Alteraciones Hematológicas En La Cirugía De Corazón Con Circulación Extracorpórea

REV. ECU. ANEST. 1996; 1: 1: 18-21 TRABAJOS ORIGINALES

M. Toscano*, R. Uribe**, A. Medina**, P Vielma***, G. Fernández***, E. Ortega****

 

Correspondencia: Dr. Mario Toscano 0.. Hospital Carlos Andrade Marín, Casilla 17012509, Quito.

 

RESUMEN

Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo destinado a observar las variaciones de los elementos constitutivos de la sangre en la cirugía cardíaca con circulación extracorpórea (CEC) en 22 pacientes, 10 hombres y 12 mujeres, con peso medio de 62 kg. cuyas patologías fueron: valvulares en 68%, coronaria 22,7%, de origen congénito 9%. El 50% dentro de clase funcional 3 y 4; fracción de eyección x de 62%.
Todos se sometieron al mismo procedimiento y técnica anestésica, así como de bypass utilizando oxigenadores de membrana. Se encontró un importante descenso del Hto (17 puntos) por la dilución al iniciar la CEC. El valor medio del Hto en CEC fue 31±5.3%. En las primeras 24 horas después de la cirugía en todos los pacientes se encontró leucocitos de hasta 20200 con una media de 11695 con incremento notable de los segmentados y discreto de los cayados y disminución de los eosinófilos, basófilos, monocitos y linfocitos.
Durante la CEC se determinó una disminución de las plaquetas con un valor medio de 138900±58496/mm3, con un valor mínimo de 49200/mm3 y un máximo de 306000/mm3.
En el 63.6% de los pacientes se administró concentrados plaquetarios a pesar de que sus valores fueron superiores a 60000 / mm3, solamente después de tomar las muestras para determinación de laboratorio. En la UCI se encontró un valor medio de 195345 plaquetas/mm3. Solamente un 4.6% de los pacientes necesitaron transfusión de plaquetas en las primeras 24 horas. Entre los grupos de pacientes que presentaron valores de plaquetas inferiores a 100000 / mm3 en CEC y aquellos que presentaron hemorragia > a 500 mi después de CEC y > de 800 mi en las primeras 24 horas del postoperatorio, se determinó valores de P>0.05. Igual significancia se encontró entre los pacientes que tuvieron Hto < de 30% y los que necesitaron transfusiones sanguíneas > de 500 mi así como los que tuvieron menos de 100000 plaquetas y duración de CEC mayor de 90 min.
Concluimos que la reposición de líquidos debe ser hecha en base a un monitoreo del Hto, TP. ITP. plaquetas, diuresis y signos hemodinámicos. Recomendamos el uso de sangre y componentes de acuerdo a los parámetros antes indicados.

 

SUMMARY

It was accomplished a descriptive retrospective study intended to observe the variations of bloods constitutive elements in the cardiac surgery with traffic extracorpórea (CEC) in 22 patient, 10 men and 12 women ' with weight middle of 62 kg whose pathologies were: valvulares in 68%, coronary 22.7%, congenital origin 9%. 50% within functional class 3 and 4; fraction of eyección (x) of 62%.
All were submitted to the same procedure and anaesthetic technique, as well as bypass using membrane oxigenator. It was found an important decrease of Hto (17 points) by dilution upon beginning the CEC. The value middle of Hto in CEC was 315,3%. In the first 24 hours after the surgery in all patients was found leukocyties up to 20200 with an average of 11695 with notable increase of segmented and discreet of walking-sticks and decrease of eosinophiles, basophiles, monocites and linphocites.
During the CEC was determined a decrease of platelets with a middle value of 138900±58496/ mm3, with a minimal value of 49200/mm3 and a maximum of 306000/mm3.
In 63,6% of the patients was administered platelet concentrate in spite of the fact that his securities were superior to 60000 / mm3, only after taking the samples for determination of laboratory. In the UCI was found a value middle of 195345 platelets I mm3- Only a 4,6% of the patients needed transmission of platelets in the first 24 hours. A mong the groups of patients that presented securities of platelets lower to 100000/ mm3 in CEC and those that presented hemorrhage > 500 ml after CEC and > 800 ml in the first 24 hours of the postoperative, was determined securities of P. > 0,05. Equal significance was found among the patients that had Hto < 30% and those which needed sanguine transfusions > 500 ml as well as those which had less than 100000 platelets and duration of CEC greater than 90 min.
We concluded that the liquids reinstatement must be made in base to a monitoring of Hto, TP. TTP, platelet, diuresis and hemodynamics signs. We recommend the use of blood and components according at parameters before indicated.

Palabras clave: anestesia cardíaca, alteraciones hematológicas.
Key words: cardiac anesthesia, hematologic alterations.

 

Introducción

Se han reportado severas alteraciones hematológicas relacionadas con el bypass; cardiopulmonar (CEC), las causas son múltiples: cambios cualitativos y cuantitativos de las plaquetas, depleción de los factores de coagulación por dilución o consumo, estimulación de la fibrinólisis y fibrinogenólisis, uso de heparina y protamina.

La heparina es un ácido mucopolisacárido con una fuerte carga negativa, que interrumpe la coagulación en presencia de antitrombina III que inhibe el efecto de trombina en fibrinógeno. La heparina de origen bovino (pulmón) es preferida, la dosis recomendada es de 3 mg/kg., dosis mayores acentúan los defectos en el estado de coagulación previo, dosis menores a su vez acentúan la depleción de factores de coagulación, favorecen la fibrinólisis y aumentan el riesgo de trombosis durante el bypass. Es reconocida la relación entre una adecuada heparinización y la disminución de la hemorragia postoperatoria.

El sulfato de protamina es una fuerte base orgánica que se liga a la heparina en una relación 1 a 1, evitando que se produzca su efecto anticoagulante, esta reversión es efectiva sólo en la heparina circulante, por ello hay quienes recomiendan la relación con la heparina de 1.3 a 1 para prevenir un efecto de rebote de la heparina por reentrada de la heparina de los tejidos a la circulación. De igual forma dosis excesivas de protamina superiores a 4 mg/kg. tienen un efecto fuertemente anticoagulante.

El método más adecuado para monitorizar el efecto anticoagulante de la heparina es el tiempo activado de coagulación (ACT). Fue descrito en 1966 por Hattersley como una variación del tiempo de coagulación sanguínea, la formación del coágulo es acelerada, cerca de 10 veces, por la adición tierra diatomaceous (CELÍTE) o varias otras substancias activadoras como caolín, tierra silicious etc. Se considera que durante la CEC los rangos seguros de anticoagulación están entre 300 y 600 segundos o 3 veces el valor inicial normal. Sin embargo el ACT no es muy sensible para determinar deficiencias moderadas de factores pequeños efectos anticoagulantes por heparina residual1,20,23.

El test de Quick (TP) mide la integridad del sistema extrínseco, el TTP para el sistema intrínseco, este último también es usado para controlar la terapia con heparina pero no se corresponde con el ACT. El tiempo de coagulación sanguínea (WBTC) o Lee White involucra los factores 12-11-9-8, valores entre 10 y 15 minutos son considerados anormales2.

Durante la cirugía cardíaca con CEC se producen importantes cambios cuantitativos y cualitativos de los leucocitos que pueden tener repercusiones sobre la microcirculación pulmonar. Se produce un importante aumento de los leucocitos especialmente en los neutrófilos, con aparición de formas inmaduras, desde la terminación de la CEC y se mantienen durante los primeros días del postoperatorio3. Se considera que este aumento se debe a liberación de leucocitos atrapados en la microcirculación pulmonar, depósitos extrapulmonares (sistema retículo endotelial), y a estimulación de la médula ósea4. La hipotermia frena la neutrofilia y el recalentamiento activa factores del complemento y la liberación de células secuestradas en otros órganos, responsables de complicaciones pulmonares conocidas como "pulmón postperfusión"5,6. El estrés quirúrgico produce inhibición de la inmunidad celular con un descenso de hasta un 60% de los linfocitos T circulantes, mientras los linfocitos B relacionados con la inmunidad humoral, pueden aumentar inicialmente7,22.

El inicio de la CEC determina un descenso del 20 al 50% de las plaquetas relacionado básicamente con la hemodilución8,24, además de la agregación y destrucción ocasionada por el contacto de ellas con las superficies del oxigenador y circuito, mayor mientras más dure la CEC. La administración de protamina, estimula la agregación plaquetaria transitoria que determina una disminución adicional de las plaquetas en este momento. Para que ocurra la formación de coágulos, es necesario un número superior a 60000 plaquetas/mm3, sin embargo puede ocurrir hemorragia a pesar de un número normal, por disturbios en la función9.

La hipotermia se conoce, tiene un efecto negativo sobre la función plaquetaria y el recalentamiento puede disminuir la pérdida sanguínea10. Se ha intentado disminuir el daño de las plaquetas por el contacto con el oxigenador y los circuitos, adicionando albúmina humana a la solución de priming de la bomba11. En la actualidad está tomando mayor fuerza el uso de reinfusión de plasma rico en plaquetas autólogo con el sistema de "lavado de células", lo cual disminuye la necesidad del uso de sangre postperfusión12,13. En cirugías con grandes alteraciones en la coagulación se ha cuestionado el uso rutinario de plasma fresco o plaquetas, se propugna el uso de estos componentes sanguíneos cuando hay un defecto específico indicativo de su utilización14. Hay criterios que consideran que el efecto hemostático de una unidad de sangre fresca total es igual o superior a 10 unidades de plaquetas15.

Muchas técnicas se han desarrollado para evitar transfusiones homólogas por los lógicos y potenciales riesgos existentes en la actualidad, entre ellas se mencionan: mayor tolerancia de hematocritos bajos (20-30%), minimizar las pérdidas, terapéuticas con drogas como la aprotinina (Trasylol), ácido épsilon aminocaproico, tranexamic, etc. transfusiones autólogas y substitutos de las células rojas3,16,17,18,19,21,25.

 

MATERIALES Y METODO

Fueron estudiados retrospectivamente 22 pacientes sometidos a cirugía cardíaca con circulación extracorpórea, sometidos a una misma técnica anestésica, inducción con midazolam, fentanyl, pancuronio, mantenimiento con las mismas drogas pero en infusión continua complementado con dosis bajas de enflurano. Se registraron los valores de hematocrito, leucocitos, fórmula leucocitaria, TP, TTP, Plaquetas, Na, K, obtenidos en: 1) el último examen tomado en el piso en los 7 días previos; 2) antes de iniciar la inducción; 3) en el período de CEC a los 45-60 min; 4) después de la CEC, y 5) en el postoperatorio inmediato hasta las 24 horas.

Se utilizó iguales procedimientos de circulación extracorpórea con oxigenadores de membrana y hemodilución total, normotermia y cardioplejia hemática oxigenada. En todos los casos se realizó una reposición de líquidos con lactato Ringer, antes de la CEC. y después de la CEC se continuó con Haemaccel. Se usaron sangre o componentes de acuerdo al Hto, TP, TTP, Plaquetas; la observación de la presencia de coágulos en el campo operatorio después de la reversión de la heparina.

Se registró además las necesidades de transfusiones de sangre o componentes, en la UCI las primeras 24 h.

Se utilizó una hoja de cálculo QuattroPro versión 4.0 y la modalidad Statcalc del programa EpiInfo versión 5.00 en tablas de 2x2, para el análisis estadístico.

 

RESULTADOS

Se recopilaron 22 casos con datos completos, 10 hombres y 12 mujeres con edades comprendidas entre los 23 y 69 años de edad, con una media de 45 ± 14 años, con pesos entre 44 y 95 Kg. (X=62 kg.). Todos sometidos a cirugía con CEC 68% por patologías valvulares, 22,7 % cardiopatía isquémica y 9% de origen congénito en adultos. El riesgo anestésico correspondió a ASA 3 - 15 pacientes, ASA 4 = 7 pacientes. El 50% en clase funcional 5-4 y el 50% 1-2. La fracción de eyección por ECO entre 43 y 79 con x de 62% y desviación estándar (SD) de 12.

Solamente el 22,7% (5 pctes.) tenían terapéutica anticoagulante previa compensada. El hematocrito basal tuvo una x = 48%. Se notó una disminución de 4 puntos en la media aritmética en relación con el hematocrito inmediatamente antes de la inducción anestésica y 17 puntos en relación con el hematocrito en CEC. Durante la CEC. la media del hematocrito fue de 31 % con una SD. de 5,3% y un rango de 19%.

CUADRO 1

Momento

(X)

std

min

max

Antes Ind.

44

4,9

37

57

Basal

48

5,5

38

63

Después CEC

32

5,7

25

47

En CEC

31

5,3

22

41

En UCI 24 h

35

4,600976

25

42

Se encontró un notable incremento del número de leucocitos desde el valor basal hasta el primer día de postoperatorio en la UCI. Todos los casos presentaron después de la cirugía una leucocitosis hasta de 20200 X=11695, en la UCI con un aumento notable de los segmentados, muy discreto de los cayados, disminución de los eosinófilos, basófilos, monocitos y linfocitos.

CUADRO 2

Momento

(X)

std

min

max

Basal

7036

1848

3450

10250

En UCI 24 11

11695

3931

4900

20200

Cayados Basal

0

0,2

0

1

Cayados UCI 24 h

0,9

1,6

0

6

Segment. Basal

59

9,8

43

81

Segment. UCI

79

13

46

93

Eosinof. Basal

1,6

1,7

0

6

Eosinof. UCI

0,2

0,5

0

2

Basofil. Basal

***

1,3

0

1

Basofil. UCI

0

0

0

0

Linfoci. Basal

38

8,7

18

54

Linfoci. UCI

15

9,9

4

46

Monocit. Basal

0,8

1,1

0

4

Monocit. UCI

0,7

1,8

0

6

Los valores medios de sodio y potasio durante todas las tomas no presentaron alteraciones y se mantuvieron dentro de rangos normales, el valor máximo obtenido en la CEC fue de 6,5 mEq/l de potasio, y el valor mínimo 2,9 mEq/l en UCI.

CUADRO 3
Variaciones Del Sodio Y Potasio

Momento Sodio/Potasio

(X)

std

min

máx

Basal

14314,7

5,91/0,45

12713,4

16015,4

Antes Induc.

142/4,0

4,0510,39

131/3,4

14814,9

En CEC

13114,9

5,54/0,86

12413,1

14316,5

Después CEC

13814.2

4,4/0,61

128/3,3

143/5,2

En UCI

13914,0

6,34/0,46

12012,9

14715,0

La CEC duró 94 minutos x y los periodos previo y posterior 80 y 84 minutos x respectivamente.

El período en que mayor hemorragia se presentó fue el que siguió a la CEC. con una X=657 mL En las primeras 24 horas del postoperatorio la hemorragia promedio fue de 603 mL.

CUADRO 4
Hemorragia por periodos

Momento

(X)

std

min

máx

Antes CEC

297

162

90

710

En CEC

203

175

0

550

Después CEC

657

627

0

3110

En el período previo a la CEC. Los pacientes recibieron un promedio de 1128mL de lactato Ringer, después de CEC (X)=293,2mL. En este período recibieron además entre 196 y 750 mL de Haemaccel, (X=411 mL), 305 mL (x) de sangre total, 125 ml. (X) de paquetes globulares, 313 mL. x de plasma fresco y 88 mL. x de concentrados plaquetarios. Las unidades de sangre y sus componentes fueron administrados sólo después de la toma de la muestra correspondiente y después de la administración de protamina a razón de 3 mg/kg. de peso. Hay que indicar que algunos pacientes no recibieron ningún componente sanguíneo.

Cuadro 5
Líquidos Administrados Y Componentes Sanguíneos

FLUIDOS (ml)

(X)

std

min

max

NO

Cristaloides

 

 

 

 

 

Antes de CEC

1128

493,5

200

2100

 

Después de CEC

293,2

198,5

0

700

 

Total administ.

1583

672

250

3160

 

Expansores (gel)

411

196

0

750

 

Sangre total

305

289

0

990

31,8%

Paquete glob.

125

213

0

700

63,6%

Plasm. fresco cong.

313

217

0

600

22,7%

Conc. plaquetas

88

69

0

200

36,3%


Tranfusiones Valores Medios

Durante la CEC se determinó una caída en los niveles de plaquetas, x 138. 900, SD=58496, min=49200, max=306000. El resto de controles en los distintos momentos sobrepasaron los niveles considerados como mínimos aceptables (60000) para que ocurra la formación de coágulo. De todas maneras por seguridad en 14 pacientes se administró concentrados plaquetarios de tal forma que el primer control hematológico en UCI. reflejó valores cercanos a la normalidad, (X)=1 95345 plaq.

CUADRO 6
Variaciones de las plaquetas

MOMENTO

X

std

min

máx

Basal

310209

86913

204000

604800

Antes Inducc.

305932

93877

150500

574000

En CEC

138900

58496

49200

306000

Después CEC

149132

44122

65800

252300

En UCI 24 h

195345

82108

90000

410500


Variaciones Hcto-TP-TTP

El 45,5% de los pacientes necesitaron transfusiones de concentrados globulares, el 18,2% necesitaron plasma y el 4,6 % necesitaron plaquetas en las primeras 24 horas.

CUADRO 7
Necesidades De Transfusiones En 24 h UCI

Componente

x

std

min

máx

NO

Plaquetas G.

395

446,2

0

1700

45,5%

Plasma fc.

113,6

286.1

0

1050

81,8%

Conc. Plaquet.

Sólo 1 paciente recibió 500 mL

95,4%

Un 9% de pacientes no recibieron sangre total ni paquetes globulares después de la bomba, esos 2 pacientes recibieron 350 mL. y 450 mL. respectivamente en las primeras 24 horas del postoperatorio.

Al comparar los grupos de pacientes que tuvieron plaquetas < de 100000/mm3 con los que tuvieron una hemorragia > de 500 mL. después de la CEC. se obtuvo un chi cuadrado de 0,27 (Mantel-Haenzel) y un valor de P=0,50* Al comparar el grupo de pacientes que tuvieron plaquetas inferiores a 100000/mm3 durante CEC con los que sufrieron hemorragia > de 800 mL. en las primeras 24 horas, se encontró un chi cuadrado de 2,32 (Mantel-Haenzel) y un valor de P=0,16*. Entre los pacientes que tuvieron hematocrito inferior a 30% después de la CEC con los que recibieron >de 500 mL. de sangre en las 24 horas de postoperatorio, el chi cuadrado fue 0,21 y P=0,48*, finalmente entre los que presentaron menos de 100000 plaquetas en CEC con los que el período de bomba duró más de 90 minutos: chi cuadrado de 0,33 y P=0,46.*

No se reportaron reoperaciones por sangrado ni trastornos de la coagulación.

 

DISCUSION

Los cambios hematológicos que se producen durante y después de la cirugía cardíaca son variados y de diversa intensidad, dependientes de factores relacionados principalmente con la dilución sanguínea, la heparinización y su reversión con protamina, la hipotermia y el recalentamiento, con el contacto de la sangre con los circuitos de la bomba y oxigenador.

La hemodilución total con hematocritos de bomba cercanos al 30% determinó una menor utilización de sangre o componentes después de ella. Hay una relación directa estadísticamente significativa entre la duración de la CEC y el consumo de plaquetas, así como entre esta situación y la mayor hemorragia en los períodos posteriores a la CEC.

Ninguna de las alteraciones encontradas, repercutió sobre el éxito de la operación y los controles hematológicos se acercaron a los valores normales en las primeras horas del postoperatorio. La leucocitosis es tal ves el parámetro más marcado y a él se le atribuye alguna de las complicaciones pulmonares.

Con la técnica y manejo anestésico utilizados, se determina que las alteraciones presentadas no representen morbilidad, sino cambios temporales lógicos sin repercusiones de importancia al no encontrarse complicaciones relacionadas con dichas alteraciones. Concluimos que del manejo global del paciente con restricción moderada de líquidos antes y después de CEC, una cuidadosa reposición de fluidos de la bomba al terminar la CEC monitorizado en base a los valores del hematocrito, TP, TTP, plaquetas, diuresis y signos hemodinámicos, es una práctica eficaz y reduce las posibilidades de grandes alteraciones y complicaciones. Es recomendable que el uso de sangre y componentes sea supeditado al estado hemodinámico y de laboratorio y no en forma rutinaria.

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Bjoraker DG: Hemostasis: Evaluation, New Agents, and New Problems. In Barash PG: Refresher Courses In Anesthesiology (ASA), Vol. 22, Philadelphia, J B Lippincott, 1994, pp 65-76.

  2. Young JA- Coagulation abnormalities with cardiopulmonary bypass. In Utley JR: Plathophysiology and Techniques of Cardiopulmonary Bypass, Baltimore, Williams & Wilkins, 1982, pp 88-103.

  3. Hammerschmidt D, Stronceck D, Bowers T et al.- Complement activations and neutropenia occurring during cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiov Surg 81:370-377,1981.

  4. Quiroga MN, Miyaghishiama R, Haendschen LC, et al: The effect of body temperature on leukocyte kinetics during cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiov Surg. 90:91-96,1985.

  5. Ghebrehiwt B, Muller-Ebrehard HJ: An acidic fragment of human C3 with leukocytosis inducing activity. J Inmunol. 123:616-21,1979.

  6. Hammerschmidt DE, Harris PD, Wayland K, el al." Complement activation and pulmonary leukostasis during nylon fibe filtration leukoferesis. Blood 51:721-30,1978.

  7. Santa Ursula Tolosa JA, Criado A, García del Valle S, et al: Variación en el recuento y fórmula leucocitarios durante la cirugía cardíaca con circulación extracorpórea. Rev. Esp Anest Reanim 38(2):94-96,1991.

  8. Santa Ursula Tolosa JA, Carmona A, García del Valle S, et al: Variación plaquetaria durante la cirugía cardíaca con circulación extracorpórea. Rev Esp Anest Reanim 38(2):98-100,1991.

  9. Coombs DW: Regulation of Hemostasis. Intra and Postbypass. In Thomas JS: Manual of Cardiac Anesthesia, New York, Churrhill Livingstone, 1° ed. 1986, pp 413.

  10. Valeri CR, Khabazz K, Khuri SF, et al: Effect of skin temperature on platelet function in patients undergoing extracorporeal bypass. J-Thorac-Cardiov-Surg. 104(1) 108-16,1992

  11. Bold J, Zickmann B, Ballesteros BM, et al. Influence of five different priming solutions on platelet function in patients undergoing cardiac surgery. Anesthesia &Analgesia. 74(2):219-25,1992

  12. DelRossi AJ, Cernaianu AC, Vertress RA, et al: Platelet rich plasma reduces postoperative blood loss after cardiopulmonary bypass- J Thorac Cardiov Surg 100(2):281-6,1990.

  13. Giordano GF. Rivers SL, Chung GK, et al: Autologous platelet rich plasma in cardiac surgery: effect on intraoperative and postoperative transfusion requeriments. An Thoras Surg 46(4):416-9,1988.

  14. Samama CHM, Ankri A, Godet 0, et al: Hemostasis modifications in Thoraco abdominal aneurysm surgery. Anesthesiology 69(3A) 214,1988.

  15. Mohr R, Martinowitz, U, Lavee J, et at: The hemostatics effects of transfusing fresh whole blood versus platelet concentrates after cardiac operations. J Thorac Cardiov Surg. 96(4):530-4,1988.

  16. Giordano GF. Giordano GF Jr, Rivers SL, et al: Determinants of homologous blood usage utilizing autologous platelet rich plasma in cardiac operations. An Thoracic Surgery 47(6):897-902,1989

  17. Lu H, Soria C, Commin PL, et al: Hemostasis in patients undergoing extracorporeal circulations: the effect of aprotinin (Trasylol). J Thrombosis & Hemostasis 66(6)-633-7,1991.

  18. Chavez AM, Crosgrover DM, Blood conservation. Seminars in Thoracic & Cardiovascular Surgery.2(4): 358-63,1990.

  19. Lu H, Soria C, Cominn PL, Soria J, et al: Hemostasis in patients undergoing extracorporeal circulation: The effect of aprotinin (Trasylol). Trombosis & Hemostasis 66(6):633- 7, 1991.

  20. Mottaghy K, Oedekoven B, Poppel K, et al: Heparin. coated versus noncoated surfaces for extracorporeal circulation. Int J Artic Organs 14(11):721-8,1991.

  21. Soslau G, Horrow J, Brodsky T Effect of tranexamic acid on platelet ADP during extracorporeal circulation. Amer J of Hematology. 38(2):113-9,1991.

  22. Ihichi S, Mishima M, Matsuda T, et al: Concentration of activated Tlymphocytes in extracorporeal blood circulation of plasma separation. J Clin Apheresis 6(2).88-9,1991

  23. Giulani R, Szwarcer E, Martinez A, et al: Fibrin depent fibrinolytic during extracorporeal circulation. Trombosis Research 61(4):369- 73,1991.

  24. Wojnar J, Bochenek A, Wnuk-Wojnar AM, et al: Haemocompatibility of extracorporeal circulation technique with autooxygenation: influence on platelet function and homologous blood requirement. Fol Hematol Int Mag Fur Minische Und Morphologische Blutforschung 117(6):875-85,1990.

  25. Tremper KK Techniques and solutions to avoid homologous blood transfutions. In ASA Refresher cours. Vol 22, Philadelphia, J B Lippincott, 1994 pp 251-61.