Monitorización Continua De La Saturación De Oxígeno De La Hemoglobina En La Sangre Venosa Mixta Durante La Anestesia Torácica Con Ventilación Selectiva Unipulmonar

REV. COL. ANEST., 1995; 23: 1: 39-50 TRABAJO DE INVESTIGACION

A. Herrera*, A. Pajuelo**, M.J. Morano***, M.P. Ureta****. A. Ruiz*** y M, de las Mulas"*****

 

RESUMEN

Objetivos. El decúbito lateral, la toracotomía y la ventilación selectiva unipulmonar producen graves alteraciones de la oxigenación. El objeto del estudio es examinar la utilidad de la monitorización continua de la saturación venosa mixta (SvO2 en estas condiciones especiales.
Pacientes Y Método. A 23 pacientes programados para recesión pulmonar mediante toracotomía en posición de decúbito lateral con ventilación unipulmonar, se les monitorizó continuamente la SvO2 mediante un sistema de oximetría de reflexión y un catéter de arteria pulmonar de fibra óptica
(Abbott Oximetris 3). Se obtuvieron perfiles cardiorespiratorios a los 15 min. de la inducción (M1), 15 min. del decúbito lateral (M2), 5 min. de la pleurotomía (M3), a los 5 min. (M4) y 20 min. (M5) del colapso pulmonar, 5 min. del cierre de la pared torácica (M6) y 5 min. del decúbito supino (M7).
Resultados. La SvO2 desciende de manera no estadísticamente significativa y alcanza su valor mínimo en M5, experimentando un ascenso significativo en M6 (p <0, 05). Se encuentra una correlación significativa en todas las mediciones entre los valores de la SvO2 medidos con Oximetrix 3 y cooximetro. Con las C(a-v)O2 y EO2 existe correlación significativa en todas las mediciones como la PvO2, y Qva/Qt, excepto en M6. eLIVO2 presenta correlación inversa de M1 a M5 y el IC directa sólo en M6 y M7, como el IDO2. Con la PaO2 y SaO2 hay correlación significativa durante la ventilación unipulmonar (M4 y M5) Y posteriormente M6. Los cambios combinados en la SaO2 e IC sólo explican los cambios en la SvO2 durante la ventilación selectiva y después de ésta y más probable que reflejan cambios en la SaO2 que en el IC.
Conclusiones. En las condiciones del estudio, la monitorización continua de la SvO2 es un método fiable que indica primariamente la oxigenación y secundariamente el GC, en especial durante la ventilación unipulmonar, y refleja el balance aporte /demanda de oxígeno de los tejidos perfundidos. Pero dada su falta de especificidad, ante un descenso brusco de sus valores, se realizaran determinaciones hemodinámicas y gasométricas para diagnosticar la causa de la alteración de dicho balance aporte/demanda.

 

SUMMARY

Objetives. The lateral decubitus position, the thoracotomy and selective single-lung ventilation all cause serious changes in oxygenation. The aim of this study is to examine the usefulness of continues monitoring of mixed venous saturation (SvO2) under these conditions.
Material and methods. Twenty-three patients scheduled for pulmonary resection by thoracotomy in lateral decubitus position with single-lung ventilation were monitores-continuosly for pulmonary artery (Abbot 0ximetrix 3). Cardiorespitory profiles were obtained 15 minutes after induction (M1), after 15 minutes in lateral decubitus position (M2), 5 min after start of pleurotomy (M3), 5 min (M4) and 20 min (M5) after lung collapse, 5 min after closure of thoracic wall (M6), and after 5 min supine decubitus position (M7).
Results. The decrease in SvO2 was not statiscally significant. It reached its lowest level at M5 rose significantly in M6 (p <0.05). For all SvO2 measurements there was a significant correlation between Oximetrix 3 and Co-oximeter readings.C(a-v)O2 and O2 uptake correlated significantly at all measurements, as did those of PQO2 and Qva/Qt except at M6. VO2I correlated inversely from M1 to M5, and CI an DO2I only at M6 and M7. PaO2.and SaO2 were significantly correlated during single-lung ventilation (M4 and M5) and later (M6). The combined changes in Sa O2(av) and Cl explain the changes in SvO2 only during and after selective ventilation and the changes are more likely to be reflected by CI.
Conclusions. Under the conditions studied, continues monitoring of SvO2 is a reliable method, indicating primarily oxygenation, and cardiac output secondarily, particulary during single-lung ventilation, and also reflecting the balance of oxygen supply and demand in tissues. Given tha lack of specificity, however, hemodynamic and gas measurements must be taken to diagnose the cause of any change in the supply/demand balance whenever there is a sudden drop in SvO2.

Palabras Claves: Monitorización: oximetría venosa mixta, saturación de oxígeno venosa mixta. Oxigeno: transporte, consumo, extracción. diferencia arteriovenosa. Pulmón: mezcla venosa, ventilación unipulmonar. Corazón: Indice cardíaco, índice de trabajo ventricular, volumen sistólico. Anestesia: cirugía torácica.
Key words: Monitorization: mixed venous oximetry, mixed venous oxygen saturation. Oxygen: transfer, comsumption, extraction arterial-venous differential. Lung: venous mixture, single-lung ventilation. Heart: cardiac index, cardiac work index, systolic volume. Anesthesia: thoracic surgery.

 

Introducción

En el paciente anestesiado y relajado, el decúbito lateral y la toracotomía incrementan la distribución de la ventilación y perfusión pulmonar (V/Q) y del intercambio gaseoso1,2,3,4,5,6, La ventilación selectiva de un solo pulmón ocasiona un verdadero cortocircuito transpulmonar de derecha a izquierda del pulmón superior colapsado y aumenta intensamente la perturbación de la oxigenación arterial1,2,3,5,6,7,8,

Evitar y cuantificar el grado de hipoxia durante la ventilación unipulmonar, permitiendo la adecuada manipulación quirúrgica del pulmón superior, continúa siendo el principal objetivo de la anestesia torácica1,9,10. Sin embargo, ninguna de las actuales técnicas anestésicas y de ventilación y oxigenación garantizan la ausencia de hipoxemia arterial.

El análisis intermitente de gases de muestras de sangre arterial es el método de elección para evaluar el intercambio gaseoso1,9,10 y no ha sustituido totalmente por sistemas de monitorización continua y no invasiva de la oxigenación como la pulsiometría1,9,10,22,23,24,25,26,27,28.

Hoy día podemos monitorizar continuamente la saturación de oxigeno en la sangre venosa mixta (SvO2) mediante un sistema de espectrofotometría de reflexión dotado de un catéter modificado de fibra óptica de arteria pulmonar que ha sido probado en muy diferentes situaciones clínicas29,30,31,362,33,34,35,36,37 &38,39,40,41,42,43,44,45,46 &47,48,49,50,51,52,53,54,55.

En las clínica el transporte de oxígeno (DO2) adecuado debe estimarse en función de las necesidades de oxígeno de la totalidad del organismo y está determinado por el balance entre el aporte y la demanda tisular56,57 Actualmente se reconoce como su indicador fisiológico más a la presión parcial de oxígeno de la sangre venosa mixta (PvO2) porque refleja todos los componentes de dicho balance en los tejidos perfundidos31,32,33,34,35,36,37,38,39 &40,41,42,43,44,45,46,47,48 &49,50,51,52,53,54,55,56,57,58.

Una adecuada oxigenación tisular depende del oxígeno transportado y del consumido57. Cuando el aporte es adecuado el consumo es una función del metabolismo, pero cuando es insuficiente59, se hace dependiente del aporte, manteniéndose mediante un aumento de la extracción. Lo mismo ocurre cuando las demandas tisulares superan la capacidad máxima de transporte La consecuencia es el metabolismo anaeróbico y la producción de ácido láctico59.

Este balance aporte/demanda está determinado según un modelo diseñado por Snyder57, por cinco factores que pueden ser medidos y un sexto no medible. Los factores medibles son la hemoglobina (Hb). el porcentaje de la hemoglobina saturada con oxígeno de la sangre arterial (SaO2. el gasto cardíaco (GC), el consumo de oxigeno (P5O). El factor no medible es la distribución de la perfusión.

La medición clínica del D0256 es difícil por lo que debe calcularse de las determinaciones del contenido arterial de oxígeno (Ca O2) y del GC49,53,54,56,57,58

DO2 = GC x CaO2 x 10

donde:CaO2 =(Hb x 1,34 x SaO2 + (PaO2 x 0,0031)

EI VO2 se pueden medir directamente mediante el análisis del volumen y composición de los gases inspirados y espirados durante un período conocido de tiempo, es difícil y con limitaciones para una FiO2 superior a 0,6 y en la clínica se utiliza la ecuación modificada de Fick60.

VO2 = GC x (Ca O2 - CvO2 X 10

donde: CvO2 = (Hb x 1, 34 x SvO2) + (PvO2 x 0,0031)

Debido a la baja PvO249 la cantidad de oxígeno en solución en la sangre venosa mixta es despreciable y existe una relación lineal entre PvO2 y SvO2, por lo que la SvO2 refleja con bastante exactitud el CvO2 y la ecuación de Fick quedará:

SvO2 =(CaO2 - VO2) /GC

El oxígeno disuelto en la sangre arterial (<2%) es mínimo y es posible desecharlo, por lo que la ecuación de Fick se puede expresar en función de las saturaciones:

SvO2 = (SaO2 - VO2) / (GC x Hb x 1,34)

Ecuación que simplifica el complejo proceso del balance aporte/demanda de oxígeno, porque la SvO2 relaciona cuatro de los seis factores descritos por Snyder57desestimando uno medible (P50) y otro no medible, la distribución de la perfusión.

Durante la anestesia torácica del 10 al 40% de los pacientes desarrollan hipoxemia tras la ventilación selectiva de un solo pulmón1,2,3,4,5,6,7,8,21,25,27. En estas especiales circunstancias el uso de la monitorización continua de la SvO2 ha sido muy limitado61,62,63,64,65,66,67 y el objeto del presente trabajo es determinar la utilidad y la fiabilidad de este sistema de monitorización estudiando la evolución del de la SvO2, y la de una serie de parámetros hemodinámicos y de oxigenación, la relación existente entre la SvO2 en la ecuación modificada de Fick (SaO2 e IC), sobre los cambios de ésta.

Pacientes y método. Previo consentimiento, hemos estudiado a 23 pacientes sin historia de enfermedad cardiovascular, programados para resección pulmonar en posición de decúbito lateral.

Todos los enfermos fueron premedicados con 1 mg/kg. i.m. de cloracepato dipotásico (Tranxilium, Sanofi Pharma), 90 min. antes del comienzo de la anestesia. Después de monitorizar la frecuencia cardíaca (FC) (derivación II) (Kontron Minimon 7131A) y la SpO2 (Nellcor N- 1000), se canuló una vena del dorso y la arteria radial de la misma mano contraria al lugar de la toracotomía, que se conectó a un transductor electrónico (Trantec 60-800), con una cápsula de membrana (Influx 148 ME) para medir la presión arterial (PA).

Después de preoxigenar con mascarilla facial, la anestesia fue inducida con 4 mg/kg. de tiopental sódico (Pentothal, Abbott) i.v. al 2,5% y 0.1 mg/kg. de bromuro de pancuronio (Pavulon, Organon) i.v. y tras ventilación asistida manual a una FiO2 de 1, realizamos la intubación endobraquial selectiva del pulmón declive con tubo de doble luz de tipo Robertshaw (Broncho-Cath, Mallinkrodt) mediante laringoscopía.

Se ventiló con un respirador volumétrico (Kontron ABT 4100) con circuito semiabierto y una mezcla gaseosa de oxígeno y aire (FiO2 de 0,5), un volumen corriente inspirado (Vti) de 10 ml/kg. y una frecuencia adecuada para mantener normocapnia, aumentando la FiO2 a 1 durante el período de ventilación selectiva unipulmonar, pero con el mismo Vti. 1,0% (vaporizador Ohmeda Isotec 3) y fentanilo (Fentanest, Latino) y bromuro de pancuronio a demanda.

Tras colocar un termómetro esofágico y una sonda uretral, canulamos la vena yugular interna derecha por punción percutánea con un sistema introductor (Cordis 501-608 P) y se colocó un catéter de arteria pulmonar de fibra óptica 7.5 (Opticath P711), radiopacto de 5 vías o luces, una de las cuales tiene 2 filamentos de fibra óptica para la medición continua de la SvO2 Se calibró previamente a su inserción mediante una referencia óptica artificial. Las vías dotadas de los orificios distal y proximal se conectaron a otro monitor de dos presiones (Kontron Minimon 71132A) mediante dos nuevos transductores de presión y cápsulas de membrana iguales a los anteriores para registro de la presión venosa central (PVC) y presión de arteria pulmonar (PAP). La vía de fibra óptica fue conectada al ordenador de un sistema de espectrofotometría de reflexión (Abbott Oximetrix, 3)68, mediante un módulo óptico con 3 diodos emisores de luz, a tres longitudes de onda diferentes. Las dos luces rojas (670 y 700 nm) coinciden con los espectros de absorción de la hemoglobina oxigenada y de la reducida, mientras la infrarroja (800nm/ punto isobéstico) permite medir la cantidad total de Hb. Cada una de ellas es transmitida secuencialmente a la punta, a una frecuencia de 244 pulsaciones por Segundo, donde es absorbida y reflejada por los hematies hasta el fotodetector del módulo óptico, desde donde las señales luminosas a convertidas en eléctricas alcanzan el ordenador, que muestra continuamente la SvO2 media de los últimos 5 seg., mientras la gráfica de tendencia es la media de cada min. La vía dotada de un termosensor se conecta al mismo ordenador para la medición del GC por el método de termodilución. La última luz corresponde al balón inflable de la punta para el enclavamiento del catéter y la medición de la presión capilar pulmonar (PCP).

Se eligieron siete situaciones que consideramos las más significativas porque pueden presentar alteraciones de la oxigenación y ventilación. A los 15 min. de la inducción de la anestesia (FiO2=0,5) (MI).A los 15 min. del decúbito lateral (M2). A los 5 min. de la apertura de la pleura (M3). A los 5 (M4) y 20 (M5) min. de la ventilación selectiva de un solo pulmón (FiO2= 1) A los 5 min. del cierre de la pared torácica y ventilación de ambos pulmones (FiO2=0,5) (M6) y a los 5 min. del decúbito supino (M7). En cada uno de ellos se registraron una serie de parámetros: temperatura (Temp.) frecuencia cardiaca (FC), presión arterial media (PAM), PVC, PMAP, PCP, SpO2, SvO2 ({O}/ Oximetrix 3) y GC, y se obtuvieron muestras de sangre arterial y venosa mixta para medir la Hb, presión parcial arterial de oxígeno (PaO2) presión parcial arterial de carbónico (PaCO2) presión parcial venosa y mixta de oxígeno (PvO2) y SVO2 ([CO]/Cooxímetro), mediante gasometrías arteriales y mediciones directas de la saturación de oxígeno en un analizador de gases (Mallinckrodt, Gem 6 Plus) y en un cooxímetro de 3 longitudes de onda de luz (American Optical Company Oximeter).

Simultáneamente se determinó el GC por termodilución, mediante la inyección de 10 ml de solución glucosada al 5% de temperatura ambiente, considerándose como valor verdadero la media de tres mediciones, descartándose y repitiéndose aquellos que se separaban más del 10% de la media.

Aplicando fórmulas estándar (Anexo) se calculó otra serie de variables derivadas mediante el ordenador Oximetrix 3 y una calculadora portátil programada (Casio PB-300)69.

Examen estadístico de las diferencias entre los distintos parámetros expresados en media y desviación estándar (X ± DE) se ha realizado mediante el test de la t de Student, aplicándola corrección de Bonferroni para comparaciones múltiples, mientras que la relación entre la SvO2 y cada una de las demás variables se ha estudiado mediante el análisis de correlación lineal simple. Para estudiar el efecto de los cambios de los principales parámetros determinantes de la SvO2 (SaO2 e IC) sobre los cambios simultáneos de ésta, utilizamos el análisis de correlación múltiple. Las diferencias y coeficientes de correlación simples y múltiples se consideran estadísticamente significativos para una p<0,05.

 

Resultados

Las características de los pacientes, anestesia y cirugía se presentan en la tabla I. Todos los catéteres se localizaron en la arteria pulmonar derecha, comprobado en 15 ocasiones (65,2 1%) por palpaci6n del cirujano y en ocho (34,78%) mediante radiografías del tórax.

TABLA I
Características generales de los pacientes y de la cirugía

Número de pacientes

23

Varones

19 (82,61)

Mujeres

4 (17,39)

Edad (años)

57,39 ± 10,98

Peso (kg.)

73,26 ± 15,07

Talla (cm)

167,61 ± 8,99

Superficie corporal (m2)

1.85 ± 0,19

Capacidad vital (%)

71,45 ± 8,3

FEV I (%)

59,36 ± 6,7

Estado físico ASA I

1 (4,34)

Estado físico ASA II

6 (26,08)

Estado físico ASA III

13 (56,52)

Estado físico ASA IV

3 (13,04)

Toracotomías derechas

14 (60,87)

Toracotomías izquierdas

9 (39,13)

Catéter en arteria pulmonar derecha

23 (100)

Catéter en arteria pulmonar izquierda

0 (0)

Ventilación unipulmonar (min.)

64,22 ± 31,12

Duración cirugía (min.)

160,32 ± 55,63

Valores en X ± DE o en número de casos (porcentaje)

A todos los pacientes se les retiró el catéter al final de la intervención y en 2 casos de neumonectomía derecha antes del pinzamiento de la arteria pulmonar derecha se retiró al tronco.

Se descartaron las dos últimas mediciones de los 4 pacientes neumonectomizados (M6 y M7/n = 19). En ningún caso se presentaron complicaciones intra o postoperatorias imputables al uso del catéter, ni fue necesaria la calibración in vivo.

Los resultados de los parámetros calculados y derivados y los del análisis comparativo de sus medias se presentan en las tablas II y III. El cambio a la posición de decúbito lateral (M2-M1) sólo produjo incremento significativo de la PMAP. La SvO2 (O) descendió de manera no estadísticamente significativa. La pleurotomía (M3-M2) no provocó alteraciones con significación estadística incluida la SVO, (0) que experimenta un descenso. La ventilación selectiva pese al cambio a FiO2 de 1 (M4-M3) produce un incremento significativo de la Qva/Qt (31,5t 6.6%) que explica los descensos de la PaO2, SaO2 y el incremento significativo de la PAM. La SVO, (O) sufre un nuevo descenso no significativo. A los 20 min. de la ventilación, selectiva (M5-M4) la mayoría de los parámetros experimentan una mejoría, pero sin significación estadística. La SvO2 (O) sufre un descenso no significativo y alcanza su valor mínimo. La ventilación de ambos pulmones (cambio a FiO2= 0,5/M6-M5), produce incrementos significativos de la PaO2, SaO2 y SvO2 y descenso significativo de la PMAP. La vuelta al decúbito supino (M7-M6) se asocia con una mejoría de la mayoría de los parámetros sin recuperar sus valores de comienzo y sin significación estadística, incluida la SvO2.

TABLA II
Evolución de la SvO2 y los diferentes parámetros médicos y derivados X ± DE)

Parámetros

M1

M2

M3

M4

M5

M6

M7

Temp (°C)

36,5±0.8

36,4±0,4

36,2±0,4

36,2±0,4

36,1±0,5

36,2±0,5

36,3±0,6

FC (lat. x min-1)

88,3±12,3

88,5±12,8

95,1±11,8

100,1±15,2

99,3±14,9

91,3±12,6

89,5±13,2

PAM (mmHg)

88,3±16,2

89,2±14,2

98,5±16,1

85,5±12,7

83,4±11,6

89,7±9,8

88,0±14,9

PMAP (mmHg)

15,2±2,7

19,0±2,7

19,3±3,3

21,2±2,5

21,8±2,9

18,3±4,3

18,5±3,7

PCP (mmHg)

10,8±2,4

13,3±3,5

13,3±4,4

14,5±4,1

15,7±4,4

12,8±5,4

13,1±4,5

PVC (mmHg)

8,0±3,2

9,5±1,5

10,7±4,3

10,5±4,0

11,8±4,8

10,5±1,4

9,4±4,8

Hb (g x dl-1)

13,6±1,6

13,4±1,5

13,0±1,5

12,6±1,6

12,3±1,5

12,1±5,5

11,9±1,4

PaCO2 (mmHg)

38,1±5,0

39,4±5,2

39,5±5.0

42,4±5,7

42,5±5,2

40,6±72,4

38,6±5,4

PaO2 (mmHg)

174,0±57,5

135,8±40,3

117,0±36,9

84,6±6,7

96,9±51,8

152,9±1,0

164,6±62,6

SpO2 (%)

98,7±0.5

98,2±1,4

97,7±1,5

94,4±2,6

94,9±2,4

98,3±6,1

98,4±1,4

PvO2 (mmHg)

43,8±4,9

43,8±5,2

44,2±5,1

43,0±5,7

43,3±6,3

46,7±3,6

45,9±5,6

SvO2 (O) (%)

79,8±5,8

79,5±4,6

79,4±4,7

76,8±6,7

76,0 ± 6,4

81,6±3,6

80,7±4,4

SvO2 (CO)(%)

78,4±5,6

78,6±5,8

78,2±4,4

76,7±6,5

75,7 ± 5,8

80,7±4,3

80,0±4,0

IC(lx min-1x m-2)

2,6±0,6

2,8±0,5

3,1±0,4

3,2±0,7

3,0 ± 0,4

3,0±0,5

2,9±0,6

ITSVI(g x m x m-2)

30,1±9,8

33,8±9,9

38,1±13,0

31,4±11,0

28,4 ± 7,0

34,6±8,6

33,6±12,8

ITSVD(g x m x m-2)

1,8±1,2

5±1,6

2,7±1,7

3,1±2,4

2,6 ± 1,7

2,5±1,4

2,4±1,4

IRVS (din x seg x cm-5 x m-2

2.385,6±665

2.284,0±521

2.307,3±506

1955,7±508

1937,8±415

2.224,8±761

2281,3±534

IRVP (din x seg x cm-5 x m-2

140,7±96,8

171,4±113,3

157,0±84,4

171,6±79,6

165,5±92,5

156,8±100,1

162,3±102,0

CaO2(ml x l-1)

18,6±2,1

18,3±20

18,1±1,9

16,1±2,0

16,3±2,0

17,0±1,9

16,2±1,8

CvO2(ml x l-1)

14,7±1,9

14,6±1,8

14,6±1,7

13,1±2,1

12,9±2,0

13,9±1,8

129±1,6

C(a-v)O2(ml x l-1)

3,9±1,1

3,7±0,9

3,5±0,9

3,0±0,8

3,3±0,9

3,1±0,6

3,3±0,9

IDO2 ml x min-1 x m-2)

480,0±87,2

519,5±99,7

558,5±101,1

514,6±142,2

488,7±88,4

504,9±91,7

458,2±111,0

IVO2 ml x min-1 x m-2)

99,9±26,6

104,0±24,7

110,6±32,7

92,5±26,2

99,8±26,0

91,6±17,7

89,7±23,7

EO2 (%)

21,1±5,5

20,3±4,2

19,5±4,4

18,7±5,9

20,5±5,7

18,4±3,2

20,0±4,8

Qva/Qt (%)

19,5±6,4

21,8±5,8

23,6±6,6

31,5±6,6

28,0±8,0

25,3±5,8

24,2±7,5

Temp: temperatura; FC: frecuencia cardíaca; PAM: presión arterial media; PMAP: presión media arterial pulmonar; PCP: presión capilar pulmonar; PVP: presión venosa central; Hb: hemoglobina; PaCO2 presión parcial arterial de anhídrido carbónico: PaO2: presión parcial de arterial de oxígeno; SaO2 saturación arterial de oxígeno; PvO2:presión parcial venosa mixta de oxígeno: SvO2 (0): saturación venosa mixta de oxigeno (Oximetrix 3); SvO2 (0): saturación venosa mixta de oxígeno (cooxímetro); IC: Índice cardíaco; ITSVI: índice trabajo sistólico ventrículo izquierdo; ITSVD: índice trabajo sistólico ventrículo derecho; IRVS: índice resistencias vasculares sistémicas; IRVP: índice resistencias vasculares pulmonares; CaO2 contenido arterial de oxígeno; CvO2: contenido venoso mixto de oxígeno; C(a-v)O2: diferencia arteriovenosa mixta de oxígeno; IDO2: índice de transporte de oxígeno: IVO2: índice de consumo de oxígeno; EO2 extracción tisular de oxígeno; Qva/Qt: mezcla venosa.

TABLA III
Comparación de medida (X ± DE) entre mediciones consecutivas y las de ventilación selectiva (M4 y M5)

Parámetros

M2/M1

M3/M2

M4/M3

M5/M4

M6/M5

M7/M6

M4/M2

M6/M4

M5/M3

M7/M5

Temp (°C)

(-)NS

(-)NS

(-)NS

(-)NS

(+)NS

(+)NS

(-)NS

(=)NS

(-)NS

(+)NS

FC(lat.x i-1)

(+)NS

(+)NS

(+)NS

(-)NS

(-)NS

(-)NS

(+)NS

(-)NS

(+)NS

(-)NS

PAM (mmHg)

(+)NS

(+)NS

(-)*

(-)NS

(+)NS

(-)NS

(-)NS

(+)NS

(-)*

(+)NS

PMAP (mmHg)

(+)*

(+)NS

(+)NS

(+)NS

(-)*

(+)NS

(+)NS

(-)*

(+)NS

(-)*

PCP (mmHg)

(+)NS

(=)NS

(+)NS

(+)NS

(-)NS

(+)NS

(+)NS

(-)NS

(+)NS

(-)NS

PVC (mmHg)

(+)NS

(+)NS

(-)NS

(+)NS

(-)NS

(-)NS

(+)NS

(=)NS

(+)NS

(-)NS

Hb (g x dl-1)

(-)NS

(-)NS

(-)NS

(-)NS

(-)NS

(-)NS

(-)NS

(-)NS

(-)NS

(-)NS

PaCO2 (mmHg)

(+)NS

(+)NS

(+)NS

(+)NS

(-)NS

(-)NS

(+)NS

(-)NS

(+)NS

(-)NS

PaO2 (mmHg)

(-)NS

(-)NS

(-)*

(+)NS

(+)*

(+)NS

(+)*

(-)*

(-)NS

(+)*

SpO2 (%)

(-)NS

(-)NS

(-)*

(+)NS

(+)*

(+)NS

(+)*

(-)*

(+)*

(+)*

PvO2 (mmHg)

(=)NS

(+)NS

(-) NS

(+)NS

(+)NS

(-)NS

(-)NS

(+)NS

(-)NS

(+)NS

SvO2 (O) (%)

(-)NS

(-)NS

(-) NS

(-)NS

(+)*

(-)NS

(-)NS

(+)*

(-)NS

(+)*

IC (l x min-1 xm-2)

(+)NS

(+)NS

(+)NS

(-)NS

(-)NS

(-)NS

(+)NS

(-)NS

(-)NS

(-)NS

ITSVI (g x m x m-2)

(+)N

(+)N

(-)N

(-)NS

(+)NS

(-)NS

(-)NS

(+)NS

(-)*

(+)NS

ITSVD(g x m x m-2)

(+)NS

(+)NS

(+)NS

(-)NS

(-)NS

(-)NS

(+)NS

(-)NS

(-)NS

(-)NS

IRVS (din x seg x cm-5 x m-2)

(+)NS

(+)NS

(-)NS

(-)NS

(+)NS

(+)NS

(-)NS

(+)NS

(-)NS

(+)NS

IRVP (din x seg x cm-5 x m-2)

(+)NS

(-)NS

(+)NS

(-)NS

(-)NS

(+)NS

(=)NS

(-)NS

(+)NS

(-)NS

CaO2(ml x l-1)

(-)NS

(-)NS

(+)*

(+)NS

(+)NS

(-)NS

(-)*

(+)NS

(-)*

(-)NS

CvO2(ml x l-1)

(-)NS

(=)NS

(-)NS

(-)NS

(+)NS

(-)NS

(-)NS

(+)NS

(-)*

(=)NS

C(a-v)O2(ml x l-1)

(-)NS

(-)NS

(-)NS

(+)NS

(- NS

(+)NS

(-)*

(+)NS

(-)NS

(-)NS

IDO2 ml x min-1 x m-2)

(+)NS

(+)NS

(-)NS

(-)NS

(+)NS

(-)NS

(-)NS

(-)NS

(-)NS

(-)NS

IVO2 ml x min-1 x m-2)

(+)N

(+)NS

(-)NS

(+)NS

(-)NS

(-)NS

(-)NS

(-)NS

(-)NS

(-)NS

EO2 (%)

(-)NS

(-)NS

(-)NS

(+)NS

(-)NS

(+)NS

(-)NS

(-)NS

(+)NS

(-)NS

Qva/Qt (%)

(+)NS

(+)NS

(+)*

(-)NS

(-)NS

(-)NS

(+)*

(-)*

(+)NS

(-)NS

(-):descenso; (+): incremento; (=): sin modificación de la media; *p< 0,05; Temp: temperatura; frecuencia cardíaca; PAM: presión arterial media: PMAP: presión media arterial pulmonar: PCP: presión capilar pulmonar: PVC: presión venosa central, Hb: hemoglobina; PaCO2 presión parcial arterial de anhídrido carbónico; PaO2: presión parcial arterial de oxígeno; SaO2: saturación arterial de oxígeno; PvO2: presión parcial venosa mixta de oxígeno; SvO2 (O): saturación venosa mixta de oxígeno (Oximetrix 3); IC: Indice cardíaco: ITSVI: Indice trabajo sistólico ventrículo izquierdo; IRVS: Indice resistencias vasculares sistémicas: IRVP: Indice resistencias vasculares pulmonares: CaO2: contenido arterial de oxígeno; CvO2: contenido venoso mixto de oxígeno; C(a-v)O2 diferencia arteriovenosa mixta de oxígeno; IDO2: índice de transporte de oxígeno; IVO2: Indice de consumo de oxígeno; EO2: extracción tisular de oxigeno; Qva /Qt: mezcla venosa.

Los resultados del análisis de correlación lineal simple se presentan en la tabla IV y figuras 1 a 7. Se observa una correlación inversa y significativa en todas las mediciones (M1 a M7) entre los valores de la SvO2 y los de las C(a-v)O2 y EO2 Con la Qva/Qt y PvO2 existe una correlación directa significativa en todas las mediciones, excepto en M6 para la primera y M7 para la segunda. El IVO2 presenta una correlación inversa significativa de M1 a M5. Con la PaO2 y con la SaO2 hay una correlación significativa durante la ventilación unipulmonar (M4 y M5) y durante el retorno a la ventilación de ambos pulmones (M6). El IC sólo muestra correlación significativa al final de la intervención (M6 y M7), lo mismo que ocurre con el IDO2 El CVO2 presenta correlación significativa en M1, M4 y M5. Con la PAM hay correlación significativa en las M5 y M7 y con el ITSVI en la M7.

TABLA IV
Correlación lineal simple entre la SvO2 (O) y los diferentes parámetros medidos y derivados

Parámetros

M1
(n = 23)

M2
(n = 23)

M3
(n = 23)

M4
(n = 23)

M5
(n = 23)

M6
(n = 19)

M7
(n = 19)

M1 - M7
(n = 153)

Temp (°C)

-0,0051

-0,1317

-0,0430

-0,2400

-0,1415

-0,2359

-0,1161

FC (lat. x min-1)

-0,1496

-0,1128

-0,2923

-0,1668

-0,0469

-0,0523

-0,1016

PAM (mmHg)

0,2290

0,1255

0,0777

0,3792

0,4304*

0,1451

0,6990***

0,2763***

PMAP (mmHg)

0,4151

0,1493

0,1164

0,1934

0,2593

0,2345

0,1670

-0,2099**

PCP (mmHg)

0,1232

0,0706

0,2241

0.0919

0,0496

0,3812

0,1624

0,0177

PVC (mmHg)

0,1710

011090

0.2997

-0,0734

-0,0541

0,4641

0,0993

Hb (g x dl-1)

0.0967

0,0746

0,2820

0,2114

0,1366

0,0176

0,1906

-0,0016

PaCO2 (mmHg)

0,1371

0,2528

0,0557

0,0444

0,0342

0,1255

0,3044

0,0331

PaO2 (mmHg)

0,2962

0,3194

0,3317

0,5904**

0,5385*

0,4333*

0,0591

0,4033***

SpO2 (%)

0,1792

0,1661

0,2915

0,5591**

0,5007*

0,5507**

0,1798

0,4567***

PvO2 (mmHg)

0,5725**

0,8056***

0,6034**

0,6324**

0,7289***

0,5437*

0,3360

0,6186***

SvO2 (CO) (%)

0,8770***

0,8695***

0,8194***

0,8571***

0,9023***

0,7765***

0,8513***

0,8752***

IC(l x min-1 x m-2)

0,3501

0,4270

0,3693

0,1211

0,0173

0,4793*

0,5477*

0,1954***

ITSVI (g x m x m-2)

0,3795

0,3122

0,2358

0,2996

0,3699

0,3443

0,5760**

0,3553***

ITSVD(g x m x m-2)

-0,3533

-0,0527

-0,1939

-0,1126

-0,0929

-0,1622

0,1414

IRVS (din x seg. x cm-5 x m-2)

0,0780

0,2246

0,3804

0,1605

0,3914

0,4278

0,0127

0,0283

IRVP (din x seg x cm-5 x m-2)

-0,6034**

-0,2215

-0,5205*

-0,3368

-0,1840

-0,5047*

-0,2345

aO2(ml x l-1)

0,0784

0,0339

0,2188

0,3799

0,2921

0,1012

0,2076

0,1232

CvO2 (ml x l-1)

0,45851*

0,3850

0,2526

0,6809***

0,6484***

0,3401

0,2877

0,4753***

C(a-v)O2(ml x l-1)

-0,9185***

-0,8475***

-0,8830***

-0,8215***

-0,7779***

-0,7171***

-0,8950***

-0,7203***

IDO2 ml x min-1 x m-2)

0,3553

0,3854

0,1507

0,2566

0,1922

0,5077*

0,4611*

0,2565***

IVO2 ml x min-1 x m-2)

-0,704***

-0,5052 *

-0,6029**

-0,6889***

-0,7841***

-0,2012

-0,3812

-0,5608***

EO2 (%)

-0,9746***

-0,9151***

-0,902***

-0,9062

0,9053***

-0,803***

-0,9292***

-0,8546***

Qva/Qt (%)

0,7589***

0,6760***

-0,7201***

0,7441***

0,5440*

0,2488

0,7257***

0,7345***

Coeficiente de correlación (r), recta estadísticamente significativo para una p<0,05; ** coeficiente de correlación simple (r) estadísticamente significativo para una p<0.01; *** coeficiente de correlación simple (r) estadísticamente significativo para una p<0,001; Temp: temperatura; FC: frecuencia cardíaca; PAM: presión arterial media; PMAP presión arterial pulmonar; PCP: presión capilar pulmonar: PVC: presión venosa central: Hb: hemoglobina; PaCO2 presión arterial anhídrido carbónico; PaO2: presión parcial arterial de oxígeno; SaO2: saturación arterial de oxígeno; PvO2 presión parcial venosa mixta de oxígeno: SvO2 (O): saturación venosa mixta de oxigeno (Oximetrix 3); SvO2 (CO): saturación venosa mixta de oxigeno (cooxímetro): IC: índice cardíaco: ITSVI: Índice trabajo sistólico ventrículo izquierdo. ITSVD: Indice trabajo sistólico ventrículo derecho; IRVS: índice de resistencias vasculares sistémicas: IRVP: índice resistencias vasculares pulmonares; CáO2: contenido arterial de oxígeno: CvO2: contenido venoso mixto de oxígeno: C(a-v)O2 diferencia arteriovenosa mixta de oxígeno; IDO2 índice de transporte de oxígeno: IVO2 índice de consumo de oxígeno; EO2: extracción tisular de oxígeno; QVa/ Qt: mezcla venosa.

Con el IRVP existe correlación inversa significativa en M1, M3 y M6.

Con los demás parámetros no hemos hallado correlación directa o inversa en ninguna de las mediciones.

La correlación lineal simple global (n= 153) (tabla IV), coincide con la obtenida para los valores de cada medición (M1 a M7). La mejor correlación la mantiene con la EO2 (inversa), seguida de la Qva/Qt. la C(a-v)O2 (inversa) y de la PvO2. El IVO2, (inversa) y el CvO2 correlacionan más intensamente que la SaO2 y la PaO2 Con el IC presenta una mala correlación. Existe una correlación estadísticamente significativa entre los valores medidos con el Oximetrix 3 [SvO2(O)] y los medidos con oxímetro [SvO2(O)] (tabla IV), tanto en cada una de las mediciones aisladas como en la global.

Los resultados de la correlación múltiple (tabla V) muestran que cuando se analizan los cambios combinados de las SaO2 e IC, sólo están asociados y explican de manera significativa los cambios simultáneos en la SVO2 durante la ventilación selectiva y posteriormente (M4/p <0.01 y M5 a Mm7/p < 0,05). La probabilidad de que la correlación entre los cambios sea significativa es mayor para cambios en componentes permanezcan constantes, como con la SaO2(p<0,01 en M4 y M5 y p<0,05 en M6) que para cambios en el IC (p<0,05 en M4 y M7), en especial durante la ventilación unipulmonar (M4 y M5).

TABLA V
Correlación múltiple entre la SvO2 (O) y los cambios combinados en la SaO2 e IC

 

M1
(n=23)

M2
(n=23)

M3
(n=23)

M4
(n=23)

M5
(n=23)

M6
(n=19)

M7
(n=19)

M1-M7
n=153

CDM(r2)

0,1411

0,1863

0,1888

0,4018**

0,3290*

0,3630

0,3528*

0,2970***

SpO2

NS

NS

NS

**

**

*

NS

***

IC

NS

NS

NS

*

NS

NS

*

***

CDM: coeficiente de determinación múltiple(r2); NS: no estadísticamente significativo: *p<0.05; ** p<0,01; ***p<0.001; SvO2: saturación venosa mixta de oxígeno; SpO2 saturación arterial de oxígeno; IC: Indice cardíaco.

 

DISCUSION

Diferentes trabajos han demostrado que existe relación entre los valores de la SvO2 y los del GC, incluso han considerado a la SvO2 como un indicador continuo no especifico del GC29,30,32,33,34,35,36,38,51. Dicha relación que ya había sido probada con anterioridad con otro sistema técnicamente más primitivo29 y por medio de la extracción de muestras sanguíneas de arteria pulmonar70 es evidente por la ecuación modificada de Fick, pero requiere que el resto de sus componentes permanezcan constantes como consideran diversos autores, para la HB y el VO230,32,33,34,35,36,61,65,66

Schmidt39 fue el primero en negar esta relación pero señalaba que proporcionaba información instantánea del DO2.

Otros autores31,34,35,51han indicado que como la PvO2, la SvO2 indica la oxigenación tisular, olvidándose que ambas reflejan sólo el balance aporte/demanda global de los tejidos perfundidos y que sus valores normales no implican una oxigenación adecuada de cada uno de los órganos, ya que en el ventrículo derecho se mezcla la sangre procedente de todos los órganos y sistemas alcanzando una saturación de oxígeno común en la arteria pulmonar37,56,58.La fiabilidad técnica de los valores de la SvO2 obtenidas por este sistema no ha sido puesta en duda por ninguno de los numerosos trabajos clínicos que se han realizado33,34,39,40,50,52,66.

En la actualidad no existe acuerdo respecto a la utilidad de la monitorización continua de la SvO2 como algo que un indicador no especifico de la función cardiorespiratoria y de la oxigenación de los tejidos perfundidos35,50,55.

La controversia existente por la situación de la punta del catéter en una rama de la arteria pulmonar derecha durante el colapso de dicho pulmón y la fiabilidad de los resultados de GC medidos por el método de termodilución ha sido resuelta por Thys65 Feinberg y Landais. que demuestran que estos son tan fiables como los obtenidos con la punta en una rama de la pulmonar izquierda.

Cada una de las variables que determinan la SvO2 puede ser alterada por el acto quirúrgico 1: la Hb por la hemorragia y por la dilución; La SaO2 por la mezcla venosa o el cortocircuito pulmonar; el GC por cualquiera de sus determinantes: precarga, postcarga, inotropismo y FC; y el VO2 por un déficit en el transporte o por aumento en la demanda tisular. Demostramos que ninguno de los parámetros determinantes directos de SvO2 en la ecuación modificada de Fick es constante en la anestesia torácica, y el descenso progresivo de la temperatura61, importante porque desvía a la izquierda la curva de disociaci6n de la Hb, alterando la relación presión parcial-saturación tanto en sangre arterial como venosa mixta.

La correlación inversa con la EO2 demuestra que la SvO2 (O), es un indicador continuo del balance aporte/demanda de oxígeno (DO2/VO2), tal como señalaron Schmidt39 y Nelson51. Schranz44 y Rouby45 también habían referido a la correlación con la C(a-v)O2. Se debe a que la SvO2 representa el nivel de oxígeno residual después de la extracción global de los tejidos perfundidos y está determinada por la diferencia entre aporte y consumo de oxígeno47.

La correlación directa con la Qva/Qt no demostrada previamente indica que la SvO2 refleja el grado de alteración de la relación V/Q, la capacidad de Oxigenación pulmonar y el nivel de la PaO2 y PvO2 que son inversa y directamente proporcionales a la mezcla venosa.

La correlación inversa de la SvO2 con el IVO2 (Ml a M5) no coincide con la directa del IDO2 (M6 y M7). El IVO2 no permanece constante durante la intervención como demostraran Reinhart56 y Rouby45 y en ningún momento es dependiente del transporte (DO2 siempre superior a 330 ml x mon - 1). El transporte (DO2) es un parámetro muy dependiente de la Hb, SaO2 e IC y se afecta por pequeñas variaciones en ellos, como demuestra Vitez53 y en situaciones de inestabilidad (M1 a M5), como ocurre con el IC, no correlaciona con la SvO2 Nelson51 encuentra correlación con el DO2 mientras Heiselmann41la halla tanto con el VO2 como con el DO2.

La falta de correlación con el IC, al que numerosos autores29,30,32,33,34,35,36,48,51 han asociado con la SvO2, coincide con la del IDO2 (Ml a M5) y se debe a que de acuerdo con el principio de Fick60 no existe relación lineal entre el IC y la SvO2 y VO2 no permanecen constantes sino que varían a lo largo de la intervención56 (en menor cuantía en las dos últimas mediciones) y es difícil que correlacione con sólo una de estas tres variables, lo que explica la existencia de la correlación en pacientes con aporte y consumo de oxígeno estable y uniforme y su ausencia en los que están. En estos resultados coincidimos con Hassan42,47 y Shenaq48 que los atribuyen a la mala distribución y variación del DO2 y VO2 que puede producir un cambio en el IC, sin cambio concomitante de la SvO2.

La correlación con la SaO2 había sido demostrada anteriormente por Thys65 y Safran66 La relación entre ambas se explica46 por la ecuación modificada de Fick y porque en situaciones de aumento de la Qva/Qt un incremento de la extracción tisular de oxígeno disminuye la SvO2 que al oxigenarse en un pulmón funcionante limitado alcanza una SaO2 menor para una FiO2 dada. La correlación con la PaO2 la había demostrado previamente Cohen63. Nelson51 no encuentra correlación con ninguna de las dos, pero un estudio posterior54 puntualiza que no hay correlación entre SaO2 y SvO2 cuando la primera es superior al 95%, lo que coincide parcialmente con nuestros resultados.

La correlación con la PvO2 nos indica que la medición continua de la SvO2 puede reflejar el parámetro, que según Snyder58, representa todos los componentes de la relación aporte/demanda de oxígeno de los tejidos perfundidos. Esta relación que se supone, por la curva de disociación de la Hb49 se explica cuando falta, porque la SvO2 es determinada fundamentalmente por la ecuación modificada de Fick54, mientras que la PvO2 lo es por ella, y principalmente, por la posición de la curva de disociación de la Hb determinada, a su vez, por diversos factores. Estas circunstancias representan una ventaja adicional de la monitorización continua de la SvO237,respecto a la intermitente de la PvO2. En resumen, los cambios en los valores de la SvO2 durante la anestesia torácica y, en especial, durante la ventilación selectiva están relacionados principalmente con cambios en parámetros dependientes de la oxigenación y en mucho menor grado con parámetros hemodinámicos como el IC. La correlación múltiple lo confirma, ya que aunque durante la ventilación selectiva (M4 y M5) y posteriormente (M6 y M7) los cambios en la SvO2 están asociados a cambios simultáneos y combinados de la SaO2 e IC.

Como afirma Reinhart56, el que la SvO2 no se correlacione con el GC no limita la utilidad de su monitorización clínica, ya que es más interesante el conocimiento de la extracción tisular de oxígeno (EO2), o sea del conciente transporte/consumo (DO2 VO2) que el de GC que sólo refleja el aporte pero no el consumo.

En conclusión, la monitorización continua de la SvO2 es un método técnicamente fiable que durante la anestesia torácica nos refleja en todo momento la EaO2 y la C(a-v)O2 o sea el balance global aporte/ demanda de oxígeno de los tejidos perfundidos y durante la ventilación unipulmonar nos refleja la Qva/Qt, el IVO2, la PvO2 el CvO2 y las PaO2 y SaO2 mientras que tiene una menor relación con el IC, al que sólo refleja en condiciones de aporte y consumo de oxígeno estable y uniforme. Sin embargo por su falta de especificidad un descenso marcado o brusco en sus valores sólo podemos considerarlo como una señal de alerta que debe hacernos investigar, mediante nuevas determinaciones hemodinámicas y gasométricas, la existencia de alteraciones en la relación aporte/demanda de oxígeno.

ANEXO
Fórmulas Utilizadas Para La Obtención De Los Parámetros Derivados

Superficie corporal (SC) (m2): SC = Ps(0.1425)x T(0.1725) x 0.007184
Indice cardíaco (IC) (1 x min-1x m-2): IC - GC/SC
Volumen sistólico (VS) (ml x lat-1): VS = GC/FC
Índice trabajo sistólico/ventrículo izquierdo (ITSVI) (g x m x m-2): ITSVI = 1,34 x (PAM-PCP)/ 100 x IS
Índice trabajo sistoico/ventrículo derecho (ITSVD) (g x m x m-2): ITSVD - 1,34 x (PMAP-PVC)l I 00 x IS
Índice de resistencias vasculares sistémicas (IRVS) (din x seg. x cm-5 x m-2): IRVS - PAM-PVC/IC x 79,9
Índice de resistencias vasculares pulmonares (IRVP) (din x seg. x cm-5 x m-2): IRVP = PMAP-PCP/IC x 79.9
Contenido de oxígeno en sangre arterial (CaO2) (ml x l-1): CaO2= (1,34 x Hb x SaO2) + (PaO2 x 0,003 1)
Contenido de oxígeno en sangre venosa mezclada (CvO2) (ml x l-1):
El ordenador Oximetrix 378 utiliza la siguiente ecuaci6n modificada:
CvO2 = (1,34 x Hb x SvO2) + (SvO2 x 0,003 1) ya que no dispone de los valores de la PvO2
Nosotros hemos utilizado la ecuaci6n clásica: CvO2 = (1,34 x Hb x SvO2) + (PvO2 x 0,0031)
Diferencia arteriovenosa de oxígeno(Ca-vO2)(ml x l-1) Ca-v O2 =Ca O2-Cv O2
Índice de transporte de oxígeno (IDO2) (ml x min-1 x m-2): IDO2 = IC x Ca O2 x10
Índice de consumo de oxígeno (IVO2) (ml x min-1 x m-2 : IVO2= IC x C(a-v)O2 x 10
Extracción tisular de oxígeno (EO2) (%): EO2 = VO2 / DO2x 100
Mezcla venosa (Qva/Ql (%): Qva/ Ql = CcO 2 – CaO 2/ CcO 2 – CvO 2
donde CcO 2 =(Hb x 1, 34 x SaO2) + (PAO 2 x 0.003 l) y PAO 2 = PiO 2 - -(PaCO2 X FiO2) + (1- FiO2)/RQ
y donde PiO 2 = PB-PH2O)
y RQ = 0.8 PB = 760 mmHg y PH2O = 47 mmHg

CcO2: contenido capilar de oxígeno: DO2: transportes de oxigeno: FC: frecuencia cardíaca; FiO2: fracción inspirada de oxigeno; GC: gasto cardíaco; Hb: hemoglobina PAO2: presión parcial alveolar de oxígeno; PAM: presión arterial media; PaO2,: presión parcial arterial de oxígeno: PB: presión capilar pulmonar: PH2O: presión vapor de agua; PlO2: presión parcial inspiratoria de oxígeno: PMAP: presión media arterial pulmonar; PvO2: presión parcial venosa mixta de oxígeno: Ps: peso: PVC: presión venosa central: RQ: cociente respiratorio; SaO2: saturación venosa mixta de oxígeno: T: talla; VO2: consumo de oxígeno.

 

BIBLIOGRAFIA

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