Gastos E Insumos En La Práctica Anestesiológica En Un Hospital Universitario

REV. URU. ANEST. 1998; 14: 1: 43-50 ARTÍCULO ORIGINAL

Dres. Patricia Betancor*, Yolanda Silveira*, Alfonso Dabezies**, Silvio Demoro**, Walter Ayala***

 

Departamento y Cátedra de Anestesiología. Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina, Universidad de la República.
Correspondencia: Dra. Patricia Bentancor. Av. Centenario 3099, Apto. 105. C.P. 11200. Montevideo - Uruguay

 

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo analizando los costos de 100 anestesias: 71 con anestesia general, 12 con anestesia peridural y 17 con anestesia raquídea, en los meses comprendidos entre febrero y julio de 1996.
Se calcularon los insumos anestésicos desde que el paciente entra hasta que sale de la sala de operaciones, diferenciándose los gastos en: fármacos, agentes inhalatorios, reposición, materiales y gases anestésicos.
Se adjunta lista de dichos costos:
- Costo total para las 100 anestesias: U$S 11.561, con un costo promedio de U$S 115,61 por paciente.
- Anestesia general: el costo promedio por paciente fue de U$S 140,80, lo que correspondió a U$S 66,40 costo hora promedio. Sin reposición de productos sanguíneos tuvo un costo de WS 84,75 por paciente, y U$S 44,57 por hora.
- Anestesia peridural: U$S 70,89 por paciente, U$S 33,14 por hora, disminuyendo a U$S 47,69 cuando no se utilizó catéter; costo horario de U$S 22,29.
- Anestesia raquídea: U$S 41,80 por paciente, USS 26,24 por hora, ascendiendo a U$S 48 con aguja punta de lápiz, o descendiendo a U$S 38,50 por paciente con aguja biselada, con un costo horario de WS 28,90 y 24,38 respectivamente.
Dentro de la anestesia general, los gastos correspondientes a reposición representaron 47% del total, destacándose el importante costo de los productos sanguíneos. Los agentes inhalatorios representaron 30%, con un costo horario de U$S 15,98 para enfluorano; U$S 15,37 para isofluorano, descendiendo a U$S 13,04 cuando se utilizó óxido nitroso a 50% (se vio que sumando el costo del óxido nitroso no se obtuvo un ahorro relevante). El gasto promedio por anestesia de alcuronio fue de 2,2 ampollas (costo: U$S lo), el gasto promedio de atracurio correspondió a 1,3 ampollas (costo: U$S 12,3).
Se concluye de este estudio la necesidad de racionalizar los costos, manteniendo la calidad asistencial.

 

SUMMARY

It has been performed a descriptive study of the cost of one hundred anesthesias. 71 patients were given general anesthesia; 12 peridural anesthesia and 17 rachideal anesthesia.
It has been estimated the expenses since the patient enters the operating room till he/she leaves it. Such expenses have been differentiated in the following way: pharmacology, inhalant agents, replacement, material and anesthesic gases.
A list with the different prices has been attached:
- Total cost from one hundred anesthesias: U$S 11.561 with average cost of USS 115,61per patient.
- General anesthesia costs an average of U$S 140,80 and U$S 66,40 on average an hour. If no blood product was replaced, it ended in an amount of USS 84,75 per patient, and U$S 44,57 an hour.
- As for peridural anesthesia, U$S 70,89 per patient and U$S 33,14 an hour, decreasing the amount to U$S 47,69 when catheter was not required, with a cost of USS 22,29 hourly.
- Rachideal anesthesia was U$S 41,80 per patient, U$S 26,24 an hour, rising to U$S 46 with pen pointed needles, or decreasing to U$S 38,50 per patient with bevelled needles. The cost was U$S 28,90 and U$S 24,38 hourly respectively.
Taking into consideration general anesthesia, expenses such as replacement were 47% of the total, outstanding the important cost of the blood products. The inhalant agents were 30% of the cost and U$S 15,98 hourly for enfluorano, USS 15,37 for isofluorano and the lower price of USS 13,04 for the same product when nitrousoxide was used to a 50% rate. It has been regarded that the use of nitrous oxide does not mean an important saving.
The average cost for alcuronium anesthesia was 2,2 vials, and an amount of U$S 10 as for the atracurium it was 1,3 vial what represented a cost of U$S 12,30. In short, it is necessary to consider the material cost keeping the assistance quality.

Palabras clave: Anestesiología, Costos

 

Introducción

Estudios realizados en EE.UU. muestran el importante aumento de los costos en salud desde 1960, y se proyecta que para el año 2000, dichos costos serán 18% del producto bruto nacional.

Los factores que han contribuido a aumentar los costos en sanidad incluyen: mejor sobrevida de pacientes con enfermedades graves; la inflación en el precio de los productos médicos, que ha sido mayor en relación al total de la inflación económica; avances e innovación en tecnología; e ineficiencia en la medida de los costos, sobre todo por desconocimiento de éstos por parte del personal técnico1,2,3. El anestesiólogo no debería quedar fuera de esta preocupación. Pese a que los costos en anestesia significan sólo una pequeña parte de los costos de salud, pueden lograrse significativos ahorros durante la anestesia y la cirugía. Sin embargo, la mayoría de los estudios en anestesia examinan resultados médicos sin incluir costos, o sólo costos sin investigar resultados médicos, por lo que pueden llevar a decisiones erróneas4,5,6.

 

MATERIAL Y METODO

Se realizó un estudio descriptivo en 100 pacientes 1 y 2 de clasificación de la ASA, sometidos a cirugías de coordinación. Las anestesias fueron realizadas por residentes de anestesiología en los meses comprendidos entre febrero y julio de 1996.

Se estudiaron los costos variables, que incluyeron cinco ítems: costos de reposición, fármacos, agentes inhalatorios, materiales empleados con fines anestésicos (que incluyeron electrodos, catéteres de venopunción, sondas orotraqueales, etcétera) y los gases anestésicos7, abarcando los costos de la inducción anestésica, mantenimiento y despertar. No incluyeron el gasto postoperatorio en recuperación postanestésica, los costos fijos (salario del personal, costos administrativos, costos de equipos anestésicos), ni el costo de los exámenes paraclínicos intraoperatorios2. Se calculó el costo promedio por paciente, dividiendo gasto total entre número de pacientes; para las anestesias generales en total y separadamente para las anestesias generales sin reposición de productos sanguíneos; anestesia peridural y anestesia raquídea8,10. Cálculo costo-horario promedio de la división del gasto total por los minutos de duración de las intervenciones.

En la anestesia general, se diferenciaron los costos entre aquellas en las que se usó un agente inhalatorio con oxígeno como gas diluyente y agente inhalatorio con oxígeno-óxido nitroso como gases diluyentes.

Para la recolección de datos, se confeccionó una ficha precodificada que incluyó datos personales de paciente, clasificación de ASA, operación realizada según Código de la Organización Mundial de la Salud, tipo de anestesia, hora de entrada y salida, duración en minutos, y material utilizado separado por ítems. Para el cálculo del consumo de agente inhalatorio se utilizó la siguiente fórmula:

cantidad de agente consumido = cantidad de agente de llenado de vaporización en menos cantidad de agente restante al finalizar la intervención.

Respecto al oxígeno y al óxido nitroso, se anotaron los litros por minuto y el tiempo transcurrido en minutos en las etapas de preoxigenación, mantenimiento y despertar.

Los valores de los distintos productos utilizados fueron fijados en dólares para mantener gasto fijo, y de acuerdo a los precios suministrados por la Sección Compras del Hospital de Clínicas y Hospitales de Ministerio de Salud Pública (tabla 1).

TABLA 1
Lista De Precios (En U$S)

Catéter venopunción: 1,23

Tiopentona: 3,13

Adrenalina: 1,20

Seidinger: 10,30

Midazolam: 4,16

Dopamina: 0,6

Aguja de Touhy: 6,6

Diazepam: 0,85

Dobutamina: 16,18

Aguja biselada: 7,8

Propofol: 15,24

Fenilefrina: 1,71

Aguja punta de lápiz: 15

 

 

Catéter peridural: 23,20

 

 

Sonda orotraqueal: 2,32

Metoclopramida: 1,22

O2 (1.000 L): 2,68

Sonda orotraqueal anillada: 42,70

Ranitidina: 1,14

N2O (1.000 L): 10,70

Suero fisiológico (500 mL): 1,90

Succinilcolina: 5,44

Enfluorano (100 mL: 97,33

Suero Ringer lactato (500 mL): 2,1

Alcuronio: 4,63

lsofluorano (100 mL): 93,18

Gelatinas (500 mL): 20,76

Atracurio: 9,48

 

Sangre o derivados: 102

Neostigmine: 0,67

 

Fentanyl: 1,45

Atropina: 0,78

 

Morfina 1%: 1,17

 

 

Meperidina: 2,02

 

 

$U 8,20= U$S 1 ($U: pesos uruguayos)

En cuanto a las edades, los valores mínimos fueron de 15 y máximo de 91 años.

De los 100 casos analizados: 55 correspondieron a cirugía general, 22 a ginecología, 17 a urología y dos casos a otorrinolaringología, oftalmología y cirugía plástica respectivamente (tabla 2).

TABLA 2
Distribución Según Cirugía Realizada

Anestesia general: 71

Anestesia peridural: 12

Anestesia raquídea: 17

Colecistectomías: 14

Cirugía vascular: 3

Herniorrafia: 3

Gastrectomías: 7

Herniorrafia: 3

Cesáreas: 4

Hernias: 8

Safenectomía: 1

Conización: 1

Hemicolectomías: 4

RTU: 3

RTU: 8

Bocios: 4

Cesáreas: 2

Injerto piel: 1

Cirugía vascular: 4

 

 

Laparoscopía: 3

 

 

Duodenopancreatectomía: 3

 

 

Histerectomía: 5

 

 

Cesáreas: 4

 

 

Prolapso: 3

 

 

Mastectomía: 2

 

 

Miomectomía: 2

 

 

RTU: 8

 

 

Colesteatoma: 2

 

 

Retina: 2

 

 

Cirugía plástica de brazo: 1

 

 

RTU: resección transuretral.

La duración de la intervención mínima fue de 25 minutos, máxima de 360, con una mediana de 121,9 y desvío estándar de ± 55,18. La duración media para los procedimientos de anestesia general fue de 127 minutos, peridural de 128 minutos y raquídea de 95 minutos.

Del total de 100 pacientes analizados: 71 recibieron anestesia general, 17 raquianestesia y 12 anestesia epidural.

Todos los pacientes recibieron en la preinducción anestésica, metoclopramida 10 mg más ranitidina 50 mg por vía intravenosa.

En 66 anestesias generales, se utilizaron circuitos semicerrados a bajo flujo, con reinhalación; en cinco casos utilizaron circuitos sin reinhalación.

De las 71 anestesias generales, 68 fueron balanceadas a predominio inhalatorio; ocho con enfluorano con oxígeno como gas diluyente; ocho con isofluorano con oxígeno más óxido nitroso como gases diluyentes, y 52 con isofluorano con oxígeno como diluyente y tres intravenosas puras.

En cuanto a la inducción, en 62 casos se realizó con tiopental, ocho con midazolam y uno con propofol, utilizándose sólo una ampolla en cada caso. La analgesia se realizó en los 71 casos con fentanyl, complementándose en 11 casos con morfina. En cuanto a los relajantes musculares, se intubó con la administración de succinilcolina en 60 casos, utilizándose alcuronio y atracurio como relajantes musculares para mantenimiento. En cinco casos se colocó catéter peridural para analgesia postoperatoria. En siete pacientes hubo necesidad de administrar dopamina y en un caso adrenalina.

En las peridurales se utilizó aguja de Touhy y catéter peridural en todos los casos; el anestésico local utilizado fue bupivacaína a 0,5%. con fentanyl o morfina. Los pacientes fueron sedados en cinco casos con midazolam y en tres casos con diazepam.

Las raquianestesias fueron realizadas con bupivacaína más fentanyl en todos los pacientes. Se utilizaron 10 agujas con bisel cortante (punta Quincke) y siete punta de lápiz (Whitacre). Los pacientes fueron sedados con midazolam o diazepam en dos casos.

 

RESULTADOS

Los costos totales para la realización de las 100 anestesias fueron de USS 11.561, costo promedio por paciente U$S 115,61.

 

Anestesias generales

Los costos totales para las 71 anestesias generales fueron de USS 10.000, costo promedio por paciente U$S 140,80, costo hora promedio de U$S 66,40. Distribuidos entre los cinco ítems de la siguiente manera:

Excluyendo a los pacientes que recibieron transfusión sanguínea (12 pacientes) (tabla 3), se calcularon los siguientes costos:

TABLA 3
Gastos En Anestesias Generales

Gastos totales
10.000 dólares
Gasto por paciente = 140,80 dólares

Pacientes
71

Gastos totales sin reposición de sangre
5.000 dólares
Gastos por paciente: U$S 84,75 (U$S 44,57/hora)

Pacientes
59

Distribuidos en los cinco ítems:


Distribución, en dólares, de los gastos en las anestesias generales

En el total de las anestesias generales, el gasto de agentes inhalatorios fue el siguiente:

No hubo casos de enfluorano con oxígeno/óxido nitroso como gases diluyentes.

En la inducción se utilizó tiopental en 62 casos, con un costo de USS 3,3 por anestesia; midazolam en ocho casos, con un costo de U$S 4,16 ' y propofol en un caso con un costo de USS 15,24. En todos los casos se utilizó una ampolla.

La succinilcolina se utilizó en 60 operaciones, representando un costo de U$S 5,44/intervención.

En cuanto a los relajantes musculares no despolarizantes, el gasto promedio por anestesia de alcuronio fue de 2,2 ampollas, que correspondió a un costo de U$S 10. El gasto promedio de atracurio fue de 1,3 ampollas por anestesia, representando USS 12,3. La reversión del bloqueo neuromuscular por anestesia tuvo un costo de U$S 4,13 (5 ampollas de neostigmine = 3,35 y una ampolla de atropina = 0,78).

Se utilizaron un promedio de 2,07 ampollas de fentanyl por intervención con un costo de U$S 3/operación y en 11 casos se utilizó además una ampolla de morfina, costo de USS 1,17/operación.

En los materiales, destacamos que se utilizaron cinco sondas orotraqueales anilladas con un costo de USS 42,70 cada una, y 10 Seldingers con un costo de U$S 10,30 cada uno, mientras que los catéteres de punción venosa periférica costaron USS 1,23 cada uno.

 

Anestesias Regionales

Los costos totales para las anestesias peridurales fueron de USS 850,75, siendo el costo promedio por paciente de USS 70,89, costo promedio hora USS 33,14.

Distribuidos en los cuatro ítems de la anestesia regional:


Distribución, en dólares, de los gastos en las anestesias peridurales

El costo de la anestesia peridural sin catéter descendió a U$S 47,69 por paciente, USS 22,29 costo promedio hora (tabla 4).

TABLA 4
Gastos En Anestesias Peridurales

Gastos totales
850,75 dólares

Pacientes
12

Gasto por paciente: 70,89 dólares (U$S 33,14/hora)

Gastos totales sin catéteres
572,35 dólares

Pacientes
12

Gastos por paciente: 47,69 dólares (U$S 22,29/hora)

Los costos totales para las 17 raquianestesias fueron de USS 710, costo promedio por paciente U$S 41,80, costo promedio hora de U$S 26,24

Distribuidos en los cuatro ítems:


Distribución, en dólares, de los gastos en anestesias raquídeas

Los costos promedio por paciente, de utilizarse agujas punta de lápiz en todos los pacientes, serían de 46 dólares, USS 28,90 costo promedio hora, y en caso de utilizarse agujas punta de bisel cortante de USS 38,50, costo promedio hora de U$S 24,38 (tabla 5).

TABLA 5
Gastos En Raquianestesias

Gastos totales
710,74 dólares

Pacientes
17

Gasto por paciente: U$S 41,80 (U$S 26,24/hora)

Gatos totales (Whitacre)
U$S 782,74

Pacientes
17

Gasto por paciente: U$S 46 dólares (U$S 28,90/hora)

Gatos totales (Quincke)
660,34 dólares

Pacientes
17

Gasto por paciente: U$S 38,50 (U$S 24,38/hora)

 

DISCUSION

Este análisis es un estudio del costo de 100 anestesias. Los procedimientos más complejos fueron realizados con anestesia general, utilizándose productos sanguíneos, Seldinger para realizar vías venosas centrales, fármacos inotrópicos, sondas anilladas, catéteres peridurales para analgesia, todo lo cual incrementó sensiblemente los costos de la anestesia general.

En cuanto a los fármacos utilizados en la inducción, debemos destacar el costo sensiblemente mayor del propofol con respecto al tiopental y al midazolam, llegando a ser cinco veces mayor que el del tiopental11,12.

Los agentes inhalatorios representaron sólo 30% del costo de la anestesia general sin transfusión de sangre; pensamos que esto se debe a que en la mayoría de los casos se utilizaron circuitos semicerrados con reinhalación parcial.

Los agentes inhalatorios utilizados fueron enfluorano e isofluorano, el consumo de ambos en ml/hora con oxígeno como gas diluyente fue similar, siendo el costo un poco mayor para el enfluorano. La similitud en cuanto al consumo de ambos agentes, a pesar de sus diferentes propiedades fisicoquímicas, podemos explicarla por las siguientes causas: diferente concentración en volumen, diferentes flujos de gas fresco, utilización de distintos circuitos.

La utilización de óxido nitroso como gas diluyente al 50%, como se utilizó en este trabajo, no nos mostró un ahorro significativo de agente inhalatorio, pero ese análisis no incluye la disminución del uso de relajantes musculares, ni de analgésicos.

En cuanto a los relajantes musculares no despolarizantes, la relación en ampollas por anestesia de alcuronio/atracurio fue de 2 a 1, lo que representó un costo de U$S 2,3 más cuando se utilizó atracurio. En nuestras anestesias siempre se revirtió el bloqueo neuromuscular, pero si no se revertía utilizando atracurio, el bloqueo seria más barato, aunque la no reversión del bloqueo neuromuscular basándose exclusivamente en signos clínicos no es una conducta universalmente aceptada. La ausencia de signos clínicos de curarización no permite descartar una curarización residual que sí sería detectada por un neuroestimulador.

Se utilizó un promedio de dos ampollas de fentanyl por paciente, y una de morfina, pero esto no incide significativamente en los gastos anestésicos.

Analizando la reposición de fluidos, se destaca el importante impacto de la sangre y derivados, lo que sumado a sus importantes efectos secundarios, nos obliga a racionalizar su uso para cuando sea estrictamente necesario.

También debemos tener en cuenta que los cristaloides cuestan 10 veces menos que las gelatinas, y éstas cinco veces menos que los productos sanguíneos.

 

CONCLUSIONES

Si bien en principio el estudio no fue ideado para ser comparativo. los resultados nos permiten afirmar que al menos en la muestra analizada la anestesia general sigue siendo más cara que la peridural, y ésta mayor que la raquianestesia; si bien cuando no se utiliza catéter peridural y en la raquianestesia se utiliza aguja punta de lápiz, los costos de ambas técnicas se igualan. En cuanto a la reposición, impacta el alto costo de los productos sanguíneos que nos deja como premisa la racionalización de su uso, además de sus potenciales efectos nocivos.

Creemos importante destacar también, la diferencia elevada del costo entre coloides y cristaloides.

Referente a los agentes inhalatorios, no se encontró entre los utilizados variación importante en el consumo y costo, cuando se utilizó oxígeno y óxido nitroso como gases diluyentes.

Se confirma la diferencia de costos entre los diferentes fármacos inductores dado el costo sensiblemente mayor de propofol.

Destacamos que el uso de atracurio como relajante muscular puede llegar a disminuir el costo total del bloqueo neuromuscular.

La calidad asistencial es probablemente la característica más apreciada, tanto por los pacientes como por los organismos sanitarios. Sin embargo, la explicación y el nacimiento de la metodología actualmente empleada en control de calidad, es paralela a la preocupación por los temas sanitarios y al encarecimiento progresivo de la tecnología empleada en los hospitales, que obliga a plantearse qué es calidad asistencial, cómo evaluarla y cómo intentar reducir los costos sin disminuirla y justificar ante la sociedad que sus recursos no son malgastados2,13,14

 

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