Las Anestesias Raquídeas
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Nos aproximamos, cronológicamente a lo que podríamos llamar el renacimiento de la especialidad, después de largos años de desempeño, en la mayoría de los casos, por idóneos.
Puede decirse que hubo dos tendencias que caracterizaron la filosofía de la anestesia. Una de ellas consistió en la búsqueda de una droga única, potente y a la vez poco tóxica. Debe tenerse presente que mientras se procedió a administrar las anestesias conservando la respiración espontánea, casi solamente el éter y el cloroformo eran capaces de brindar analgesia y relajación muscular, sin mayor interferencia con la ventilación pulmonar.
La otra meta apuntaba a idear aparatos que permitieron una dosificación precisa y estable del agente utilizado. Los dispositivos de Clover y de Paul Bert son un ejemplo pretérito. Otros dispositivos que se utilizaron fueron el vaporizador de Oxford y la llamada Metric Machine de Waters y Foregger. Pero luego, con el advenimiento de los fluorianos volátiles se consiguieron vaporizadores calibrados efectivos (Fluotec, etc.).
El aparato de Ombredanne pudo incorporar, en su larga carrera, algunas conquistas. Una de ellas, propuesta hacia 1930 por Cott (29) consistió en agregar anhídrido carbónico o carbónego a la mezcla respirada (sea bajo la máscara o por una tubulatura lateral; el profesor Domingo Prat y, el entonces practicante interno Emilio Barberousse fueron quienes difundieron la maniobra. Se comprende que el objeto era elevar el umbral de la sensibilidad glótica y excitar el centro respiratorio, facilitando y acelerando la inducción. Otra se basaba en, una vez estabilizado el mantenimiento, destornillar la bolsa; de ese modo se convierte el método en abierto, sin acumulación de anhídrido carbónico; algo similar al "procedimiento de la latita", tan conocido como de Flagg.
Otras modificaciones y perfeccionamientos consistieron en el empleo cada vez más generalizado de oxígeno, para enriquecer la mezcla respirada, utilizando los aparatos de Roth-Draéger y de Henderson. También buscaba, niveles bajos de impregnación narcótica, con una analgesia satisfactoria, la llamada asociación anóxica (anoxi-association de Crile) (30).
Todos esos adelantos seguían los pasos de una cirugía en general prudente y rápida. Las osadías quirúrgicas, que las hubieron también, terminaron en el descrédito.
No debemos olvidar que tan precarios procedimientos anestesiológicos, apoyados (o carentes de apoyo) por rudimentarios conocimientos fisiopatológicos coincidan, para hacer más sombrío el panorama con pasos aún más incipientes en lo que respecta a los cuidados de enfermería, se ignoraba casi todo de la preparación preoperatoria y también de medidas restaurativas y de reposición de fluidos y electrolitos. Por ejemplo, el único tonicardíaco inyectable era el aceite alcanforado; el suero fisiológico se administraba por vía subcutánea o intrarectal; el glucosado, debido a los chuchos que casi inevitablemente producía, estaba proscripto; las transfusiones de sangre se realizaban con jeringa, en dosis de 150 a 250 ml. Sólo en 1930 comenzó a inyectarse por vía venosa el cloruro de sodio hipertónico; 20 a 30 cc. al 20% terminaron con las uremias por hipocloremia y muchos vómitos incoercibles postoperatorios.
Hasta ahora nuestro tema se ha centrado en la anestesia general por inhalación; es tiempo de dar entrada a otros procedimientos o vías de administración. La primera referencia sobre anestesia raquídea en nuestro país aparece en un trabajo de José M. Silva (31) mencionando una anestesia del profesor Alfredo Navarro realizada en su servicio del Hospital Maciel en 1899. Se trataba de una gangrena de pierna a consecuencia de una "pulmonía doble" practicando la amputación con 0.08 de cocaína al ½%. No hubo ningún inconveniente y el paciente solo sintió "un tirón" en el momento de cortar el ciático. Pocos años antes había comenzado la historia de la anestesia raquídea en Europa. Si bien la tentativa del neuro-patólogo norteamericano L. Corning de poner en 1885 la cocaína "lo más cerca posible de la médula" se considera como el antecedente más lejano, es mérito de Augusto Bier la introducción y realización de la raquianestesia en 1898 en Alemania (32). La divulgación de la Raquianestesia en Francia es obra de T. Tuffier y posiblemente Alfredo Navarro haya conocido la técnica durante su internado en los hospitales de París. Hasta la década del 20 no existen publicaciones sobre anestesias raquídeas en nuestro país. Es posible que el gran predicamento de la anestesia inhalatoria por éter y por cloroformo según hemos visto en páginas anteriores haya disminuido el interés por aquel tipo de anestesia regional.
En 1922 se publicó en los Anales de la Facultad de Medicina un trabajo de Alberto Roldán (33) sobre 165 casos llevados a cabo en el Hospital Galán y Rocha de Paysandú. Se considera a sí mismo "uno de los primeros divulgadores". Afirma que el método está al alcance de todo médico práctico. Utilizó la novocaína al 8% y su casuística incluye un caso de cáncer de ampolla de Vater. Como detalle curioso de este trabajo anotamos que se daba café a los pacientes antes de la operación y los hacían comer enseguida de finalizada salvo en caso de operaciones abdominales. Es interesante leer la discusión en la que el profesor Navarro y el doctor Pereyra apoyaban el método y su inocuidad, mientras que Lamas y Stajano, que preferían el éter, hablaban de muertes por Raquianestesia y la reservaban solo para casos especiales. Navarro solicitó que se hicieran conocer todos los accidentes mortales "en beneficio de todos". Es un gran mérito para la cirugía de un hospital del interior en una fecha tan alejada y la personalidad de Roldán no solo tuvo relieves locales sino que trascendió al ámbito nacional en mérito a su destacada actuación política. En el mismo año de 1922 Garibaldi Devizenci (34) presentó a la Sociedad de Cirugía su trabajo "Observaciones sobre Raquianestesia" donde mencionó que "a raíz de la guerra (1914-1918) se empezó a señalar la frecuencia de los accidentes inmediatos y tardíos de la anestesia general por éter" y que la aplicación extensiva "de la anestesia general sería el resultado de la imposibilidad de aplicar la anestesia raquídea o local-regional". Otra mención curiosa de este trabajo es la que refiere a "los enfermos que van preocupados a la mesa de operaciones porque se los va a dormir". Esto quiere decir que los pacientes sentían terror al sueño anestésico y que "bastaba simular la anestesia general con la careta de un Ombredanne vacía o la máscara de Julliard sin éter, para obtener el silencio". Se utilizaba este miedo para aquietar a pacientes temerosos durante una raquianestesia y que confundían con "dolor la simple sensación de contacto o de tracción". Las anestesias fueron hechas con Novocaína y la técnica es de Le Filliâtre.
Los accidentes y las muertes anestésicas siempre fueron motivo de grandes preocupaciones pero, a pesar de las invocaciones en ese sentido, ni en esa época ni en las posteriores, fue objeto de rigurosos estudios estadísticos de frecuencia. El punto de vista médico-legal se planteó por primera vez en un trabajo de José May (35) sobre los peligros de los anestésicos generales. Refiere dos casos de muerte en sala de operaciones en pacientes intervenidos de urgencia por lesiones no mortales (una herida de abdomen y un corte del cuero cabelludo en un niño atropellado por un auto) y el estudio autópsico demostró muertes por obstrucción respiratoria con asfixia por pedazos de carne. Es indudable que todavía no se conocía el peligro de los estómagos llenos y la aspiración del vómito. May comentaba que "solo la omisión de un detalle en el acto operatorio ha sido bastante para terminar con la vida de dos personas". No obstante no hubo delito y los culpables fueron puestos en libertad porque las lesiones no eran mortales. "Por eso traigo a colación el peligro de las anestesias generales y a ustedes, los cirujanos, queda librada la manera de evitarlo".
Es interesante constatar que la primera referencia de la literatura nacional sobre anestesia endovenosa aparezca en un Hospital del interior: Galán y Rocha en Paysandú. En 1925 el doctor A.B. Langon publicó en los Anales de la Facultad su experiencia sobre la utilización del Somnifeno por vía endovenosa en analgesia del parto (9 casos), cesárea (1 caso) y cirugía (1 caso de hernia). La hipnosis duraban 10 y más horas luego de finalizado el procedimiento (36).
Casi diez años habrían de transcurrir hasta la reactivación del interés por la anestesia endovenosa en nuestro medio provocado por la introducción del Evipan de Bayer. Si consideramos que Emil Fisher y Joseh Von Merinf introdujeron en 1901 el Veronal como primer miembro de la familia de los Barbitúricos y que en 1931 Hellmut Weese y W. Schraff emplearon por primera vez el Evipan de Bayer, los trabajos presentados por Manuel Rodríguez López (37), Américo Stabile (38) y Manuel Albo y P. Martinsich (39) son altamente significativos en cuanto a inquietud científica y espíritu de información por los adelantos de las grandes escuelas médicas de la época. Lejos estaba todavía la aparición de la orientación anestesiológica y los autores revelan sus experiencias en cirugía general y en pequeña cirugía ginecológica dando la impresión de que actuaban como cirujanos y "directores de anestesia". El estilo científico se caracterizaba por un profundo subjetivismo propio de la época y los trabajos carecían de documentación bibliográfica, salvo una cita de la "Presse Médicale" de ese mismo año aparece el trabajo de Rodríguez López que se refiere a la utilización del Evipan en la gran cirugía ginecológica. Esta referencia contiene el detalle técnico de la dosis inicial del barbitúrico y el agregado de nuevas y sucesivas dosis en "la luz de la goma" por donde corre suero glucosado hipertónico gota a gota. Este es el antecedente más lejano sobre anestesia endovenosa continua para procedimientos prolongados que existe en el Uruguay. Siguiendo los detalles de la técnica todos insistían en la inyección lenta advirtiendo sobre los peligros de la sobredosis y la insuficiencia de la relajación muscular. Aunque ninguno hizo notar el inconveniente de las excitaciones neuromusculares que podía desencadenar la droga, es interesante comprobar en el trabajo de Albo y Martinsich la preocupación por la "disminución del shock psíquico", "la entrada en el sueño sin trastornos" y "la amnesia retrógrada casi constante". De esta forma comienza el proceso de supresión de la angustia de la inducción anestésica que se haría realidad años más tarde. Desde Langón hasta 1932 no hay referencias escritas sobre Analgesia Obstétrica. Ese año aparece la tesis de doctorado de Luis Sacco Ferraro (40) sobre el método de Gwathmey de introducción de éter y aceite por vía rectal.
Once años después de las publicaciones de Roldán y Devicenzi el tema de la anestesia raquídea retoma actualidad con motivo de la aparición de un nuevo agente: la Percaína. En 1932 el doctor Luis Bottaro (41) publica un trabajo sobre Percaína intraraquídea. Durante su reciente viaje por Europa había visitado las clínicas del profesor Lastzko en Viena y la del profesor Pauchet en París. Le entusiasmaron los resultados que se obtenían en ambas clínicas con el nuevo agente y la Casa Ciba de Basilea le preparó la sustancia. Su trabajo comprende 158 casos y señala que la Percaína es diez veces más activa que la cocaína y veinte veces más que la novocaína pero su "toxicidad es mucho más elevada". Utiliza la técnica de las dos agujas (Dotner) y hace notar que obtiene un "excelente silencio abdominal". Esta curiosa expresión abunda en la literatura médica de esa época. Seguramente de origen francés se refiere a la resolución muscular abdominal en contraposición al empuje de las vísceras ritmado por el ruido de la respiración obstruida por los anestésicos generales. El silencio abdominal es el primer antecedente histórico de la relajación muscular que con la evolución de las técnicas se transformó en una de las condiciones básicas de la moderna anestesia. Otro elemento importante que señala Bottaro en su trabajo se refiere a la sedación. Dice textualmente que "la tranquilidad de espíritu del operado es el primer factor para conseguir "una buena anestesia". Se refería más a la tranquilización psicológica que a la farmacológica.
Al año siguiente en una reunión conjunta de la Sociedad de Cirugía y de Ginecología Carlos Stajano (42) presentó una comunicación sobre la Percaína y "el fenómeno de la hipotensión". Discute la afirmación de su maestro Bottaro de que la Percaína no es hipotensora afirmando que lo es en forma extraordinaria. Reconoce que es un medicamento anestésico admirable que no debe administrarse "sin el anestesista que controle la hipotensión". Poco tiempo más tarde en 1935 Prudencio de Pena (43) publicó en los Archivos Uruguayos de Medicina, Cirugía y Especialidades un trabajo sobre Raquianestesia en el niño. Aunque carece de bibliografía el autor menciona la experiencia que en el problema tienen una serie de autores extranjeros. Toma del libro de Forgue y Basset (33) publicado en 1930 los datos históricos de la Raquianestesia. Elogia el sentido clínico de Bier y transcribe sus conclusiones afirmando que nada se le había escapado al cirujano alemán después de una serie tan corta de raquídeas de su experiencia inicial. Utilizó la Novocaína al 4% en 240 casos con excelentes resultados. En una parte del trabajo señala como ventaja "la supresión del ayudante de anestesia". En 1935 el Boletín de la Sociedad de Cirugía publicó una colaboración de Fernando Etchegorry (44) sobre una meningitis puriforme aséptica luego de una raquianestesia. En 1938 Américo Stabile (45) vuelve sobre el tema de Raquianestesia con Percaína insistiendo en "el silencio abdominal completo con relajación muscular". Por primera vez aparecen juntos los dos términos. Stábile señala "el peligro bulbar de la raquipercainización" y reconoce que se trata de una inhibición por anemia secundaria a la hiptotensión arterial.
En una fecha tan posterior como 1947 Carlos Stajano, ahora con la colaboración de su practicante Conrado Nin vuelve al tema de la raquianestesia (46) presentando su experiencia en el asunto. Les preocupa el problema de la cefalea confesando que no lo tienen resuelto y aconsejan que debe seguirse estudiando. En 1948 Luis Sacco Ferraro (47) publicó un nuevo trabajo sobre raquianestesia con novocaína al 8% en cesáreas y dice seguir las normas de Silva en el sanatorio España. Encuentra como inconveniente que hay que quedar en silencio porque la paciente no está dormida y reproduce la frase de J.L. Faure de que "la enferma no debe hallarse presente durante el acto operatorio". El IV Congreso Uruguayo de Cirugía de 1953 dedica una seccional a la Anestesia Raquídea y el relator del tema Juan Carlos Scasso (48) presentó una excelente y completa puesta al día con abundantes datos técnicos y nutrida referencia bibliográfica. Contribuyeron los doctores E. Tarigo y L. Bottaro (49) con una estadística sobre 4.031 raquianestesias realizadas en el servicio del "Prof. Luis Bottaro" con una mortalidad del 1.48%. En los comentarios la estadística fue considerada "de valor mundial" por el Coordinador Alfredo Pernin.
