Remifentanil. Un Nuevo Opioide En Anestesia

REV. ECU. ANEST. 1998; 2: 1: 57-61 REVISIONES BIBLIOGRAFICA

F. Veintimilla*, C. Avellan*, J. Egas, J Zambrano*

 

Sin lugar a dudas uno de los grandes recursos que tenemos en anestesia son los opioides. Desde que apareció el fentanil en 1963 y posteriormente sus congéneres sufentanil y alfentanil se ha tratado de buscar permanentemente el analgésico ideal, aquel que brindará potencia, predictibilidad, menor acumulación y efectos adversos.

El efecto analgésico adecuado es posible lograrlo dependiendo del fármaco y de las dosis pero uno de los inconvenientes que siempre se nos ha presentado es lo relacionado a que estas moléculas en su metabolismo son hepato dependientes y por lo tanto limita su dosificación en los pacientes sensibles, así mismo su distribución en compartimentos distales y potencial recirculación es una realidad que puede causar efectos adversos. Fundamentalmente por acumulación. Estas características hacen de que los opioides a pesar de sus grandes ventajas sean utilizados con prudencia y limitaciones en niños, ancianos y en pacientes afectos de enfermedad hepática y renal.

TABLA 1
Farmacocinética De Remifentanil

Vida Media

(min)

Ecuador00090009.gif

0.9

Ecuador00090005.gif

6.3

Ecuador00090010.gif

35

VMSC(*)

(min)

 

3.6

Aclaramiento

(lts/min)

 

2.92

Volúmenes

(lts)

Central

7.6

Equilibrio

21.7

* Vida Media Sensible a su Contexto


Estructura de Remifentanil

Conocido desde los primeros ensayos como G187084B, remifentanil es un opioide sintético con características farmacológicas mu agonistas particulares dependientes principalmente de su metabolismo1. Ligado estructuralmente al fentanilo por su estructura anilpiperidínico una de las claves en su característica se encuentra en la incorporación de uniones alkyl-esteres (fig 1) que lo hacen susceptible a hidrólisis por esterasas inespecíficas de sangre y tejidos, razón por la que a esta nueva generación de fármacos se los ha denominado EMO opioides (opioides metabolizados por esterasas).

 

En cuanto a su potencia en si, esta ha sido comparada y podría ser equivalente a la del fentanil, así mismo otra de sus virtudes se basa en la vida media de eliminación ultracorta de 8 a 10 minutos y un metabolismo independiente de órganos, que lo hace atractivo tanto en cirugías cortas y largas inclusive con rápida recuperación y deambulación temprana del paciente.

 

Farmacocinética

Remifentanil muestra un comportamiento farmacocinético diferente de los opioides convencionales. Los utilizados actualmente se caracterizan porque una vez que han sido administrados en nuestro organismo estos se distribuyen en modelos comparables a dos y tres compartimentos dando la posibilidad clínica de que se acumulen en el último con redistribución y posteriores efectos clínicos adversos en el paciente como pueden ser depresión respiratoria o sedación tardía.

Remifentanil a diferencia de estos se distribuye más en el segundo compartimento y aproximadamente menos del 5% en el tercero2, igualmente se une en un 70% a las proteínas plásticas lo que demuestra una gran disponibilidad de su fracción farmacológicamente activa contrastando con otros opioides cuya fracción libre es de apenas un 10%.

En cuanto a la vida media de eliminación, esta varia entre 3 a 10 minutos3,4 en la cual la fase alta y beta pueden estar en 0.94 y 5.3 minutos respectivamente En estos dos periodos se elimina el 99.8% del fármaco quedando únicamente el 0.2% restante determinado por la fase y en aproximadamente 35 minutos4,5,6,7. Estos valores son menores comparados con los de alfentanil en los cuales muestran tiempos prolongados principalmente en la fase del proceso.

Remifentanil puede ser administrado para obtener un efecto clínico sin que pueda preocupar su periodo de administración, esto es debido a que también posee una gran característica que es su gran aclaramiento plasmático de 40 ml/kg/minuto y que supera en aproximadamente tres y ocho veces el mostrado por fentanil y alfentanil respectivamente2,3,4,7. En general el que remifentanil tenga un volumen de distribución reducido y un gran volumen de aclaramiento son características peculiares de esta droga que la hacen atractiva para su uso en anestesia.

Una forma de valorar el comportamiento de un fármaco administrado en infusión es a través de "la Vida Media Sensible en su Contexto (VMSC), la misma que conceptualmente se traduce como el tiempo en que una droga disminuye en sangre en un 50% después de haber descontinuado su infusión en un periodo determinado.

Esta variable es practica y nos da una idea de la fijación de la droga a nivel de los receptores y de su posterior metabolismo y eliminación. Remifentanil tiene una VMSC de 3.65 minutos la misma que es notablemente reducida en relación a los 26 y 55 minutos de fentanil y alfentanil respectivamente5,9. Estas consideraciones son muy importantes cuando se analiza clínicamente a remifentanil puesto que muestra la rapidez de la droga en disminuir su concentración del compartimento central independientemente de la dosis y periodo de infusión lo que la hace muy útil en cirugías prolongadas así como también en pacientes bajo sedación, cuidados monitorizados (MAC) o cirugía ambulatoria.

Remifentanil es único como opioide en su metabolismo ya que no sigue los procesos intrahepáticos mostrados tradicionalmente por otros fármacos inclusive anestésicos, de esta forma no es hidrolizado por acetilcolinesterasas, pseudocolinesterasas o anhidrasas carbónicas puesto que su metabolismo es dependiente de esterasas no especificas de sangre y tejidos10,11 y entre estos parece ser que el glóbulo rojo juega papel importante en su metabolismo más que el propio plasma en si12.

La clave en este proceso radica en la hidrólisis a nivel de la unión metil-ester del derivado piperidínico, efecto predecible y determinante en su perfil clínico.

Por otro lado, su rápida hidrólisis se demuestra también por sus características in vitro. Remifentanil a concentraciones de 40 ng/ml incubado a temperatura de 37°C es metabolizado en un 90% en los primeros 30 segundos13. En animales toma más de una hora para que otros opioides como fentanil y alfentanil desaparezcan en un 75 y 85 % respectivamente13. Las condicione- de intubación difieren cuando se investiga en sangre intacta una droga, de allí que remifentanil tenga una vida media in vitro de 37 minutos y 1. 1 horas13,14.

En cuanto a sus metabolitos, se ha establecido que dos son los principales, el GR 90291 y GR 94219, el primero un metabolito del ácido carboxílico, tiene una vida media entre 88 a 137 minutos y una actividad opioide en el sistema nervioso central demostrada en animales de 4600 veces menor que el propio remifentanil15. En condiciones normales este metabolito es recobrado intacto en la orina en un 88% en cuanto al GR 94219 este tiene muy baja potencia opioide y su consideración no es de importancia. Finalmente remifentanil como tal puede ser encontrado en la orina en un 1.5% aproximadamente15

 

Farmacodinámica.

Remifentanil una vez administrado ya sea en forma de bolos o infusión muestra patrones característicos pero no difiere en ciertos aspectos a los comúnmente observados con otros opioides.

 

Efectos Hemodinámicos

Al igual que otros congéneres remifentanil produce vasodilatación con efecto directo en la presión arterial y bradicardia. Estos efectos serán muy o poco evidentes dependiendo de la forma de administración y la asociación de inductores potentes como propofol o anestésicos inhalatorios.

Con estos agentes, remifentanil a dosis de 1 µg/kg es efectivo en atenuar la respuesta simpática post-laringoscopía pero así mismo disminuye la presión arteria! en un 14 a 32% y la frecuencia cardíaca en 7 a 26%3,7,16

Durante el mantenimiento de la anestesia esta tendencia se mantiene, principalmente la frecuencia cardíaca, lo cual refleja su potente efecto muy agonista.

 

Efectos Respiratorios

Remifentanil no está excento de las características depresoras propias de los mu agonistas, estudios han demostrado que este opioide produce rigidez de tórax con mayor frecuencia que otros como por ejemplo fentanil.

En la administración en bolo y a dosis entre 1 a 6 µg/kg la incidencia de este efecto es del 20% el mismo que contrasta con la del 9% mostrada por fentanil3 de manera que y para atenuar esta respuesta se aconseja administrar remifentanil en bolos en un tiempo no menor de 30 segundos y también asociarlo a un hipnótico.

Posiblemente esta característica sería una desventaja para su utilización en analgesia postoperatoria, pues la administración de dosis de rescate en áreas hospitalarias poco vigiladas o falta de precaución en el manejo de las vías de administración podría llevarnos a complicaciones difíciles de tratar. Cuando se administra remifentanil en infusión continua después de un bolo de 1 µg/kg se considera que después de 10 minutos este alcanza el estado de equilibrio. La dosis recomendada y que pueden tolerar los pacientes sin que esta produzca una depresión importante al respirar espontáneamente es de 0.1 µg/kg/minuto.

Esta forma de sedación aplicada en Cuidados Anestésicos Monitorizados (MAC) tiene menor incidencia de depresión que cuando se utiliza fentanilo solo o agregado a midazolam17,18

 

Efectos En El Cerebro

Pocos son los estudios disponibles al respecto, Guy et al16 en un estudio comparativo con fentanilo en pacientes con lesiones supratentoriales no demostró alteración en la presión de perfusión o presión intracraneal cuando utilizó remifentanil en infusión a 0.2 µg/kg/minuto, así mismo y en otros casos la administración de bolos a 1 µg/kg no alteró dichos parámetros19.

Si bien es cierto que en forma directa remifentanil parece no tener efecto sobre la presión de perfusión cerebral, esta puede ser influenciada indirectamente por la vasodilatación periférica de manera que el efecto seria mas evidente en pacientes que ya reciben diuréticos como parte de su terapéutica clínica.

 

Efectos Analgésicos E Hipnóticos

La primera evidencia de actividad opioide de Remifentanil en receptores fue descrita por James et al11 por su corto efecto y rápida eliminación remifentanil ha sido comparado más a alfentanil que a fentanil en cuanto a Analgesia y perfil clínico. En relación a su potencia se estima que esta es equivalente al fentanil pero aproximadamente 20 veces mayor que a la del alfentanil.

Cuando se lo utiliza en bolos y a dosis de 1.5 a 2.0 µg/kg su efecto máximo se lo puede observar a los 1.5 minutos posterior a su administración. En el caso de infusión continua la dosis puede variar dependiendo si su utilización es para mantenimiento durante la cirugía (0.5 µg/kg/minuto) o como analgésico único en el postoperatorio (0.1 µg/kg/minuto, en ambas situaciones remifentanil muestra una potente y estable actividad analgésica la misma que fácilmente puede ser reversible con naloxona.

Como hipnótico se requieren dosis en los pacientes entre 4 a 6 µg/kg para llegar a producir inconsciencia. Desde el punto de vista clínico esta medida puede llevar a efectos indeseables como son rigidez muscular, apnea y complicarnos el manejo del paciente.

Con el fin de evitar tales eventos y poder utilizar las dosis convencionales del opioide se puede agregar otro hipnótico como por ejemplo midazolam o anestésicos tipo propofol, tiopental o sevofluorane siempre con la debida precaución por el conocido efecto sinérgico vasodilatador del remifentanil.

 

Insuficiencia Hepato-Renal Y Remifentanil

A diferencia de los opioides tradicionales los cuales como característica de su metabolismo es imprescindible su biotransformación en el hígado, remifentanil no es dependiente de órgano alguno para este proceso, esto se debe a que mas bien es metabolizado por esterasas tisulares y circulantes inespecíficas, igualmente sus metabolitos principales muestran actividad opioide casi mínima y su acumulación no constituye un problema por la rápida vida media y gran aclaramiento plasmático del fármaco.

En el caso de anestesia general para este tipo de pacientes, remifentanil seria mas bien el opioide indicado para un manejo total de la analgesia del enfermo ya sea durante la cirugía como también en el postoperatorio.

 

Efectos Adversos

Una de las características de los opioides en general es el de producir nauseas y vómitos20, en el caso de remifentanil, este ha demostrado en los pacientes que lo recibieron una menor incidencia de tales efectos al ser comparado en la anestesia con otro opioide como es el fentanil16

Se conoce también que los mu agonistas dependiendo de la dosis y velocidad de administración producen rigidez muscular, remifentanil no esta excento de este efecto indeseable.

Tras la administración en bolo, remifentanil tiene una incidencia del 20% comparado a un 9% cuando se utiliza fentanilo7 de allí se recomienda que en la inducción se deba asociarlo a otro hipnótico y administrar la dosis inicial en el caso de 1 µg/kg en un tiempo mínimo de 30 segundos o en su defecto utilizar miorrelajantes ultrarrápidos que puedan contrarestar el efecto y acortar el tiempo de intubación.

Se pueden presentar otros efectos como son fiebre y escalofrío, de poca importancia pues su incidencia es entre el 2 y 3 % respectivamente7.

Actualmente no se han reportado casos de alergias o evidencia de liberación de histamina tras la administración en bolos o infusión.

 

Remifentanil E Hipotermia

En un estudio realizado por Royston et al21 en pacientes sometidos a bypass aortocoronario bajo temperaturas entre 26-28.4°C a dosis de 2 y 5 µg/kg administrado en bolos, remifentanil demostró un efecto prolongado del fármaco en casi un 100% con disminución paralela del aclaramiento plasmático. Este resultado muestra que la degradación enzimática de remifentanil es afectada directamente por la temperatura pero que en todo caso esto se da en condiciones especiales como por ejemplo cirugía cardíaca y únicamente en la fase de circulación extracorpórea. Este efecto es reversible una vez que se recupera la temperatura corporal y aumenta el metabolismo con eliminación progresiva del opioide en forma normal.

 

Toxicidad Teratogenicidad Y Reproducción.

Sobre la base de múltiples estudios disponibles únicamente en animales, remifentanil no ha demostrado toxicidad que pueda ser extrapolada a las dosis utilizadas en humanos, igual caso ocurre en relación a su mutagenicidad.

En cuanto a reproducción (en ratas) únicamente dosis 5.000 veces mayores que las recomendadas en humanos y por largos periodos de infusión producen degeneración testicular e hipospermia, los mismos que son limitantes y reversibles al descontinuar su infusión7.

 

Remifentanil En Anestesia Clínica

Continuamente buscamos en anestesia drogas que tengan un efecto predecible, fácilmente dosificable autolimitante y que en algún momento estas pudieran ser revertidas. Remifentanil por su característica única de ser no dependiente de metabolismo y eliminación hepática-renal ofrece muchas ventajas sobre los opioides de actual utilización.

Como inductor único o ya sea asociado a otras drogas se han probado diferentes dosis las mismas que varían entre 1 a 10 µg/Kg. En el caso de inductor a la dosis de 4 µg/kg de peso se logra perdida de la conciencia en aproximadamente 5 minutos pero esta va paralela a una mayor incidencia de tórax rígido.

Remifentanil asociado a otros anestésicos tipo propofol o tiopental es adecuado en bloquear la respuesta a la laringoscopía e intubación, inclusive cuando este fue comparado a fentanil a dosis equivalente o superiores16

La dosis recomendada como inductor unido a estos anestésicos es de 1 µg/kg Para evitar rigidez de tórax y dificultad en la ventilación se debe administrar muy lento (tiempo ideal de 2 minutos) o anticipar a esta dosis un miorrelajante de rápida acción.

Durante el mantenimiento de la anestesia la dosis recomendada es de 0.4 a 0.5 µg/kg /minuto asociada a un agente tipo isofluorane sevofluorane u oxido nitroso con los cuales se ha mostrado adecuado control transoperatorio de la analgesia y profundidad anestésica16,22. Dicha asociación hace que disminuya el MAC de los inhalatorios (isofluorane) en un 50%, esta reducción puede ser muy evidente en ciertas cirugías como por ejemplo las cardiovasculares inclusive llegando a reducirse el MAC hasta en un 90%23 Con estos anestésicos inclusive remifentanil ha mostrado mejor manejo transoperatorio y menor liberación de marcadores de estrés que en los casos en que se utilizo fentanil o alfentanil24

Remifentanil también puede administrarse con propofol en infusión continua (100 µg/kg/minuto) como parte de una técnica de anestesia intravenosa total de esta manera la infusión de remifentanil deberá reducirse a 0.25 µg/kg/minuto. Esta forma de administración bloquea en forma adecuada la respuesta al estrés postincisión pero también puede asociarse a disminución importante de la presión arterial y frecuencia cardíaca, dichos efectos pueden ser tratados con la administración mesurada de fluidos y anticolinérgicos pero en todo caso se deberán mantener las debidas precauciones.

 

Despertar Y Recuperación

Comparado frecuentemente con alfentanil por su similitud clínica remifentanil en cirugías laparoscópicas demostró notable y menor tiempo de recuperación valorada por respiración, respuesta a ordenes verbales, deambulación y tiempo de alta total de tal manera que en ciertos parámetros estos tiempos podían representar el 50% del mostrado por los pacientes que recibieron alfentanil25. Otros estudios al compararlo a fentanil y con diferentes anestésicos tipo propofol, isofluorane u óxido nitroso también mostraron iguales ventajas en la recuperación. Estos resultados clínicos reflejan directamente la farmacocinética de remifentanil cuando independientemente de la dosis y tiempo de infusión el despertar y recuperación son siempre mejores que en la analgesia con otros opioides.

 

Remifentanil En Anestesia Obstétrica

Como analgésico y por su característica del metabolismo remifentanil parece ser un gran recurso en obstetricia. En pacientes programadas para operación cesárea bajo anestesia peridural la infusión concomitante de remifentanil a 0.1 µg/kg/minuto por vía endovenosa demostró que este es transferido rápidamente a los vasos matemos y umbilicales con una relación arteria umbilical 1 vena umbilical de 0.29 y que tanto el opioide en si como su principal metabolito no mostró efectos adversos tanto en la madre como en el neonato valorado este último por su apgar entre el primero y los 20 minutos siguientes y también en una observación posterior a los 30 y 60 minutos29.

Esto refleja el rápido paso transplacentario de remifentanil pero así mismo su igual metabolismo en el feto de allí que seguramente el fármaco sea de promisoria utilidad en estas pacientes.

 

Remifentanil Y Analgesia Postoperatoria

Por su característica de potente analgésico remifentanil puede ser administrado posterior a casi cualquier tipo de cirugía.

Si el paciente ha sido manejado durante la cirugía con remifentanil este podría continuarse hasta el postoperatorio en base a una estrategia pues por su rápido metabolismo y vida media su dosis deberá ser reajustada antes e concluir la cirugía. La forma de administración es en infusión a una dosis de 0.1 µg/kg/minuto.

En esta técnica analgésica los pacientes mantienen una adecuada estabilidad hemodinámica pero con ciertas restricciones pues en caso de necesitarlo no es saludable la administración de bolos ya que estos van asociados a una mayor incidencia de rigidez muscular y depresión respiratoria.

Es preferible ajustar la dosis efectiva de remifentanil hasta llegar a la ideal haciendo incrementos de 0.025 µg cada cinco minutos.

 

Remifentanil En Pediatría

Los opioides han sido utilizados a discreción en la anestesia de niños pues hasta la actualidad la tendencia estaba orientada a utilizar mayormente técnicas inhalatorias que endovenosas con restricción de opioides. Este concepto tiene sus bases en lo complejo del metabolismo de estos fármacos además de los efectos respiratorios depresores y despertar prolongado en los niños.

Con remifentanil se ha demostrado que en edades de 2 a 12 años la administración de una dosis de 5 µg/kg el perfil farmacocinético es casi similar al mostrado por el adulto inclusive tomando en cuenta la corrección del peso y masa corporal30. Por otro lado en neonatos que recibieron anestesia con halotane-óxido nitroso o tiopental y remifentanil el opioide mostró un comportamiento similar al de los niños mayores31. Esto prueba que su rápido metabolismo y eliminación puedan hacer que la utilidad de este opioide se extienda y beneficie a los pacientes pediátricos.

 

Remifentanil Como Analgésico Epidural-Intratecal

Al igual que otros mu agonistas remifentanil tiene un potente efecto analgésico cuando es administrado por vía intratecal el mismo que puede ser revertido por naloxona32.

La formulación actual de remifentanil (Ultiva- Glaxo -WeIlcome) contiene en sus diferentes presentaciones glicina 1,5 mg como amortiguador. En otras especies este aminoácido funciona como neurotransmisor excitatorio a nivel del sistema nervioso de manera que su administración puede dar lugar a movimientos agitatorios o falta de coordinación de las extremidades en todo caso su uso por vía epidural o intratecal no se recomienda.

 

Remifentanil En Cuidados Anestésicos Monitorizados

Por mucho tiempo el médico anestesiólogo ha sido consultado por cirujanos clínicos o radiólogos para facilitar mediante una técnica de sedación algún procedimiento en los pacientes ya sea bajo anestesia regional o sin ella.

Esta forma de asistencia ha sido denominada por la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) como Cuidados Anestésicos Monitorizados (MAC)33 y merece atención pues diferentes drogas y formas de administración se han utilizado especialmente en el paciente ambulatorio.

En el arsenal farmacológico midazolam ha sido empleado asociado a fentanil pero ha mostrado una incidencia de apnea del 50% e hipoxemia 92%. Cuando el fentanil se utilizó como única droga dio lugar a hipoxemia en el 50% de los casos17

Una alternativa para brindar adecuada y constante analgesia y disminuir los efectos respiratorios en estos pacientes puede ser con remifentanil a 0.1 µg/kg /minuto previa administración en 30 segundos como mínimo de 0.5 a 1 µg/kg18.En nuestra experiencia y para mayor seguridad en relación al efecto de rigidez de tórax el tiempo de administración debe ser al menos de 2 minutos23. Con el objeto de reducir las dosis de remifentanil al 50% y así disminuir la incidencia de náuseas y vómitos este podría asociarse a midazolam (2 mg).

La ventaja de esta técnica es sobretodo en el paciente ambulatorio ya que una vez descontinuada su infusión remifentanil por su forma de metabolismo facilita que los pacientes estén en condiciones de alta en un menor tiempo que al utilizar otros opioides

 

CONCLUSION

TABLA 2
Remifentanil: Formas De Administración Y Dosis.

Indicaciones Anestesia

Condición

Dosis

Inducción

Hipnótico Único

4-5 µg/Kg

 

Asoc. Hipnóticos Anestésicos

1 µg/Kg

Mantenimiento

Asoc. A Inhalatorios

0.5 µg/Kg/Min

 

Asoc. Hipnóticos Anestésicos (Tiva)

0.25 µg/kg/min

Mac(*)

Asoc. A Hipnóticos

0.5 µg/Kg/Min

 

Fármaco Único

0.1µg/Kg/Min

Analgesia

Fármaco Único

0.1 µG/Kg/Min

(*)Cuidados Anestésicos Monitorizados
(-) Anestesia Intravenosa Total

En anestesia utilizamos a menudo fármacos cuyos efectos farmacológicos son inmediatos y muchas veces dramáticos una vez administrados esperamos que primero tengan el efecto deseado y segundo que en lo posible muestren menor efectos colaterales

A esta secuencia de ideas sigue una tercera muy importante que es la manera o forma en que esta droga se va a metabolizar y por lo tanto si es posible que se acumule con riesgos potenciales para el paciente.

Los OME opioides parecen proyectarse como fármacos sin limitaciones cuando se conoce que por su forma de metabolismo y eliminación son irrelevantes las dosis y periodos de administración pues clínicamente los pacientes muestran iguales condiciones óptimas de recuperación que al compararlo con otros de su género. De esta manera e inclusive enfermos con afección hepática o renal se pueden beneficiar con su utilización.

Como ventajas adicionales de estos opioides se puede comentar también la rapidez en que estos pueden aumentar o disminuir su concentración en sangre es decir profundizar o disminuir su efecto mu agonista a criterio del médico y simplemente con el control de la velocidad de infusión. Esto indudablemente muestra la facilidad en que el fármaco puede desaparecer del compartimento central lo que se refleja en las buenas condiciones de recuperación y despertar de los pacientes tanto en cirugías cortas como prolongadas.

Remifentanil es verdaderamente un potente analgésico resultado de su efecto directo sobre el receptor y de una mayor disponibilidad de la fracción farmacológicamente libre que los opioides convencionales. Clínicamente en pacientes en mal estado general hipoproteinémicos o de edad avanzada el efecto agonista y vasodilatador pueden ser muy marcados de allí que en estos pacientes su administración debe ser a dosis menores y bajo estrecha vigilancia.

En forma paralela a su gran efecto analgésico la presión arterial puede disminuir rápidamente al asociar remifentanil con otros anestésicos generalmente inhalatorios; felizmente este efecto puede ser fugaz y transitorio cuando se detecta y corrige a tiempo.

Por la incidencia de rigidez de tórax, la administración en bolos debe ser en un tiempo prudente esto hay que tenerlo presente cuando administramos remifentanil como analgésico postoperatorio pues eventualmente la administración de alguna dosis de rescate podría ser un inconveniente.

El concepto de eficacia es imprescindible en tiempos actuales cuando un adecuado procedimiento anestésico no es valorado únicamente con la morbimortalidad relacionada a tal o cual técnica sino también al costo-beneficio global de su aplicación. El análisis no escapa a estos opioides cuando es evidente que como analgésicos intraoperatorios pueden disminuir drásticamente los requerimientos de los anestésicos inhalatorios haciendo económica e igual de efectiva esta forma de anestesia en los pacientes.

Así mismo las condiciones óptimas de recuperación facilitan que los pacientes permanezcan menor tiempo en áreas de postoperatorio principalmente cuando un gran número de cirugías se programan con el carácter de ambulatorio. El análisis va mas allá cuando esto implica que nuestro paciente este en capacidad de regresar a su trabajo tempranamente con la posibilidad de empezar a generar recursos y reducir el déficit de ingresos por lucro cesante.

Esta observación es interesante y el concepto debe ser aplicado con todas las técnicas y drogas al menos en anestesia pues si consideramos el gran

número de pacientes que diariamente se someten a intervenciones quirúrgicas en países con crisis económicas permanentes, seguros estamos que de esta forma se contribuye a racionalizar los recursos y a disminuir gastos innecesarios.

 

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