Protección Renal

REV. COL. ANEST. 1996; 24: 1: 53-58

Dra. Marcela Labbé M*

 

Conferencia dictada en el XXIII Congreso Latinoamericano de Anestesiología, octubre 1995, La Habana, Cuba.

 

Introducción

En las últimas décadas ha habido grandes avances en el monitoreo cardiovascular y respiratorio, en el descubrimiento y la síntesis de nuevas drogas, en el conocimiento fisiopatológico y en el mayor desarrollo de las unidades de cuidados intensivos. Ello ha permitido disminuir la morbimortalidad cardíaca en forma muy importante y a su vez se pueden operar cada vez pacientes más añosos, críticos y con ciertas patologías asociadas.

Desgraciadamente, a pesar de estos avances, la falla renal sigue siendo una causa importantísima de morbilidad y mortalidad, que puede ser explicada por la mayor frecuencia de pacientes de edad avanzada y más graves. Como es bien conocido, una vez que el daño renal está instalado, no existe tratamiento eficaz. Por lo tanto, nuestros esfuerzos deben ir dirigidos hacia la prevención de la falla renal.

Se define como falla renal, la disminución significativa de la filtración glomerular.

El perioperatorio es un período propicio para la falla renal, ya que tanto la cirugía como la anestesia producen importantes cambios hemodinámicos y hormonales que alteran los fluidos corporales, los electrolitos, el tono vascular, etc. A lo anterior se suman los cambios de volemia propios de la cirugía como sangramientos y evaporación. Por otra parte, la patología quirúrgica del paciente puede llevar a la existencia de un tercer espacio. A todo esto se agrega el uso de drogas conocidas como nefrotóxicas como son los antiinflamatorios no esteroidales, los antibióticos y los medios de contraste.

La frecuencia de la falla renal en pacientes quirúrgicos es de 1,2%1 y corresponde a un rango entre 18% y 47% de todos los casos de falla renal2. La mortalidad es del 10%, en el postoperatorio alcanza valores de 40% a 90% en distintas series4,5.

 

Medidas De Protección Renal

1. Función Cardiovascular

El factor más importante en la protección renal es el mantenimiento de una hemodinamia estable, por lo tanto, todo lo que se haga con este objetivo va en real beneficio de la función renal.

  1. Volemia: sin duda mantener una adecuada volemia es la medida más importante e indispensable en la prevención de la falla renal, ha demostrado ser útil en modelos de isquemia, de toxicidad renal y otros como la ictericia obstructiva. Para mantener el adecuado volumen intravascular se requiere del criterio clínico. En el ambiente quirúrgico, la mayor parte de las veces se debe objetivar con la óptima monitorización de presiones de llenado con un catéter central o de Swang Ganz en los casos en que se requiera12.

  2. Soporte Inotrópico: se hace necesario en los casos en que se requiere para tener un adecuado gasto cardíaco, ya que una buena función cardiovascular es indispensable para la perfusión de todos los órganos y en este caso especial del riñón.

Si bien la dopamina es una droga inotrópica, se usa como protector renal desde los años 60, ya que desde esa época se le reconocen efectos positivos sobre el riñón.

La base teórica para el uso de la dopamina es que a bajas dosis de 0.5 Col90013.gif.Kg-1.min, activa principalmente los receptores dopaminérgicos ubicados en el riñón lo que producirá 12:

Estudios recientes muestran que existe una superposición en la acción sobre los receptores, como también variaciones individuales. Así, la dosis necesaria para un efecto puramente dopaminérgico a menudo es difícil de determinar y debe buscarse para cada paciente.

El efecto natriurético no siempre se cumple especialmente en los pacientes críticos, ya que la regulación de la excreción de sodio depende de una intrincada interacción entre influencias vasodilatadoras y natriuréticas.

El efecto del aumento de la filtración glomerular no es claro en pacientes que basalmente manejan valores menores de 70 ml /hora, probablemente se deba a la falta de reserva renal en estos casos6.

Los estudios en animales han demostrado que la dopamina preserva la filtración glomerular en modelos de isquemia con epinefrina, sin embargo, no demuestran superioridad con las soluciones salinas.

En humanos se ha visto mejoría en el flujo urinario y en el aclaramiento de la creatinina en cirugía vascular con clampeo de la aorta. Otros lo han usado con éxito como tratamiento de la oliguria en cirugía cardiovascular. Como protector existe un trabajo reciente para transplante hepático con buenos resultados, pero no ha podido repetirse la experiencia.

Aunque se ha usado ampliamente como protector renal, no existen investigaciones bien controladas, en las que se demuestre que el efecto sea propio de la dopamina y no del soporte hemodinámico. Es más, en estudios muy recientes se ha fracasado en demostrar su uso como protector en: transplante renal7, paciente quirúrgico con ictericia obstructiva8 cirugía vascular mayor electiva9. Incluso se ha planteado que su uso podría tener efectos adversos como el aumento del consumo de oxígeno cardíaco, con el consiguiente desequilibrio entre el aporte y la demanda, lo que podría ser significativo en un paciente portador de una cardiopatía coronaria. Existe un trabajo en cirugía electiva vascular, donde se encontró más frecuencia de infarto de miocardio en los pacientes en que se usó la dosis profiláctica de dopamina versus en los que no se usó9. Por otro lado ha mostrado ser un factor en la producción de arritmias ventriculares en cirugía cardíaca10. También se ha visto en animales que la dopamina produce depresión respiratoria11.

En resumen, mientras el impacto de estos efectos adversos no sea clarificado y su uso como protector no esté demostrado claramente, el uso de la dopamina en dosis bajas como protector renal no estaría bien justificado. Esto parece más claro en pacientes con cardiopatía coronaria o con susceptibilidad a desarrollar arritmias. En caso de usarse se deben considerar estos problemas. Estaría mas garantizado su uso en el tratamiento de la oliguria, en aquellos pacientes en los que ya se ha considerado el factor hemodinámico, especialmente la volemia y se desea aprovechar sus efectos renales y de mejoramiento de comportamiento cardiovascular.

 

2. Diuréticos

  1. Manitol: el manitol se ha usado como protector renal por tres razones teóricas:

    Existen estudios positivos para el uso del manitol en modelos isquémicos en animales tanto con epinefrina como con clampeo aórtico13. Trabajos más recientes no han demostrado beneficios14.

    En humanos se ha encontrado que aumenta la diuresis en cirugía vascular luego del clampeo, pero esto no necesariamente se ha correlacionado con una mejoría en la función renal15. Hay referencias positivas para su uso en pacientes con ictericia obstructiva16. Sin embargo, estudios recientes en este mismo grupo de pacientes no lo recomiendan17. Tampoco ha habido éxito en demostrar beneficios como protector para su uso en pacientes que han recibido medio de contraste18.

    En resumen, no hay datos suficientes aún para el uso del manitol como protector, aunque desde el punto de vista teórico podría servir especialmente en el contexto de isquemia. Dentro de sus efectos no deseados se debe considerar el que podría precipitar una falla cardíaca congestiva en un paciente que no maneje bien la sobrecarga de volumen. También se deben considerar los cambios electrolíticos que podrían darse en un aumento excesivo de la diuresis. Su uso debe ser cauteloso y monitorizado.

  2. b. Diuréticos De Asa: Los fundamentos teóricos en este caso para el uso de la furosemida serían:

Se han obtenido resultados favorables con la furosemida en modelos animales de isquemia renal con norepinefrina, con aumento de la filtración glomerular no así del flujo sanguíneo renal19.

Los estudios clínicos en humanos que existen son menos controlados y no se han encontrado beneficios importantes en la administración profiláctica de los diuréticos. Se ha sugerido su uso para prevenir la precipitación intratubular de pigmentos o ácido úrico, por ejemplo, en la ictericia, la hemoglobinuria, la hiperuricemia, etc20. Se ha usado también para identificar la fase de la falla renal basado en que los pacientes con oliguria de corta duración parecen responder más fácilmente a los diuréticos. A veces estimula la diuresis en falla renal menos severa. En el tratamiento de la falla renal establecida no ha tenido éxito, aún en grandes dosis.

Se debe considerar que el uso de los diuréticos puede aumentar la diuresis, pero esto no necesariamente significa mejoramiento de la función renal. Los riesgos de usar furosemida son: la ototoxicidad, la hipovolemia y dentro de los más importantes la alteración de los exámenes de orina necesarios para diferenciar entre una falla renal prerrenal o una lesión establecida. Estos exámenes deben ser tomados antes de su uso o bien 12 horas después de la última dosis.

 

3. Bloqueadores Del Calcio

En el futuro los antagonistas del calcio podrían jugar un rol importante como productores renales. Su fundamento teórico:

En animales existen estudios que demuestran el efecto protector de los bloqueadores de calcio para modelos isquémicos y tóxicos.

No todos los bloqueadores de calcio han mostrado la misma habilidad. Por ejemplo, se han visto buenos resultados con el nitrendipino, no así con verapamilo si bien este último, en un estudio en pacientes quirúrgicos de riesgo para desarrollar falla renal, no mejoró la filtración glomerular. Se vio no obstante que de alguna forma disminuyó las lesiones de las células tubulares, evaluadas por medición de enzimas urinarias23.

En estudios en humanos controlados, prospectivos, y randomizados se ha encontrado atenuación en la disminución de la filtración glomerular, con el uso de nitrendipino en pacientes que han recibido medio de contraste. También existen resultados positivos en pacientes sometidos a transplante renal24.

Aunque los resultados son optimistas, su uso clínico en protección renal sigue en investigación y requiere más estudios especialmente clínicos. Su uso en pacientes hipertensos con el objetivo de prevenir el daño renal, está más ampliamente aceptado por los nefrólogos.

 

4. Antagonistas De La Adenosina

El sustento teórico para su uso se basa en que la adenosina es un posible candidato en la mediación de la vasoconstricción renal. Esto se deriva de experimentos en animales, en los cuales se inyecta adenosina con la consecuente vasoconstricción de la arteriola aferente y la caída de la filtración glomerular.

Como ejemplo, se ha usado la teofilina y otras xantinas más potentes para mejorar la función renal, en modelos isquémicos y administración de tóxicos como glicerol, medios de contraste y gentamicina con resultados alentadores26.

En humanos se ha usado con éxito la teofilina para la prevención de falla renal en pacientes que van a recibir medio de contraste25.

Se requieren más estudios para determinar la significancia clínica de estos antagonistas de la adenosina, con mayor número de pacientes y además extenderlos para el uso con otras drogas conocidas como nefrotóxicas.

 

5. Sales Biliares Y Lactulosa

En el caso específico de la ictericia obstructiva, se han usado con el fin de disminuir la absorción de endotoxinas. Existe un estudio multicéntrico que muestra atenuación de la disminución de la función renal27.

 

6. Drenaje Biliar Preoperatorio

Su uso se basaría en que se asocia un mayor porcentaje de falla renal con el más alto nivel de bilirrubina. Sin embargo, en este caso los estudios son discordantes y no permiten sacar una conclusión28,29.

 

7. Perfusión Renal Con Soluciones Salinas Frías

Se ha usado en los casos del paciente vascular que requiere clampeo suprarrenal. Algunos centros muestran buenos resultados con la técnica, pero no es una idea compartida por todos y suele ser muy engorrosa30.

8. Otros

Existen otras drogas o medidas para protección renal que están aún en etapa de investigación y son:

  1. El óxido nítrico y los prostanoides: las recientes observaciones con respecto a la defectuosa vasorrelajación dependiente del endotelio en enfermedades como diabetes mellitus, hipertensión arterial, arterioesclerosis, etc., y la susceptibilidad para desarrollar falla renal, han permitido especular que el óxido nítrico y los prostanoides, que son mediadores liberados por el endotelio, tendrían algún papel protector renal. Esta hipótesis se ha demostrado en un modelo experimental con animales que han recibido un medio de contraste31.

  2. Oxido dismutasa es un escavenger de radicales libres, que son generados durante el proceso de isquemia y reperfusión. Como sabemos estos radicales libres están involucrados en el daño celular. Se ha demostrado su utilidad en la protección renal en estudios con animales y humanos sometidos a transplante renal32.

  3. La prostaglandina E1 y el Diltiazem también han atenuado la caída de la filtración glomerular y de la habilidad renal para concentrar. Se ha visto además mejoramiento de los cambios histológicos del epitelio tubular postisquémicos. Todo esto en experimentos con perros33.

Como podemos apreciar por lo expuesto hasta aquí aún se requieren estudios en este tema, tanto como para demostrar la utilidad de algunas drogas, como para desacreditar otras.

Desde el punto de vista clínico, el anestesiólogo como medida general siempre debe mantener la normovolemia y evitar hasta donde se pueda las drogas nefrotóxicas. Es trascendental reconocer los grupos de alto riesgo para desarrollar falla renal debido a que su instalación es silenciosa. Además, es necesario reconocer el problema cuando se está iniciando, si queremos buenos resultados.

Por un lado existen pacientes de mayor riesgo y por el otro cirugías en las cuales se ha visto mayor incidencia de falla renal como complicación en el postoperatorio.

Dentro de los grupos que más se repiten en los distintos estudios de riesgo tenemos: la edad avanzada, la falla renal previa, la mala función cardíaca, la diabetes y los portadores de ictericia obstructiva.

En el caso de las cirugías de alto riesgo tenemos: la cirugía aórtica y la cirugía cardíaca. En la cirugía aórtica la incidencia de falla renal alcanza a un 8,3%, con una mortalidad del 60,8%.

Se trata de una cirugía que generalmente se realiza en pacientes de edad avanzada, con patologías agregadas, muchas veces con daño renal previo y sometidos a estudios radiológicos con medio de contraste. Además, se trata de cirugía extensa que habitualmente cursa con cambios de volumen y hemodinámicos importantes. Especialmente en la cirugía de urgencia donde hay una incidencia de falla renal de hasta un 26% con mortalidad entre el 75% y el 93%. El clampeo aórtico también juega un papel en este daño; si es suprarrenal produce interrupción directa del aporte sanguíneo, además de las eventuales embolizaciones por placas de ateroma. El clampeo infrarrenal es capaz de disminuir el flujo sanguíneo renal, y además producir daño glomerular y de los túbulos; esto puede ser causado por: aumento de la resistencia vascular renal, flujo sanguíneo renal turbulento, microembolizaciones de la arteria renal y cambios de flujo de corteza a médula.

En la cirugía cardíaca se trabaja con un grupo similar de pacientes y existen más posibilidades de que en algún momento se tenga un gasto cardíaco bajo, especialmente en el postoperatorio. El bypass cardiopulmonar también contribuye disminuyendo el flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular en un 30%. El flujo no pulsátil altera el flujo renal al parecer elevando los niveles de angiotesina II y produciendo hemólisis. En este grupo se agrega el uso de la ventilación mecánica en el postoperatorio, la cual está demostrada como factor negativo para la función renal.

En el caso del paciente con ictericia obstructiva se han postulado distintos factores para el daño renal: predisposición a la hipotensión (factor clínicamente muy importante), endotoxemia, coagulación intravascular diseminada y contractilidad miocárdica disminuida.

En el paciente de edad avanzada los factores predisponentes para desarrollar falla renal son: depleción de volumen, uso de diuréticos, disminución fisiológica de la función renal con menor reserva y mayor lentitud para lograr el manejo del agua y la sal. Se agrega que normalmente tiene patologías sobreagregadas.

En el diabético contribuye: la acelerada ateromatosis, la presencia de hipertensión asociada, el daño renal previo y la neuropatía con la subsecuente disfunción vesical.

Desde el punto de vista práctico, el anestesiólogo debe mantener la hemodinamia, evitar los nefrotóxicos y reconocer los pacientes de mayor riesgo, ya que en estos casos como primera medida en el preoperatorio se debe conocer la función renal del paciente, especialmente si éste es de edad avanzada. En el intraoperatorio nos debemos preocupar de la adecuada monitorización renal, con el fin de diagnosticar cualquier cambio en forma precoz. La monitorización hemodinámica varía en cada caso, pero sin duda lo ideal es conocer las presiones de llenado ya sea con una vía central o con un catéter de Swang Ganz, que además nos informa sobre el gasto cardíaco. Se debe evitar la hipotensión arterial, mantener la volemia y el gasto cardíaco como medidas fundamentales.

En el caso de la cirugía aórtica hay que disminuir el tiempo de clampeo y en el de cirugía cardíaca acortar el tiempo de bypass y de ventilación mecánica.

Para los pacientes con ictericia obstructiva se debe tener especial cuidado con la tendencia a presentar hipotensión arterial. Se deben usar sales biliares y lactulosa en el preoperatorio si es posible.

Las otras medidas de protección renal desgraciadamente aún no logran demostrar claros beneficios, lo que nos hace pensar que se debe hacer más investigación para ofrecer nuevas alternativas a estos pacientes.

 

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