciendo posible además la resección de ganglios linfáticos, la grasa perilesional y por supuesto el timoma en casos de malignidad30,52,53,54,55,56. De hecho se sabe que aún pequeños remanentes de tejido tímico como los que pueden quedar después Se una resección transcervical, pueden afectar de manera adversa el resultado final del tratamiento favoreciendo la progresión o recidiva de la enfermedad27,52.

Como tratamiento coadyuvante a la timectomía se ha demostrado que la plasmaféresis previa a la cirugía, disminuye los requerimientos de ventilación mecánica postoperatoria y el tiempo de estadía en las unidades de cuidado intensivo, lo cual ha hecho que se recurra a esta técnica en pacientes notablemente comprometidos pretimectomía6,44.

 

Manejo Anestésico

Desde la aparición de la timectomía como parte del arsenal terapéutico para su manejo a principios de siglo y durante toda su evolución como estrategia terapéutica, esta cirugía se ha constituido en un reto para el anestesiólogo dadas las múltiples implicaciones que su manejo conlleva. No son pocas las publicaciones con que cuenta la literatura al respecto, que plantean el uso de drogas nuevas enmarcado dentro de esquemas múltiples anestésicos o que desvirtúan la utilidad de las mismas, así mismo otros centran su temática en la comparación de técnicas anestésicas o analgésicas para el manejo trans o postoperatorio respectivamente.

Es un hecho que el manejo anestésico del paciente miasténico que será sometido a timectomía continúa siendo controvertido en muchos de sus aspectos, sobre los cuales no se han realizado estudios con el rigor epidemiológico requerido en su diseño metodológico, para concluir de forma contundente sobre el beneficio de una u otra conducta en el abordaje anestésico.

Esta es una de las razones que motivan la presente revisión, en la que sin pretender trazar protocolos de manejo se trata de condensar la evidencia disponible actualmente en la literatura sobre el tema, haciendo énfasis en el manejo del dolor postoperatorio y sus implicaciones en la evolución postquirúrgica de estos pacientes.

Para efectos prácticos se tratarán por separado el manejo preoperatorio, transoperatorio y postoperatorio.

Manejo Preoperatorio

La valoración preanestésica del paciente miasténico, debe ser especialmente cuidadosa y detallada, durante ésta deberá establecerse la empatía anestesiólogo-paciente que contribuirá de manera importante a lograr resultados óptimos en el manejo de este último.

En la anamnesis deben obtenerse datos como la edad, tiempo de comienzo y duración de la enfermedad, dosis diaria de fármacos anticolinesterásicos y/o esteroideos, antecedente de otra enfermedad respiratoria crónica o de falla respiratoria previa, antecedente de otra enfermedad asociada y sintomatología que sugiera compromiso ocular, bulbar o generalizado.

Esta información contribuirá en parte a predecir la necesidad de apoyo ventilatorio mecánico postoperatorio, así como la respuesta a la timectomía4,5,6,27 (cuadros 2 y 3).

CUADRO II
Factores de Riesgo Predictores de Necesidad de Ventilación Mecánica Post-Timectomía

Factor Preoperatorio

Puntaje

Duración de la miastenia > 6 años.

12

Historia de enfermedad respiratoria crónica.

10

Dosis de piridostigmine > 750 mg-día.

8

Capacidad vital < 2.9 litros.

4

Total Posible:

34

Fuente: Leventhal, Orkin and Hirsh5

CUADRO III
Resultado Respiratorio Predicho Basado en Factores de Riesgo según Leventhal5

Puntaje Total del Paciente

Predicción

Menor de 10

Tráquea fácilmente extubable.

10 a 34

Necesidad de ventilación mecánica

Fuente: Leventhal, Orkin and Hirsh5.

El examen físico debe ser completo, evaluando en detalle la fuerza en los diferentes grupos musculares, incluyendo los oculares y bulbares, lo cual aunado a la anamnesis permitirá establecer la severidad de la enfermedad de acuerdo a la clasificación de Osserman27,31.

Dada la asociación frecuente de la miastenia gravis con la enfermedad tiroidea, es recomendable descartar ésta última por evaluación clínica y de laboratorio, recurriendo incluso a la evaluación radiológica y tomográfica del tórax si se sospecha tumor tímico34,63.

Idealmente, todo paciente debe contar con pruebas de función respiratoria preoperatorias (volúmenes pulmonares - espirometría) y en aquellos en que éstas se encuentren comprometidas se deberá incluir el estudio de gases arteriales27,34,63.

Dentro de los paraclínicos, la cuantificación de la glicemia y los electrolitos es de importancia relevante sobre todo en pacientes que reciben terapia esteroidea33,63.

Un aspecto interesante y controvertido del manejo sigue siendo la medicación preoperatoria. En cuanto a la terapia anticolinesterásica, la recomendación actual es que ésta se continúe a dosis regulares hasta el día de la cirugía. En casos leves el día de la cirugía se suspenderá la administración de la droga o se administrará solo el 50% de la dosis usual, mientras que en casos severos se deberá administrar toda la dosis15,34.

Otros autores recomiendan suspender toda medicación anticolinesterásica 6 horas antes de la cirugía y reiniciarla en el postoperatorio con gran precaución, ya que la sensibilidad del paciente a estas drogas puede sufrir cambios33,63.

En lo referente ala terapia esteroidea, ésta deberá mantenerse a las dosis regularmente administradas aún hasta el día de la cirugía y considerando la inhibición del eje hipotálamo-hipófisis - suprarrenal se recomienda incluso la aplicación de esteroides intravenosos perioperatorios62,63. En el período postoperatorio las dosis podrán ser reducidas progresivamente entre el segundo y el quinto día34,58.

Incluida dentro del manejo preoperatorio es ya reconocida como eficaz y segura la plasmaféresis.

Aunque aceptadas por algunos autores para ser usadas con cautela15,27, las drogas sedantes utilizadas en la premedicación del tipo de las benzodiacepinas son consideradas drogas de riesgo, que idealmente no deben ser usadas en estos pacientes por el peligro de incrementar la depresión en un aparato respiratorio ya previamente debilitado34,62,66.

Dadas las probabilidades de que el paciente requiera apoyo ventilatorio postquirúrgico es conveniente advertir a éste durante la visita preanestésica, sobre la posibilidad de que se encuentre intubado al despertar27,30,33.

Manejo Transoperatorio

El período transanestésico tiene implicaciones de especial relevancia para el paciente miasténico sometido a timectomía. Un criterio adecuado en la elección de cada fármaco y su dosis jugará un papel determinante en la conducción exitosa de este tipo de anestesia, así como también en la evolución postoperatoria del paciente.

Al igual que en otros casos de cirugía del tórax, además de la monitoría básica, una monitorización adecuada de la función respiratoria es una medida de seguridad fundamental, ésta deberá incluir: capnografía, oximetría de pulso, gasimetría arterial periódica y la medición del volumen corriente a través de un respirómetro cuando se requiera. Así mismo, la concentración inspirada de oxígeno debe ser monitorizada continuamente59.

Es de resaltar la importancia de una cuidadosa monitorización de la transmisión neuromuscular por medio de la estimulación de nervio periférico, la cual permitirá la titulación adecuada de la dosis necesaria de relajante muscular y dará seguridad sobre una reversión completa del bloqueo neuromuscular al final de la cirugía60,61,63,66.

La inducción anestésica se puede realizar con un barbitúrico de acción corta como el tiopental sódico30,34,63, con drogas como el propofol62,66 o con una técnica inhalatoria que combine anestésicos halogenados y óxido nitroso64,65,66, permitiendo lograr condiciones adecuadas para la intubación sin el uso de relajantes musculares62,64,65.

Los anestésicos inhalatorios permiten dar adecuada profundidad anestésica, proporcionando además relajación muscular que como se mencionó, puede llegar a ser suficiente para permitir la intubación del paciente, lo cual se explica por la existencia en los pacientes miasténicos de una mayor sensibilidad a los efectos depresores neuromusculares de estos agentes64,67,68, entre los cuales el enfluorano e isofluorano tienen el mayor efecto depresor neuromuscular63. Hasta el momento estudios adecuados con sevofluorano y desfluorano no han sido reportados.

La relajación muscular continúa siendo un problema especial en estos pacientes y la controversia acerca de la administración de algunos agentes relajantes y sus dosis aún persiste. Son resistentes ala succinilcolina y la DE50 y DE95 en estos es 2.0 y 2.6 veces la normal respectivamente, siendo necesarias dosis de 1.5 a 2.0 mg.kg-1 (mayores que las usadas comúnmente: 1.0 a 1.5 mg.kg-1) para producir el comienzo rápido de unas condiciones buenas para la intubación69. El mecanismo por el cual se produce esta resistencia no esta aún plenamente aclarado pero una probable explicación es el número disminuido de receptores de acetilcolina en la placa terminal y lo su bloqueo funcional por anticuerpos, esto determina a su vez que el potencial de placa terminal no alcance el umbral requerido para inducir un bloqueo fase 1 de la despolarización y así la succinilco1ina puede inducir fácilmente un bloqueo fase11,27,66,70.

A diferencia de lo que ocurre con la succinilcolina, los pacientes con miastenia gravis presentan una sensibilidad exagerada a los relajantes musculares no despolarizantes y dosis tan pequeñas como las utilizadas para evitar las fasciculaciones por succinilcolina pueden llegar a producir una relajación casi completa27,30,34,66. Esta marcada sensibilidad está determinada por la disminución en el número de receptores de acetilcolina en la unión neuromuscular con la consecuente reducción en el "margen de seguridad" que ofrece normalmente un exceso de receptores para mantener la transmisión neuromuscular27. Sin embargo, la utilización de relajantes musculares de acción intermedia como atracurium60,72,73,74 y vecuronio61,71, ha demostrado ser segura y eficaz dado que estos agentes son rápidamente eliminados y sus dosis pueden ser tituladas para alcanzar el bloqueo neuromuscular requerido, el cual puede ser completamente revertido al finalizar el procedimiento quirúrgico con dosis usuales de neostigmina o piridostigmina en aso de existir bloqueo neuromuscular residua134,61,63,74.

Con respecto al uso de otros medicamentos en el período transoperatorio es de anotar la controversia existente en cuanto a la utilización de opioides y su vía de administración, aspectos que se tratarán en mayor detalle en el aparte correspondiente al manejo postoperatorio, donde se hará referencia además a las técnicas anestésicas combinadas (regional / general) y su implicación en la evolución postoperatoria del paciente miasténico sometido a timectomía.

Manejo Postoperatorio

Un manejo multidisciplinario adecuado durante la etapa postoperatoria es de radical importancia en la obtención de resultados óptimos durante la recuperación de estos pacientes15, llegando a acortar incluso el período de soporte ventilatorio y tiempo de hospitalización en la unidad de cuidado intensivo, lugar en el cual deberán ser manejados al menos durante las primeras 24 horas postoperatorias.

El tiempo de extubación ha sido un aspecto tenido en cuenta por considerable número de autores dada la relevancia de una extubación temprana o en el caso contrario un adecuado y oportuno soporte ventilatorio en el paciente que así lo requiera.

La función ventilatoria debe ser cuidadosamente monitorizada después de la cirugía, pues a pesar de que numerosos estudios han sido publicados en la literatura en los que se trata de correlacionar los test de función neuromuscular con una ventilación adecuada, se ha demostrado como en pacientes sanos puede haber un retomo a lo normal de la función neuromuscular a nivel periférico (datos obtenidos a través de la estimulación de nervio periférico), mientras que músculos faríngeos y del cuello necesarios para proteger la vía aérea pueden permanecer parcialmente paralizados76. Esta respuesta diferencial podría llegar a ser más evidente en pacientes míasténicos, principalmente aquellos que presentan debilidad a nivel de la musculatura bulbar o respiratoria, lo cual hace imperativo comprobar previamente a la extubación la presencia de una adecuada función respiratoria para lo cual criterios como una fuerza inspiratoria superior a -25 cm H2O pueden ser usados. Los pacientes deberán considerarse parcialmente paralizados hasta que sean capaces de levantar su cabeza desde la posición supina y mantenerla en alto por lo menos cinco segundos5,27.

Si bien es cierto que una escala para predecir la necesidad de soporte ventilatorio en estos pacientes ha sido creada (cuadros 2 y 3)5, ésta tiene limitantes importantes como el hecho de que haya sido basada en el estudio de un grupo reducido de pacientes y que su valor predictivo varíe considerablemente de acuerdo al abordaje quirúrgico para la timectomía4. En adición, estudios subsecuentes han fallado en demostrar la efectividad de esta escala planteando además que esta podría conducir a la extubación prematura de algunos pacientes4,6,51,75.

La escala como su autor lo aclara, más que una regla constituye una guía para el enfoque de características importantes de estos pacientes4,5. En el futuro estudios prospectivos sometidos al rigor de la epidemiología clínica, quizá permitan crear escalas de mayor fidelidad que determinen a su vez un manejo más preciso de este aspecto del cuidado postoperatorio.

En lo referente al uso postoperatorio de medicamentos anticolinesterásicos, ha existido controversia al respecto en las publicaciones que tocan este aspecto del manejo postoperatorio27,51,66. El objetivo fundamental del reinició de estos fármacos es mantener un intercambio respiratorio espontáneo adecuado34. Sin embargo, es pertinente que el reinició de la terapia se haga de manera prudente pues postimectomía puede haber cambios importantes en la sensibilidad a estas drogas llegando incluso a desencadenarse crisis colinérgicas con manejos agresivos33,51,63. Se ha planteado que este tipo de fármacos no son requeridos si la ventilación espontánea es adecuada en el período postoperatorio o si la ventilación mecánica es instaurada34. Así, en caso de que el intercambio respiratorio espontáneo no sea adecuado, la mitad de la dosis regular del anticolinesterásico puede ser administrada durante los 3 primeros días postoperatorios, reiniciando las dosis plenas al cuarto día34. En los casos en que la administración por vía oral no sea posible se podrá administrar neostigmine intramuscular (0.5-1.0 mg cada 2 a 3 horas) hasta que la piridostigmina por vía oral pueda ser iniciada34.

Si bien los aspectos hasta ahora mencionados dentro del manejo postoperatorio son importantes y juegan cada uno su papel dentro del resultado final del tratamiento quirúrgico del paciente miasténico, es de resaltar la trascendencia que tiene un manejo analgésico adecuado en esta etapa del tratamiento7,8. La elección tanto del agente analgésico como su ruta de administración, han sido un tema controvertido objeto de múltiples publicaciones en la literatura mundial, dadas las implicaciones que conlleva el uso de algunas drogas analgésicas en este tipo de pacientes.

Los opioides son a menudo administrados en el período transoperatorio con el fin de proveer un nivel basal de analgesia útil tanto en el período transanestésico como en el postoperatorio inmediato62,65,74. La administración excesiva de opioides puede conducir a un innecesario y prolongado soporte ventilatorio, debido a la mayor sensibilidad de los pacientes miasténicos a la depresión respiratoria inducida por éstos30,77. Teniendo en consideración lo anterior y aunado al hecho de que los efectos analgésicos de la morfina son incrementados por las drogas anticolinesterásicas a través de mecanismos aún poco claros63, algunos autores recomiendan la administración de analgésicos narcóticos en pequeñas dosis que en algunos casos pueden ser insuficientes para proveer una analgesia óptima postoperatoria15,34,63,65,77.

La administración de narcóticos por vía epidural surge dentro de éste contexto como un opción anestésica - analgésica valedera, que en combinación con anestesia general ligera, permite proveer excelentes condiciones quirúrgicas, mejorando a su vez la analgesia y la función ventilatoria postoperatorias77,78,79.

Varios estudios han demostrado ya la eficacia analgésica postoperatoria de la administración epidural de opioides tanto para el dolor visceral como el que se genera después de una cirugía abdominal o de tórax80,81,82,83, como para el dolor somático derivado por ejemplo de una cirugía ortopédica84,85,86,87,91. La superioridad de esta vía de administración frente a la parenteral en términos de mejor analgesia y función ventilatoria postoperatorias ha sido demostrada en pacientes sometidos a toracotomía80,88,89,90 y aunque si bien es cierto que la incidencia de depresión respiratoria tanto temprana como tardía es baja91, se ha logrado determinar, que factores tales como: el uso concomitante de opioides sistémicos, edad igual o mayor a 70 años, una función respiratoria previamente comprometida y la administración torácica pueden predisponer a la aparición de este efecto indeseable92,93,94,95. En consideración lao anterior se han realizado estudios que demuestran la igualdad en la eficacia analgésica de opioides administrados por vía epidural lumbar o torácica en el manejo de dolor postoracotomía96,97, con una incidencia mayor de depresión respiratoria en aquellos que recibieron el opioide a nivel torácico95. Es así que la utilidad demostrada por la administración epidural lumbar de opioides como morfina e hidromorfona en el manejo del dolor postoracotomías51,77,88,90,96,97, aún en pacientes miasténicos77, hace de ésta, quizá una de las mejores opciones analgésicas para el manejo de estos pacientes que han sido sometidos a timectomía.

Conviene aclarar que no obstante y a pesar de contar con una baja incidencia91, la depresión respiratoria tardía es un riesgo potencial, principalmente con el uso de opioides de tipo hidrofílico como la morfina98, por lo cual todo paciente que haya recibido morfina epidural debe idealmente ser monitorizado en una unidad de cuidado intensivo al menos durante las 24 horas siguientes a la última dosis epidural del opioide88, y más aún si el paciente ha recibido dosis adicionales de opioides parenterales durante este lapso de tiempo98.

Con la aparición en años recientes de nuevos opioides, entre ellos los agonistas - antagonistas, como también de nuevas formas de administración de los mismos (analgesia controlada por el paciente), han surgido nuevas posibilidades analgésicas, que despiertan a su vez interrogantes sobre posibles ventajas de la utilización de estos fármacos y técnicas sobre aquellos de uso común en el manejo de la analgesia del paciente miasténico. Quizá estudios futuros lleguen a responder dichos interrogantes en pro de un óptimo manejo analgésico y por ende del bienestar del paciente con miastenia gravis.

 

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