Documentación Intraoperatoria: Nueva Forma De Registro De Datos

REVISTA DE LA S.A.U., 1995; 12: 1: 22-26

Antonio Veiga*, Silvio Demoro**, Alfonso Dabezies** y Héctor Freire***.

 

Departamento y Cátedra de Anestesiología. Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Montevideo. Uruguay.
Correspondencia: Dr. Antonio Veiga. Echevarriarza 3306 ap. 106. C.P. 11300, Montevideo, Uruguay.

 

RESUMEN

La elaboración de una nueva ficha intraoperatoria está orientada a incorporar los parámetros no incluidos hasta el momento actual . Se destaca el agregado de medidas para la monitorización hemodinámica invasiva así como las medidas de la ventilación (PEO2) y oxigenación (spO2) del paciente.
La reposición de fluidos se hace en forma acumulativa representada en barras . Las perdidas se grafican de igual manera para permitir valorar el balance en forma dinámica .
La reposición de fluidos se hace en forma acumulativa representada en barras. Las perdidas se grafican de igual manera para permitir valorar el balance en forma dinámica.
La situación preoperatoria inmediata se incorpora en forma precodificada y la situación postoperatoria inmediata se valora a través de escala de Aldrete modificada.
Es nuestro deseo mejorar la presentación de los registros intraoperatorios para mejor recolección de datos y mejor cobertura médico - legal.

 

SUMMARY

The preparation of a new intraoperative record aims to incorporate parameters that have not been included so far. It is worth stressing the addition of measures for invasive hemodynamic monitoring, as well as the measures for ventilation (PEO2) y oxygenation (spO2) of the patient.
Fluids reposition is done in a cumulative form; it is represented by bars. Losses are represented on graphs in a similar manner, to allow the dynamic assessment of the balance.
The immediate preoperative condition is incorporated in a precodified manner, and the immediate postoperative condition is assessed by means of the modified Aldrete scale.
We intend to upgrade the presentation of intraoperative records, in order to improve both data collection and medical-legal coverage.

Palabras Clave: Anestesia. Registro médico intraoperatorio.
Key Words: Anesthesia. Medical record intraoperative

 

Introducción

La ficha anestésica ha sido tradicionalmente un documento importante para la recolección de datos durante el acto anestésico, la toma de decisiones y la realización de estudios retrospectivos1,2, así como un respaldo médico legal fundamental frente a potenciales reclamos3.

Tanto su contenido como su diagramación han ido cambiando a través del tiempo, en el extranjero y en nuestro país, incorporando nuevos elementos con los cuales se enriquecen las técnicas anestésicas.

En los últimos años se han difundido extensamente el uso de monitorización intraoperatoria que incluye la capnografía, la saturometría de pulso y el bloqueo neuromuscular, entre otros4,5. las intervenciones cada vez mas frecuentes de pacientes graves han introducido la necesidad del registro de presiones invasivas y parámetros especiales de ventilación. Por otro lado, se han introducido al mercado nuevas drogas de uso anestésico y otras, como algunos agentes inhalatorios, han desaparecido.

Frente a estos cambios las fichas anestésicas tradicionalmente usadas en nuestro medio han resultado insuficientes en su marco para la recolección de datos tan variados. Asimismo, la falta de uniformidad en su diseño ha dificultado la estandarización de su llenado y la interpretación retrospectiva de los datos recogidos.

Es por eso que con el apoyo de las modernas técnicas de diseño computarizado hemos tratado de abordar la creación de una nueva ficha intraanestésica que mejore su contenido y diagramación, las anteriormente usadas en nuestro medio.

 

MATERIAL Y METODO

Para el diseño se utilizó el programa Aldus Page Maker versión 4.0 y un microprocesador CX 486 SLC. La impresión se realizó en una impresora Hewlett Packard Laser Jet 4M.

El largo proceso de elaboración de esta ficha comprendió la recolección de información sobre las fichas existentes en nuestro país y en el exterior, las formas habituales de registro de datos6 y los estándares de monitorización internacionalmente utilizados7,8.

Con esta información se elaboran varios modelos previos que fueron sometidos a pruebas de campo por diversos anestesiólogos en distintas instituciones. Las observaciones realizadas por los mismos fueron analizadas y contribuyeron a la modificación del patrón original hasta permitir la obtención del actual modelo.

 

RESULTADOS

La ficha se proyectó en un papel formato A4 tipo carta a doble página . Se utilizó un diseño modular8,9,10 para el contenido de la información que permite una rápida identificación dentro de la hoja de los ítems a llenar, con títulos grandes y visibles en sombreado.

La cara anterior contiene la estructura para el registro de los datos del intraoperatorio y esta dividida en 5 módulos9

El primero y más superior contiene información sobre los datos personales del enfermo, el diagnóstico y procedimiento a realizar; la clasificación de la ASA; la integración de los equipos quirúrgico y anestésico.

El segundo módulo permite el registro del tiempo en horas y minutos e incorpora ayuda iconográfica para la estimación visual del tiempo transcurrido. Debajo se incluye espacio para la inscripción de los distintos eventos (intubación, gasometrías, etc) a lo largo del tiempo.

El tercer módulo esta destinado a la monitorización hemodinámicos (presión arterial, frecuencia cardíaca, presiones pulmonares invasivas, presión venosa central y diuresis), respiratorios y de ventilación (volumen corriente, frecuencia, presión en vía aérea, PEEP, fracción inspirada de oxigeno, fracción espirada de CO2, saturación) y por último concentración de protóxido, temperatura y bloqueo neuromuscular.

Para el registro de la presión arterial y la frecuencia cardíaca se dispone de una escala numerada y dos íconos para la representación gráfica.

El cuarto módulo esta diseñado para la representación gráfica como histograma de barras de a concentración de agentes inhalatorios. La elección del mismo se incluye en forma precodificada.

El quinto módulo abierto incluye espacio para la inscripción de 10 drogas distintas y las dosis usadas.

El sexto módulo está reservado para el registro del aporte de fluidos y las pérdidas, incluyendo también una escala para la representación gráfica como histograma de barras11 y una línea inferior con casilleros especiales para el balance final entre aportes y perdidas).

El resto de la hoja está dividido en 14 columnas verticales para la inscripción de los valores, de las cuales la primera está sombreada y destinada a registrar los valores iniciales previos a la inducción.

La cara posterior consta de 3 módulos;

El primero contempla la recolección de datos para anestesia regional e incluye una representación metamérica del cuerpo humano en cara ventral y dorsal12, separadas ambas por un casillero central en 3 columnas para el registro de la hora de inyección, la dosis de droga inyectada y el nivel alcanzado.

Se complementa con un submódulo inferior que recoge otras características de la anestesia regional como tipo de técnica, droga(s) y concentración usada, tipo de aguja, inserción o no de catéter .

El segundo módulo esta destinado a la recolección en forma precodificada de una variedad de datos vinculados al paciente y la anestesia.

Estos incluyen: estado previo del paciente, premeditación utilizada, tipo de anestesia elegida, posición del paciente, tipo de intubación y ventilación, paraclínica intraoperatoria, estado a la salida y destino.

La valoración de la situación inmediata del enfermo incluye estado de hidratación, situación hemodinámica, pleuropulmonar, metabólica y neurológica, incluyendo el Glasgow Score.

El tipo de anestesia realizada se consigna en general, regional y locorregional.

En cuanto a la intubación se contempla el tipo (orotraqueal, nasotraqueal, traqueotraqueal) así como la técnica (convencional, crish induction, intubación despierto).

Los valores de la paraclínica obtenida pueden registrarse en forma secuencial si se

tomaron varias muestras, y se incluye la hora a la que fueron tomadas.

Por último se registran parámetros de valoración del estado del enfermo a la salida del block quirúrgico, incluyendo la escala de Aldrete modificada y el destino final del enfermo.

 

CONCLUSIONES

Se intentó la aplicación de técnicas de diseño gráfico de difundido uso publicitario y editorial para la elaboración de una nueva ficha anestésica que mejorara la recolección de datos del intraoperatorio facilitando su llenado y mejorando su presentación.

Pensamos que esta ficha permite recoger mucha más información útil y en forma más rápida y sencilla que las hasta ahora usadas. Su diseño la hace más fácil y agradable de llenar y de esta manera se optimiza la recolección de datos. La incorporación de formas novedosas de representación de los valores de concentración de los agentes inhalatorios y balance de aportes y perdidas, permite la elaboración de perfiles de reposición en las distintas intervenciones, perfiles que hasta ahora no se han podido obtener por la diversidad caótica de formas en que estos datos se recogían.

 

BIBLIOGRAFIA

  1. HALLEN B.: The value of anaesthetic records for morbility and mortality studies. Clin. Anaesth. Vol 4, Nro 1, 7-17, 1990.

  2. TORO M.J.: Anaesthetic records for risk assessment. Clin. Anaesth. Vol. 4, Nro 1, 17-35, 1990.

  3. KROLL D. A.: The médico-legal aspects of automated anaesthesia records. Clin. Anaesth. Vol.4, N°1, 237-249,1990.

  4. MILLER R.D.: Anaesthesia, churchill Livingstone Inc. N.Y., 1992.

  5. BARASHP.G.; CULLEN B.F.; STOELTING R.K.: Clinical Anaesthesia. 2 uruguay00090000.gif Ed. J.B. Lippincott Co. 1992. Philadelphia Penn.

  6. FRIESDORF W.; SCHWILK B.; HAHNEL J.: Analysis and presentation of data during anaesthesia. Clin. Anaesth. Vol. 4, Nro 1, 207-225,1990.

  7. KENNY G.N.: Implementation of computerized anaesthetic records. Clin. Anaesth. Vol. 4, Nro 1,1-7,1990.

  8. PRAKASH O.; MEIYAPPAN S.: Automated anaesthesia records. Clin. Anaesth. Vol 4, Nro 1, 79-87,1990.

  9. MC LINTOCK T.T.C.; KENNY G.N.: Automatic data capture in anaesthesia. Clin. Anaesth. Vol 4, Nro 1, 67-79, 1990.

  10. OSWALD P.M.: Development and practical use of computerized anaesthesia protocol Clin. Anaesth. Vol. 4, Nro 1, 87-97, 1990.

  11. WALLROTH C.F.; HECKER E.: Technical development of a semiautomated anaesthesia record system. Clin. Anaesth. Vol 4, nro 1,87-97, 1990.

  12. BRUCE SCOTT D.: Técnicas de anestesia regional . Ed. Panamericana, 1989.