Evaluación De La Anticoagulación Con Heparina Y Su Reversión Con Protamina En Pacientes Sometidos A Cirugía Cardíaca Con CEC.

REV. PER. ANEST. 1998; 11: 1: 22-26 INVESTIGACIONES CLINICAS

Juan De Los Santos*, Caridad Castillo**, Flor Arrese*, Leonardo Vela*

 

RESUMEN

El presente es un estudio descriptivo, longitudinal, prospectivo y observacional, realizado entre los meses de diciembre de 1996 y mayo de 1997 en el Centro Quirúrgico del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen (HNGAI) del Instituto peruano de Seguridad Social (IPSS), en coordinación con el Instituto Nacional del Corazón (INCOR) y el Departamento de Anestesiología. Se estudió 60 pacientes sometidos a Cirugía Cardíaca con circulación extracorpórea (CEC), con diagnóstico de cardiopatía coronaria, cardiopatía valvular y cardiopatía congénita acianótica. De los 60 pacientes, el 23.3% fueron mujeres (n = 14) y el 76,7% varones (n 46), y sus edades estuvieron en un promedio de 61,183 11,516 años (media ± DE, p<0,0001); con un peso promedio de 66,4 ± 10,6 kg. (media ± DE, p<0,0001); se hizo una evaluación de la anticongulación, utilizando heparina a dosis de 3.5 mg/kg., median te la variación del tiempo de coagula(TCA) ación activada (TCA) a los 60 y 90 minutos de administrada la heparina, previo control de TCA basal. Asimismo, se evaluó la reversión del efecto anticoagulante de la heparina con protamina con dosis en la relación 1: 1 con un TCA a los 20 minutos de administrado esta. Encontramos que: el tiempo de perfusión fue de 104,68 ± 37,4 7 min. (media ± DE, p<0, 0001) y la temperatura promedio de la CEC fue 30,35 ± 2,51 °C (media ± DE, p<0,0001); el TCA basal promedio en los 60 pacientes fue de 145,2 ± 2,00 seg. (media ± EE, p<0,0001); a los 60 minutos el TCA en 35 pacientes fue de 588.7 ± 24,9 seg. (media ± EE p<0, 0001), antes del refuerzo de heparina; el TCA a los 90 minutos en 42 pacientes fue de 553,8 segundos ± 18,6 seg. (media ± EE, p<0,0001), ante del refuerzo de heparina; el TCA a los 20 minutos de administrada la protamina en los 60 pacientes fue de un promedio de 148,6 ± 2,2 seg. (media ± EE, p<0,0001), no observándose diferencias estadísticamente significativas con el TCA basal.

 

Introducción

Los numerosos procedimientos usados en Cirugía Cardíaca implica la existencia de procesos que predisponen a la coagulación sanguínea, como son: la estasis del flujo sanguíneo en el pinzamiento arterial o el contacto de la sangre con superficies no endoteliales durante la CEC (tubuladuras)3,4.

Estos procedimientos que se acompañan de grandes pérdidas de sangre, el uso de anticoagulantes sistémicos y el uso de un oxigenador durante la CEC justifica la monitorización precisa del sistema de coagulación antes, durante y después de la operación; ya que por diversas causas pueden surgir coagulopatías originadas por la activación superficial de plaquetas, activación de las proteínas de coagulación y la hemodilución de factores, así como por el volumen de cebado del circuito de la CEC.

Desde hace mucho (1934) se ha utilizado la heparina como anticoagulante eficaz, para proteger al paciente de la formación de coágulos dentro del circuito de la CEC. Esta anticoagulación entraña, en primer lugar, la distribución de la heparina dentro del volumen intravascular y, en segundo lugar, su interacción con la antitrombina III para evitar la conversión de protamina en forma activa de trombina5,6,7,9, debiendo administrarse antes de empezar la CEC a razón de 3 a 3,5 mg/kg. y a 1 mg/kg./h con dosis de mantenimiento en adultos, refiriéndose dosis mayores en los lactantes y niños(4,3 mg/kg.)1,2,3,4.

Existen varios métodos de monitorización del estado de la coagulación durante la cirugía cardíaca4,5,7,9 como son el tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTA). el tromboelastograma (TEG), el Sonoclot y el tiempo de coagulación activada (TCA) el cual es el método más aceptado a la fecha por su sencillez, fiabilidad, bajo costo, requerir de equipo mínimo y sangre completa, así como por su rapidez en sujetos normales como en los tratados con anticoagulantes (2 a 10 minutos) y de haber una respuesta lineal de los anticoagulantes al incremento de las concentraciones de heparina y cuyos valores normales basales previos a la administración de la heparina son de 90 a 120 segundos.

Con el objeto de evitar algún grado de coagulación el TCA debe ser llevado antes de iniciar la perfusión a una cifra > 400 segundos, considerada como heparinización plena1,2,3,4.

Actualmente no se conoce los intervalos en los que debe medirse el TCA durante la CEC, aunque probablemente varían según la velocidad de biotransformación de la heparina por el paciente. Se ha encontrado en la población enorme variación entre la dosis y la respuesta de un individuo a otro con la misma dosis de heparina y que esta variabilidad se ha vinculado con factores diversos como son el estado de volumen intravascular, los niveles de antitrombina III, la menor captación y la exposición previa a la heparina. Por tanto, se recomienda como protocolo más adecuado, efectuar mediciones repetidas entre los 30 y 90 minutos de administrada la heparina en consideración de la vida media de la heparina a 37,5°C que es de 1,5 horas2,4.

Cuidado especial, en la monitorización con el TCA, merecen los pacientes que reciben perfusión continua de nitroglicerina, ya que existen datos que demuestran que el efecto de la heparina es menor. De igual manera, en situaciones como la hipotermia es preciso un muestreo del TCA con menor frecuencia que durante la fase de recalentamiento o en situaciones de normotermia, probablemente, porque en el primer caso el metabolismo de la heparina está disminuido; asumiéndose inclusive que la heparina no sufre metabolismo alguno a 25°C en CEC. Asimismo, la hemodilución es otro factor que prolonga el TCA.

Finalizado el procedimiento quirúrgico es necesario revertir el efecto anticoagulante de la heparina, mediante la administración de protamina y, por lo general, la dosis que se administra para la neutralización responde a la relación de 1 a 1,5 mg de protamina por cada miligramo de heparina, considerándose únicamente a la dosis inicial y repitiendo el TCA a los 20 minutos de administrada la protamina, debiéndose encontrar habitualmente los valores basales.

Por todas estas consideraciones hemos querido determinar si la dosis de 3,5 mg/kg. de heparina utilizada en este hospital prolongan el TCA a valores iguales o mayores de 400 segundos evitando la coagulación en la CEC y si la reversión con protamina con dosis en la relación de 1: 1 lleva a los valores basales U TCA considerando las dosis total de heparina y no solamente la inicial.

 

MATERIAL Y METODOS

El presente estudio descriptivo, longitudinal, prospectivo y observacional se realizó en un total de 60 pacientes sometidos a Cirugía Cardíaca con CEC; entre los meses de diciembre de 1996 y mayo de 1997 que ingresaron al INCOR del HNGAL

Se incluyó en el estudio a 60 pacientes cuyas edades estuvieron comprendidas entre los 30 y 82 años sometidos a Cirugía Cardíaca con CEC. Los pacientes fueron de ambos sexos y se incluyó en el estudio a aquellos con el diagnóstico de cardiopatía coronaria, cardiopatía valvular y cardiopatía congénita acianótica. Se hizo una estimación de la población sujeta a estudio, con un estudio piloto previo. Se excluyó a los pacientes con perfil de coagulación alterado, con cardiopatías congénitas cianóticas y a aquellos en los que se utilizó una dosis de heparina diferente a la del motivo del estudio.

Nuestro criterio de observación estuvo orientado en:

El análisis estadístico se realizó usando la estimación del parámetros por intervalos para las mediciones del TCA en los cuatro momentos; el contraste de medias de poblaciones relacionadas usando la prueba Z para la estimación de diferencias entre el TCA basal y el final.

 

RESULTADOS

De los 60 pacientes estudiados, el 23,3% fueron de sexo femenino (n = 14) y el 76,7% de sexo masculino (n = 46). Las edades fluctuaron entre los 30 y 82 años (Tabla 1), con un promedio de 61,18 ± 11,52 años (media, DE, p<0.000l). El peso de los pacientes tuvo un rango entre 40 y 95 kg. Con un promedio de 66,4 ± 10,6 kg. (media + DE, p<0,0001). Tabla 2.

TABLA 1
Pacientes sometidos a cirugía cardíaca con CEC según edad

Edad

Casos

%

  • 30-35

4

6,7

  • 36-41

1

1,7

  • 42-47

2

3,3

  • 48-53

5

8,3

  • 54-59

8

13,3

  • 60-65

15

25,1

  • 66-71

17

28,3

  • 72-77

6

10,0

  • 78-82

2

3,3

    Total

60

100,0

TABLA 2
Pacientes sometidos a cirugía cardíaca con CEC según peso

Peso (kg.)

Casos

%

  • 42-47

5

8,4

  • 48-53

0

0,0

  • 54-59

8

13.3

  • 60-65

16

26,7

  • 66-71

12

20,0

  • 72-77

10

16,6

  • 78-83

6

10,0

  • 84-89

2

3,3

  • 90-95

1

1,7

    Total

60

100,0

De los 60 pacientes, 66,7% (n=40) tuvo diagnóstico de cardiopatía coronaría, 30,0% (n= 18) cardiopatía valvular, 1.7% (n= 1) cardiopatía congénita no cianótica 1,7% (n 1), otro diagnóstico, mixoma auricular derecha (n= l).

Recibieron tratamiento médico previo a la intervención quirúrgica con heparina un 40% (n= 24) y otro tipo de medicación (isosorbide, antihipertensivos, antiagregantes plaquetarios) un 60% (n= 36), con un perfil de coagulación dentro de los límites normales antes de ingresar a Sala de Operaciones.

La anticoagulación se llevó a cabo con heparina en dosis de 3,5 mg/kg. Se administró dosis de refuerzo de heparina a un 60% (n= 36), entre 20 y 100 mg con un promedio de 52,8 mg ± 19,9 mg) media, DE, p<0,0001), sin tener en cuenta el peso del paciente ni la curva de dosis-respuesta.

El tiempo de refuerzo de la heparina en los 36 casos fue en promedio 89,17 ± 24,07 minutos (media ± DE) y con un TCA promedio de aproximadamente 533,8 segundos. La dosis de protamina en los 60 casos, para la reversión de la acción anticoagulante de la heparina, fue en relación 1: 1.

La temperatura de la CEC fue de hipotermia moderada (28-32°C) con un promedio de 30,35°C en los 60 casos. El tiempo de perfusión promedio en los 60 casos fue 104,62 ± 37,47 (media, DE, p<0,0001).

Finalmente, las variaciones del TCA basal (A), a los 60 minutos (B) y 90 minutos (C) y, luego de administrada la protamina a los 20 minutos (D), son mostradas en la Figura.

 

DISCUSION

Durante la cirugía cardíaca y especialmente en los pacientes sometidos a CEC requieren de un método preciso de monitorización de la coagulación, que garantice la vida del paciente, evitando la formación de coágulos dentro de los circuitos usados en la CEC y para ello el paciente debe estar sometido a un tratamiento anticoagulante.

Dentro de las diversas alternativas recomendadas para la monitorización de la coagulación, como son el tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTA), el tromboelastograma (TEG), el sonoclot y el tiempo de coagulación activada (TCA), hemos creído conveniente realizar el presente estudio usando el TCA, como método de evaluación de la anticoagulación con heparina; por su sencillez, fiabilidad, rapidez, bajo costo y requerimiento de material en relación a los otros métodos.

Usamos heparina sódica a dosis de 3,5 mg/kg. para la anticoagulación; permitiéndonos con ello, realizar mediciones del TCA en 4 momentos definidos y así ver su variación en el tiempo en relación a esta dosis.

Se observó que en el 99,9% de pacientes (n = 60), el TCA basal, antes de la heparinización, tenía valores promedio de 145,2 ± 2,2 segundos (media, EE: p<0,0001), valor superior a los referidos por la literatura como basales normales de 90 a 120 segundos.

A los 60 minutos de administrada la heparina, en 35 pacientes, se observó un TCA promedio de 588,7 ± 24,9 segundos (media, EE: p<0,0001), valores considerados muy por encima de la heparinización plena por algunos autores1,2,4, es decir un TCA > 400 segundos a BIC, sin esfuerzo de heparina. Tomando en cuenta la vida media de la heparina a 37,5°C realizamos un control, la TCA a los 90 minutos en 42 pacientes, encontrando valores promedio de 553,8 ± 18,6 (media EE: p<0,000l); sin refuerzo de heparina.

Probablemente estos valores a los 60 y 90' tengan que ver con la temperatura con la que se trabajó en la CEC, es decir de hipotermia moderada (28 a 32,2°C) con un promedio de 30,35 ± 2,5°C (media, DE: p<0,0001).

Se efectúo refuerzo de heparina (n = 36) a dosis promedio de 52,8 ± 19,9 mg (media, DE: p<0, 0001), a pacientes con peso promedio de 66,4 ± 10,6 kg. (media, DE: p<0,0001), en un tiempo promedio de 89,167 ± 24,068 minutos y con un TCA en promedio a 553,8 segundos.

Es necesario mencionar que se consideró tener en cuenta el tratamiento médico antes de la cirugía para determinar alguna variación del TCA en relación a esta medicación; sin embargo, podemos sugerir que los valores de TCA basales incrementados tuvieron que ver con este tratamiento; asimismo, se ha considerado el tiempo de perfusión que podría servir de referencia para estudios posteriores.

La reversión (n = 60) de la acción anticoagulante de la heparina. fue en dosis de relación 1: 1, considerando a la dosis total de heparina administrada y no a la dosis inicial, logrando un TCA a los 20 minutos de administrada

la protamina 148,6 ± 2,2 (media, EE: p<0,0001), la que al ser comparada con el promedio basal, no se observó diferencias estadísticamente significativas (contraste de medias de poblaciones relacionadas, prueba Z).

 

CONCLUSIONES

 

BIBLIOGRAFIA

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