Etapa Moderna
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La Historia de la Anestesia en nuestro país puede dividirse en varias etapas que se suceden y también, por momentos coinciden; comprendemos lo arbitrario de toda división en períodos pero, esencialmente se destacan; la etapa del descubrimiento, señalado por la osadía y espíritu de avanzada de quienes iniciaron ese camino no trillado; la segunda, caracterizada fundamentalmente por la estabilización de métodos y procedimiento, la adopción de rutinas, y la entrega de la especialidad a los idóneos, la búsqueda de drogas seguras, de fácil manejo, y de aparatos cuya manipulación pueda confiarse aún, a aquellos carentes de conocimientos científicos. Pero las drogas y los aparatos no lo son todo, ni en anestesiología ni en otras actividades médicas, y llegó necesariamente a comprenderse que el éxito o el fracaso están condicionados en último término, por la habilidad técnica y el juicio clínico.
Así llegamos al período que abre el resurgimiento, del espíritu de crítica y de investigación; análisis y evaluación de lo anteriormente realizado, nuevos planteos, adaptación a requerimientos que surgen. En esta etapa, la científica, aparece entre nosotros una brillante personalidad, el entonces doctor Eduardo Palma, que habría de llegar al Profesorado de Clínica Quirúrgica. Basta citar algunos de sus trabajos para reconocer que no sólo marcan hitos en la especialidad, sino también despiertan inquietudes, hacen nacer vocaciones (50). Por el año 1935, a raíz de la visita de profesor Hug, de Toxicología, de la Facultad de Ciencias Médicas de Buenos Aires, al Instituto de Medicina Experimental que dirigía el profesor Héctor Rosello, se le significó a Palma la importancia creciente que la anestesiología tendría, necesariamente, si la cirugía había de seguir progresando. Aún cuando no pensaba dedicarse a la especialidad, juzgó de alto interés concurrir al Hospital San Carlos, de Cailda (Provincia de Santa Fé) donde actuaba el doctor Teófilo Meana y el anestesista especializado era Owen Elder. Allí Palma comienza a estudiar los problemas anestesiológicos, conjuntamente con R. Rocatagliata y J.A. Sugasti de Buenos Aires y Rosario, respectivamente.
La historia de la anestesia, en este período está estrechamente vinculada en ambas márgenes del Plata.
Al año siguiente Oscar Ivanissevich viajó a Norte América, se da cuenta de la importancia que tiene la estrecha relación entre cirujanos y anestesistas de carrera y, por consejo de Lundy, a la sazón jefe del Departamento de Anestesiología de la Mayo Clínic, obtiene del profesor José Arce, la contratación del doctor Vollbrechthausen, para dictar un cursillo de anestesia en el Instituto de Clínica Quirúrgica. A ese curso concurren, entre otros Miguel Márquez Miranda (51), Roberto Goyenechea que continúan luego, como anestesistas, en el Instituto citado. Allí concurre en 1938 el bachiller Ignacio Villar, que inició la especialidad en la Clínica del profesor Domingo Rat; trajo a Montevideo uno de los primeros aparatos de circuito cerrado para ciclopropano fabricado en la Rep. Argentina, el ADELIC (52). Eduardo Palma luego de una actividad laboral anestesiológica en diversos centros asistenciales públicos y privados, que abarca una década aproximadamente, imparte enseñanza y trasmite instrumental a los bachilleres Walter Fernández Oria, Antonio Cañellas y Juan Carlos Scasso a quienes se incorporará más tarde Trilla.
Los bachilleres Antonio Cañellas y Walter Fernández Oria, fueron luego alumnos de Owen Elder; el doctor Juan Carlos Scasso, de Juan A. Nesi; los doctores Osvaldo Lucas, Helmut Kasdorf, Conrado Nin y Julio Marotta, en el Hospital Británico de Buenos Aires de Leslie Cooper y Federico Wjustify; establecimiento donde también estuvo uno de los autores de este trabajo y el bachiller Saul Caviglia.
Alfredo Pernin a instancias del profesor de bacteriología Estenio Ormaeche, una de las figuras de mayor relieve de la docencia médica de la época, viajó a Estados Unidos durante los años 1945 y 1946 e hizo una residencia en el Wisconsin General Hospital de Madison con el profesor Waters y allí adquirió una sólida formación anestesiológica. Allí maduraron las ideas que con el andar el tiempo constituyeron el fundamento sobre el que se estructuró la organización y la puesta en práctica de la Anestesiología en nuestro país. De regreso al Uruguay y a la clínica de Juan Carlos del Campo dio comienzo a la enseñanza teórico-práctica de la especialidad a nivel de la Facultad de Medicina. Pasarán, todavía, ocho años para dar iniciación al primer curso para postgraduados según veremos más adelante.
Se había producido, entonces, una gran innovación que comprendió, en primer término, la aparición en nuestro medio del médico especialista en anestesia. Los practicantes de medicina al alcanzar el título de médico prosiguieron en el ejercicio de la Anestesiología o abrazaron otras especialidades. Además y al mismo tiempo se producía una importante innovación tecnológica. Aparecieron los nuevos aparatos de anestesia con cilindros de ciclopropano, protóxido de nitrógeno, anhídrido carbónico, etileno e incluso helio. Cada gas tenía su correspondiente flujómetro y podían ser incorporados a un circuito cerrado circular con absorción de anhídrido carbónico por cal sodada. A este circuito era posible agregarle vapor de éter producido por un vaporizador o por un frasco gotero (Foregger). Aparecieron como instrumentos de la anestesia, el laringoscopio y las sondas endo-traqueales de goma. Se adoptó la técnica de la intubación laringo o naso-traqueal que había precisado Magill en Inglaterra en el año 1928. ¿Qué significado tuvieron las innovaciones? El circuito cerrado permitió el dominio manual de la respiración mediante el manejo de la bolsa y la intubación permitió que la vía de aire se mantuviera libre y permeable tornándose la anestesia de ruidosa en "silenciosa". Las inquietudes de los anestesiólogos se extendieron a otros aspectos vinculados con la anestesia como el que se refiere a la sistematización de la medicación preanestésica (53) y a los problemas de limpieza de la vía de aire con estancación de secreciones (54) (56).
La bibliografía anestesiológica uruguaya es muy escasa en los otros tipos de anestesia raquídea: peridural y caudal. En 1939, Eduardo Palma (56) presentó su experiencia en anestesia peridural luego de visitar en Buenos Aires el Servicio de Alberto Gutiérrez que en ese momento contaba con 4.600 casos realizados. Gutiérrez seguía la orientación de Dogliotti y difundió en nuestro medio el "signo de la gota". Palma presentó 64 casos y utilizó la Novocaína al 1%. Destacó la importancia de la anestesia peridural que "tomaría las raíces y los nervios raquídeos, sin actuar sobre la médula, con lo que parecería tener las ventajas de la anestesia subaracnoidea, sin sus inconvenientes".
Lamentablemente no hemos podido encontrar la documentación sobre anestesia caudal de Samuel Rey Vercesi pero tenemos referencias verbales sobre la existencia de la misma. En materia de anestesia local Enrique Pouey publicó en 1925 un trabajo sobre Niketol (57) con una primera parte experimental escrita por Hector Rosello y por el bachiller Diamante Benatti en Cobayos. La experiencia de Pouey comprende 100 casos y llega a las conclusiones de que se trata de un anestésico de acción inmediata, eficacia notable, anestesia tejidos inflamados y no tienen toxicidad. Se continua investigando en procura de mejores drogas para las anestesias de conducción. Hacía mucho años la cocaína, que tanto por vía raquídea como local provocaba, por sus efectos sistémicos, delirios y accidentes respiratorios había sido abandonada. La Novocaína o procaína aparecida en 1905 continuó hasta nuestros días. Hay que esperar hasta 1947 para que aparezca otra contribución sobre anestesia local. Le corresponde a Enzo Mourigan Canale (58) presentar a la Sociedad de Cirugía sus consideraciones sobre el método Bier de anestesia local por vía venosa. Simplifica la técnica primitiva y expone el resumen clínico de 55 casos de anestesia del miembro superior, usando Novocaína al 1/2% o al 1%. Es interesante reproducir el comentario del doctor Otero quien manifestó que no se trataba de la simple reactualización de un tema como lo decía modestamente Mourigan; "en cualquier medio, un procedimiento que haya sido inventado y estudiado en otro lado, cualquier persona que se preocupa en aplicarlo, hacerlo práctico y realizarlo, tiene un mérito que está por encima de una rectualización". En 1956 frente a la difusión de la moderna anestesia "por gases", M. Walterskirchen (59) trata de reinvidicar la anestesia local siguiendo las directivas generales de su narcosis de la época, habla de venenos celulares, menciona los conceptos de Crile sobre "anoxiasociation" y de Stajano sobre "rebelión del neurovegetativo " y "fluxiones reflejas" y se extiende en consideraciones sobre psicología del dolor. Menciona como ejemplo de técnica: la gastrectomía, la colecistectomía y el ileo por estrangulación. Las anestesias podían durar de 2 a 4 horas empleando de 1 ½ a 3 grs. de novocaína al ¼ o ½%. Entre quienes comentaron el trabajo Mourigan planteó dudas sobre la falta de accidentes mortales durante la anestesia, recalcando que los enfermos mueren en el postoperatorio por fallas de suturas que no pudieron hacerse bien durante la operación por limitaciones e insuficiencia de la anestesia local.
El 28 de mayo de 1947 la Sociedad de Cirugía dedicó una sesión a celebrar el Centenario de la primera anestesia realizada en el Uruguay. Transcurrían cien años desde la anestesia de Patricio Ramos. El Boletín en su tomo XVIII contiene aportes fundamentales que consolidan la especialidad y marcan el comienzo de su moderna evolución. Alfredo Pernin (60) luego de su residencia en el Departamento de Anestesia de Wisconsin General Hospital con Waters, se refiere a la existencia de la Cátedra de Anestesiología y a la enseñanza impartida por el jefe del Departamento como asociado al Profesor de Cirugía. Menciona la enseñanza de postgraduados que luego son controlados por el "Board of Anesthesiology" que les otorga el título o diploma. También habla de trabajos de investigación, cursos teórico-prácticos para estudiantes de medicina o nurses e información general sobre Oxígeno-terapia, Nebulizaciones y Reanimación. Finaliza mencionando la información bibliográfica y las reuniones periódicas de tipo científico que realizaba el departamento dirigido por Waters.
Años antes se había asistido a la instalación de los barbitúricos como agentes de inducción con la introducción en el mercado del Penthotal Sódico de Abbott. Ello significó la eliminación de la sensación angustiosa del comienzo del sueño que provocaban los agentes inhalatorios como el éter, el ciclopropano y el protóxido. No hay documentación escrita en el Uruguay sobre el hecho pero debemos mencionar dos contribuciones presentadas en la reunión del Centenario. Una pertenece a los bachilleres Ignacio Villar y Atilio García Guelfi (61) sobre anestesias de larga duración con Penthonal para neurocirugía de 3 horas y un caso de 6 horas. Utilizaban un aparato par inyección intermitente del barbitúrico que había sido ideado por Italo Nunziatta de Buenos Aires y que ellos "habían logrado con pequeños implementos". Aparece por primera vez la técnica de intubación de los enfermos despiertos con anestesia tópica de Tetracaína al 1% "para ahorrar anestésico, evitar espasmos y anestesias profundas innecesarias". Las dosificaciones alcanzaban hasta 4 ½ grs. por operación. Al final inyectaban analépticos y hacían aspiración de secreciones. El otro trabajo pertenece a los también bachilleres Walter Fernández Oria y Antonio Cañellas (62) sobre enema de Penthotal en niños. Se hace una recopilación histórica del método de las anestesias rectales mencionando a Gwathemey sin citar la bibliografía nacional (Sacco Ferraro). Presentan 16 casos y señalan que el procedimiento "evita la aprensión operatoria, tan manifiesta en niños, en quienes el simple hecho de ser transportados a un sala de operaciones o ser sometidos a una inyección produce, frecuentemente, una ansiedad o un terror inmensos".
El trabajo de Larguero, Kasdorf, Cardeza y Lucas (63) sobre dos casos de resucitación tiene una gran importancia porque por primera vez en la literatura médica nacional aparecen los conceptos sobre lo que más tarde iba a transformarse en el otro gran aspecto de la especialidad: la Reanimación. Presentan dos casos de detención cardíaca brusca durante la anestesia tratados con masajes cardíacos, uno con muerte a las pocas horas y otro con recuperación completa. Comenta la presentación Stajano trayendo a colación un caso de masaje cardíaco que había practicado con éxito en 1919. Pero los comentarios más significativos estuvieron a cargo de Ricardo Yanicelli. Era evidente que el comienzo resultaba azaroso como ocurre, en general, con la instalación de nuevas técnicas. Yanicelli afirmaba que "estaríamos frente al acrecentamiento de estos accidentes con detención cardíaca…" y que " con el mejoramiento de la técnica de la anestesia, asistimos a un mayor número de estos accidentes, sin que pueda imputársela a ella". Se le contestó que ahora trascenderían más que antes los accidentes y que el progreso de la anestesia había permitido una cirugía más compleja y de mayor riesgo. Como se había generalizado el uso del laringoscopio y de los tubos oro-traqueales la práctica de la intubación era exitosa luego de una impregnación anestésica abundante, pero con relativa frecuencia ocurría el accidente del laringo-espasmo que creaba una expectativa muy especial en la sala de operaciones. Yanicelli comentaba que "tenemos un momento de suspenso, que no estamos acostumbrado del todo a pasar tranquilo, mientras el anestesista hace la intubación". No obstante las vicisitudes del comienzo, la evolución técnica de la anestesia se había puesto en marcha aquí como en todos los países de la América Latina.
En la reunión del Centenario hubo dos nuevas contribuciones de gran interés. Correspondió a Fernández Oria, Scasso y Cañellas (64) documentar por primera vez en nuestro medio la introducción de los relajantes musculares en la técnica anestésica. La experiencia inicial de Griffith y Johnson se había llevado a cabo en 1942 y constituyó en la historia general de la anestesia un acontecimiento fundamental. Los autores presentan 89 casos utilizando la intocostrina Hacia 1945 llegó el curare al Uruguay, Intocostrin (d-tubocurarina Squibb). (extracto purificado de curare). Las observaciones de tipo clínico comprendían "la posibilidad de obtener inmejorables condiciones del punto de vista de la relajación y silencio abdominal y la posibilidad de ser sometido a un procedimiento anestesiológico muy poco agresivo, por la superficialidad del plano, por la gran cantidad de oxígeno que se administra…" Facilitó la intubación laringo-traqueal eliminando los riesgosos espasmos, cambió la tensión muscular en la cirugía abdomino pelviana. En 1947 aparece el primer trabajo sobre curare y tórax abierto y otro en 1948 por Walter Fernandez Oria, J.C. Scasso y A Cañellas, bajo los títulos de "Curare y tórax abierto" y "Curare en cirugía general" (1)
Los mismos autores (65) introducen y documentan un nuevo concepto técnico de importancia fundamental. En la anestesia para tórax abierto aparece el concepto de respiración controlada. El circuito cerrado había permitido el dominio del anestesista sobre la respiración. La aplicación del curare permitió la inmovilidad respiratoria con alivio de los trastornos mecánicos que produce la apertura del tórax: respiración paradojal y balanceo mediastinal.
