Anestesia En La Cardiópata Embarazada.

REV. PER. ANEST. 1998; 11: 1: 27-33 INVESTIGACIONES CLINICAS

Caridad Castillo* , Marissa Limas**

 

Introducción

La embarazada con enfermedad cardíaca representa un reto para el médico anestesiólogo, cuando estas pacientes llegan a sala de operaciones. Para realizar un adecuado manejo de la paciente, debe conocer de las enfermedades cardiovasculares que puedan coincidir con el embarazo, de los cambios fisiológicos del embarazo, trabajo de parto y puerperio, efectos metabólicos y cardiovasculares del dolor, del monitoreo invasivo, las consecuencias de la cirugía cardíaca sobre el feto y la parturienta, los efectos cardiovasculares de las drogas obstétricas, y el efecto neonatal de las drogas administradas a la madre. Sólo de esta manera podrá emprender el método anestésico racional y adecuado en cada caso, así como las medidas terapéuticas necesarias para impedir que los efectos negativos de la cardiopatía se perpetúen e incrementen.

Por otro lado. durante el curso del embarazo, es importante que haya siempre una estrecha cooperación e información entre el obstetra. el cardiólogo y el anestesiólogo, de las evaluaciones, diagnóstico, tratamiento y evolución de la paciente. para llevar en conjunto la gestación a feliz término.

 

Clasificación En La Cardiópata

Previo a 1973, el Comité de la Asociación Cardíaca de New York (NHYA) recomendó una clasificación de la enfermedad cardíaca basada en la función clínica (Clase I-IV). Al usar esta clasificación se observó que más del 40% de pacientes desarrolló falla cardíaca congestiva y edema pulmonar durante el embarazo habiéndose encontrado en la Clase I previo al embarazo; por otro lado, se observó que la mayoría de muertes maternas durante el embarazo ocurrieron en paciente que fueron inicialmente Clase I o II. Por ello, ahora la clasificación funcional ha sido reemplazada por una más completa donde se tiene en cuenta la etiología, anatomía y diagnóstico fisiológico.

En la Tabla 1 se presenta la clasificación del riesgo de mortalidad asociado con el embarazo, según el tipo de enfermedad cardíaca. El grupo 1 incluye condiciones en las cuales, con adecuado manejo, la mortalidad materna es menor del 1%. Las lesiones cardíacas en el Grupo II tienen 5% a 15% de riesgo. Las pacientes con lesiones cardíacas en el Grupo III tienen un riesgo de mortalidad que excede el 25%1. En estos casos la interrupción del embarazo debería recomendarse.

TABLA 1
Riesgo de muerte asociada con embarazo

Grupo1: Mortalidad<1 %

  • Comunicación interauricular

  • Comunicación interventricular
  • Ductus arterioso patente
  • Enfermedad tricuspídea/pulmonar
  • Tetralogía de Fallot corregido
  • Válvula bioprotésica
  • Estenosis mitral NYHA Clase I y II

Grupo II: Mortalidad 5%-15%

  • Estenosis mitral con fibrilación atrial

  • Válvula artificial
  • Estenosis mitral NYHA III-IV
  • Estenosis aórtica
  • Coartación de aorta no complicada
  • Tetralogía de Fallot no corregida
  • Infarto de miocardio previo
  • Síndrome de Marfan con aorta normal

Grupo III: Mortalidad 25%-50%

  • Hipertensión pulmonar

  • Coartación de aorta complicada
  • Síndrome de Marfan con compromiso aórtico
  • Síndrome de hipotensión supina

* No complicado
De Clark SL Cotton DB, Hankins GD, Phelan JP (eds):
Critical Care Obstetrics,
ed 2 Cambridge. MA, Blackwell Scientific Publications, 1991: 115.

Cambios Cardiovasculares Durante El Embarazo

Un adecuado manejo de la embarazada con enfermedad cardíaca requiere del conocimiento de los cambios cardiovasculares que acompañan al embarazo2,3,4,5,6,7.

Volumen Sanguíneo

Entre la semanas seis y ocho del embarazo, el volumen sanguíneo comienza a aumentar, para alcanzar su valor máximo entre las semanas 28 y 32, aumentando un 50% (aproximadamente 1000 mL) principalmente a expensas del volumen plasmático. Este aumento del volumen intravascular balancea la pérdida sanguínea de 400 a 600 mL que acompaña al parto vaginal y a la pérdida de 1000 ml que acompaña a la operación cesárea. Y vuelve a su normalidad entre el día 7 a 14 del puerperio,

Gasto cardíaco

Comienza a incrementarse en el primer trimestre, llegando a su nivel máximo entre la 24 y 32, el cual se mantiene hasta el final del embarazo. El aumento en el volumen sistólico (30%) y frecuencia cardíaca (15%) son responsables de los cambios en el gasto cardíaco.

Presión Arterial

Sufre pequeños cambios en la gestión; la sistólica disminuye ligeramente, en tanto que la diastólica tiene una mayor reducción (15%) y se debe a la caída de la resistencia vascular sistémica.

Consumo De Oxígeno

Hay un progresivo aumento en el consumo de oxígeno al reposo (20 a 30%), atribuido al incremento de las necesidades metabólicas del binomio maternofetal.

Circulación Venosa

Se incrementa en la mitad inferior del cuerpo. La presión venosa también puede elevarse en las venas superiores y la ingurgitación yugular normal en la gestación, puede confundirse con relación a la posibilidad de insuficiencia cardíaca.

Síndrome de hipotensión supina

Ocurre en cerca del 10% de las parturientas cerca del término del embarazo, cuando ellas asumen la posición supina. Se debe a la disminución del retorno venoso debido a la obstrucción de la vena cava inferior por el útero grávido. Esto perjudica al feto; primero, porque disminuye el gasto cardíaco y la presión placentaria y segundo, porque aumenta la presión venosa en el sitio que drena la placenta a la vena cava lo cual disminuye el gradiente de presión arteriovenoso úteroplacentario. Esto y la compresión de la arteria aorta disminuyen la perfusión arterial de la placenta y contribuyen al sufrimiento fetal.

 

Cambios Cardiovasculares En El Trabajo De Parto, Parto Y Puerperio

Además del estrés cardiopulmonar impuesto por el embarazo, demandas adicionales se presentan durante el trabajo de parto y parto, particularmente en la embarazada que está ansiosa y tiene disconfort. La elevación de catecolaminas acompañan el dolor del trabajo de parto. Estas hormonas producen taquicardia y un aumento en el estado contráctil del corazón. Con cada contracción uterina se envían 300 a 500 mL de sangre al sistema venoso y corazón maternos (autotransfusión uterina).

Por otro lado, las alteraciones hemodinámicas que se presentan durante el trabajo de parto continúan en el período del puerperio. Y es en este momento que se puede producir una rápida descompensación cardíaca, al incrementarse el gasto cardíaco hasta en un 60-80%, permaneciendo aumentado por dos semanas aproximadamente, para luego disminuir hasta valores pregestacionales, alrededor de la cuarta a sexta semana.

 

Principales Consideraciones Fisiológica En La Cardiópata Embarazada

Los principales problemas enfrentados por la mujer embarazada con enfermedad cardíaca están enfocados a los siguientes cuatro cambios fisiológicos8:

  1. Al incremento del volumen intravascular en un 50% que se presenta en el embarazo normal. En las pacientes con gasto cardíaco limitado por disfunción miocárdica, valvular o enfermedad cardíaca isquémica, la sobrecarga de volumen puede ser pobremente tolerada y puede llevar a falla congestiva o empeoramiento de la isquemia. En pacientes con predisposición anatómica, tal expansión de volumen pueden resultar en la formación de aneurisma o disección (por ejemplo en el síndrome de Marfan).

  2. La disminución de la resistencia vascular sistémica es especialmente importante en pacientes con shunt de derecha a izquierda, en los cuales invariablemente puede estar aumentada por la caída de la resistencia vascular sistémica durante el embarazo. Tales alteraciones en la postcarga cardíaca complican la adaptación al embarazo en pacientes con algunos tipos de enfermedad valvular.

  3. La hipercoagulabilidad asociada con el embarazo aumenta la necesidad de adecuada anticoagulación en pacientes con riesgo de trombosis arterial. Por otro lado tienen riesgo aumentado de hemorragia postparto por recibir esta medicación.

  4. Marcadas fluctuaciones en el gasto cardíaco se presentan durante el embarazo y parto. Tales aumento de volumen pueden ser mal tolerados por estas mujeres con gasto cardíaco dependiente de una adecuada precarga (hipertensión pulmonar) o en aquellas con gasto cardíaco fijo (estenosis mitral).

 

Principios De Manejo De La Cardiópata Embarazada

El anestesiólogo como especialista involucrado en el manejo de este tipo de pacientes, debe evaluar a la cardiópata embarazada al inicio del embarazo. Esta evaluación debe incluir un interrogatorio a la paciente y examen físico que permita conocer el diagnóstico de la cardiopatía y la gravedad de la misma. Lo que nos precisará el ASA de la paciente. Tener en cuenta que una embarazada a término normal por este sólo hecho es ASA II. Se revisará los resultados de laboratorio y brindará educación a la paciente. Se debe recoger información sobre su tolerancia al ejercicio, historia de arritmias. eventos embólicos, embolismo pulmonar, falla cardíaca congestiva y cirugías cardíacas previas. Otro aspecto a consignar son las drogas que se encuentra tomando. Dado que un equipo multidisciplinario maneja a este tipo de pacientes (anestesiólogo, neonatólogo cardiólogo y obstetra) decisiones como el modo del parto, monitoreo a ser usado durante y después del parto, la necesidad de cuidado intensivo posterior y la elección de anestesia deberían ser decididos en conjunto1,7,8.

Principios De Manejo Antes Del Parto

  1. Limitar el trabajo cardíaco (reposo en cama, controlar la obesidad, la hipertensión arterial y arritmias).

  2. En las pacientes anémicas considerar la posibilidad de transfundir glóbulos rojos, para mejorar el transporte de oxígeno y disminuir el aumento del gasto cardíaco asociado con la anemia.

  3. La salud materna es la primera prioridad durante el embarazo, se deben emplear aquellos medicamentos que afecten lo menos posible al feto.

  4. La medicación cardíaca requerida antes del embarazo debe continuarse durante el trabajo de parto, parto y puerperio.

  5. Profilaxia antibiótica al inicio del trabajo de parto, la cual debe continuar por dos días8.

  6. Se de presumir, que toda paciente con cirugía cardíaca previa tiene algún grado de disfunción miocárdica residual, considerar el uso de inotrópicos desde un inicio.

Principios de manejo intraparto

En este tipo de paciente, puede sobrevenir insuficiencia cardíaca y edema agudo pulmonar en cualquier momento del parto y puerperio, por lo que requieren vigilancia constante. Sin embargo por lo general, la cardiópata compensada durante el embarazo se puede esperar que tenga un parto sin muchos problemas.

  1. Ubicar a la gestante en decúbito lateral izquierdo para evitar la hipotensión supina por la compresión aortocava.

  2. Administrar oxígeno suplementario.

  3. Toda cardiópata embarazada, cualquiera que fuere su estado cardiovascular, debe ser tratada con dos líneas venosas, una de grueso calibre que permita una expansión intravascular rápida y una adicional (idealmente debe ser una línea central) para la administración de fármacos cardiovasculares.

  4. Monitoreo electrocardiográfico en posición CB5 (derivada 1) que nos permite valorar isquemia de la cara anterior y arritmia.

  5. Las pacientes en clase funcional I y II de NYHA no requieren monitoraje invasivo.

  6. Las pacientes en clase III y IV de NYHA requieren monitoraje invasivo (catéter intraarterial, PVC). En pacientes con edema pulmonar, disnea importante al reposo, angina de reposo e hipertensión pulmonar; la inserción de un catéter de Swan-Ganz permite tener un completo perfil hemodinámico. Salen de estos parámetros, aquellas pacientes que estando en Clase 1 o 11 tienen HTP primaria, cardiopatías con shunt de derecha a izquierda, aneurisma de aorta disecante y estenosis aórtica grave, donde por su labilidad hemodinámica se requiere vigilancia continua mediante monitorización invasiva1,7,8.

Principios de manejo en el post parto

  1. Pasan en el postoperatorio inmediato a la unidad de cuidados intensivos, monitoraje estrecho durante una semana.

  2. Movilización temprana postparto para evitar eventos tromboembólicos.

 

Manejo Anestésico De La cardiópata Embarazada

La elección del tipo de parto de las mujeres con lesión cardíaca, debe ser evaluado para cada paciente en forma individual.

El parto por cesárea elimina el stress, cuando es planificado, permite asegurar la presencia del personal necesario y equipamiento. Tiene el inconveniente que se produce mayor pérdida sanguínea y período de recuperación más prolongado.

Anestesia Epidural

Es la primera alternativa a elegir, si el estado de la paciente y el diagnóstico de base lo permite. La administración fraccionada del agente anestésico a través de un catéter epidural permite precisar el nivel anestésico, y se evita alcanzar niveles por encima de T4. Para evitar el bloqueo de las fibras cardiosimpáticas. No se recomienda el uso de adicionar epinefrina al agente anestésico porque potencia la disminución de la resistencia vascular sistémica.

Anestesia General

Se decidirá por esta técnica cuando el estado de la paciente. patología de fondo o situación obstétrica así lo determine (por ejemplo paciente anticoagulada).

Lineamientos Para La Anestesia General

Se utilizará los agentes que permitan presentar mejor la estabilidad hemodinámica.

Hipnóticos

Narcóticos

Relajante muscular

Mantenimiento de la anestesia general

Considerar el uso de dosis bajas de halogenados (isofluorano, sevofluorano) ante de la extracción fetal si las condiciones hemodinámicas lo permiten.

Luego de la extracción fetal, mantener la anestesia con benzodiazepina, narcótico y dosis bajas de inhalatorios.

Coordinar con el obstetra, para que los tiempos inducción-extracción fetal sean menores de 10 minutos.

Si la paciente se descompensará hemodinámicamente, se debe iniciar rápidamente la administración de agentes inotrópicos y si fuera necesario vasodilatadores.

 

Patologías Cardiacas Asociadas Al Embarazo

Cardiopatías Reumáticas

En los años 50 la enfermedad cardíaca reumática ocurría 2 0 veces más frecuentemente que las lesiones congénitas. Actualmente, la relación enfermedad reumática-enfermedad congénita asociada al embarazo es de 3: 1. Esto se debe a una disminución de la incidencia de fiebre reumática y a un aumento del tratamiento quirúrgico para tratar enfermedades congénitas que antes se consideraban inoperables.

Estenosis Mitral

Es la lesión valvular reumática que más frecuentemente se encuentra en el embarazo. Puede ocurrir aislada o asociada con lesión aórtica o con lesión del lado derecho. La principal alteración hemodinámica es la obstrucción al llenado diastólico, resultando en un gasto cardíaco relativamente fijo (Tabla 2)10.

TABLA 2.
Estenosis mitral: Fisiopatología

  • Obstrucción al flujo

  • Congestión y edema pulmonar
  • Fibrilación y flúter auriculares
  • Volumen vascular pulmonar
  • Trombo auricular
  • Autotransfusión postparto
  • Gasto cardíaco fijo

De Gianopoulos J: Cardiac disease in pregnancy. Med Clin North Ann 1989; 73: 639.

El gasto cardíaco en estos pacientes depende de dos factores: depende de un llenado diastólico adecuado, por lo que la taquicardia es mal tolerada; y, de una adecuada precarga ventricular izquierda

El bloqueo epidural lumbar con catéter, administrando el agente anestésico en forma fraccionada permite al organismo adaptarse a través de sus mecanismos compensadores. No se recomienda bloqueo subaracnoideo por su rápida instalación que produciría trastornos hemodinámicos severos.

En casos de enfermedad severa, la operación cesárea con anestesia general sería la alternativa. Aunque hay quienes mencionan1 que en su experiencia el parto vaginal con analgesia es seguro aún en pacientes con enfermedad severa con hipertensión pulmonar7.

Insuficiencia Mitral

Esta lesión es generalmente bien tolerada durante el embarazo. En un revisión de Hibbard's de 28 pacientes gestantes que fallecieron teniendo asociada una lesión valvular reumática, ninguna paciente falleció de complicaciones de insuficiencia mitral a menos que tuviera coexistiendo una estenosis mitral.

El prolapso congénito de la válvula mitral durante el embarazo se presenta en el 17% de mujeres jóvenes, siendo generalmente asintomática.

El bloqueo peridural lumbar (con catéter) cuidadosamente administrado es la técnica anestésica adecuada en estos pacientes.

Estenosis Aórtica

El principal problema en esta patología es mantener el gasto cardíaco. Una precarga adecuada es mandatoria, ya que una deficiencia de volumen puede ser catastrófica en las pacientes con enfermedad severa ya que al disminuir el retorno venoso se produce un aumento de la gradiente valvular y disminución del gasto cardíaco. Siendo los momentos de mayor riesgo al final del embarazo y el parto (Tabla 3)10.

TABLA 3
Estenosis aórtica: Fisiopatología

Estenosis aórtica leve

  • Hipertrofia ventricular izquierda

  • Gasto cardíaco reducido
  • El incremento del volumen plasmático mejora el gasto cardíaco.

Estenosis aórtica grave

  • Hipertrofia ventricular izquierda

  • Gasto cardíaco reducido
  • Gradiente a través de la válvula aórtica de 100 mmHg o más
  • Se incrementa la mortalidad fetal y materna
  • Lesión dependiente de la precarga, por tanto, la deficiencia de volumen puede ser catastrófica
  • Se requiere intervención

De Gianopoul os J: Cardiac disease in pregnancy. Med Clin NorthAm 1989; 71639.

La hipotensión resultante de la pérdida sanguínea, del bloqueo ganglionar de la anestesia epidural, u oclusión de la vena cava por el útero puede resultar en muerte súbita.

Además frecuentemente esta enfermedad coexiste con una enfermedad cardíaca isquémica, que es la principal causa de muerte en estas pacientes, más que por complicación directa de la lesión valvular. La mortalidad asociada con la estenosis aórtica en el embarazo es del 17%.

La anestesia general intubada es la mejor elección en casos de estenosis aórtica grave.

Insuficiencia Aórtica

Es más comúnmente de origen reumático por lo que se le encuentra casi invariablemente asociada con enfermedad de la válvula mitral. Generalmente es bien tolerada durante el embarazo. En la serie de Hibbard's de 28 muertes maternas asociadas a enfermedad reumática, sólo una tuvo en relación con insuficiencia aórtica en ausencia de estenosis mitral concurrente.

Se recomienda el bloqueo peridural lumbar para la anestesia para trabajo de parto, parto y operación cesárea.

 

Cardiopatías Congénitas

Comunicación interauricular

Es el defecto congénito más frecuente visto en el embarazo. Siendo las dos complicaciones principalmente vistas la arritmia (fibrilación atrial) y la falla cardíaca. La hipervolemia asociada al embarazo resulta en un aumento del shunt izquierda derecha a través del CIA, y luego una significante carga es impuesta sobre el ventrículo derecho.

La gran mayoría de pacientes con CIA toleran el embarazo, trabajo de parto y parto sin complicaciones.

Durante el trabajo de parto, se debe evitar la sobrecarga de volumen y la presencia de aire en las líneas endovenosas para prevenir la embolia aérea paradójica. La administración de oxígeno, la posición de la paciente en decúbito lateral izquierdo, anestesia epidural con el fin de bloquear el dolor y la profilaxis antibiótica, son las consideraciones de manejo más importantes.

Comunicación Interventricular

El tamaño del defecto septal es el más importante determinante del pronóstico clínico durante el embarazo. Pequeños defectos son tolerados bien, mientras grandes defectos se ven asociados con falla cardíaca, arritmias o hipertensión pulmonar.

Embarazo, trabajo de parto y parto generalmente son tolerados bien por pacientes con CIV no complicado. Las consideraciones del manejo anestésico son similares en las cardiopatías congénitas acianóticas no complicadas (CIV, PCA, CIA). Siendo en estos casos innecesario el monitoraje invasivo.

Síndrome De Eisenmenger

La peor complicación del ductus arterioso patente, CIV o CIA es el síndrome de Eisenmenger. Se desarrolla cuando en presencia de un defecto congénito con shunt de izquierda a derecha hay reversión de este como consecuencia de la hipertensión pulmonar. Se asocia a una mortalidad materna alta, es responsable por el 30-55% de todas las muertes maternas debidas a enfermedad cardíaca congénita(". Por lo que el término del embarazo debe aconsejarse. El manejo de estas pacientes esta encaminado a evitar la depleción de volumen intravascular a evitar el aumento de la resistencia de la arteria pulmonar y al control de la arritmia.

El manejo anestésico de las pacientes con hipertensión pulmonar es controversial. La anestesia general con monitoraje invasivo que incluya cateterización de la arteria pulmonar durante el período intraparto sería lo recomendado.

Enfermedad cardíaca isquémica

La enfermedad coronaría es infrecuente en la mujer en edad reproductiva, por lo tanto, el infarto de miocardio asociado al embarazo es raro. En una revisión de 68 casos reportados, el infarto de miocardio durante el embarazo estuvo asociado con una mortalidad del 35%: asimismo, mostró que la mortalidad es mayor cuando el infarto se presenta en el tercer trimestre (45%), comparado con el 23% si se presenta en el primero o segundo trimestres.

El manejo anestésico de estas pacientes se orienta a disminuir las demandas de oxígeno, mediante su administración en forma suplementaria y a la liberación del dolor con anestesia epidural. Considerar la posibilidad de cateterización de la arteria pulmonar si el caso lo requiere.

 

Experiencia En El Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen

Se revisó retrospectivamente la información estadística del Servicio de Obstetricia del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen (HNGAI) dentro del período enero 94 y abril 97.

Se encontró una incidencia del 0,64% de cardiópatas embarazadas en el año 1994, 0,32% en el año 95, 0.58% en el año 96 y del 1,38% en período enero-abril 1997 (Tabla 4).

TABLA 4
Incidencia de gestantes a término con enfermedad cardíaca. Hospital Nacional G. Almenara 1. 1994-1997

Año

Casos atendidos

N° pacientes

%

  • 1994

2805

18

0,64

  • 1995

3405

11

0,32

  • 1996

2764

16

0,58

  • 1997

649

6

1,38

De los 41 casos registrados, no se encontró cinco historias clínicas. por lo que los datos que se mencionan a continuación son referentes a los 36 casos revisados. De estos, el 47% de pacientes cardiópatas embarazadas que llegaron al hospital a término fue atendido por parto vaginal y el 53% por cesárea. Habiendo sido la anestesia epidural la más usada (12 casos). En 6 casos se administró anestesia general (endovenosa/balanceada) y en un caso se dio anestesia raquídea.

Se encontró que el 55% de estas pacientes tenían asociado a su embarazo una enfermedad valvular, el 28% una enfermedad congénita y el 17% con otras causas, siendo las enfermedades cardíacas que más frecuentemente se asociaron al embarazo, de las enfermedades valvulares, la estenosis mitral y de las enfermedades congénitas la comunicación interauricular (Tabla 5).

TABLA 5
Por tipo de diagnostico

Valvulares

  • Mitral

 





  • Aórtica

 


  • Tricúspide

 

Prolapso
Estenosis
Comisurotomía

Estenosis
Prótesis/anticoaguladas

 20(55%)


 4
 7
 3


2
 2
 2

Congénitas

  • Comunicación interauricular • Comunicación interventricular

  • Enfermedad de Fallot

 

 10 (29%)
 
5
4
1

Arritmias

 

5 (14%)

Otros

 

 1 (3%)

 

CONCLUSION

El manejo anestésico de la paciente cardiópata embarazada, sigue los lineamientos de manejo de un paciente de alto riesgo, en los cuales uno enfoca sus esfuerzos para logra la estabilidad hemodinámica de la paciente. La técnica anestésica a elegir estará guiada por el grado funcional del paciente y por el diagnóstico de fondo. Excepción a la regla son las pacientes que vienen con anticoagulación, en las cuales estaría contraindicado cualquier técnica regional. La tendencia para el manejo de estas pacientes es la elección de la anestesia epidural, con las excepciones que ya fueron mencionadas.

Dado el avance en el manejo clínico, farmacológico y quirúrgico hay mayor probabilidad de enfrentar una de estas pacientes hoy en día que hace 50 años de ahí que debemos estar preparados para recibirlas.

La incidencia de cardiópatas embarazadas atendidas en el HNGAl fue 0,32% a 1,38% entre el período de enero 1994 y abril 1997. En otros centros se reporta incidencias que van del 0,05 al 2%1,4,7.

Habiendo sido la estenosis mitral, dentro de las valvulares y la comunicación interauricular entre las congénitas las patologías cardíacas que más frecuentemente se asociaron al embarazo, lo que corrobora los reportes mundiales7,8.

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Critical Care Clinics. Cardiac Disease in Pregnancy, October 1991; 7, N' 4: 777-797.

  2. Miller R, Anestesia. Ediciones Doyma, 1990:1559-94.

  3. Stoelting R MD, Dierdori F MD, Anesthesia and Co-existing Disease. Third edition. Churchill Livingstone, 1993: 539-45.

  4. Clínicas quirúrgicas de Norteamérica. Cirugía en embarazadas.

  5. SAESP Atualizaçao em Anestesiología. Sociedade de Anestesiología do Estado de Sao Paulo. Atheneu. 1992: 424-434.

  6. Bromage PR. Analgesia epidural. Salvat editores SA. 1985: 364-8.

  7. Luna P. Anestesia en Cardiología. lnteramericana Mc Graw-Hill. 1989: 271-91.

  8. Elkayam & Gleicher N. Cardiac problems in pregnancy. Journal of the American Medical Association. 1984; 251: 2838-2839.

  9. Abboud A, Lechevalieer T, Zhu J, Chalian A, Alford K. Rocuronium (org 9426) for caesarean section. Br J Anaesth. 1994; 73: 336-341.

  10. Gianopoulos J. Cardiac disease in pregnancy, Med Clin North Am 1989; 73: 639.