Remifentanil En Anestesia General Para Operación Cesárea

REV. ECU. ANEST. 1999; 1: 31-33 TRABAJOS ORIGINALES

Veintimilla F *., López R **.

 

Correspondencia a: Dr. Flavio Veintimilla - Casilla 451-P, Guayaquil, Ecuador. - E-mail: flavious flavious@gu.pro.ec.

 

Introducción

La anestesia general como técnica aún es utilizada en el parto mediante operación cesárea. Entre las ventajas de esta sobre las técnicas conductivas se incluyen: rápida inducción, cambios hemodinámicos menores y predecibles, y mejor control de la vía aérea y ventilación. Entre los fármacos recomendados para la inducción se incluyen desde barbitúricos hasta halogenados, estos llevan a producir en la paciente un nivel profundo de anestesia pero sin adecuado bloqueo del estímulo quirúrgico, puesto que los opioides en esta fase de la anestesia no han sido recomendados.

Efectivamente opioides derivados piperidínicos como son el fentanilo y alfentanilo han sido utilizados tanto en cesáreas como partos por vía vaginal pero invariablemente ha sido necesaria la administración de naloxona para revertir los efectos indeseables en los neonatos, principalmente respiratorios1,2. Esta evidencia del paso rápido transplacentario también ha sido demostrada en la analgesia intravenosa para el trabajo de parto. inclusive con otros opioides pero con iguales efectos en el producto3,4.

Remifentanil es un opioide de última generación que tiene una vida media sensible en su contexto de 3.6 minutos, no es dependiente de órgano alguno para su metabolismo, y su eliminación es independiente de la dosis y período de administración5. Comparado a otros opioides tipo fentanilo, remifentanil tiene mayor predictibilidad en cuanto a sus efectos clínicos, metabolismo y eliminación, de allí que se podría considerar su uso en la anestesia general para operación cesárea inclusive en la fase de inducción donde tradicionalmente los opioides se han evitado por el conocido riesgo del paso transplacentario y consecuente depresión neonatal.

 

Caso # 1

Se trata de una paciente de 27 años de edad, 77 kg de peso, primigesta quién cursa la semana 34 de gestación.

Como antecedente refiere hace 14 meses historia de meningioma cerebral complicado con hemorragia subaracnoidea, la misma que requiere ser intervenida y que se lleva a efecto sin complicaciones. En la visita obstétrica se determina por ecografía oligohidramnios severo sin evidencia de sufrimiento fetal, lo que motiva se programe el parto mediante operación cesárea, la misma que por sus antecedentes neuroquirúrgicos deberá ser bajo anestesia general.

Previa oxigenación con mascarilla iniciamos la inducción con remifentanil a 0.12 µg/kg/min por aproximadamente tres minutos, seguidamente administrados una mezcla inhalada de sevofluorane/oxígeno con incrementos en forma progresiva hasta lograr pérdida de la conciencia, momento en el cual se administra un bolo del opioide de 0.75 µg/Kg. Escogimos sevoflurane como inductor asociado al remifentanilo únicamente en la inducción con el objeto de que otros inductores excepto el opioide pudiera influir en la valoración del Apgar neonatal. La intubación endotraqueal fue facilitada con succinilcolina 1.5 mg/kg y precurarización con atracurio 5 mg. Momentos antes de la incisión se administró una dosis de remifentanil de 0.75 µg/Kg. Posteriormente la ventilación fue controlada mecánicamente con volúmenes corrientes variables ajustados de acuerdo a capnografía.

La monitorización adicional incluyó EKG de cinco derivaciones, presión arterial no invasiva automática, pulsoxímetro y analizador de gases. El mantenimiento anestésico hasta el momento de la exposición peritoneal se realizó con remifentanil a 0.36 µg/kg/min con suplemento de una mezcla inhalatoria de óxido nitroso/oxígeno (65/35%), en este momento se disminuyó el opioide a una dosis de 0.1 µg/kg/min El producto único de sexo femenino nace a los 22 minutos después de haber iniciado la inducción anestésica con Apgar de 8 al primer minuto. Luego del pinzamiento del cordón umbilical se continua la anestesia con midazolam 3 mg, remifentanil 0.75 µg/kg/min atracurio 10 mg cada 25 min (aprox.) y óxido nitroso - oxígeno 65/35%. Al término de la cirugía (100 minutos) se revierte el efecto del relajante muscular y previo a la administración de un analgésico intravenoso, mezcla de dextropropoxifeno y dipirona (klosidol), se suspende la infusión de remifentanil y se extuba sin complicaciones.

Por la estabilidad hemodinámica mostrada en el transoperatorio dentro de los límites fisiológicos de acuerdo a valores preoperatorios no se utilizó vasopresores o drogas vasoactivas. El postoperatorio tanto de la madre como del neonato se desarrolló sin complicaciones habiendo sido dados de alta a las 72 horas después de su admisión.

 

Caso # 2

Nos referimos a una paciente de 25 años de edad, 71 kg de peso, primigesta, con embarazo único a término, quién a partir de su cuarto mes de gestación, presenta epistaxis a repetición. Esto hace que posteriormente consulte con especialistas que diagnostican "enfermedad teleangiectásica heredofamiliar" (síndrome de Osler Weber-Rendú) con indicación de anestesia general para su operación cesárea.

La conducta anestésica, monitoreo, secuencia y dosis de los fármacos tanto en la inducción como en el mantenimiento se aplicaron de acuerdo al protocolo mostrado en el caso anterior. Durante el transoperatorio los valores máximos de presión arterial media determinados cada 120 segundos fluctuaron entre 68 a 93 mmHg con una frecuencia cardíaca variable entre 66 a 99 por minuto. En ningún momento fue necesario la utilización de vasopresores.

Después de nueve minutos de haber iniciado la inducción, nace producto masculino único con Apgar de 9 al minuto y peso de 3.250 gramos, durante su traslado y observación posterior en el área de neonatología no mostró alteración en su función respiratoria, cardiovascular o metabólica.

Al termino de la cirugía, aproximadamente 52 minutos después de la inducción se suspende el óxido nitroso y disminuye la infusión de remifentanil a 0.1 µg/kg/minuto. A los siete minutos posteriores, la paciente despierta con buena orientación témporo-espacial, respondiendo a ordenes verbales de movimiento de extremidades y de cabeza, con excelente analgesia y adecuada ventilación sin necesidad de revertir el efecto del relajante muscular. Se extuba inmediatamente y traslada al área del postoperatorio sin complicaciones.

La evolución tanto de la madre y neonato son excelentes sin requerir de terapia o conducta médica no convencional para estos casos. Ambos son dados de alta a las 72 horas desde su ingreso al hospital.

 

DISCUSION

De acuerdo a lo que hemos reportado en estos casos, remifentanil ha mostrado tener un patrón farmacocinético bien definido y casi exacto cuando sus variables, conocidas a través de la literatura se relacionan bien con el efecto clínico, inclusive en pacientes complejas como las embarazadas.

Esto nos da grandes perspectivas cuando hasta hace poco, las técnicas recomendadas para operación cesárea bajo anestesia general excluían la utilización de

opioides previo al pinzamiento del cordón umbilical5. Acertadamente esto se debe a que se ha demostrado que en relación al paso transplacentario de anestésicos, opioides inclusive pasan a la circulación fetal por difusión pasiva. Ahora bien la velocidad con que estas drogas atraviesan la placenta está de acuerdo a factores como son: las características del fármaco, grosor de la membrana y las concentraciones materno-fetales de estos (ecuación de Fick)6.

Remifentanil no está exento de este paso, puesto que administrado a dosis de 0.1 µg/kg/minuto por vía endovenosa en pacientes programadas para operación cesárea bajo anestesia epidural, se demostró que este pasa rápidamente a los vasos umbilicales y maternos aunque en el neonato no mostró tener efectos adversos, principalmente respiratorios7. La ausencia de estos efectos se podría deber a que el feto en esta etapa, es capaz de metabolizar diversos compuestos, opioides inclusive3,8 y que a esta dosis el remifentanil tiene ninguno o mínimos efectos en la función respiratoria, de allí que estas son las dosis recomendadas para casos de analgesia postoperatoria9.

En estos dos casos, la inducción fue lenta, y sin complicaciones, la reducción en la dosis de inducción se debió a la posibilidad de tener efectos clínicos acentuados debido principalmente al aumento en las embarazadas de la fracción no-ionizable de los fármacos, lo cual podría tener efecto adverso hemodinámico en la madre con repercusión en la circulación utero-placentaria.

Un factor importante en las buenas condiciones neonatales, inclusive en el caso pretérmino, fue indiscutiblemente la disminución de la infusión de remifentanil a dosis analgésicas en el momento de la exposición peritoneal. Considerando el tiempo que se toma desde esta instancia hasta el pinzamiento del cordón, este es de mínimo cuatro minutos, es decir el tiempo que bien podría corresponder a la "vida media sensible en su contexto" para el opioide. Finalmente a dosis analgésicas de 0.1 µg/kg/min en la madre hay una relación arteria/vena umbilical de 0,29 pero con ningún efecto respiratorio adverso en el neonato6.

 

CONCLUSIONES

Estudios posteriores de significación estadística serán necesarios para conocer más de este opioide en obstetricia, el valor indiscutible es que ahora tenemos la posibilidad, hasta hace poco tiempo vetada de incluir opioides en las técnicas de anestesia general para operación cesárea.

Este reporte muestra que al menos en estos dos casos, con indicaciones absolutas para anestesia general, remifentanil fue de gran utilidad tanto en la inducción y mantenimiento en la operación cesárea, y que el análisis y aplicación mesurada de los parámetros farmacocinéticos del fármaco en estas pacientes puede llevar a productos con excelentes condiciones neonatales.

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Redfern N., Bower S., Bullock RE., Hull CJ: Alfentanil for cesarean section complicated by severe aortic stenosis. Br J Anaesth 59: 1309, 1987.

  2. Rosaeg OP., Kitts JB., Koren G., Byford LJ. Maternal and fetal effects of intravenous patient controlled fentanyl analgesia during labor in a trombocytopenic parturient patient.. Can J Anaesth 39: 277,1992.

  3. Kuhnert BR., Linn PL., Kennard MJ., Kuhnert PM. Effects of low doses of meperidine and fentanyl during labor. Obstet Gynecol. 64: 335,1985.

  4. Rayburn WE, Smith CV., Parriot JE., Woods RE; Randomized comparison of meperidine and fentanyl during labor. Obstet Gynecol. 74: 604, 1989.

  5. Veintimilla F., Egas J., Zambrano J., Avellán Remifentanil: Un nuevo opioide en anestesia. Revista Ecuatoriana de Anestesiología. 1:5 7-61, 1998.

  6. Shnider S.M., Levinson G. Anestesia en Obstetricia. En: Anestesia Miller R4a ed Harcourt Brace, Madrid, 1998.

  7. Hughes SC., Kan RE., Rosen MA. Remifentanyl: ultra-short acting opioid for obstetric anaesthesia Anaesthesiology 85: A8947, 1996.

  8. Yaffe SJ., Juchau MP. Perinatal Pharmacology. Annu Rev Pharmacol Toxicol 14: 219, 1974.

  9. Hogue CW., Camporesi E., Duncalf D et al. Postoperative analgesia with remifentanyl following emergence from remifentanyl/propofol total intravenous anesthesia (TIVA): 11th World Congreee of Anaesthesiologists, 14-20 April, Sydney, Abstract Book, P632, 1996.