O Anestesiologista No Parto Humanizado

| APENDICE |

CONFEDERAÇÃO LATINO-AMERICANA DAS SOCIEDADES DE ANESTESIOLOGIA
COMITÊ DE SUB-ESPECIALIDADE DE ANESTESIA EM OBSTETRÍCIA
Itagyba Martins Miranda Chaves
Rosa Inês Costa Pereira
Carlos Othon Bastos
Raquel da Rocha Pereira

Neste final de século e milênio, observamos um importante movimento de reflexão e auto crítica, sob a luz da ciência médica, para uma vida saudável, conforme definição da Organização Mundial de Saúde (OMS): "Saúde é um estado completo de bem estar físico, mental e social e não significa apenas ausência de doença ou enfermidades".

A tecnologia e os estudos científicos nos últimos tempos têm proporcionado avanços inquestionáveis na medicina. Porém, a generalização indiscriminada e/ou a adoção de condutas sem a devida comprovação prática, sem que a relação custo/benefício seja levada em consideração, contribuiu para a excessiva medicalização de um processo natural e fisiológico como é o caso do ciclo gravídico-puerperal.

A cirurgia cesariana é um dos exemplos mais claros. Trata-se de um procedimento cirúrgico à disposição do profissional médico cujo objetivo é contribuir para a redução nos índices de morbi-mortalidade perinatal. Contudo, se utilizada fora dos critérios a que se propõe, pode proporcionar mais riscos do que benefícios à saúde do binômio mãe e filho.

Nos últimos 15 anos, a proporção de partos cesarianos aumentou na América Latina de forma alarmante. Freqüentemente, as taxas de cesáreas se encontram bem acima do máximo global recomendado pela OMS(Organização Mundial de Saúde) que é de 15%. Dados recentes obtidos de 19 países Latino-americanos, revelam que somente em 7 deles os índices de cesáreas permanece abaixo dos 15%. Nos demais 12 países, as taxas variam de 16,8% a 40,0%. Tomando-se o valor de 15% como a taxa de cesáreas por indicação médica justificada, anualmente são realizadas 850.000 cesáreas desnecessárias nesta região.

Embora os riscos da operação cesariana tenham decrescido muito na última década, este risco é ainda hoje 3 a 4 vezes maior que os do parto vaginal, além de aumentar-se o risco de morbidade dos recém-nascidos.

A hospitalização e a medicalização dos partos provocou uma mudança de atitude da mulher com relação à gestação e ao nascimento. A parturiente deixou de ter uma postura ativa de condução do processo e o delegou, pelo despreparo, exclusivamente ao médico. Esta troca de papéis e visão distorcida foi sendo fortalecida gradativamente pelo "destaque" dado pelos meios de comunicação ao sofrimento imposto pelo parto normal, transformando o trabalho de parto e o parto vaginal em algo "anormal", que impõe à mulher uma verdadeira superação para vencer tamanho obstáculo.

O gradativo aumento da cesariana observado, parece ser decorrente principalmente:
  • A desinformação da sociedade (casal) sobre os benefícios para o binômio materno-fetal do processo natural de nascimento;
  • Despreparo psicológico e cultural da mulher para o parto vaginal;
  • A falha na qualidade de informações durante o pré-natal;
  • Medo de sentir dor durante o parto;
  • A valorização da formação cirúrgica do médico especialista em obstetrícia;
  • A maneira intervencionista e tecnicista que alguns profissionais têm atuado nas estruturas hospitalares sem um verdadeiro respaldo científico;
  • A comodidade e o controle da equipe médica;
  • Falhas na fiscalização do cumprimento da política de Saúde, com abrangência inclusive sobre a rede privada.
Existe hoje uma consciência mundial sobre a necessidade de se questionar e se rever o modelo tecnicista e medicalizado, Norte-Americano, de assistência ao parto. Na prática, este modelo não tem trazido um melhor resultado do que as posturas menos invasivas que privilegiam o bem-estar da gestante, parturiente, recém-nascido e puérpera. A redução do índice de cesariana para 15% e a humanização do parto fazem parte do compromisso assumido pelos países que participaram da Conferência Internacional sobre Maternidade Segura, em 1987 em Nairóbi, cujo objetivo foi traçar um plano de ações e estratégias para reduzir as taxas de morbi-mortalidade maternas em 50% até o ano 2000.

HUMANIZAÇÃO:
Há décadas, estudiosos do comportamento humano reconhecem que o desenvolvimento social e afetivo, ou seja, a capacidade de amar, começa a partir da relação que o recém-nascido estabelece com a figura materna. A Maternagem é um processo a ser construído, pela mãe, no momento do nascimento e depende essencialmente de seu envolvimento e dos sentimentos ali gerados. O nascimento não pode ser entendido ou encarado apenas como um ato técnico de extrair a criança do ventre materno. Sem dúvida, é um dos momentos mais significativos na vida de um casal e marcantes na vida deste recém-nascido, envolvendo importantes sentimentos que servirão de base para um crescimento saudável.

Atualmente, vários programas e ações têm surgido na busca da "humanização do parto". Estes programas têm como objetivo incentivar o parto normal e resgatar a verdadeira postura da mulher, da família, da sociedade, dos profissionais e dos estabelecimentos de saúde na condução do parto. Entretanto, uma grande dificuldade a ser superada na implantação destes programas é sem dúvida o "medo de sentir dor".

A etnia e a cultura de um povo têm forte influência sobre a resposta à dor. A cultura ocidental apresenta uma relação negativa com a dor do parto, encarando-a como um sintoma patológico. Dessa forma, dificulta às mulheres grávidas, a despeito de toda a preparação, a aceitação dos fenômenos presentes durante o trabalho parto. O "medo paralisante" da dor do parto contribui para que a gestante assuma uma postura passiva e em algumas situações influenciam a opção pela cesariana como um mecanismo de "evitar o sofrimento".

Os novos conhecimentos sobre a modulação da dor, da sua influência na dinâmica do trabalho de parto e no bem-estar do binômio mãe e filho, impelem o médico anestesiologista a uma postura mais participativa e de contribuição nos programas humanização do parto e do nascimento. Inúmeros trabalhos na literatura demonstram os benefícios proporcionados pelo alívio da dor da parturiente obtido com as novas técnicas e anestésicos à disposição do anestesiologista. Acreditamos que é chegada a hora de mudar a visão distorcida de alguns profissionais que ainda imputam à técnica anestésica o insucesso do parto vaginal. Desinformados ou embasados em antigos trabalhos da literatura com técnicas e condutas já ultrapassadas ou com graves falhas metodológicas, esses profissionais dificultam o acesso da gestante a um procedimento que poderia modificar a sua relação com a parturição, muitas vezes comprometida pelo medo de sentir dor.

Porém, acreditamos que só será possível reverter este quadro, se realmente, nós anestesiologistas, praticarmos técnicas que contribuam para aproximar o binômio mãe e filho, que facilite o contato pele a pele e o aleitamento materno na primeira hora pós parto e não com um falso discurso de "segurança" que impede o processo natural e a participação da família. Várias condutas e cuidados de monitorização são necessários sim, para o profissional médico, como formas de controle e segurança, tendo como objetivo maior contribuir para que a natureza se cumpra.


A DOR NO TRABALHO DE PARTO: "Dor é o que o paciente diz sentir e existir quando ele diz existir."
(Mc.Caffery)

A dor é um sintoma de natureza subjetiva. Cada experiência dolorosa do indivíduo é influenciada por sua própria história pessoal, por suas crenças e pelo estado emocional daquele momento. Além disso, a gestante apresenta uma maior instabilidade emocional decorrente de fatores hormonais. Logo, por melhor preparadas que estejam, algumas grávidas apresentam um alto grau de ansiedade, podendo com isso reduzir o limiar doloroso. Esta maior sensibilidade à dor acarreta um aumento da percepção dolorosa do trabalho de parto, sem necessariamente corresponder aos parâmetros técnicos.

A resposta desencadeada pelos estímulos dolorosos são complexas e devem-se a uma somatória de fatores biológicos, culturais e comportamentais. "A dor no primeiro estágio do trabalho de parto (definido o início das contrações uterinas regulares que levam à progressiva dilatação do colo é do tipo visceral e resulta da distensão das fibras do colo e músculo uterino. É transmitida pelas fibras A-delta e C e entra na medula espinhal entre T10/L1.No segundo estágio (período compreendido entre a completa dilatação do colo até o nascimento) é somática resultante da distensão da vagina e períneo. É transmitida pelo nervo pudendo (segmentos espinhais S2/S4)". A medula espinhal além de filtrar, modula e potencializa os estímulos nociceptivos que ali chegam. A dor do trabalho de parto com estímulos prolongados e de intensidade crescente, gera estado de hipersensibilidade e excitabilidade dos neurônios do corno dorsal da medula que se somam a outros mecanismos provocando uma superposição de estímulos que amplificam as respostas e convertem sinais até então inofensivos, como o tato, em sinais dolorosos (alodinia), criando uma espécie de "memória" da dor. Estas alterações, na prática, dificultam o controle e o alívio da dor, podendo-se observar a necessidade de um maior número de doses ou a utilização de uma concentração anestésica maior para uma analgesia efetiva.

As respostas endócrinas e metabólicas mais freqüentes, acrescidas às modificações presentes no ciclo gravídico puerperal, desencadeadas pelo estresse e a dor no trabalho de parto, são:
  • Hiperatividade simpática em decorrência da liberação de catecolaminas, acarretando redução do fluxo sangüíneo uterino. Esta hiperatividade provoca distócias funcionais e contrações espásticas que prolongam o trabalho de parto;
  • Desvio da curva de dissociação da oxihemoglobina materna para a esquerda e a diminuição do fluxo sangüíneo útero-placentário, decorrente do aumento da ventilação alveolar. Assim, ocorrem breves períodos de apnéia nos intervalos entre as contrações, quando não há dor e a PCO2 está baixa, podendo acarretar hipoxemia e acidose metabólica fetal.

CONDUTA E POSTURAS:

O principal objetivo do parto humanizado é contribuir para que este seja natural e que a mulher possa se sentir segura no comando do processo. Para isto é fundamental que nós, membros da equipe médica (obstetra, pediatra e anestesiologista), entendamos que a atenção ao binômio mãe e filho tem início desde o pré-natal. Além do acompanhamento clínico, feito pelo obstetra, o médico tem um importante papel de educador e deve participar ativamente dos grupos de gestação com o objetivo de repassar as informações necessárias e tirar as dúvidas quando presentes. Só assim estará dando condições ao casal de optar com segurança e conhecimento sobre o seu parto e o nascimento do seu filho.

O anestesiologista é sem dúvida um dos profissionais que mais pode contribuir para isto, pois alguns dos maiores temores da parturição relacionam-se ao medo do sofrimento causado pela dor. Somos nós, os profissionais de saúde, que podemos dismistificar esta visão, bem como dar conhecimento das condutas e técnicas farmacológicas ou não que efetivamente poderão contribuir para o alívio da dor e tornar este momento realmente prazeroso e único para o casal e o seu recém-nascido.

Técnica anestésica: Com a descoberta de receptores opióides na medula espinhal foi possível um grande avanço das técnicas de analgesia. A associação de opióides a baixas concentrações e doses de anestésicos locais proporcionam uma analgesia de boa qualidade sem as desvantagens até então imputadas aos efeitos indesejáveis presentes em algumas das técnicas de analgesia utilizadas no passado.

Ao eliminar a dor excessiva durante o trabalho de parto e o parto, o anestesiologista contribui para a humanização do atendimento e deve procurar garantir:
  • Um menor desgaste físico e emocional desencadeados pelo estresse e tensão gerados pela dor;
  • A estabilidade metabólica materno-fetal;
  • A postura ativa da mulher durante o trabalho de parto (deambular) e a possibilidade escolha da posição do parto (horizontal ou vertical);
  • Fortalecimento do vínculo afetivo entre a mãe e o filho;
  • Aleitamento materno;
  • A redução no índice de cesarianas;
  • Satisfação e bem estar do binômio mãe e filho.
Condutas:
É preciso entender que o parto é um processo do casal grávido, onde o objetivo do anestesiologista, assim como de toda a equipe de atenção ao parto deve ser sempre o de contribuir para o bem-estar do binômio mãe e filho. O objetivo desta nova proposta é uma quebra de paradigmas onde, por exemplo, deve ser a parturiente e não o médico quem determina o momento de instalação da analgesia. Esta liberdade de instalação da analgesia, tendo como principal referência a dor referida pela gestante, gera um sentimento positivo de segurança e conforto. Dessa forma, a paciente ficará mais relaxada e participativa contribuindo inclusive para uma postura ativa de comando. Para a escolha da técnica adequada deve-se levar em consideração não apenas as condições clínicas da grávida e os dados obstétricos fornecidos pelo partograma mas também o perfil comportamental da gestante. São informações e subsídios necessários para aquela paciente, naquelas condições e naquele caso. Ou seja, a técnica deve ser individualizada para cada paciente nas diferentes situações do trabalho de parto.
Alguns cuidados são fundamentais para garantirmos a segurança e satisfação maternas:
  • Apresentar-se à paciente como responsável pelo ato anestésico antes de proceder à avaliação clínica pré-anestésica;
  • Proceder a uma explicação e autorização para a realização da técnica analgésica mais adequada ao caso específico;
  • Cateterização de uma via venosa no antebraço ou mão.
Momento ideal para a instalação da analgesia:
Sem dúvida alguma, a dor referida e/ou a solicitação da parturiente devem orientar e ser justificativa suficiente para o início da analgesia. Caso se utilize algum recurso metodológico para avaliar ou quantificar a dor, como a escala visual analógica (EVA 0 - 10), deve proceder-se a uma orientação prévia da gestante.

Técnicas anestésicas:

Utiliza-se a associação de baixas doses de anestésicos locais (ropivacaína ou bupivacaína) e opióides lipofílicos (sufentanil ou fentanil)
  1. Técnica Peridural Contínua - doses intermitentes;
  2. Técnica Combinada Raqui-Peridural.
Durante o parto, é mandatório o desvio uterino para a esquerda quando este é realizado em decúbito horizontal. Devemos favorecer a participação do marido ou acompanhante e ensinar como ele próprio poderá realizar esta manobra. E, por fim, deve-se permitir e até mesmo estimular o contato pele a pele e a amamentação ainda no ninho do parto.

CONCLUSÃO:

Após inúmeros trabalhos publicados na literatura parece não haver mais dúvidas sobre as vantagens da associação de opióides a baixas doses e concentrações de anestésicos locais para o alívio da dor no trabalho de parto. Nossa experiência pessoal, com um baixo índice de efeitos colaterais sem a necessidade de tratamento específico, nos permite afirmar: a analgesia de parto é, sem dúvida, uma importante ferramenta para se atingir o objetivo de um parto hospitalar humanizado. Por desconhecerem os avanços nesta área, alguns adeptos do "parto natural" advogam que toda analgesia de parto interfere na fisiologia e dinâmica do processo parto-nascimento. Esta afirmação não encontra suporte na literatura internacional em inúmeros artigos de grandes autoridades mundiais da Anestesia Obstétrica, inclusive três recentes estudos randomizados de Chestnut et al, Ramin et al (1.300 pacientes) e Bofil que afirma : "com apropriado manuseio obstétrico, administração de soluções diluídas de anestésico local associados a opióides, ou com a técnica raqui-peridural combinadas não se encontrou aumento da incidência de cesarianas comparada com o uso de opióides sistêmicos". Cohen lembra que na China, "onde a analgesia para parto não é usada, a incidência de cesarianas chega a 40%", um dos maiores índices de todos os países. Deve ser lembrada recente e importante opinião do Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia: "o parto resulta em uma dor severa para a mulher. Não existe outra situação onde se considere aceitável para o ser humano experimentar dor tão severa que pode ser aliviada com segurança sob cuidado médico.SOLICITAÇÃO MATERNA é suficiente justificativa para alívio da dor do parto. Não se pode mais negar os benefícios potenciais da participação consciente e engajada do anestesiologista dentro da equipe que assiste ao parto. Esta experiência humanística pode ser especialmente gratificante para nós, contribuindo para que a mulher na sua plenitude máxima afetiva assuma uma postura ativa e a natureza se cumpra.
No entanto, para que ocorra uma efetiva redução nas taxas de cesáreas, será necessário um esforço concentrado das autoridades de Saúde Pública, associações Médicas, escolas Médicas, profissionais de saúde, população geral e a mídia.
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